LÉSIONS ORGANIQUES DB L'ORBILLE

Biles sont nombreuses, mais elles n*ont pas encore été suffisamment idiées. Dans le courant de ce chapitre, il a été souvent question de la llJéDérescence tuberculeuse ; cependant la science n'est pas assez avanjipour que je fasse un paragraphe à part sur cette maladie. Les con- Ijntions qui tiennent à ce sujet ont été présentées à l'article Otite. m lésions organiques pour lesquelles les chirurgiens sont le plus soupt consultés sont les polypes, qui nécessitent presque toujours des pérations.

Polypes de l'oreille (i).

Us naissent sur les parois du conduit auditif externe, plus rarement via membrane du tympan. Ces polypes sont assez rares, car Sabatier ROM n'en avoir vu que deux. Ils sont généralement peu volumineux ; httest même qui ne produisent qu'un léger suintement et un peu de |Klé d*oreille : aussi restent-ils longtemps ignorés. M. Velpeau en a ar- Idié un chez un homme qui le portait depuis quatorze ans. Quelquefois air développement est rapide, et ils parviennent à acquérir un volume ÉBÎdérable : ainsi M. Gerdy (2) parle de ces polypes, qui dépassaient le alnme du poing. M. Velpeau fait mention de deux faits analogues (3). Men a trouvé d'un pouce et demi de long. Il y en avait un à chaque leille; ils existaient dès la naissance [h]. Leur plus grand diamètre est écessairement de dedans en dehors, selon le grand axe du conduit auiUf ; ils ne peuvent guère se développer dans un sens contraire, car ce Adait, comme on le sait, est osseux et cartilagineux. Ils marchent toc un peu vers la caisse du tympan, mats surtout vers l'auricule. La facture de ces polypes est analogue à celle des polypes des fosses naléa: ils sont muqueux, lisses, mous et ne contenant pas beaucoup de iaMaux sanguins, ou bien pourvus de beaucoup de ces vaisseaux d'un fÊffi foncé, inégaux, durs; ils saignent au moindre attouchement, et lèlqoefois sans qu'on y touche. Ils ont quelquefois l'aspect sarcoma- BX. Ce sont ordinairement les polypes les plus graves qui acquièrent un md volume. Il est probable que, dans le plus grand nombre des cas, 8*agit pas alors d'une simple végétation de la membrane interne du

(f ) Voyex BulUlin de l'Académie royale de médecine, Paris, 1844, t. X, p. 12. (S) Det jtolypei et de leur traitement, Paris, 1833, in-8.

(3) Nouveaux éléments de médecine opératoire, Paris, t839, t. III, p. 628«

(4) Traité iei maladies de VoreiUe. Paris, 1842, U II.

BM MALADIES DK l/oiIKILLE.

conduit auditif, ou môme de celle du tympan. Le périoste, les os en quelquefois Torigine ; il peut même arriver qu'une dégénérescence de parties voisines donne lieu à une tumeur qui envoie des prolongement dans le conduit auditif. J*ai sous les veux une malheureuse femme if fectée d'un cancer de la parotide gauche ; eh bien, il sort du coodoi auditif du même cdté une tumeur fongueuse ayant l'aspect du cancer d la région parotidienne. Les fongus de la dure-mère, qui usent si facile ment les os et s'insinuent dans toutes leurs ouvertures, peuvent trèsbtél parvenir dans le tympan, et de là se faire jour par le conduit auditif. (M comprend toute la gravité de pareils polypes et l'impossibilité de 11 réussite des opérations qu'on tenterait en pareil cas.

J'ai dit que quelquefois le polype était assez petit et assez peu glnant pour rester longtemps ignoré ; mais si on le soupçonne et qa'oi procède avec quelque méthode à l'exploration du conduit auditif, on constate toujours son existence. Il faut, pour cela, éclairer fortemenl le conduit auditif, le redresser ou le porter en dehors. Mais ce n*est j» le tout de constater la présence du polype, il faudrait préciser son poial d'insertion, l'étendue, l'épaisseur de son pédicule. Le spéculum ci d'un secours très borné; souvent même il augmente les difficultés d'et ploration. Il vaut mieux se servir d'un stylet boutonné, qu'on promèM entre les parois du conduit auditif et la surface du polype. Là où le Uf let est arrêté se trouve l'insertion : après avoir porté le stylet d'uncôlé^ on le dirige du côté opposé ; en ayant égurd au trajet qu'il a parcourt de côté et d'autre sans être arrêté, on pourra juger approximativeoeH de l'épaisseur du pédicule. Ces manœuvres doivent être faites avec dot ceur et prudence, car on doit craindre d'irriter la tumeur, de la déehirer, et surtout de blesser la membrane du tympan.

Opérationf némsritéet par let maladîet d'oreîUe.

Je diviserai ces opérations en deux séries : dans la première lén j'exposerai les opérations qui sont surtout des opérations de diagnoitie dans la seconde, je ferai connaître les opérations réellement curatiiei Avant d'entreprendre ces opérations, il est bon que le praticien se XÊf pelle la forme, la direction des conduits de l'oreille. Je place dooeii la figure 326, empruntée à à M. Bourgery pour faciliter les souvenirs d chirurgien.

Première série.

Cette série d'opérations est applicable surtout à l'examen de la trom( d'Eustacheet de l'oreille moyenne.

L'exploration de ces parties a été considérée comme très împorta&i dans ce$ derniers temps. On a pratiqué le cathétérisme seul ou ïïfi injections d'un liquide ou d'air, ce qui a donné lieu à des broits piH

OPfcRATIONS DR L'OKItLLI. 399

cnliers qu'on a appréciés par l'auscultation. Lcplas ancien, le plus aîmple et le meilleur moyen de connaître si la trompe d'Eustnclie est libre, e'tA de fermer la bouche et le nez, de faire un grand elfort d'expiration ; dors l'air passe dans l'oreille moyenne par la trompe d'Ëustache, en

Rg. 326 (1).

podaisant un bruit que la malade perçoit parraitement, et que le cbjnrgieo peut apprécier. Déjà Arcbigëne, Valsalva et d'autres encore eouflaissoient ce moyen de faire pénétrer l'air dans l'oreille, et s'en serliirot pour l'introduction de vapeurs d'eau, de tabac ; ils faisaient fernerlenez, la boucbe, pour obliger les vapeurs à passer dans l'oreille pendant l'expiration.

À. CATBftTkBISHK &■ l'diikillb. — in^lli*d« de GuTst. — C'est ID 173ft que le cathétérisme de la trompe d'Ëustacbe a réellement été inrenté par un mattre de poste de Versail les, nommé Guyot , qui avait BM oopbose produite par un engouement de la trompe d'Ëustache. Alais cetDÎ-cî introduisait son instrument par la touche, tandis que Oleland, ■ilT&l, créa Ib méthode qui consiste à pratiquer le cathétérisme par le m. C'est surtout cette métliode qui a généralement été adoptée ; on FesAcnte maintenant suivant divers procédés.

(1) A. Flaa d'une iection Tfrticale du temporal.

c. PafiUoa de l'ordUe.

B. Conduit anricnlaire citerne.

L CaiHe dn tymp».

r. Trompe d'Euitiebe depoii lou orifice i li partie supërienre da pharynx Jatqo'i Il ciiiM. Ce condnit e>t moitié immoii moitié cartiligloeui ; ce* deat portioDi w JalfMnl par on ingle très obtus.

a, AMin ceroUde.

600 MALADIES DE L*0RB1LLB.

MétÊfée die Cleland. — 1<» Procédé d'itard. — La soiide de cet auteur a la* longueur et la courbure d'une sonde de femme, la grosseur d'une plume de corbeau dont on se sert pour écrire. L'extrémité qai doit rester hors du nez est légèrement évasée , pour recevoir la canote d'une seringue, si l'on veut faire des injections. Là sont deux anneaux qui sont dans de tels rapports de situation avec le bec de la sonde, que quand celui-ci est dirigé horizontalement , les anneaux ont une direction verticale. La partie de la sonde qui tient au pavillon porte une échelle divisée par millimètres, et indique tout ce qui doit entrer de sonde dans le nez pour arriver à Torifice de la trompe d*Eustache. La partie courbe de la sonde, ou le bec, a à peu près 3 centimètres de longueur, et forme avec la partie droite de la sonde un angle de 55 degrés; il est terminé par un renflement , espèce de bourrelet qui double presque le diamètre de la sonde et entoure son orifice. La bougie de gomme élastique, devant parcourir la sonde qui est d'argent, doit nécessairement être d'une épaisseur moindre, mais plus longue de 7 ou 8 centimètres. i

On facilite, on abrège la manœuvre, qui consiste à pénétrer dans la trompe, en acquérant d'avance une donnée sur la profondeur de l'oriflcc de ce conduit. Pour cela , on mesure la distance qui existe entre le bord dentaire supérieur et la base de la luette, distance qui est à peu de chose près celle qui existe entre la commissure postérieure de la narine et la trompe d'Eustache. C'est la sonde qui doit servir au cathétérisme qui sert à prendre cette mesure ; on place le bec sur la base de la luette, et l'autre extrémité entre les deux premières Incisives. Des divisions que ^ porte la sonde, celle qui correspond au bord dentaire indiquera la pro- «: fondeur de la trompe, et toute l'étendue de la sonde qui devra être intro- je duite dans le nez.

C'est alors que commence réellement le cathétérisme. On porte dans II In narine qui correspond à l'oreille à explorer la sonde enduite d'un corps ^ gras; sa convexité est tournée en haut, et le bec frotte sur le plancher -z des fosses nnsales. Dès que la sonde est parvenue dans le nez jusqu'au a point marqué tantôt sur l'échelle , on relève doucement le bec de la sonde vers la paroi externe de la narine par un mouvement de rotation imprimé à l'instrument; on sent alors qu'il s'engage dans une cavité qui ne lui permet pas , tant qu'on le tient pressé sur ce point, d'avancer ni de reculer. On pousse alors la bougie vers l'oriflce de la sonde. Si dans le conduit existe un obstacle, la bougie fait éprouver un tiraillement que le malade rapporte à l'oreille; si cette sensation est rapportée ailleurs que dans cet organe, le bec de la sonde n'est pas passé dans la trompe d'Eustache.

2" Procédé de M. Deleau. — Ce chirurgien a substitué des sondes de gomme élastique aux sondes d'argent. Voici les reproches qu'il faits celles-ci : elles causent plus de douleur; une fois en place, on n'ose plus les toucher, parce que tous les mouvements qu'on imprime au pavillon

OPÉRATIONS DB l'oHRILLB. &01

lèlent au bec qui est engagé dans la trompe d'Eustache. Elles proni dans ce canal de l'irritation, et déterminent la contraction des es du pharynx et des tiraillements de toute la partie traversée par Aruments métalliques. Les sondes de gomme élastique ne sont pas létement à l'abri de ces reproches : cependant elles jouissent de oup de flexibilité; elles se ramollissent à la chaleur, ce qui rend

ontact très doux , leur donne Fig.327 Fig.328. Fig.329. Fig.sso. ilité de glisser sur le mandrin, introduire dans retendue de ice 1/2 {U centimètres), et toudans la direction de la trompe tfache.

tilleurs, la sonde de gomme que de M. Deleau a la même ) que la sonde métallique d'Ielle est soutenue par un mani'argenl. La Ggure 327 est une s pour adulte, elle est avec Irin ; la figure 328 est une sonde enfant. Les figures 329 et 330 les mêmes sondes sans manet avec les courbures qu'elles it quand cl les ont séjourné quoitemps dans la trompe d'Eus- I. Tous ces instruments sont de •grandeur réelle. Voici comment on procédera: sonde est introduite dans la narine; le bec suit le plancher des I nasales. Après deux pouces et quelques lignes (6 centimètres) de •hé, le bec arrive au voile du palais : on sent qu'il plonge dans le ynx. Le premier temps de l'opération est exécuté. Quelques ma- (sout pris alors de toux : ce sont ceux qui s'abandonnent à leur idre sensation. Si la toux est réellement irrésistible, c'est une preuve la sonde n'a pas été arrêtée à temps ; elle est descendue sur la face rrieure du voile du palais ; il faut légèrement remonter son bec, et •tant le tourner en dehors et un peu en haut ; il s'engage alors dans rvillon de la trompe en suivant une gouttière formée par les muscles lepbylins interne et externe. La sonde se trouve ainsi engagée, elle I en place ; c'est là le second temps de l'opération, c'était le dernier tM. Deleau. Mais, pour ce praticien, il en est encore deux ; voici en ils consistent : le pouce et l'indicateur de la main gauche saisissent Dde à l'extrémité du nez; les mêmes doigts de la main droite se re^ BDt sur Tanneau du mandrin tenu fixe et avec fermeté. La sonde est (poussée dans la trompe, étant toujours dirigée en dehors et un peu aal par la courbure du mandrin : elle quitte le fil d'argent, et si la

T. m.— *• ÉDIT, 26

402 Maladies m l'oreille.

manœuvre est bien exécutée, on la voit s'éloigner de Fanneau de 4 k 6 lignes (10 à 15 millimètres) et quelquefois plus. Pendant cette pénétration de la sonde, le malade porte ordinairement la main à son oreille explorée; il éprouve du chatouillement dans le conduit auditif, ou une légère douleur qui lui semble être un peu plus profonde Le quatrième temps de M. Deleau consiste à extraire le mandrin ; on le tire légèrement de son fourreau ; au fur et à mesure qu'on Textrait, on le couclie sur la joue du côté de l'oreille qui est sondée, et on le donne à un aide; on fixe le tube à Taile du nez ou à la cloison nasale au moyen de la petite pince de M. Deleau. L'opéré peut remuer et ployer la portion de sonde qui reste visible à l'extérieur sans crainte de se blesser.

3* Procédé de M. Gairal, — W. Gairal se sert d'une sonde qui a une courbure de 115 degrés. Arrivé à l'orifice postérieur des fosses nasales, c'est à-dire dès que le plancher osseux est dépassé par le bec de la sonde, on imprime à celui-ci un mouvement de quart de cercle^ en le tournant légèrement en dehors; en avançant de quelques lignes, on pénètre directement dans l'orifice de la trompe. Il s'agit alors de parcourir le canal; pour cela. M. Gairal conseille de continuer le mouvement de rotation qu'il a déjà imprimé à la sonde ; son bec est alors relevé encore en haut et en dehors, et Ton favorise sa pénétration en enfonçant un peu la sonde (1). Cette sonde est armée d'une outre à robinet et de gomme élastique, qui rend Tinjection de la trompe d'Eustache très facile et complète.

h'' Autre procédé de M, Deleau. — Si la narine qui correspond à l'oreille qu'on veut sonder est oblitérée par une déviation ou une altération quelconque, on peut pénétrer par l'autre avec une sonde un peu plus courbée que la sonde ordinaire et ayant le bec légèrement renversédu côté de la convexité ; on fait alors marcher la sonde, la concavité tournée en bas et en dedans le long du bord inférieur de la cloison. Une foisque l'on sent le bec plongé dans le pharynx, on imprime à la sonde un nuMivementde rotation qui relève ce même bec derrière le vomer et arrivée la trompe. Les autres temps de l'opération s'exécutent comme je l'ai indiqué en décrivant le premier procédé de M. Deleau.

b. Auscultation et injection de l'oreille. — Ici encore un progrès dû à un de ces hommes qui savent voir tous les faits d'un seul coup d*œil. Laënnecdit : « Si Ton applique sur le bas de l'apophyse mastoïde lestéthoscope garni de son obturateur, ou mieux encore, d*un obturateur d'un demi-pouce seulement de diamètre à son extrémité, qui doit être creusée en forme de pavillon, et si l'on recommande en môme tempe à la personne soumise à cette expérience de boucher avec le doigt la narine du côté opposé, et de souftler un peu fortement par celle qui reste libre, on entend distinctement un souffle qui indique la pénétration de

(t) Mémoires de l'Académie de nvéïUcine. ?m*\%, V%^«, t. V^ 1^, SIU».

OPÉIlATtONS DE l'oRBILLE. &03

•ir dans les cellules mastoirliennes. S'il se trouve un peu de mucosité ans la trompe ou dans la caisse du tambour, on entend un gargouille- MQt fort analogue au râle muqueux, et Ton distingue facilement s'il est ans la trompe d'Eustache, dans la caisse ou dans les cellules mastoïienues. Ce phénomène s'observe fréquemment chez les personnes attauées d'un coryza, même léger ; il n'est pas toujours accompagné de du- Blé de l'ouïe. Si la mucosité vient à obstruer complètement la trompe, a n'entend plus rien jusqu'au moment où elle se débouche par les efforts odiqués ci-dessus.

» L'inspiration très forte faite par le nez remue également la masse l'air contenue dans les cavités de l'oreille, et fait entendre un bruit fort amblable à celui de la respiration bronchique.

m Lorsque l'on applique le stéthoscope sur l'apophyse mastoide, le raduit auditif externe, et qu'on fait parler, on entend retentir la voix I peu près comme elle le fait dans la trachée , mais avec beaucoup Doins de force; quelquefois cependant elle traverse directement le qplindre. Cette résonnauce s'entend plus ou moins sur fpute l'étendue la crâne.

» De ces faits, on peut conclure, ajoute Laênnec, que l'auscultation toviendra un moyen sûr de reconnaître l'oblitération da la trompe d'Eus> Mhe, et servira à déterminer les cas dans lesquels on peut tenter les injaetions, la perforation de la membrane du tympan ; é\ je même moyen l'axploration pourra s'appliquer sans doute à l'élude dp fli verses affections de l'oreille, et particulièrement des suppurations catarrhales et ulséreuses qui y ont leur siège. »

«J'ai exploré, dit-il encore, l'oreille d'une dame Agée d'environ quannte-ciuq ans, dans un moment où elle éprouvait un tintouin auquel ille est sujette depuis plusieurs années ; je n'ai absolument rien entendu. L'air circulait avec la plus grande liberté dans la caisse du tympan, la trompe d'Eustache et les cellules mastoïdiennes. Ce bruit semblait, par Hmséquent, n'être qu'une illusion d'acoustique (1). »

Ces données fournies par Laënnec ont surtout été fécondées par i. Deleau, qui s'est servi de l'introduction de l'air dans la trompe l'Eustache et l'oreille moyenne, non-seulement comme traitement, nais comme moyen de diagnostic. Il y a longtemps qu'Herhold avait wnseillé des douches d'air atmosphérique dans l'oreille (2); mais c'est i. Deleau qui a tiré le meilleur parti de ce moyen. Ce sont donc les procédés et les idées de ce praticien que je ferai connaître, tout en formant des vœux pour que d'autres praticiens les confirment et les approuvent, afin qu'ils prennent tout à fait rang dans la pratique. Mais, pour cela, il faut du temps et une série d'observations bien faites, bien lothentiques.

(I) Traité de VauMcultatùm médiate. Paris, 1837, t. lU, p. WS eV «uvn. (S) VKœpérmce, t. J, p. 518.

40/| MALADIIS DE LOREILLK.

Je vaismaintenant indiquer les effets des douches sur Toreille moyenne à l'état pathologique, et énumérer les bruits.

M. Deleau avoue que, par le cathétérisme que j'ai décrit, on peut explorer et dilater le tiers interne du conduit guttural de ToreillG; mais la partie la plus étroite, le centre de ce canal, son tiers externe surtout, ainsi que la caisse du tambour, sont inaccessibles à la sonde. Il faut donc agir sur ces dernières parties par des injections qui peuvent être faites avec des liquides ou des gaz. Boyer, Saissy, Ilard, faisaient des injections liquides, et M. Deleau emploie Tair en douche. Avant l'injection, on introduit des sondes dans la trompe d'Eustache par les procédés que j'ai indiqués, ensuite on adapte la canule d'une seringue ou le

bout d'une bouteille de gomme élastique au pavillon de la sonde, et l'on procède à l'injectioD. Voici, d'ailleurs, le procédé de M. Deleau. Il sera facile de le modifier pour injecter des liquides.

C, Injections et douches d'air dans l'orbilu MOYENNE. — Procédé de M. Deleau. —Ce praticien se sert d'un soufflet ou d'une pompe foulante. Le soufflet n'est autre chose que la bouteille de gomme élastique dont on se sert depuis quelque temps pour faire des injections dans la vessie. M. Deleau y a ajouté des espèces d'ailes (fig. 331).

La sonde placée dans la trompe comme je l'ai déjà dit, on saisit le soufflet par la base des ailes appuyées dans la paume delà main droite; le pouce est opposé aux quatre derniers doigts. Le bout du soufflet introduit dans la sonde, on presse sur le soufflet; l'air passe dans la trompe d'Eustache et vient faire effort dans la caisse du tympan, pour retourner ensuite dans l'arrière-bouche en passant entre la sonde et les parois du conduit guttural. Si l'algalie a été bien introduite, et si elle n'est pas trop serrée par ce canal, on entend, en appliquant l'oreille sur celle du malade, un bruit sec qui ressemble à celui que produisent sor les feuilles d'un arbre les premières gouttes d'une pluie fine tombant avec force : ce bruit présente diverses nuances , selon que telle ou telle partie de l'oreille est afiectée.

Le bruit de pluie produit par une douche modérée est quelquefois accompagné ou suivi d'une douleur légère , et d'une augmentation momentanée de dureté de l'oreille. C'est l'indice d'une exaltation de sensibilité ; c'est un commencement de phlegmasie, selon H. Deleau.

La sonde n'est quelquefois engagée dans la trompe que de quelques lignes; si Ton n'extrait pas avec précaution le mandrin, le bec delà sonde tombe dans le pharynx. Dans ce cas , l'air injecté se disperse dans ce canal membraneux ; si la sonde est r^'stée QKigagée, ce fluide rétro-