OPÉRATIONS DE L'OREILLE

gride aussitôt après être arrivé à Textrémité de la sonde, et vient faire vibrer le pavillon du conduit guttural de Toreille. M. Deleau appelle ce bmît plus ou moins muqueux bruit de pavillon. Lorsqu'il est simple, il indique un rétrécissement ou une obstruction complète à la moitié interne de la trompe. Quand cet obstacle à l'introduction de l'air dans la caisse se rapproche de cette cavité , on perçoit, en appliquant l'oreille rar celle du malade, le bruit de la trompe. Si la douche avait la force de la pression d'une atmosphère, ces deux bruits se feraient entendre simultanément. Le bruit de la caisse est plus ou mommuqueux; il est général ou borné à un des points de la paroi tympanique de cette eavité ; selon H. Deleau, il faut peu d'habitude pour en apprécier les différents caractères. Il y a aussi les bruits de la membrane du tympan ; ils prennent les noms d'^W^f^ et de sifflements. Ceux-ci sont aigus ou graves, etc. (1). Je ne saurais trop répéter que ces expériences en ap* pellent d'autres; il est bon de les connaître, parce qu'elles sont ingénieuses et qu'elles peuvent ouvrir la voie à des vérités utiles; il faudra pour cela un peu plus de sévérité dans l'observation.

Deuxième série.

Ce sont ici les opérations proprement dites, les opérations curatives.

A. Perforation de la membrane du tympan. — La membrane du tympan est un organe de perfection, c'est-à-dire que l'audition peut s'effectuer sans elle : témoin les sujets qui en sont naturellement dépourvus ou chez lesquels elle a été spontanément perforée ; ils entendent encore, et ils prouvent que cette membrane est ouverte en faisant sortir par l'orifice externe de l'oreille la fumée du tabac qu'ils retiennent dans le fond de la gorge.

Cependant celte membrane a une utilité incontestable; elle modifie les ondes sonores : c'est un modérateur des sons ; elles est presque à l'oreille ce que riris est à l'œil : selon qu'elle se tend ou non, les sons sont plus ou moins affaiblis ; elle fait quelquefois l'office d'une sourdine. Elle a aussi pour usage d'empêcher le contact direct de l'air sur les parties délicates et sensibles contenues dans la caisse. Ainsi, on ne devra procéder à sa perforation que quand la nécessité en sera bien reconnue. Les succès de cette opération sont peu nombreux : cependant Riolan parle d'un sourdmnet qui se perça le tympan en s'enfonçant un cure-oreille dans le conduit auditif; il recouvra l'ouïe. Cheselden l'a réellement proposée, et IL Cooper Ta pratiquée le premier avec succès. Saunders, Paroisse, Hicbaelis, Cellier, Maunoir et d'autres chirurgiens passent pour avoir réussi. Hais on en compte un beaucoup plus grand nombre qui ont

(I) Traité du calhétérisrM et de Vempldde Voir atmosphérique dans les maladies de Vortine externe.

ft06 MALADUS DE L'OEULLI.

échoué : de ce nombre sont Itard et A. Dubois; Boyer s'en montre peu partisan, et beaucoup de chirurgiens français sont de l'avis de Boyer. Ce praticien dit que si Ton pratique une petite ouverture à la membrane, cette ouverture se fermera bientôt, et l'on n'aura rien gagné; si au contraire, on fait une ouverture un peu large, il sera difficile de ne pas briser le manche du marteau, et de détruire la membrane mince et délicate sur laquelle on agit. Les expériences faites sur les animaux vivants ne prouvent rien ; selon Boyer, ceux qui ont conservé la faculté d'entendre l'ont due à la réunion de la plaie faite à la membrane. A. Gooper avait répondu d'avance à la seconde objection : selon lui, Touie n'est qu'altérée et non perdue, lorsque les parties de la cavité du tympan sont détruites par la suppuration ; ainsi la lésion du marteau ne serait pis une circonstance qui devrait faire reculer le chirurgien. Cependant A. Cooper recommande un procédé qui tend à éviter cette lésion ; il dit de perforer la membrane en bas et en avant.

L'objection qui porte sur l'oblitération prompte de l'ouverture pratiquée par le chirurgien a été faite de tous les temps : aussi Buchaoan avait-il imaginé un perforateur qui se terminait par quatre angles, pour couper, disait-il, les fibres transversalement, afin que, par leur rétraction, l'ouverture fût ovale; aussi M. Richerand a-t-il proposé de faire éprouver à la membrane une perte de substance avec le nitrate d'argent. Mais l'instrument de Buchanan, et surtout la cautérisation de Richerand, pourraient causer une trop grande irritation ; il vaut mieux se servir des perforateurs de HM. Deleau et Fabrizj, espèces d'emporte-pièce construits d'après l'idée émise par Himiy.

1" Procédé de M, Deleau. — Une canule à extrémité tranchante enferme une tige évidée en tire-bouchon, et terminée par un petit disque mince, dont les bords sont tranchants et regardent ceux de la canule. Après avoir éclairé à un beau soleil le conduit auditif, et l'avoir suffisamment redressé pour montrer le tympan , l'instrument est porté sur la partie antérieure et inférieure de cette membrane. On fait marcher la tige par un mouvement do. rotation ; elle traverse la membrane comme un tire-bouchon ; alors un ressort qni se détend ramène avec force le disque tranchant contre la canule, et découpe ainsi un disque de la membrane du tympan.

Celte opération n'est ni dangereuse ni douloureuse; c'est jusqu'à présent ce (|u'on peut dire de plus avantageux à son égard. Quand il s'écoole (In sang, c'est que Ton s'esi fourvoyé.

H. Fabrizj adresse des reproches à l'instrument de M. Deleau, €[oi sont la plupart mérités, et il le remplace par un instrument qui est basé sur les principes que voici :

I^ membrane du tympan étant douée d'une grande sensibilité, il en résulte qu'aussitôt qu'un instrument vient à la toucher, l'individu sur lequel on opère remlie instantanément la tête, et rinstrumeni se irotive

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facilement déplaoé. il faut donc qu'il soit construit de manière à pou- Toir saisir instantanément le point de la membrane à emporter. Une autre circonstance à noter , c'est que la membrane étant relativement plus grande que son encadrement osseux, elle peut faire saillie en dehors ou en dedans , suivant les différentes maladies de l'oreille; il faut donc que l'instrument qui doit la perforer puisse s'adapter à la direction différente qu'elle peut présenter; il faut, en outre, qu'il puisse faire une coupe régulière : car s'il agissait eu déchirant , il pourrait atteindre le point où s'attache le manche du marteau « malgré toutes les précautions possibles. Enfin cet instrument doit suppléer par sa construction au point d'appui qui manque au delà de la membrane, donner un trou régulier, agir sans tiraillement, sans pénétrer trop avant, en ménageant les parties contenues dans la caisse du tympan. Voici comment M. Fabrizj décrit son instrument et son procédé. 2* Procédé de M. Fabrizj. — Une sonde cannelée droite, d'acier, longue de 80 millimètres, large de 3 millimètres , et épaisse d'un millimètre, est montée à angle obtus sur un manche de bois. Cette sonde reçoit dans sa cannelure un stylet , dont une extrémité se termine en forme de trocart, et l'autre est fixée à un ressort qui la retient en arrière, et qui ne permet pas à la pointe de dépasser le bout de la sonde, à moins que le stylet ne soit poussé en avant par Topérateur. Ce stylet est tenu dans la cannelure de la sonde par un anneau, et une petite vis placée à sa partie supérieure l'arrête dans sa marche, et l'empêche de dépasser l'extrémité de la sonde de plus de 3 millimètres de sa longueur.

Le chirurgien saisit de la main droite le manche de l'instrument; il introduit la sonde dans le conduit auditif; parvenu sur la membrane, il appuie l'instrumept sur elle; le tenant immobile, il presse avec le pouce l'extrémité du stylet qui est en dehors de l'oreille, et l'opération est terminée.

B. Pehforation de l' apophyse màstoïde. — Ce qu'on peut dire de plus grave contre l'opération précédente, c'est que le plus souvent elle est inutile, tandis que celle-ci peut être très dangereuse ; elle a été mortelle. Le professeur Kœlpin la pratiqua sur un confrère, lequel est appeléCruner par Boyer, et Berger par H. Velpeau. Quoi qu'il en soit, il mourut martyr de l'opération de la perforation de l'apophyse mastoïde (Boyer). D'ailleurs cette opération n'a pas excité l'enthousiasme que produisit la perforation du tympan, quand A. Cooper la pratiqua pour la première fois, et elle est presque complètement abandonnée, tandis que la perforation du tympan trouve encore de chauds partisans, parmi lesquels il faut placer M. Fabrizj en première ligne. Je dois dire cependant que, dans une thèse du concours de l'agrégation (1839) , quatorze observations ae trépanation sur l'apophyse mastoïde ont été analysées. Ces opérations opt été faites sur neuf malades : on a trouvé neuf cas de guérison, deux

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casd*amélioration, trois cas d*insuccès, un cas de mort! C*6St M. Velpeaa qui cite cette thèse sans réflexion aucune.

Je doute que cette statistique remette en faveur une opération généralement réprouvée. On lui reproche d'abord des dangers, car les cellules mastoïdiennes peuvent ne pas être développées comme on le trouve chez Tenfant, et alors, au lieu de pénétrer dans Toreille, on pénètre dans le crâne, ce qui est très grave. Ces cellules peuvent exister, et cependant ne pas communiquer avec Toreille moyenne : alors l'évacuation des humeurs ne peut avoir lieu, et si l'on a opéré pour introduire l'air, il ne pénétrera pas dans la caisse ; d'ailleurs il ne pénétrerait pas longtemps, car l'ouverture tend continuellement à s'oblitérer.

Si, pour empêcher cette oblitération, on place un corps étranger, si l'on répète l'opération, ou si, du premier coup, on fait une large ouverture, on expose le malade à une irritation qui pourra se communiquer aux méninges. D'ailleurs cette trépanation peut presque toujours être remplacée par la perforation du tympan, si ce n'est quand on veut hâter une exfoliation osseuse ; et ici mieux vaut laisser agir la nature. Si, malgré ce que j'en dis , on voulait pratiquer cette opération, c'est à 1& oa 18 millimètres au-dessus du sommet de l'apophyse qu'il faudrait trépaner : c'est là que sont les plus larges cellules; on découvre l'os comme pour le trépan, et on le perfore, soit avec le perforatif, soit avec ane petite couronne de trépan ou même un trocart. On incline un peu l'instrument en haut et en avant à mesure qu'il pénètre; arrivé aux cellules mastoïdiennes, on le retire pour agrandir, s'il le faut, l'ouverture. Des injections sont faites avec ménagement, et l'ouverture est garnie de tentes, de bourdon nets de charpie.

C Enlèvement ou destruction des polypes. — On a employé contre les polypes de l'oreille les mêmes moyens, les mêmes opérations dirigées contre les polypes des autres régions. Ainsi, on a cherché à les dessécher, à les cautériser, à les exciser, à les arracher et à les lier. Aujourd'hui l'excision et l'arrachement sont presque exclusivement employés. Cependant voici M. Fabrizj qui revient sur les avantages de la ligature ; et, pour la rendre plus parfaite que les autres, pour empêcher la récidive si fréquente dans les cas de polypes de l'oreille, il propose un moyen dont je donnerai la description d'après sa brochure.

Excision. — On la pratiquera toutes les fois que l'insertion des polypes pourra facilement être constatée, et qu'il sera possible de suivre l'action de l'instrument. Un petit bistouri boutonné ou des ciseaux légèrement courbes pourront être indistinctement employés : il n'est pas nécessaire de dire comment on les fera agir. On fera bien de cautériser la plaie avec le nitrate d'argent.

Arrachenaeiit. — C'est la méthode généralement employée quand

rwseriion du polype est profonde. On se sert de petites pinces un peu

creuses sur le point où eUes saWvssewV, gV. %^tv\^ ^^\^>:\Vk&4^tlU. On les

OPÉRATIONS DE L*0RE1LLE. /i09

nt modérément ; on les engage entre la tumeur et le conduit auditif, est écarté avec douceur ; on fait glisser les mors le plus profondément Bible; quand le polype est solidement saisi, on tire sur lui, en même ip6 on tourne les pinces sur leur axe. A mesure que le polype cède, OD peut, avec une seconde tenette, saisir le pédicule entre le point nitivemeut pincé et son insertion, on aura beaucoup plus de probaié d'avoir opéré un arrachement complet.

kprës l'arrachement, il y a un écoulement de sang qui empêche de Mlater l'état du conduit auditif et les parcelles de polype qui peuvent ) restées. Le plus souvent, il faut attendre le lendemain pour se livrer e fruit à cette inspection. Immédiatement après l'arrachement, on i bien de remplir le conduit avec de la charpie, soit pour arrêter ooleroent du sang, qui d'ailleurs n'est jamais grave, soit pour garante tympan des agents extérieurs. 11 arrive quelquefois que l'oreille, gllemps privée de son excitant naturel, est d'une sensibilité extrême es l'enlèvement du polype qui empêchait ses rapports avec l'air. Il iBSse ici ce qui a lieu quelquefois après l'opération de la cataracte; Aine est d'une sensibilité telle, qu'il faut, pendant quelque temps, pécher la lumière de parvenir jusqu'à l'œil, et ne la lui rendre «Tec de grands ménagements. Les mêmes précautions doivent être ployées pour l'air et les sons quand on fait l'extirpation d'un polype I ancien.

S, le jour de l'opération, on n'a pu constater le point d'insertion du Tpe, on pourra y parvenir le lendemain. Presque toujours alors on m cautériser sa racine, car il est presque impossible qu'elle soit comlement arrachée. On a depuis longtemps abandonné le fer rouge ; on rra en faire autant pour les caustiques liquides. Un crayon de pierre inrnale est plus facilement dirigé sur le point à cautériser, et son ac^

0 peut être mieux suivie, mieux limitée.

Usature. — Selon M. Fabrizj, la récidive des polypes et les acciits qui suivent l'opération seraient plus fréquents à l'oreille qu'ailirs ; ce qui tiendrait à l'imperfection des méthodes opératoires : la iture ordinaire n'atteindrait jamais la partie la plus profonde du péoie ni le point de la membrane où il s'insère ; l'arracliement ne réuslit presque jamais complètement quand la tumeur est molle, parce 'die se déchire sous la pression la plus douce ; si elle est de nature rense, on s'expose à lacérer la membrane sur laquelle elle est insérée. Tabrizj a donc modifié la ligature. Voici comment. Procédé Fabrizj. — Je vais décrire ce procédé avec détail et d'après brochure de l'auteur , parce que celte ligature est non-seulement plicable aux polypes de l'oreille , mais encore à ceux des autres pons.

1 On se sert de plusieurs canules d'argent, longues de 108 mUUmè,lce^^ demi le diamètre ne dépasse pas 3 millimètres, CYia(\we ca.\\>^^ ^\v-