CHAPITRE IV

Liaio.Ns oaoANiQUBs des roeais nasalis.

Les éléments anatomiques qui entrent dans la eompoaition des foiaea

lea peuvent subir presque toutes les dégénérescences; mais dans

région les produits morbides ou bien les nouveaux tissus conati-

t aurlout des tumeurs saillantes: ce sont des exeroissancea pédicii-

dea polypes.

, Tpv< tes polypes peuvent être rencontrés dans les fosses nasales. Dans le tomel*', page 461 et suivantes, j'ai étudié les polypes en général, et j'ii adopté la classitication basée sur leur structure, classification que M. Gerdy a fait connaitre danb sa thèse de concours. \\ ^\ ^«ovv:; \\và\v

440 MALADIES D£6 F0SSB8 NASALES^

pensable que le lecteur se reporte au passage cité pour comprendre oetie partie de la pathologie des fosses nasales.

Wmwiétim, — On verra que M. Gerdy divise les polypes en : 1* muqueux, mous ou vésiculaires ; 2'' mous, lardacés ; 3* fongueux; 4* durs ou fibreux ; 5"* sarcomateux ; 6* cartilagineux, osseux et pierreux ; 7** mixtes ou composés. Tous ces polypes sont décrits au passage in-' diqué du tome 1*'.

Ici les polypes mous ou vésiculaires sont les plus communs ; puis vien* nent par ordre de fréquence les polypes lardacés^ fifnreux, sarcomateux. Us sont appendus surtout au haut de la région, ou végètent sur la paroi externe. Il peut yen avoir un de chaque côté, quelquefois plusieurs, dei grappes dans la même narine. Ils peuvent se développer au point de remplir et de déborder en avant et en arrière les fosses nasales. Ils se moulent sur les anfractuosités, car ils sont très mous. Ils sont écrasés, déchirés avec la plus grande facilité : c*est une espèce de gélatine demitransparente, donnant sur le jaunâtre et le grisâtre.

Dans c^ derniers temps M. Ch. Robin a fait connaître une variété de polypes qui appartiendrait spécialement aux fosses nasales (1). Ce polype serait dû à une hypertrophie des glandes de la muqueuse du ucl Li tumeur que M. Robin a observée avait repullulé après trois arrachements. Le malade succomba à une maladie intercurrente. L*autopsie montra un épaississement considérable de la muqueuse de la partie supé* rieure de la cavité nasale ; une production implantée sur la fosse criblée de Téthmoïde. La tumeur et la muqueuse épaissie contenaient une grande quantité de cellules d'épithélium cylindrique, semblable à celles qu'offre la pituitaire à l'état normal. Cette production différait des polypes ordinaires, par l'étendue de Timplantation et Tépaississement de la muqueuse ; mais si la lésion était plus limitée, elle serait tout à fait un polype.

Causes. — L'étiologie des polypes est obscure comme Téliologie de toutes les productions anormales. Pour les polypes du nez, on a souvent noté les influences extérieures. H. Gerdy cite dans sa thèse bon nombre d'observations qui prouveraient que des coups, des chutes, enfin des violences éprouvées par le nez auraient été suivis du développement d'un polype. Schlevogt fait mention, d'après Forestus , d'un polype survenu après l'extraction d'un pois situé dans le fond des narines. Les faits de cette nature sont favorables à la doctrine de J. Hunter (2) sur les productions morbides, laquelle a été rajeunie par nos contemporains. Dans cette doctrine on cherche à établir que les produits nouveaux sont dus à du sang sorti des vaisseaux, lequel sang s'organise de diverses manières; il devient un tissu avec ou sans analogue dans l'économie. Maisqui pourra dire pourquoi du sang ex travasé devient tantôt un polype

(1) Gatelte des hôpitaua;, 1852, p. 46.

[2) Œuvres complètes. Paris, 1813, 1. 111.

POLYPIS DES FOSSES NASALES. hki

moqaeox, tantôt un polype fibreux tantôt un sarcomaleui? Pourquoi la récidive sera-t-elle assurée chez les uns, tandis que les autres pourront s'y soustraire? Voilà des questions qu'on ne pourra jasais résoudre si Ton n'a égard qu'aux circonstances locales. Il faut tenir un compte scrupuleux du tempérament, des circonstances hygiéniques dans lesquelles l'individu se trouve. Ainsi il est incontestable que le tempérament lymphatique a une grande influence sur la production des polypes. Il en est de même des habitations basses, humides et peu éclairées.

HyHipSAiiics etMtwpclie des polypes des fosses nosoles. —Pour mieux tracer cette partie de l'histoire des polypes des fosses naaies» je leur reconnaîtrai quatre états : ils seront latents, flottants ^ oblitérants, envahissants.

i* Latents, — On ne peut voir ni toucher le polype; un peu degône diDS la respiration par le nez, enchifrènement plus ou moins fatigant. Cet symptômes font rarement connaître un polype, car ils peuvent ap* pirtenir à d'autres affections du nez.

T Flottants. — La tumeur est bien formée ; elle est plus ou moins aillante, distincte et mobile dans les fosses nasales. Si le pédicule est grêle, par des efforts d'inspiration et d'expiration, on fait flotter les polypes ; ils font alors entendre un bruit particulier que Dupuytren appelait huit de drapeau. Ce sont ordinairement les polypes muqueux qui pré-> leotent ce phénomène. Ils sont poussés en avant ou en arrière par l'air qui traverse les fosses nasales. M. Gerdy dit, d'après Alibert, qu'il est des polypes qui « tombent en devant lorsque le malade se penche en devant, et ils viennent se montrer à l'ouverture de la narine; ils retombent en arrière lorsqu'il se penche en arrière, et échappent à la vue du chirurgien. » C'est à vérifier.

A cet état, les polypes causent de l'embarras dans le nez, une sensation déigréable , qui portent sans cesse le malade à se moucher ; et plus il se iDoucbe, plus l'irritation devient vive, plus le polype et la muqueuse aasale se gonflent, plus aussi le besoin de se moucher se fait sentir. La respiration est gênée, sifflante; le malade dort la bouche ouverte. k cet état, il] peut déjà y avoir écoulement muqueux, et d'une assez grande quantité de sang pour former hémorrhagie.

3* Oblitérants. — Ils remplissent sans la distendre la cavité qu'ils ocenpenl. La gène n'est pas plus grande qu'auparavant, mais l'air ne peut plus passer par la narine affectée ; d'où perte de l'odorat de ce côté et une altération notable de la voix : les sons ne pouvant s'échapper par le nez, retentissent dans les fosses nasales; de là une voix partkuUère, la voix nasillarde.

Les polypes muqueux s'arrêtent à cette période. Ils débordent bien en avant et en arrière les fosses nasales , mais ils n'offensent pas les parties voisines comme les polypes que voici.

&ft2 MALADIKS DKS FOSSES NASAUS.

k' Envahissants. — Parvenus à un grand volume, ces polypes produisent dans tes fosses nasales une vive irritation, même dé rinflanw mation, des écoulements sanguins, puriformea, qui peuvent époiaer le malade ou allumer une fièvre de mauvais caractère ; ne pouvant plus être contenus dans les limites dé la région, ils la franchissent de toutes parts. Alors non-seulement ils causent des lésions qui portent sur la respiration nasale, sur l'odorat et sur la voix, mais ils altèrent encore une ibule de fonctions, telles que la sécrétion des larmes, l'audition, la déglutition, la masticalion, etc. En effet, en se développant en haut^ ils compriment et peuvent enflammer le sac lacrymal ; ils sont allée quelquefois jusqu'à chasser Tœil de Torbite, et de cette cavité ils ont envahi le cràrie pour comprimer le cerveau. En marchant en œ^riht^ ils ont abaissé le voile du palais, rempli le pharynx, oblitéré là trompe d'Coitacha, qui, comprimée d'abord, s'est ensuite enflammée. En ha$^ ils ont abaissé la voûte palatine, ébranlé des dents, envahi les alvéolée pour s'insinuer dans la bouche. En dehors, ils ont détruit la paroi interne du sinus maxillaire, ont occupé cette cavité, qui, ne pouvant blentM plus les loger, s'est agrandie; de là, amincissement, destruotion de la charpente osseuse, tumeur à la joue. Ce sont les polypes fibreux et aareomatenx qui produisent de pareils ordres.

La cavité qui les renferme d'abord ne cède pas toujourade la même manière. Quelquefois c'est après avoir subi une espèce de dégénéreacenoe analogue au polype. Ainsi les os se carnifient souvent dans les cas de polypes sarcomateux, ils s'identifient avec ces productions morbides. D'ailleurs la dégénérescence peut avoir commencé par eux. Quelquefois ils prennent seulement une souplesse qui leur permet de oéder aux efforts des polypes ; ils s'amincissent et les cavités qu'ils forment se dilatent. Ce sont ordinairement les polypes fibreux qui produisent cet ^SbU Quelquefois, au contraire, les os résistent et se brisent avant deeéder ; il y a alors une espèc^de fracture. On peut d'ailleurs rencontrer ees Iroia états différents des os sur le même sujet.

ntiiSiioatie. — Ce que je viens de dire sur la structure et sur la marche des polypes du nez doit nécessairement former leur diagnostic. Cependant, avec ces notions, on peut encore se tromper , car on n'ob* serve pas toujours les malades à temps ; on ne trouve pas toujours, ebci eux, assexde goût pour la vérité, et assez de sagacité pour la bien dire et la dire toute. D'ailleurs il est d'autres maladies qui peuvent singulièrement ressembler à des polypes. Ainsi certains gonflements scrofuleux des foeass nasales ont été pris pour des polypes; mais alors s'ils ne flottent pas, ai surtout il y a de l'engorgement aux ailes du nez, aux ganglions sonsmaxillaires el cervicaux, on évite la méprise. Bartholin a décrit un eiH ryxa avec des vésicules oblongues, blanches, pleines de sérosité dans les fosses nasales. Un cite (!) trois exemples d'abcès sur le cartilage de la

(I) Archives^ de médecine, Parib, 1830, t. XXIH, p. f 3S.

POLÎPBS DK8 K0SSB8 NASALES. Ukt

ekrison, lequel était perforé. L'abcès faisait donc saillie dans les deux nafilles, il formait des deux c6lés une tumeur qui avait été prise pour un polype. On peut se tromper sur le nombre des polypes: ainsi, quand un fsul présente des lobes, on peut croire à plusieurs. On se trompe souvent lar le point d'implantation. Chez un sujet qui a la cloison du nez perforée, 00 peat penser qu'il y a un polype dans chaque fosse nasale, tandis que c'est le même qui va d'un côté à l'autre. Voici une observation trop re^ BMrqaable pour que Je ne cède pas au désir de l'insérer en entier dans as paragraphe. De pareils faits doivent être gravés dans la mémoire des élèves:

t Un forgeron ressentait tous les symptômes qui dénotent un polype des fosses nasales. L'affection était du côté gauche. Outre la difficulté da passage de l'air par la narine de ce côté, il s'était manifesté une tuméfaction indolente de la joue correspondante qui se dissipa peu à peu. Le dœléur del Greoo tenta l'extraction de la tumeur par arrachement. Il la niailà plusieurs reprises avec des pinces de différentes dimensions; mais tontes œs tentatives furent sans résultat. Les tentatives d'extraction hreol renoaveléea aveo aussi peu de suooès. Le professeur MinicsB, qui assistait le docteur del Oreco, ne réussit pas mieux. A chaque traction qu'on opérait sur la tumeur, il semblait au malade qu'on lui entraînait la joue et l'oreille gauche. Deux heures après ces tractions, il survint un gonflement de la joue gauche qui se dissipa le lendemain. Une troisième tentative d'arraehemenl fut pratiquée de la même manière par le professeur Vacca Berlinghieri, et n'eut pas plus de succès. Le malade mourut iix jours après, avec tous les symptômes d'une affection cérébrale qui résista au traitement anliphlogistique le plus énergique.

B On trouva une inflammation avec exsudation puriforme à la base du eerveau. Qnaiit à la tumeur des fosses nasales, elle était formée par la deuxième branche de la cinquième paire, qui, en sortant du crâne, augmentait de volume et formait une tumeur fibreuse divisée en cinq lobes, dont les deux plus gros avaient chacun le volume d*un noyau de pèche; les trois autres étaient plus petits, et l'un d'eux pénétrait dans l'orbite par la fente sphéno-maxillairc. Cette masse fibreuse occupait la fosse temporale profonde placée entre l'arcade zygomatique, l'os de la pom- BMtteJ'aile externe du sphénoïde et la face postérieurede l'os maxillaire SQpérîaur. La tumeur se prolongeait ainsi jusqu'au rebord alvéolaire, audsssns des dernières dents molaires. Là elle se rétrécissait, pénétrait dans le trmi sphéno-palatin, qui était dilaté au point d'admettre le petit doigt Arrivée dans la fosse nasale correspondante, elle se renflait, formait ainsi b tumeur mobile qu'on avait prise pour un polype. Aucun des prolongsoMnts de cette masse fibreuse ne se confondait, à proprement dire, afse lea nerfs fournis par la seconde branche de la cinquième paire. La lomear naissait du névrilème (1). »

(I] Archives ijénéiatcii de médecine, t. \\\{\, p. 431.

&4& MALAD1B8 DES roSSKS NASALBS.

WrmnmtMe. — Le pronostic se trouve établi par ce que j*ai dit en parlant de chaque polype. Ce sont les sarcomateux qui sont lai plus graves. Quant à la récidive, qui constitue un caractère des polypes, je ferai remarquer que souvent on croit à une recrudescenoe, tandis que le second est un polype qui était à Tétat latent et qui s*esl

En vain songeraitK)n à rendre la lit)erté aux narines par une théradéveloppé.

peutique qui s'adresserait à la vitalité des parties, afin d'opérer uim ^espèce d*atrophie ou de résolution des polypes. C'est avec une certaiiK violence qu'il faut agir sur eux, il faut les détruire sur place ou les enlever, et cela d'une manière complète, ce qui est extrêmement difficile. En effet, quand une partie à extirper est accessible au toucher, à b vue, il arrive quelquefois qu'après l'opération, on n'a pas la certitude d'une éradication complète ; que sera-ce donc quand on agira sur un polype caché dans une cavité anfractueuse quelquefois inaccessible i la vue et au touclier ? Si, à cette circonstance qui rend la destructioi complète si difficile, on joint la puissance reproductrice d'une diatbèaej on aura la raison des récidives si fréquemment observées après lei opérations dirigées sur les polypes. Pour diminuer les chances de retoofi l'opérateur devra donc faire tousses efforts pour déraciner complètement le polype.

OpératÛMifl néoMfîtéat p«r les maladii ôm Iomm nacalaf .

Ces opérations sont : l'extraction des corps étrangers, la destruction ou l'enlèvement des polypes.

Je diviserai ces opérations en deux séries. Dans la première seront lei opérations les plus simples; dans la seconde seront des opérations composées, car avant d'agir sur les polypes, certaines opérations préalable! devront être exécutées pour les mettre à nu, pour faciliter les moyeni de destruction.

Première série.

A. Extraction des corps étrangers. — On devra procéder à l'extraotiou des corps étrangers dès que leur diagnostic aura été établi. Ot commencera d'abord par faire moucher fortement le malade et le faiR étemner. Si par ces efforts d'expiration le corps n'est pas expulsé, ofl ira à sa recherche avec des pinces semblables à celles dont je parlerai pour l'extraction des polypes. Les curettes, et surtout la curette à ressort que j'ai imaginée pour l'extraction des corps étrangers de l'oreille, eil ici très applicable. On peut aussi passer un fil dans les fosses nasalei avec une sonde fine de gomme élastique ou avec la sonde de Bellooq : le fil parviendra dans la gorge : on le choisira solide; il étreindra ni tampon de charpie qu'on cherchera à tirer en avant comme si l'on voo-

IXSICCATION BT COMPRBSSION. kkfi

bit tamponner les fosses nasales ; mais comme le tampon sera plus petit que celui employé pour arrêter les hémorrliagies, il parcourra ces cavités, entraînera, poussera devant lui le corps étranger. J*ai déjà. dit comment on se sert de la sonde de Bellocq.

Quand le corps étranger est situé près du pharynx, il vaut quelquefois mieux le pousser d'avant en arrière pour lui faire suivre le plus court chemin, et le faire tomlier dans la gorge. Le malade devra alors se garder de Tavaler. On comprend que ce procédé serait dangereux chez ks en&nts.

Quelquefois l'extraction des corps étrangers offre de grandes difficultés ; dies sont produites, en général, par le gonflement de la muqueuse ou le développement du corps lui-même ; la membrane de Schneider peut il(Mrs être excoriée, déchirée. Ceci prouve qu'il faut extraire les corps étrangers dès qu'on le peut, surtout quand ils doivent augmenter de volume, et, même quand ils n'ont pas cette faculté, ils peuvent devenir plus tard plus profonds, ou occuper une place qui rend leur extraction plus difficile. En pariant du tamponnement contre l'hémorrhagie nasale, j'ai fiiit mention d'un tampon qui séjourna en arrière des fosses narales; on ne put l'extraire, il causa des accidents graves. LMmmobilité, le volume du corps étranger, rimpossibilité de le diviser, le danger de le pousser en arrière, ont suggéré l'idée de débrider la narine; on conseille alors une incision semi-lunaire dans l'enfoncement qui sépare le nez de la joue ; mais on agrandirait seulement une partie très dilatable. L'obstacle n'est pas là ; il est formé par l'apophyse montante du maxillaire. Je conseille donc d'inciser sur la cloison, ce qui permettra une vraie dilatation, et ne laissera point de cicatrice apparente sur le visage.

B. DisTROCTiON BT ENLÈVEMENT DBS POLTPBS. — On débarrasso les narines d'un polype ou en le consumant, ou en le détruisant sur place, ou en l'enlevant. On le consume par Yexstccation^ la cotnpression ; on le détruit par les caustiques, c'est la cautérisation ; on l'enlève en le coupant ou en l'arrachant. La section s'opère lentement avec des liens qui étranglent le polype, c'est la ligature; ou soudainement par le bistouri on les ciseaux, c'est Vextirpation. VatTochement a lieu le plus souvent avec des pinces dont les mors tirent sur le polype et le tordent.

Voici d'ailleurs les méthodes et moyens chirurgicaux employés contre les polypes des fosses nasales.

1* Exsiccation et compression. — Je n'en parlerai que pour mémoire. Pour que des moyens tels que les poudres de quinquina, de tan, ou même l'acétate de plomb, aient une action quelconque, il faut qu'ils puissent être appliqués directement, et qu'il n'y ait que boursouflement simple de la muqueuse du nez. 11 en est à peu près de même de la compression. Si Ton veut avoir une idée des résultats qu'on poutml o\>\fiKÀx 'ç^tV^ eampnssioD, on n'a qu'à observer ce qui se passe quand ^W^ ^^ «^^v*

:&66 MALADIES DES POSSBft NaSALSK.

^uée sur des dégénérescences tout à fait extérieuras, par exemple dsB cancers du sein. On voit disparaître Tengorgement qui environne le cancer, mais non le cancer lui-même; du reste, la cessation des moyens compressifs est bientôt suivie de la reproduction du même engorgement La compression n*est pas toujours innocente, et, dans les narines, elle causerait des douleurs et une gène qui la rendraient bientôt in8uppo^ table. Or, pour espérer quelque chose de ce moyen, on doit longtemps le continuer.

M. Gerdy, qui blâme la compression, cite cependant ce fait qoi lui semble favorable : « Un homme de trente ans portait depuis quatre ans des végétations poly penses dans la narine gauche. M. Lama une (de Rouen) pratiqua le tamponnement de cette cavité au moyen de bou^ donnets fixés dans l'arriëre-bouche et dans la narine avec des fila arréléi il o6té du nez : après un mois de ce traitement, les excroissances ont disparu, la narine est devenue libre et la respiration facile (1). »

On remarquera qu'il est question de végétaiiom polyp€ute$^ et non de Trais polypes : c'est ce qui explique le succès, car on conçoit que eai^ taines élevures, que certains bourgeons de la muqueuse peuvMit étrp affaissés par la compression.

2* Cautérisation. — Elle est faite tantôt avec les caustiques liquides ou solides, tantôt avec le cautère actuel.

Csiwuitique». — |Les caustiques le plus généralement employés soht le sulfate de cuivre, le beurre d'antimoine, les acides nitrique, bydrochlorique, le nitrate d'argent, etc. Si l'on pouvait assister à la naissance des polypes, s'ils restaient petits et accessibles à la vue, on conçoit que par oes caustiques on pourrait les détruire ou empêcher leur développement. Hais il en est d'une nature et d'un volume tels, que par de pareils moyeas on ne ferait que hâter leur évolution ou leur dégénérescence. Je rappellerai encore ici ce qui se passe à la suite de la cautérisation de certaines tuaieurs tout à fait extérieures. Cependant les caustiques ne doivent pas être complètement rejetés, car ils peuvent servir à compléter une cure commencée par l'excision, la ligature ou l'arrachement. Pour être historien fidèle, je dois mentionner un caustique d'un nommé Jench qui fit un secret de sa composition, laquelle fut ensuite connue et publiée par Wagner. C'est un mélange d'acide sulfurique, de beurre d'antinaoine et de nitrate d'argent. Selon Wagner, ce caustique opère des prodiges. Il l'a employé en suivant avec scrupule les errements du médicastre allemand qui en était l'inventeur. On se sert pour porter le caustique d'une tige métallique comme une longue épingle ; sa tête a le volume d'ua gros pois. Cette tête est recouverte d'une couche de caustique, et elle est portée sur la portion saillante du polype, qui est touchée cinq ou six fois. L'opération est renouvelée tous les jours jusqu'à la chute ou la destnie-

(i) Histûir$ de la Sociélé de méàddnt de Mont^cUitr , v. \N , v< V^*

FOLYPBS. kkl

ÛB la tumeur. On fait une injection alumineuse une heure avant et

le heure après chaque cautérisalion. Après la disparition de la masse nncipale du polype, on touche les restes avec la pierre infernale. Les qsotiona sont continuées pendant deux mois; pour rendre à l'odorat • ipi'il peut avoir perdu, on prescrit au malade la poudre de nt^ta Imvium verwn) en guise de tabac. Je transcris ce procédé sans omettre oetle dernière poudre, parce qu'il a été pris au sérieux par Taud'an livre de médecine opératoire récent et estimé, et parce qu'il iDt y avoir des malades qui, ayant une prévention extraordinaire Mr toute opération sanglante, pourraient être traités de cette manière, Wlout si le polype n'est ni profond, ni volumineux, ni d'une nature aaligne.

CSAuiÀre sictuel. — C'est le meilleur moyen de détruire un polype V place* Il compte en sa faveur des succès incontestables, et il a été ■ployé par des chirurgiens qui font autorité, à la tète desquels il faut llaeer Richter. M. Gerdy, dans sa thèse, cite des faits qui lui sont très aforables. On conçoit la possibilité de détruire très promptement par le m des polypes môme volumineux , et si un agent doit porter coup à la vslignitéet atteindre les racines d'un polype, c'est certainement celui- A. En une seule séance consumer un polype et laisser à sa place une Bioùte au-dessous de laquelle naîtront des bourgeons charnus, c'est eerliinement placer la localité dans des circonstances favorables à uqe boDDe cicatrisation ; mais, à part les accidents inflammatoires qui pourront naître de l'emploi d'un moyen si violent, accidents auxquels le cernaa peut prendre part, si surtout le polype est attaché à une partie de r^hmoïde, restent les difficultés d'application : or ces difHcuIttis sont pandes pour peu que le polype soit profond. Alors, avant d'agir sur l|û, le feu agira sur les parois des fosses nasales. Si, pour \es protéger, DP se sert d'un conducteur de métal ou d'autres moyens, ces moyens gêneront l'action du cautère, et si celui-ci est fortement chauifé, les prolicteurs s'échaufferont bientôt et nuiront aux narines autant que le natère. Si le cautère n'est pas très chaud, les protecteurs s'empareront fone partie du calorique, ce qui sera autant de perdu pour le polype, liquel devra donc être cautérisé plusieurs fois pour être détruit : or c'est là on inconvénient.

Il vaut beaucoup mieux se servir du cautère actuel pour compléter rarrachement d'un polype de mauvaise nature, de ceux qu'on appelle M/ins ou vivaces.

y Excision. — Elle se pratique avec le bistouri ou les ciseaux; elle est ttrtout applicable aux polypes voisins des narines, ou bien aux très petits n Irëa gros polypes, comme certains polypes fibreux dont le pédicule )rt tris large, très épais. Dans le premier cas, on peut facilement em- |K>rter d'un coup et le polype, et une portion de la muqueuse &\xt W )uelle il v^le; ô&iis le second cas, la racine étaul Irèa è^v^A^\\%^-

Uhi MALADIES DBS FOSSES NASALIS.

ture mettrait trop de lenteur à sa division, et l'arracbement nécesaitcnil des efforts, causerait des dégÀts qu'il faut savoir éviter. Quand ces polypes sont voisins de la Tace ou du pharynx, ou les coupe avec an bistoini ordinaire tronqué, ou avec des ciseaux droits ou courbes. Quand ils vers le milieu des fosses nasales, il y a plus de difficulté. C'est pour cas que Wathely employa le procédé suivant : une ligature embrun d'abord le polype ; un des fils fut passé dans un œil pratiqué à k pointe du bistouri , lequel fut introduit dans le nez, et parvint, m suivant le fil conducteur, à la racine du polype, qu'il divisa. Il panft cependant que Wathely en est revenu au syringotome, espèce de bi^ touri prolongé en Lh3c de sonde, concave sur son tranchant* et que ferme une gaine dans laquelle on le fait glisser du côté de la pomtei vers le manche.

k"" Ligature. — C'est un lien qu'on passe autour du pédicule de la ti- ; meur, et que l'on serre afin de diviser ce pédicule. On a employé àm : liens d'argent, de platine, des cordes à boyaux, des fils de soie, de \ chanvre, etc. C'est ce dernier qui a le plus souvent été adopté et auquel \ on est revenu. Le nombre des instruments et des procèdes inveslft^ pour placer le fil est réellement prodigieux. Desault se présente enooR ici avec sa fertilité instrumenlale.

Je ne décrirai ni tous les procédés ni l'arsenal qui les dessert ; jecrtia* drais de n'être ni compris ni utile. Pour réduire toute cette dépeott d'imagination à son expression la plus simple, je diviserai en deux tooi les procédés.

1** On porte l'anse directement sur le polype par l'ouverture antérieare des fosses nasales ; 2* ou bien on fait venir l'anse de la bouche, et on l'entraîne dans les narines, en attachant les deux bouts du fil à l'olive d'une sonde de Bellocq , qui a été préalablement portée dans le pharynx, comme s'il s'agissait de tamponner les fosses nasales pour arrêter nne hémorrhagie.

Pourporter le fil d'après le premier procédé, un seul instrument sufBt: ce sera une pince à pansement avec un œil à l'extrémité de chaque mors; un fil les traverse. Les pinces sont introduites fermées; on lei ouvre à mesure qu'elles dépassent le polype. Alors l'anse se forme; die est arrêtée par le pédicule du polype. On retire la pince, et l'on fixeks deux bouts du fil à un serre-nœud dont il serd bientôt question.

Le second procédé est composé de deux temps bien distincts : 1* entraîner le fil de la bouche dans les narines et hors des narines : ce temps est facile; 2*' embrasser avec l'anse le pédicule du polype : là est la difficulté. Si le polype était toujours implanté sur la paroi inférienredes narines, les difficultés seraient plus aisément levées; mais il peut naître sur un point plus ou moins élevé des parois latérales; le pédicule sera plus ou moins long. Tout cela ne peut être prévu. La difficulté contre laqueWe \e& c^\i\t\XT%\«iv& ^ «C3»\\ ^^^ de lutter