POLYPES

lerminés par un renflement creux, lequel est percé à son centre et dont les bords sont dentés. Il est des tenettes plus ou moins courbes ; ce sont edies dont on se sert quand un polype du nez très profond doit être irraché par la bouche. Généralement les deux branches des tenettes ont une articulation à demeure; mais il en est dont les branches doivent être séparément introduites comme les branches d'un forceps ; on les articule au moment d*agir sur le polype. Il faut aux tenettes une certeioe solidité, autrement elles se faussent quand il s'agit d'arracher de ces polypes fibreux dont la racine dure et épaisse s'identifie avec le tissu fibreux de la région. On doit, pour agir sur de pareils polypes, dioisir de fortes pinces dont les mors seront armés de dents de loup très saillantes. Ces dents mâcheront plus ou moins le pédicule, et faciliteront ainsi Tarrachement.

Pour procéder avec méthode à l'arrachement, il faut tordre et tirer en môme temps. Il est des chirurgiens qui ne conseillent que la torsion pour les polypes muqueux : selon eux, on emporterait ainsi une plus grande portion de leurs racines. Il est des cas où la torsion ne peut être opérée ; par exemple, quand on se sert d'une pince courbe : c'est là un grand désavantage, car alors l'arrachement est plus difficile, moins complet et plus dangereux.

Voici, d'ailleurs, comment on procède à l'arrachement d'un polype. On a préparé de l'eau froide, de loxycrat, plusieurs cuvettes, des draps, des serviettes et ce qui est nécessaire pour le tamponnement des fosses nasales : on a surtout des pinces de forme et de grandeur différentes. Un drap couvre le malade qui est assis en face d'une fenêtre; l'opérateur, debout devant lui, porte les pinces fermées dans le nez et ne les ouvre que quand il a rencontré le polype ; il dépasse le corps de celui-ci le plus possible, en allant vers la racine : alors les pinces sont serrées et l'on exerce une légère traction ; si le polype cède, on le lâche pour le reprendre de nouveau plus près encore de la surface muqueuse qui lui dorme insertion. On peut reprendre le polype avec une seconde pince sans lâcher la première ; quelquefois même une troisième pince est appliquée ; alors on abandonne la première.

Il est des polypes qui ne cèdent pas aux premières tractions ; il faut alors commencer par les tordre un peu afin de déchirer en partie leurs racines. Quelquefois il est impossible de tordre ; il faut alors chercher à mâcher la racine avec les tenettes à dents de loup que j'ai déjà indiquées. Quand on a affaire à des polypes durs et fortement enracinés, quand il faut déployer une certaine force, on tient la pince par les anneaux avec la main droite, et la main gauche l'embrasse à son entablure. De cette manière, les mouvements de l'instrument sont mieux dirigés ; on peut le bireagir comme un levier du premier genre, et on le porte avec l'énergie nécessaire dans tous les sens, en dehors, en dedans^ elc. Le polype n'est pas toujours entièrement arraché du v^wiîvcç w^^

Uh MALADIES DIS FOSSÉS NASALES.

él d'ailleurs il peut avoir plusieurs racines ; le polype peut aussi être multiple. Il Faut donc retenir à la manœuvre que je tietis de décrire. On ne quitte lé liiatade que quand Tair passe très libretnent par lestfarioes.

DeUXIÈHB SERIE.

Cette série comprend les opérations composées^ celles qu'on entreprend pour détruire les polypes les plus profonds, ceux qu'on a appelés wm* pharyngiens.

Selon M. Nélaton, il n'y a qu'un seul mode d'insertion, toujours le même pour les polypes naso-pharyngiens ; c'est l'insertion k la base du crâne, sur l'apophyse basilaire (à la partie supérieure de ta face inttrieure de celte apophyse) et à la partie du corps du sphénoïde qui s'a^ ticule avec elle, dans les parties supérieures des fosses ptérygoîdimnes et des ailes internes des apophyses ptérygoïdes. Ces insertions se font dans l'étendue comprise, d'un côté, entre la partie postérieure de l'articulation sphénoîdaie du vomer et les insertions du muscle grand droit antérieur de la tôte (1 à 2 centimètres) « et, d'un autre côté, d'une foos ptérygoîdienne à l'autre : c'est là la seule insertion vraie, l'insertion pri» mitive ; elle se fait sur le périoste de l'apophyse basilaire, très aolidaet très épais en ce point. Les autres insertions ne se font jamais que d'bne manière consécutive ou secondaire; elles sont plus ou moins récentes. On se rend assez bien compte de la formation de ces adhérences consécutives par la série des phénomènes suivants : le polype s'ulcère^ soitpar le fait des frottements, par la compression qu'il subit, ou par toute autre cause; il s'enflamme, ainsi que la muqueuse de la paroi contigué, et le résultat ordinaire de cette inflammation est une adliérence entre le polype et cette paroi molle. Ces dernières adhérences sont, en général, peQ résistantes et faciles à détruire.

Les opérations préalables, celles qui ont pour but de mettre le polype à nu et de faciliter la destruction, ont varié. Ainsi l'on a incisé tes narines, on a enlevé les os propres du nez, l'apophyse montante d'un maxillaire; on a divisé la portion molle et la portion dure du palais; enfin ou a fait la résection du maxillaire supérieur.

A, Incision du toilkdc palais. — L'incision du voile du palais, pour mettre a découvert et pour détruire les polypes naso-pharyngiens, est ancienne. Elle a été pratiquée d'abord par Manne (1), par J.-L. Petit, par Morand, et récemment par M. Brulatour. Voici comment procéda l'mventeur dann deux circonstances.

Sur une jeune tille de quinze ans, nommée Françoise Bisoard, l'opération fut achevée en une seule séance, de la manière suivante : l'opération préliminaire consista dans Tincision du voile du palais en faisant

(Ij Observation do chirurgie au ijujet du» pol^jpe exlvaovdxwxire. kN\%iiaa, 1747,

POLYPES. ftS5

OQTrir largement la bouche, sans employer de bailion, en abaissant la kiigueavec les doigts de la main gauche, et se servant d'un bistouri gvni de linge jusque près de sa pointe pour diviser le voile palatin. Tiorent ensuite les opérations t'ondanientales, c'est-à-dire Texcision de l'embranchement pharyngien, et l'arracliement de Tembranchement nasal. Il y eut guérison, point de récidive.

Sur un jeune garçon de dix-sept ans, nommé Étieime Ducros, Topénlion fut plus laborieuse, et dut être faite en trois séances. Dans la pre- DÎère, on fit : 1* Tincision du voile du palais, depuis le bord palatin os- Mix jusque sur le côté de la luette ; 2** l'excision et rarracheraent de rambranchement pharyngien. Dans la seconde, trois jours après, on mtiqua l'arrachement de l'embranchement nasal, an moyen de plumurs rubans passés successivement dans l'épaisseur du polype, et qui arvaient à faire des tractions par lu narine. Le polype était très dur, aitilagineux, ce qui a favorisé l'emploi de ce procédé. Cette matiœuvre ■t aidée par l'introduction du doigt dans la narine postérieure pour repousser des fragments de polype, saillants encore de ce côté. Après beau- SMp d'eflbrtSi 1a tumeur sortit du nés en faisant entendre un bruit seiH- Hable à une bouteille qu'on débouche.

La troisième séance, deux jours plus tard, comprit l'extirpation par la |orge, et probablement l'arrachement d'un reste du polype. Le malade perdit à chaque séance une quantité considérable de sang; mais on ne ii pas d'opérations spéciales pour l'arrêter : les gargarismes astringents Farent seuls employés.

B, Incision du voile du palais et résection de la voutk palatine. ^ L'incision seule de la portion molle du palais ne suffit pas quand le palype est très en arrière. C'est alors qu'on peut imiter M. Nélaton, et youter la résection de la portion dure. Voici d'ailleurs comment ce shirurgien a procédé dans un cas dont il a rendu compte à la Société le chirurgie (1).

i* Opérations préliminaires, — Incision du voile du palais sur la ligne Dédiane; incision médiane delà muqueuse palatnie, de haut en bas, usqu'à la moitié antérieure de la voûte; deux incisions transversales de ihaque côté de l'extrémité antérieure de la dernière; décollement de la Ququeuse palatine de chaque côté, dans i'étendued'uncentimètre environ, ivee un crochet mousse ; perforation de la voûte palatine avec un poinçon i droite et à gauche, au niveau du point de jonction des deux incisions; ections de la partie osseuse intermédiaire aux perforations précédentes, vec la pince de Liston ; ablation du fragment osseux comprenant une KMlion de la voûte palatine et de la cloison. "1° Opération fondarnetUale. — ixcision facile du polype avec des ciseaux courbes. 3" Opération compténeniaire. — Aucun point de suture. Les jours suivants, décollement de la

vl) Séauce du 8 Janvier ISiV,

U56 MiLÀDlES DKS FOSSES NASALES.

muqueuse palatine, qui a de la tendance à se réunir, et dont on veit conserver l'écartement pour diriger les caustiques. En effet, quinze jom après la première opération, et lorsque le malade est remis d'une pMcardite intercurrente, on fait successivement onze cautérisations aveck caustique de Vienne solidifié, qu'il est facile de porter sur la voûte da fosses nasales à travers l'ouverture persistante.

Le décollement de la muqueuse à droite et à gauche se fait promptement avec le crochet mousse. La section osseuse est elle-même asM rapide; il suffit d'agir transversalement avec la pince de Liston, pooi que de chaque côté la voûte palatine se rompe d'avant en arrière. Si pourtant ce résultat n'avait pas eu lieu, il serait nécessaire de porter dan ce sens la pince coupante. Quant à la pituitaire, si elle n'était pas enlevée en même temps que le fragment osseux, il serait nécessaire de l'oatTii avec le bistouri.

C. Résection du maxillaire supérieur. — M. Flaubert fils a pratiqué comme opération préalable, la résection du maxillaire inférieur teU que je la décrirai quand il sera question des maladies de cet os (1) MM. Robert, Maisonneuve et autres ont imité M. Flaubert. Lesopàra tions complémentaires ont varié et n'ont pas toujours été régulières. Oi a opéré en un seul tenaps ou en plusieurs temps; on a arraché, excité 1 polype avec des pinces, des érignes, les doigts; on a cautérisé ave divers caustiques, avec le feu.

Quelle que soit la méthode, on craint en général l'hémorrhagie; mai si l'on a pris la précaution de chauffer des fers, on se rendra toujoai maître du sang.

Il serait bon maintenant de porter un jugement sur ces deux série d'opérations et sur chaque procédé. Mais rien de plus difficile, car k polypes varient quant au volume, au siège, au mode d'implantatioi Cependant on peut dire que les opérations simples, celles qui ne con promettent aucunement la région, les organes voisins du polype, soi préférables quand elles sont suffisantes, car elles laissent moins de lésion accessoires et de traces indélébiles; mais, dans les cas d'implantation profondes, elles deviennent des opérations tout à fait irrégulières.

Les procédés de la seconde série, au contraire, peuvent être régulari ses, presque tout peut être prévu ; on va droit au mal ; on peut le décoc vrir, l'attaquer en pleines circonstances qui mettent le malade à Tabi de la récidive. Mais comme les opérations préalables effraient le malad et quelquefois le chirurgien, il est rare qu'on en vienne d'abord à I deuxième série. On procède par tâtonnements, on cherche à dilater, profiter des ouvertures naturelles, sans diviser ni parties molles, ni oc Mais si le polype est profondément implanté et fibreux, il faut en veni

(1) Voyez Tobservation de M. Flaubert, dans les Archives de médecine. AoiU 18iC Quand il sera question des maladies du niaiillaire supérieur, je décrirai sa résection.