RÉDUCTION DE LA MATRICE. — PBSSAIRES

eo de fils (l*nrgent, et les bords de la plaie avec la sutare entrecou- Dt quelques cas, on a divisé le sphincter anal. M. Huguier se fondant te opinion que la chute de Tutérus n*est le plus souvent qu'une hylie de la portion sus-vaginale du col de l'organe a proposé et exécuté D de cette partie de la matrice, opération grave, qui n'a pas encore sanction des praticiens.]

J6ATUBE, EXCISION DES POLYPES. — Lcs absorbants, les styptiques, Uqaes, ne pourraient être raisonnablement employés que pour déle petits polypes du col de l'utérus. Ce sont de pareils polypes quj Bnt justifier le broiement tel que l'a proposé Récamier. Souvent, en int légèrement, on fait tomber les polypes pour lesquels on a fait les d'une véritable opération. Les deux méthodes aujourd'hui les plus mat la ligature et l'excision.

inre. — On la pratique ordinairement d'après le procédé de Levret Kssault. Levret employait la double canule, fig. 702. Lorsque l'anse a

Fig. 703. FIg. 70 ;.

Fig. 705.

smbrassé le iwlypo, il tirait sur les fils bb pour la serrer. Ces fils étaient e arrêtés sur les anneaux de la canule jumelle, laquelle était tournée

U6U MAL/kDIES DE Lk MATRICE.

sur son axe quand on voulait augmenter la constriction. Pour exécuter le procédé de Oesault (ûg. 70/i], il faut deux canules : une simple a, qui a une ouverture à ses deux extrémités : Textrémité externe porte deux anneaux ; un fil parcourt cette canule; la seconde cauiile b contient un stylet qui se bifurque à Textrémité utérine , chaque branche de ce stylet porte un demianneau. C'est entre ces deux branches qu'on passe le fil qui sort de Textrémité utérine de la première canule ; on tire le stylet dans la canule qui le contient ; alors les deux demi-anneaux qui se regardaient par leur concavité se joignent et forment un anneau entier, un œil qui est traversé par le fil. Les deux extrémités des canules, ainsi jointes par le fil, sont dirigée sur le pédicule du polype (la figure 70^ représente ce temps de l'opération) : le doigt indicateur de la main gauche peut aider ce premier temps. Des deux canules parvenues au pédicule, une, celle à anneau, est tenue fixe par la main gauche; avec la main droite, on imprime à l'autre un mouvement qui fait tourner son extrémité utérine autour du pédicule, et, comme elle entraîne avec elle le ûl, celui-ci forme un anneau autour du pédicule du polype. Quand le pédicule est ainsi entouré, et que les extrémités internes des deux canules se sont rejointes, on leur imprime un mouvement de rotation qui, communiqué aux deux bouts du ûl, les tord. C'est alors qu'on ouvre l'œil du stylet en le poussant vers l'utérus. (La Ggure 703 représente un porte-fil de Desault modifié; l'anneau a le fait mouvoir par une vis, et un cliquet à le fixe). Un fil est alors dépassé, et il n'est pas difficile de se débarrasser de l'autre canule. Les deux fils étant libres, on les passe dans un serre-nœud, de Grœfe ou dans celui h chapelet de Mayor (voyez fig. 121 et 122, temel, page ^98.) Au lieu de ces deux canules, on pourrait très bien imiter Mayor, qui se sert de deux ou trois tiges d'acier ou de baleine terminées en pattes d'écrevisse (fig. 705). Le fil est passé dans chaque patte a, a, a, dont les dents restent fermées par leur élasticité. Quand on veut détacher les fils, on tire sur eux ; l'élasticité des deux dents étant vaincue, elles s'ouvrent et laissent échapper le fil. Les deux bouts sont passés dans la canule ù, comme fig. 705, ' page ^63.

La ligature a des inconvénients et des dangers. D'abord elle est d'une application quelquefois très difficile. Quand elle est employée pour des polypes à pédicules larges, épais, son action est lente ; elle peut donner lieu à une métrite très grave, à une suppuration de mauvaise nature. D'ailleurs le jX)lype ainsi étranglé tombe en mortification, se décompose, et les détritus, les humeurs qui s'en écouleront auront à traverser tout le vagin, dans lequel elles pourront être plus ou moins retenues, puis résorbées. De là les accidents de la fièvre de résorption. Comme toutes les ligatures faites dans les environs du bassin, la ligature d'un polype de l'utérus peut donner lieu aux accidents de l'étranglement herniaire.

D'ailleurs, quelle est la crainte qui fait préférer la ligature à l'excision ? C'est la crainte de l'hémorrhagie : or cet accident est très rare, et s'il se dé-

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claraît, ou pourrait le dompter aujourd'hui mieux que jamais. £u effet, que le |>o(ypc soit implanté dans l'utérus, qu'il prenne racine sur son col, quand il nécessite une opération, il y a toujours plus ou moins de dilatation de ces parties. £h bien ! on peut en faire le tamponnement sans danger; et ce qui le prouve, c'est le tamponnement qu'on pratique aujourd'hui dans le col, •ians le corps même de l'utérus, pour certaines maladies de cet organe. . Exelaloo. — On la pratique avec un bistouri, on bien avec de lougs et grands ciseaux courbes sur le plat. Quand on le peut, ou applique un spéculum pour découvrir les parties, afin d'opérer plus méthodiquement. Lors- 4|ue le polype est inséré sur le col utérin, rien de plus facile que son excision ; mais quand il est greffé dans l'intérieur et à la partie supérieure do col ou dans le cori)s même, ou est obligé d'exercer sur le polype ou sur la matrice quelques tractions pour faire éprouver à l'organe un commencement de chute qui rapproche le pédicule de la vulve, afin qu'il soit bien coupé à son insertion. Quelquefois cette chute est impossible; le col n'est pas assez dilaté; on ne peut ni voir ni toucher le pédicule, ce qui peut obliger le chirurgien à débrider le col sur deux points. Si alors la matrice résiste encore, on ne devra pas trop forcer sa chute. On conduit un bistouri boutonné ou les ciseaux sur le doigt index, qui s'élève le plus |>ossible dans l'utérus, et l'on coupe sur le pédicule. Quelquefois le pédicule est trop haut, trop large, pour qu'on puisse en faire une section régulière. On incise alors sur l'enveloppe du polype et l'on cherche à l'extraire par éuucléatiou. Les portions de membrane qui r.esteut sont détruites par la suppuration. Quelquefois on est obligé de se contenter d'une large incision sur le polype qui ouvre son enveloppe; le polype est abandonné, une inflammation suppurative s'en empare et le détruit. Comme on le pense bien, on court ici des chances d'infection purulente, connue dans les cas de ligature de polypes à larges pédicules.

F. Destruction, ablation partielle ou complète de l'utérus CANCÉREUX. — On parvient à ce résultat par la cautérisation ou l'extirpation partielle ou totale de l'utérus. De ces opérations, les unes ne sont pas rationnelles, et sont presque toujours inefficaces, ce sont celles qui ne détruisent ou n'enlèvent qu'une portion de l'organe ; les autres sont essentiellement graves et presque toujours suivies de mort : ce sont celles par lesquelles tout l'utérus est enlevé.

Les premières opérations, celles qui bornent leur action à une partie de l'organe, ne sont pas rationnelles, parce que, avant de les exécuter, le praticien ne peut connaître les bornes du mal ; il ne peut donc se flatter de les dépasser. Et, d'ailleurs, quelle que soit la perte de substance qu'on fasse éprouver à l'utérus, l'opération n'est jamais rationnelle, parce que, quand un organe est cancéreux, ou doit l'enlever complètement. Que dirait-on d'un praticien qui ne retrancherait qu'une portion d'un testicule, d'un sein cancéreux ? On ne pourrait songer à une destruction ou à une ablation par-

VIDAL, T. y. — r»* BDIT. 30

ticlle que dans des cas d'ulcères cancéreux dont j'ai parlé, et que j'ai voulu distinguer des cancers qui commençaient par le tissu même de l'utérus, de ceux qui peuvent être appelés tubéreux (1).

J'ai laissé entrevoir que je considérais l'ablation complète de la matrice comme une opération plus rationnelle que l'amputation partielle. Il est, en effet, pKis logique d'extirper complètement un organe cancéreux que de ne lui faire éprouver qu'une perte de substance. Mais, dans l'espèce, c'est une opération si cruelle, si éminemment dangereuse ! Je répéterai donc ici ce que j'ai déjà dit assez souvent : Si des opérations aussi difficiles, aussi dangei*euses, étaient proposées pour enlever un mal dont la récidive ne serait pas la règle, presque sans exception, l'opérateur ne devrait pas reculer devant les difficultés de l'opération, et la malade devrait braver ses dangers. Mais quel sera le prix de ces difficultés, de ces souffrances, de ces dangers ? Une récidive presque assurée ! On le voit, je ne suis pas le moins du monde partisan des opérations pratiquées sur la matrice pour détruire ou enlever partiellement ou complètement cet organe. Cependant je vais décrire ces opérations, car je n'ai la prétention ni d'imposer mes opinions ni d'effacer des livres de médecine opératoire des méthodes, des procédés admis par des hommes qui peuvent passer pour des maîtres.

Amimuitioii do col de l'ntéma. — On peut pratiquer cette opération en laissant l'utérus en place ou en l'abaissant.

Premiei* procédé. — La femme est couchée en travers, comme pour les opérations qu'on pratique sur les parties génitales. On. applique d'abord le spéculum, et ici les instruments de ce genre qui sont brisés et dilatables conviennent mieux. Le spéculum découvre les parties malades, et l'opérateur ' peut les retrancher, soit avec la cuiller tranchante, soit avec les ciseaux courbes sur le plat, comme le faisait Dupuytren. J. Hatin so servait d'une pince tranchante, (iolombal a imaginé un instrument qui se compose d'une pince à érigne, destinée à saisir et à fixer le col, tandis qu'une lame affilée, coudée k angle droit sur une lige longitudinale, coupe au-devant du crochet les parties malades par un mouvement de rotation. On ne saurait croire toutes les difficultés qu'on éprouve pour faire agir ces instruments, qui ont cependant la prétention de simplifier et de faciliter l'opération ! Les ciseaux de Dupuytren et la cuiller valent beaucoup mieux.

Derixièfne procédé. — Il doit être préféré toutes les fois qu'il est applicable, ce qui arrive presque toujours : c'est celui de Lisfranc. Des pinces de Musenx et des bistouris boutonnés, dont un à tranchant concave, voilà tout ce qu'il faut d'instruments. La femme est convenablement placée et maintenue : l'opérateur introduit d'abord dans le vagin le doigt indiciiteur gauche; des pinces à érigne, longues et recourbées, sont glissées sur ce doigt jusque

(I) Madame Roivin Pt A. Dugès, Trailc pratique ilef^ maiadies de l'utérus^ t. Il, p. I Pt suiv.