EXTIRPATION COMPLÈTE DE L*UTÊRUS

sur le col, qu^on saisit, auUnt que possible, au-dessus des limites du mal Le spéculum bivalve peut rendre l'application des pinces plus sûre. La main droite tire les pinces avec lenteur et ménagement, selon Taxe du petit bassin ; les deux derniers doigts de la main gauche, laissés dans le vagin, suivent ce mouvement, le diligent, et empêchent les crochets des pinces d'agir smr le vagin.

Le chirurgien aura à sa disposition plusieurs pinces; car si la première lâchait prise ou déchirait les tissus, on couijerait à un aide l'instrument déjà placé, un second saisirait le col au-dessus du point déjà pincé, et dans un autre sens. Plus on multipliera les points de traction, plus celle-ci sera efficace. Dès que le coi paraît à la vulve, les pinces sont confiées à un aide ; ifs autres aides qui soutiennent les cuisses écartent avec soin les lèvres génitales. Le chirurgien applique en travers la lame du bistouri en arrière du col, et retranche d'arrière en avant toutes les parties malades. On peut quelquefois faire agir l'instrument de manière à creuser dans le col utérin une sorte de cône, pour atteindre des parties que l'on aurait crues d'abord inaccessibles. On comprend que les limites de l'insertion du vagin à la matrice devront être respectées. Cette insertion sera reconnue à la présence d'une espèce d'anneau au-dessus duquel la pression fait sentir un vide. Si Ton dépassait cette adhérence, on pénétrerait dans l'excavation pelvienne, ce qui donnerait lieu aune inflammation du péritoine, toujours très grave.

Après l'opération, la matrice, abandonnée à elle-même, remonte à sa place et il est rare qu'une hémorrhagie inquiétante succède à l'opération. Si le sang coulait en trop grande abondance, on l'arrêterait en portant, par le jDoyen du spéculum, un bouton de feu sur la plaie. Quand le sang soft en nappe, quelques injeaions froides suffisent pour l'arrêter ; le tamponnement, conseillé par plusieurs chirurgiens, pourrait aussi être mis en usage.

ExtirpaUoB complète de raieras. — Des faits plus OU moins authentiques sont invoqués pour démontrer la possibilité de l'excision totale de ia matrice, sans que mort s'ensuive nécessairement Cette opération a été pratiquée dans deux circonstances principales: 1° la matrice était prolabée ou renversée ; 2'' elle occupait encore sa place dans le bassin.

1° Extirpation de la matrice prolabée ou renversée. — Cette opération ne peut être proposée que quand la tumeur utérine, saillante au dehors, est le siège d'une dégénérescence grave, profonde, ou la source d'accidents qui compromettent manifestement la vie du sujet ; car j'ai déjà dit, en parlant du renversement de la matrice, que j'approuvais Boyer refusant d'extirper une matrice renversée, qui ne donnait lieu qu'à des incommodités. La femme est placée comme s'il s'agissait de la résection du col. On aura l'attention d'élever beaucoup le bassin. On peut appliquer plusieurs procédés. Ligature en masse, — Le pédicule vaginal de la tumeur est attiré en bas, est vidé, tant par la situation déclive du tronc que par la pression exercée avec les doigts, des portions intestinales qu'il contient très souvent. On s'as-

b68 MALADIES DE LA MATRICE.

sure de leur absence sur le poinl où la ligature doit être faite. Un cordonnet de soie, fin et solide, est placé sur le vagin aussi près que possible de Tutérus, et l'on serre de manière à déterminer une mortification. Pour moins embrasser de tissus, et aussi pour donner plus de solidité à la ligature, on a conseillé de traverser le pédicule vaginal avec une aiguille armée d'un double fil ; on lierait séparément chaque moitié du pédicule.

Ligature et excision. — Après la ligature en masse, ou par portions séparées, il est des chirurgiens qui retranchent aussitôt au-dessous d'elle la tameur formée par l'utérus.

Excision avec l'instrument tranchant, — Il est des praticiens qui craignent que la ligature ne produise ici les accidents déjà signalés en parlant de la ligature des polypes de l'utérus; on pourrait aussi lier avec le vagin des portions de la vessie et du rectum : c'est ce qui a fait préférer l'instrument tranchant On saisit la tumeur avec la main gauche^ ou on la fait tenir par un aide ; avec un bistouri convexe, l'opérateur divise circulairemeut et par petits coups la partie du vagin qui est voisine du col. On pénètre graduellement jusqu'au péritoine, et l'on achève la section en liant ou en tordant les artères qui pourraient fournir un écoulement sanguin trop considérable.

Langenbeck a la prétention de disséquer le péritoine et de le séparer do corps de l'utérus ; ce qui est sans utilité réelle : seulement l'opération est beaucoup plus longue, plus difficile, si réellement elle est possible.

L'excision est incontestablement le plus simple et le plus rapide des trois procédés ; mais il exige plus d'habileté pour éviter la lésion de la vessie ou de l'urèthre. Il a le grave inconvénient de faire communiquer largement la cavité péritonéale avec l'air extérieur. Les ligatures convenablement placées font éviter les hémorrhagies ; mais ont-elles réellement pour effet d'oblitérer le vagin en même temps qu'elles séparent la tumeur? J'ai déjà dit que la ligature exposait aux dangers de tout étranglement voisin du bassin et à la décomposition des tissus. La double ligature, portant sur les deux moitiés du vagin isolément, et suivie de la rescision immédiate de la tumeur au-devant des fils, fait disparaître un de ces dangers. Mais les accidents qui sont particuliers à l'étranglement ne sont pas conjurési, et n'oubliez pas que la vessie et l'urèthre ont été quelquefois compris dans ces ligatures.

2° Ablation de la matrice restée à sa place. — Si la matrice, affectée de cancer, ne peut être amenée à la vulve, on en pratique l'extirpation par l'hypogastre ou par le vagin.

Méthode hypogastrique. — Cette méthode consiste à inciser la paroi hypogastrique sur la ligne blanche, dans une étendue suffisante pour introduire facilement la main dans l'abdomen. Un aide relève et contient la masse intestinale; le chirurgien porte la main gauche derrière la vessie, s'empare de l'utérus, l'attire en haut; la main droite est armée de longs et forts ciseaux qui divisent les ligaments de la matrice et la partie supérieure du vagin. « L'attention de faire soutenir et de porter en haut le col de l'utérus, à l'aide