LUXATIONS CONSÉCUTIVES DES DEUX PBEIIIÈRES VERTÈBRES DU COU

vient une déformation de la région cervicale résultant des changements de rapports entre Toccipital et Tatlas ou entre Tatlas et Taxis; la tête prend une position vicieuse ; tantôt elle est portée dans une flexion exagérée, tantôt dans l'extension, tantôt encore elle est inclinée sur le côté. La déglutition est gênée, ce qui tient à l'engorgement du tissu cellulaire placé au devant des vertèbres cervicales, on à la formation d'un abcès rétro-pharyngien. Quelquefois la collection purulente devient assez volumineuse pour déterminer des troubles dans la respiration. Les abcès se montrent aussi à la nuque. Il survient des troubles de la sensibilité et de la motilité des membres et du tronc : des fourmillements, des engoui-dissements, des convulsions et de la paralysie.

Dans les cas les plus favorables, ces phénomènes disparaissent graduellement et le malade guérit avec ou sans ankylose. D'autres fois, la maladie continue à faire des progrès, les déplacements des pièces osseuses augmentent d'étendue ; la compression de la moelle produit la mort par suite d'une asphyxie lente qu'explique la paralysie des muscles respirateurs. Enfin, dans quelques cas, la mort arrive brusquement, au moment où le malade redresse la tête, par la compression vive que subit le bulbe rachidien de la part des 08 déplacés pendant ce mouvement.

Diagnostic. - Il est en généra] facile de reconnaître la luxation consécutive des deux premières vertèbres cervicales, par le gonflement de la région cervicale postérieure, la douleur, la difficulté des mouvements, la gêne de la déglutition, l'attitude spéciale du malade. Pour apprécier si l'afiection siège dans les articulations occipito-adoîdiennes ou dans les atloîdo-axoîdiennes, on tiendra compte du siège précis de la douleur soit spontanée, soit à la pression ; on recherchera avec soin les mouvements de la tête les plus douloureux. Toutefois les connexions de l'occipital et des deux premières vertèbres cervicales ne permettent pas de retirer de ce mode d'exploration tout l'avantage qu'il semble au premier abord. Il n'est pas très facile non plus de déterminer exactement l'espèce de déplacement subi par l'occipital ou l'atlas, attendu que le gonflement de la région cervicale postérieure masque les dépressions et les saillies osseuses qui servent de points de repère. Quand l'occipital s'est porté en avant, la dépression sous-occipitale est eflacée, l'arc postérieur de l'atlas est facilement senti sous la peau. Si le même os s'est déplacé en arrière, la dépression sous-occipitale est plus profonde, Fapophyse épineuse de l'axis est moins accessible au toucher. L'atlas est-il porté en avant, l'apophyse épineuse de l'axis est plus proéminente et au-dessus d'elle existe une excavation. La même vertèbre est-elle déplacée latéralement, son tubercule postérieur cesse de correspondre li l'apophyse épineuse de l'axis.

Traitement. — Il y a deux indications à remplir : combattre l'afliection articulaire et osseuse pour arrêter la marche de la maladie; prévenir la luxation consécutive par des moyens mécaniques propres à maintenir la tête immobile et à empêcher la flexion. On a employé dans ce but difliérents ap-

diO MAtAOU» DU BACUIS.

pareil» (yoy., tome IIJ de ce traité, p. 703 et 703, les fig. kki, (UtS, UM). Lorsque la luxation est déjà produite, quelques chirurgiens ont tenté de redr^er graduellement la tète, afin de oprriger le déplacement. M. Teiseier (de Lyon) a réussi dans un cas.]

Pourjuger de Tefficacité des moyens physiques appU^és au traitemeQt des maladies du rachis, on n'a qu'à considérer deux choses : ses rapports et ses fonctions, surtout celle qui consiste à contenir, à abriter une grande partie des centres nerveux. Il est évident que pour qu'une action chirurgicale quelconque ait ici de Tefficacité, il lui faut une certaine énergie^ elle doit agir directement : or conçoit-on sans inquiétude l'application de moyens directs, énergiques, sur et dans l'étui qui renferme la moelle épinière ? et si l'action n'est pas directe, n'est pas énergique, conçoit-on qu'un eSet réd soit produit sur une colonne entourée de tant de muscles, de tant de viscères? ,

Cure badicale du spina-bifida.

D'après ce que j'ai dit de l'aAAtoniiç de la tumeur qui «constitue cette grave anomalie, on devra être peu porté pour les opérations proprement dites. Ceux qui font intervenir ici la médecine opératoire devront avoir égard aux indications et contre-indications ainsi résumées par M. Jjaborie :

Le spina-bifUta fieut être opéré : On doit s^ahstenir d'opérer :

i' Si Tenfant parait du re«^ bien coa" [] }° Quand Tenfaot préseote «foeUiae fttitaé et qae la tumeur soit unique. autre vice de conformstion (comme hy-

drocéphalie, hernie ombilicale, paraljgie avec difformité des membres, double tumeur, etc., etc.).

2* Si la tumeur est pédiculée. 2^ Quand la tumeur présente une base

très large, surtout veKicaleroent.

S** Si la peau qui revêt la tumeur est S* Quand la peau qui revêt la tameer

complètement formée et qu'elle ne soit est incomplètement formée ou ulcérée. pas ulcérée, et si à travers la peau on raeonnait une transparence uniforme de to tumeur.

é'* Si la pression eiercée snr tous les 4° Quand la tumeur paraît très sensi|»le

points de la tumeur ne détermine quç pep à la pression, et surtout quand cette se9' ou point de douleur. sibilité se révèle énergiquement lorsqu*on

exerce la pression sur la partie la plus saillante de la tumeur.

5* Si les mouvements imprimés à la 5'' Quand on ne peut faire exécuter à li

tumeur pour la déplacer sont indolores. tumeur aucun mouvement sans déterminer de la dooleor.

CURE RADICALE DU SPINA-BIFIDA. 5il

6^ Bt la tumeur est franchemeot fluc- 6*^ Quand la fluctuation se perçoit iné-

tuaulc, et si partout on peut apprécier gaiement et qu'elle arrive d'une maniera au même degré le flot du liquidée traverç plus immédiate au doigt de Tobservateur, la paroi externe, fi Toq chercbe à la reconnaître au som-

met de la tumeur.

Pour que les symptômes ludiques comme fovorables aient de la Yaleur» il est nécessaire de les rencontrer presque tous réunis, tandis qu'il suffit le plus souvent de l'existence d'un seul des symptômes défavorables pour que l'opération soit considérée comme non applicable (1).

A. GOMPRESSiovi.-*» A. Cooper l'a employée avec succès : un enfant âgé d'un mois, présentant une tumeur arrondie et transparente du volume d'une grosse noix, du reste bien conformé, fut le premier sujet sur lequel il em- . ploya cette méthode dans toute sa simplicité. C'était en juin 1807 (2) ; en mai 1811, le malade était dans un état parfait La compression fut d'abord exercée avec une bande roulée, puis avec un véritable bandage semblable à peu près k celui usité dans les cas de hernie ombilicale. En 1809, un nouveau cas s'étant offert à l'observation de Cooper, la compression fut appliquée conjointement avec des ponctions pratiquées avec une aiguille. Pendant «ne année, neuf ponctions furent faites et la compression continuée : la cure (ut radicale dans toute l'acception du mot; mais le spina4)iûda éuit simple, Eo 1810, le chirurgien anglais opère de nouveau; dans ce cas il y avait ulcération de la peau. La compression et la ponction furent faites une seule fois. Quarante jours après l'enfant mourut On avait pu un instant considé^ rer la guérison comme assurée. Cooper, la même année, applique encore one fois son procédé. Il ne donne pas de détails sur la nature de la tumeur ; I! indique seulement son siège. Dans ce cas, une trentaine de ponctions furent pratiquées, et l'enfant, après avoir été dans un état désespéré, se rétablît La cure radicale était complète au dix -huitième mois.

B. Suture de la tumeur. — Praeédé de H. DaboBr^.— Une incision elliptique est pratiquée à la base de la tumeur; aussitôt un flot de sérosité en sort Le chirurgien place immédiatement le doigt sur l'ouverture qui fait communiquer le sac avec le canal vertébral, pour empêcher que l'air agisse mir la moelle. Les lèvres de la plaie sont rapprochées et maintenues ainsi par la suture entortillée. Après avoir placé de petites compresses sur la pointe des épingles, on applique sur le tout un bandage du corps.

Cet appareil comprime et remplace ainsi l'action du liquide sur la moelle, €ar on sait que les organes les plus délicats peuvent être compromis par la suppression brusque d'une compression à laquelle ils étaient habitués. M. Dubourg dit avoir réussi deux fois en employant ce procédé. Je sais,

(i) AnwUes de chirurgie française et étrangère. Parii, 1845, t. XIV, p. 272. (2) Mémoire iur le spina-bifida, inséré dans les OEuvres chirurgicales complètes d'Aatley Cooper, traduction de MM. Cbassaignac et Richelot. Paris, 1837, p. 611.

pour mon compte, que tous ceux qui out essayé ce procédé Font tu suivi de la mort

M. Tavignot pratique aussi une espèce d'ablation de la tiimeur; mais, pour éviter plus sûrement Tintroduction de Tair, il saisit d'abord la tumeur à sa base à Taide de pinces à peu près analogues à Tentérotome, et il excise ensuite ce qui est en dehors des pinces.

M. Bénard rapproche le feuillet pariétal séreux à la base de la tumeur, en pinçant fortement la paroi téguinentaire dans le sens vertical, et il maintient en rapport les faces séreuses à l'aide de deux tuyaux de plume appliqués de chaque côté suivant la longueur de la tumeur, comme on va le voir dans le procédé de M. P. Dubois.

Les tuyaux de plume sont maintenus en place à Taide d'un cordonnet dont un des chefs, introduit de haut en bas dans l'un, est ramené de bas en haut par l'autre plume en suivant sa cavité. On lie ensuite les deux chefs do cordonnet.

Pr<M5édé de H. P. Dabola. — M. Dubois procéda comme il suit : Faisant saisir la tumeur par un aide qui la pinçait transversalement en rapprochant le plus possible ses parois, il appliqua une petite lamelle de bois sur chaque côté de la tumeur, suivant la direction de la colonne vertébrale, et le plus possible à la base de la tumeur. La convexité des lamelles regardait en dedans : alors, les abandonnant à un aide qui les maintenait dans leur position, il les fixa l'une à l'autre en les rapprochant le plus possible li l'aide d'un fil qu'il fixa en le contournant autour du cou supportant les extrémités arrondies des lamelles. De cette façon la tumeur se trouva fortement serrée à sa base, et son feuillet pariétal adossé à lui-même. Pour faciliter encore le développement du travail adhésif, deux épiugles, passant à travei^ les jours ménagés sur les lamelles, traversèrent la base de la tumeur. L'enfant |)arut souffrir beaucoup lorsqu'on exerça la conslriction. Le soir, quand M. P. Dubois revit la petite malade, elle était très mal : les membres inférieurs étaient fortement retenus dans la flexion sur le ventre : l'instrument fut immédiatement enlevé. Le 25 au matin, l'enfant succombait (1).

Ces deux procédés présentent dans leur application une grande difficulté. L'appareil, d'abord bien appliqué à la base de la tumeur, glissera lorsqu'on serrera le fil, et alors il se formera au-dessous de la réunion une nouvelle tumeur. C'est pour prévenir cette récidive que iM. Dubois a imaginé de modifier comme il suit l'application de son appareil. Chaque lamelle reste, comme je le dis ci-dessus ; elles sont seulement un peu moins laides, et en outre on peut s'abstenir de faire des jours suivant leur longueur. L'opérateur commence par traverser la tumeur à sa base, avec deux, trois ou quatre épingles, suivant le volume qu'elle présente ; il a soin de les introduire tout à fait à la base de la tumeur d'un côté, pour les faire ressortir de même du

(1) Voyci le Mémoire de M. Laborie, Annales de la cbirurgiey iSi5, t. XIV,

CITRE RAmCALR DU SPINA BIFIDA. 513

côté opposé ries deux lamelles sont appliquées sous les extrémités des épiogles, et Ton conçoit qu*il est facile de les rapprocher li Taide de fils ; on a soin de les faire marcher Tune vers l'autre en agissant avec une force égale à chacune de leurs extrémités, et, en se rapprochant, elles ne peuvent glisser et abau- •donner la base de la tumeur, retiennes qu'elles sont par les épingles préalablement appliquées.

Quand par ce procédé, ou le précédent, on a obtenu la réunion au point où la séreuse est accolée à elle-même, on excise la poche superficielle, qui sef trouve sans rapport avec la cavité rachidienne et réduite à Tétat de kyslc simple.

Tous ces procédés, excepté la compression seule ou avec quelques ponctions très unes, tous ces procédés ont des dangei*s réels, et je les repousse, car par l'épuisement de la moelle épinière ou des nerfs qui en partent et quî s'appliquent sur les parois, ces parties importantes sont divisées, contuses ; de là des accidents mortels.

• Les injections iodées ont été tentées par plusieurs chirui^iens, entre autres par MM. Velpeau et Chassaiguac. Ce dernier a présenté à la Société de chirurgie un enfant ainsi opéré. Voici le résumé de l'observation.. Cet enfant est âgé de cinq mois, il porte à la partie inférieure de la colonne vertébrale les traces d'une hydrorachis guérie par les injections iodées. Il fut porté à l'hôpital au mois de janvier dernier. Déjà il avait été soumis à l'examen de M. Dubois, qui devait tenter quelque chose pour sa guérisoii, mais qui avait été arrêté par la difficulté de donner à cet enfant une nourrice convenable. L'enfant était chétif; la tumeur qu'il portait à la partie inférieure de la colonne vertébrale avait le volume d'un œuf à grand diamètre vertical. La peau était amincie, transparente. On sentait une fluctuation évidente. La pression ne diminuait pas le volume de la tumeur. Les cris de l'enfant lui donnaient au contraire une certaine tension. Craignant une rupture prochaine de la poche» on se décida à faire une injection iodée , le la janvier dernier. Deux cuillerées de liquide citrin furent évacuées de la poche formée par rhydrorachis, et une injection à parties égales de teinture ' d'iode et d'eau fut faite dans la tumeur, le pouce d'un aide étant préalablement placé sur le pédicule de la tumeur afin de prévenir toute pénétration de l'injection dans le rachis. Après cette opération, des bandelettes de diachylum furent appliquées sur le siège du mal. Pendant environ six semaines, la tumeur resta à peu près avec son volume primitif ; l'injection paraissait avoir échoué, quand la tumeur se mit enfin à revenir sur elle-même et à disparaître. Actuellement l'enfant ne porte plus que des traces de sa tumeur, et le rachis offre encore un écartement correspondant au pédicule de cellecL Depuis l'opération, la santé de l'enfant est bonne, les mouvements, des membres inférieurs sont normaux.

Dans la discussion qui a suivi cette présentation, on a mis en doute la communication de la tumeur avec la cavité du rachis ; on a pensé qu'il

VIDAL. T. V. — 5' KDIT. 33

51& MALADIES nu RACHIS.

s*agissait d*un kyste tout simplement. Le résultat alors n'avaft rieii de remarquable. On a dit aussi que cette communication avait pu exister, mais Qu'elle n^existait plus, ce qui réduisait encore la tumeur à l'état de simple kyste. On est convenu généralement de cx)nsidérer comme dangereuse Tinjectiou iodée qui pénétrerait jusque dans le canal rachidien. On comprend d'ailleurs qu'en interprétant ce fait dans le sens de M. Chassaignac, on ne prouve qu'âne chose, c'est que dans certains cas très limités l'injection peut 6tre tentée.

Orthopédie rachidienne.

Dans le premier volume, page 229 et suiv., quand il a été question des difformités, et surtout des déviations en général, j'ai fait connaître les principes qui devaient guider les praticiens. J'ai fait représenter l'arc fig. 90, page 2^0, qui résume toutes les diiïormités, et j'ai dit les points sur lesqueb les puissances destinées au redressement de cet arc doivent être appliquées. J*ai indiqué deux systèmes principaux : 1* celui dont les puissances appliquées sur les extrémités de l'arc agissent par traction (extension des auteurs); 2"* celui dont Ibs forces agissent sur la convexité du même arc par pression (compression des auteurs). J'ai rappelé les mêmes principes iO tome II, page liS9 et suiv. , quand il a été question des difformités produites par les rétractions musculaires. Là j'ai étudié les moyens de distribuer les forces orthopédiques, la durée de ra|)plication des appareils, les effets, les accidents qu'ils peuvent produire. Le lecteur devra connaître ces généralités avant d'en venir aux applications spéciales que je vais faire ici de l'orthopédie.

L'orthopédie rachidienne possède des moyens extrêmement variés, comme toutes les parties de la thérapeutique qui se font remarcjuer par leur impuissance. Il me serait impossible de faire une simple énumération de toutes les machines, de tous les appareils, de tous les lits qui ont été inventés pour redresser la taille. Je résumerai donc ces moyens et les soumettrai à deux chefs qui se trouvent dans les principes orthopédiques que j'ai fait connaître ailleurs : 1*» appareils à traction, à extension; 2" appareils à pression, à compression.

A. Appareils a traction, a extension. —Ces appareils exigent que le sujet soit couché, ou bien ils nécessitent l'attitude verticale, ce qui établit d'abord deux catégories : V les lits extensifs ; 2° les diverses ceintures à tuteurs, les minerves, etc. Les lits ont un plan de support qui est un sommier élastique ou rembourré de crin et piqué. Ce plan est ordinairement horizontal, ou bien on l'incline de la tête aux pieds, ce qui fait que le poids du corps est utilisé. L'extension s'opère par un treuil à cliquet, par un poids, le plus souvent par des ressorts qui sont fixés, les uns à la tête, les autres au pied du lit A ces ressorts sont Gxées des courroies qui se joignent à celles

ORTHOPÉDIE RâGHIDIENNE. 515

du pied du lit et saisissent une ceinture mollement rembourrée qui entoure le tronc au-dessus du bassin ; celles de la tête du lit aboutissent à un collier qui embrasse étroitement la base de la mâchoire inférieure et de l'occiput, ou bien à des anses qui passent sous les aisselles. Voilà donc deux forces appliquées, une sur chaque extrémité de la courbure; il n*y a plus qu'à les faire agir pour écarter la ceinture du collier et redresser ainsi cette courbure. On a adapté aux puissances extensives des dynamomètres pour obtenir la mesure exacte des forces. M. F. Martin a construit des ressorts gradués d'une grande sensibilité. M. Gerdy a fait remarquer que les puissances extensives sont aujourd'hui si modérées, la force des ressorts en usage si peu considérable, que le malade est plutôt maintenu dans la rectitude que tendu mécaniquement; dès lors ces dynamomètres ne seraient plus d'aucune utilité réeOe.

Quand j'ai traité dans le premier volume des difformités en général, et quand j'ai établi le» règles d'application des moyens orthopédiques aux difformités des membres (tome II), j'ai beaucoup insisté pour que les forces fiissent appliquées d'abord avec une grande modération, et qu'on ne les augmentât que par degrés extrêmement ménagés.

Shaw a imaginé un lit à extension qui diffère des autres : c'est le lit à plateaux brisés. Le plan du support est formé de trois pièces mobiles, roulant au moyen de galets sur un plan fortement incliné. La tête est fixée sur b pièce supérieure ; le thorax, sur la moyenne ; le reste du corps, à partir du bassin, est attaché solidement sur la pièce inférieure. Tandis que le plateau moyen reste constanmient immobile, les pièces extrêmes peuvent se séparer, se mobiliser. Selon' Shaw, ce lit empêche que les puissances extensives ne perdent une partie de leur action par le frottement du corps qui s'opère sur le plan des autres lits. Si l'on veut avoir une idée de l'efficacité des lits extensifs, on n'a qu'à se rappeler les moyens appliqués sur les extrémités de la tige, qui est courbe, et combien leur action est loin d'être immédiate ; il y aura donc une grande perte de force : pour compenser cette perte on devra déployer une puissance très grande, et cela pour produire un médiocre résultat De plus, la tension agit surtout sur des vertèbres non déviées, dont les moyens d'union se trouvent ainsi relâchés. Yoilà donc une des causes de débilité pour le rachis : ajoutez l'affaiblissement qui doit résulter d'un décubitus longtemps et fréquemment renou- ? dé, car l'action des lits ne doit pas être suspendue trop longtemps, et vous verrez tous les inconvénients de ces appareils. On a voulu remédier à ces inconvénients par la gymnastique , mais on risque alors de perdre pendant le jour les fruits de la nuit qui a précédé. Enfin, ce qu'il faut bien savoir, c'est que la partie moyenne de la courbure n'est alors que médiocrement modifiée (quand elle l'est), car l'extension n'a guère d'effet que sur les extrémités de l'arc.

2*» Les appareils à extension qui peuvent permettre l'attitude verticale

516 MALADIES nu BAGHIS.

sont, la plupart, des auxiliaires des lils. Ce sont des ceintures qui portent sor le bassin, et deviennent des points d*appui h des tuteurs s*élevant de chaque côté jusque sous les aisselles, de manière h soulever les épaules. Ces tuteurs sont terminés en haut par des crosses rembourrées. On a voulu ainsi affranchir le rachis d'une partie du poids des extrémités supérieures, tandis que ces moyens n*ont pour résultat que de relever les deux omoplates avec la clavicule, ce qui porte les épaules très haut et, comme on le dit vulgairement, enfonce la tête dans ces mêmes épaules. Quelquefois on a voulu seulement relever Tomoplate d'un côté, dans la vue d'incliner le rachis de l'autre côté; mais il est parfaitement reconnu que l'épaule est trop mobile, trop indépendante du rachis pour qu'une action dirigée sur elle ait une influence marquée sur cette colonne. Autrefois on employait fréquemment les appareils nommés minerves; on y a presque complètement renoncé aujourd'hui. Je ne parlerai ni des fauteuils orthopédiques ni de la suspension, car je n*ai pas la mission de faire l'histoire de tontes les erreurs orthopédiques.

B. Appareils A PRESSION, a compression. — Pravaz a imaginé un lit ondulé. Sur le plan de support sont des saillies en rapport avec celles dn rachis dévié, lorsque le malade est couché sur le côté. Malgré l'inconvénient d'agir sur l'angle saillant des côtes, et non perpendiculairement au sommet de la courbure rachidienne, ce lit a été regardé comme un auxiliaire ayant une certaine valeur, caria compression n'est presque jamais employée seule; on y joint l'extension horizontale ou verticale. Quand la compression est annexée aux lits à extension, elle s'exerce par deux plaques réunies à l'une de leurs extrémités, et séparées à l'autre par un' ressort en spirale. On rembourre la plaque inférieure pour l'appliquer sur le sommet de la courbure, qui tend à la rapprocher de l'inférieure autant que les ressorts le permettent Ce système ressemble assez à un soufflet ordinaire.

MiM. Chailly et Godier ont imaginé des corsets compressifs. Une ceinture embrasse d'abord le bassin ; de la partie moyenne et postérieure de cette ceinture part une tige d'acier s'élevant au-dessus des épaules, et terminée par une bifurcation ; sur le .trajet de cette tige sont attachés deux demicercles d'acier recourbés en avant, munis à leur face postérieure de boutons pour tenir des courroies qui compriment les différentes courbures du rachis. Il y a des anses sous les aisselles qui vont s'attacher aux branches du sommet bifurqué, lesquelles suspendent en quelque sorte les parties inférieures du corps, dont le poids est transmis au bassin par l'arbre. Ce moyen peut contenir le tronc au commencement des déviations, mais pourrait-il suffire quand les courbures sont considérables et anciennes (i) ?

Il y a d'autres moyens appartenant à cette seconde catégorie, qu'on a appelés appareils à redressement direct. Ce sont des lits, des corsets, des

(I) Précis de la rachidioslhoniey par MM. Chailly ei Godier, :n-8. Paris, 1842.

ORTHOPÉDIE HACHIDIENNE. 517

ceintures. V Les lils sont avec plan tx)ntinu, résistant comme les lits à extension dont j*ai déjà parlé. Une pelote élastique comprime la partie proéminente de la déviation dorsale : le malade est couché sur le côté concave ; deux courroies de cuir rembourré saisissent L'une l'aisselle du côté concave, Taulre le bassin, et vont toutes deux se fixer à des tiges de fer placées du côté du lit qui correspond à la convexité de la courbure. On voit que la pelote comprimera la partie saillante de la déviation, la gibbosité, tandis que les deux anses opéreront des tractions sur les deux extrémités de Tare Rien ne serait plus rationnel que cet appareil, s'il n'y avait qu'une courbure; mais on sait combien ce cas est rare. D'ailleurs ici le décubitus prolongé est de toute nécessité ; or cette position est très nuisible. Le lit à extension sigmoîde de M. J. Guériu est imité du lit à plateau brisé de Shaw ; mais les pièces ici s'écartent îtngulairement, c'est-à-dire d'un côté plus que de l'autre. On assujettit le malade sur les plateaux du lit brisé, et l'on a soin de le placer de manière que le sommet de chaque courbure corresponde à l'intervalle des pièces du liL Ces plateaux sont éloignés par un mécanisme qui leur faire décrire un angle dont la base est en rapport avec le côté concave de l'incurvation. De cette manière, le tronc, inOéchi dans un sens contraire à la courbure, tend à être redressé. Cet appareil agit de manière à étendre les parties comprises dans la concavité, en môme temps qu'il relâche et comprime celles qui correspondent à la convexité; mais il ne peut réelle* ment être utile dans les cas exceptionnels de déviations à quatre courbures prononcées où les deux courbures sont très rapprochées. De plus, selon Ollivier, quand l 'affection est ancienne, les vertèbres déformées, et les ligaments de la concavité raccourcis, cette méthode expose à la formation de deux Inflexions du rachis, l'une au-dessus, l'autre au-dessous de l'incurvation principale, dont la partie moyenne résiste, et ne se laisse pas redresser. Dans les cas de courbures serpentines^ ou lui a reproché l'inconvénient de détruire le niveau des hanches en plaçant le bassin de travers par rapport au reste du tronc ; enfin cet appareil a le même inconvénient que tous les autres lits dans lesquels la situation horizontale doit être longtemps conservée.

2° Delpech a décrit un corset qui a un tuteur métallique adapté à la partie postérieure d'une ceinture qui peut être inclinée d'un côté ou de l'autre, à l'aide d'un arc métallique qui entoure la poitrine, tuteur qui peut renverser le corps du côté de son inclinaison. iVlellct (1) décrit un appareil analogue. Ces tuteurs ne fout qu'augmenter la courbure lombaire en penchant le tronc tout d'une pièce vei^ la courbure dorsale. Ils seraient utiles pour effacer une déviation lombaire simple, commençante, quand une claudication indique de rejeter le corps vers la convexité.

à'' Voici la description de la ceinture de M. Hossard, d'après Ollivier :

(1) Mcllet, Manuel (Torlhopédij, p. 202, Paris, 1835.

Une ceinture de cuir matelassé, large de quatre à cinq ponces, embrasse le bassin, auquel elle est fixée par des courroies qui retiennent des boucles et un sous-cuisse. Un buse ou levier d*acier bruni, assez long pour s'étendre de la ceinture an-dessus du niveau des épaules, est adapté à la partie postérieure de la ceinture au moyen d'un petit appareil à engrenage foit simple, situé du côté de la convexité de la déviation que Ton veut effacer. On donne au levier le degré d'inclinaison réclamé par Tétat de la maladie, et le sommet de la tige inclinée se rend vers Tépaule du côté concave de la conrbnre. Enfin une courroie très large part de la partie antérieure de la ceinture, et passant sur la partie saillante de la déviation, vient se fixer au sommet da levier, en décrivant ainsi une moitié de spirale. Pour fixer cette courroie, on ùit pencher le sujet du côté de la concavité, ce qui déjà tend à effacer la courbure inférieure ; lorsque l'application est terminée, la courroie renverse le malade du côté opposé, et peut faire basculer la ceinture; mais celle-d, retenue par la constriction qu'elle exerce autour du bassin, et spécialement par le sous-cnisse, résiste sans céder ; alors le tronc est poussé fortement dn côté de la concavité, et la ligne de gravité sortirait de la base de sustentation, ai le malade, pour se soustraire à une chute imminente, ne se rejetait dn côté opposé pour rétablir l'équilibre : or cette courroie qui passe sur le sommet de la courbure s'oppose à ce que l'inclinaison ait pour centre de mouvement la région lombaire ; c'est donc la moitié inférieure de l'arc que représente l'épine déviée qui se trouve nécessairement reportée du côté convexe, et dès lors l'incurvation se trouve forcément redressée par les seules puissances musculaires (1).

Ce corset ne soustrait paslerachis à l'action de la pesanteur ; cependant la courroie oblique, fixée au sommet du levier, est un point fixe pour la partie supérieure du tronc, qui peut ainsi se renverser ; c'est donc un véritable soutien. J'ai établi que du côté de la convexité et sur les côtés de la poitrine, les côtes subissent une dépression : or la courroie, en passant sur cette partie pour entourer le thorax, tend à exagérer cette dépression. M. Tavemier croit être parvenu à corriger cet inconvénient : pour cela, il a fait partir la courroie d'un point de la ceinture plus voisin du côté de l'incurvation. La courroie alors ne commence à exercer sa pression sur le thorax qu'à l'endroit où les côtes sont portées en arrière. On avait objecté en«# core l'action trop faible de l'appareil Hossard sur la courbure lombaire quand elle était prononcée : alors M. Tavernier a ajouté une seconde courroie qui part de la partie antérieure, passe en sens inverse de la première sur les lombes, comprime, à l'aide d'une pelote interposée, la saillie et se fixe au levier. M. Ollivier, qui se montre très partisan de la ceinture à inclinaison, ajoute qu'elle possède l'avantage d'agir directement sur les courbures, et d'employer à leur redressement les puissances musculaires qui

(1) Dictionnaire eo 21 volumes, nouvelle édition.

ORTHOPEDIE RACmniËiNNE. 519

tendent à renverser l'épine en sens inverse de ses incurvations anormale^ Ce mécanisme tout physiologique, dont la nature est elle-même le modérateur, est certainement préférable aux forces physiques et aveugles employées dans les autres appareils. Ce qui est précieux ici, c'est que le redressement s*opère tandis que l'individu est debout; il peut se livrer à des exercices favorables an rétablissement des forces et de la nutrition dans les parties affiiiblies, tandis qu'avec l'usage des lits, le rachis distendu et relâché tend à reprendre ses courbures dès qu'il est abandonné à lui-même; enfin, par cette méthode, le malade est soustrait aux ennuis et aux inconvénients déjà signalés d'un repos trop longtemps prolongé.

Cette ceinture à inclinaison est, je crois, le meilleur moyen de combattre les déviations latérales de Tépine avec prédominance de la courbure dorsale (ce qui est le plus fréquent). Quand raiïection est ancienne, dit Ollivier, que les ligaments paraissent raccourcis, les vertèbres notablement déformées, on pourra associer à cet appareil, mais pendant la nuit seulement, l'usage d'un lit, soit à extension directe, soit à extension sigmoîde.

Quant à la gymnastique, je dirai que la marche, la course, le saut, la na-

tation, la suspension par les poignets, sont les seuls exercices qui paraissent applicables pendant toute la dur^ du traitement, à l'eflQcacité duquel on devra, d'ailleurs, faire concourir les autres moyens généraux pris dans la classe des toniques.

[Bonnet, de Lyon (1), pense que le meilleur moyen propre à faciliter le redressement de la colonne vertébrale, dans les diiïormités rachitiques de cette tige osseuse, consiste à faire cesser la roideur occasionnée par la déformation des corps vertébraux et ^es fibro-cartilages intermédiaires, par .la rétraction des muscles et la densité des tissus fibreux. On arrive à ce résulut, non-seulement par la gymnastique, mais encore, et surtout, par des appareils de mouvement

Fig. 7*3.

L'appareil représenté fig. 712 se compose d'une chaise sur laquelle s'élève

(i) Traité de thérap&utiqtàe dM maladies des arUctilaUms. Paris, 1858, p« 669.

5Î0 MALADIES i)U RACIllS.

une tige fourchue termméc par des courrais matelassées avec lesquelles on fixe les épaules. En avant de la chaise, une colonne verticale supporte un levier horizontal mobile. De ce levier part une tige terminée par un prolongement qui va embrasser Té- **• ^ paule saillante; en imprimant

au levier des mouvements de va-et-vient, ces mouvements se transmettent à l'épaule et font tourner la poitrine sur son aie. Pendant ces manœuvres, qui peuvent être accomplies par le malade lui-même comme dans la fig. 713, ou par un aide, on a soin de faire assujettir le bassin par des courroies, comme on le voit fig. 713.

Bonnet préconise conjointement l'emploi de tuteurs de la taille. Pour la nuit, le meilleur appareil est, suivant ce chirurgien , une gouttière analogue à celle que nous avons mentionnée en faisant riiistoirc des fractures de la colonne vertébrale (tome II), et dont nous reproduisons ici la figure 716.

Gonmie tuteur portatif, on peut faire usage d'un corset (flg. 715), qui se compose d'une ceinture en acier faisant le tour du bassin et de laquelle s'élève, le long de la colonne vertébrale, une plaque élastique qui supporte deux béquilles passant au-dessous des bras. La ceinture en acier est super-t posée à une ceinture en coutil matelassée et appliquée directement sur la peau. A la surface externe delà ceinture en coutil on coud, de 10 en 10 centimètres, une paire de rubans de fil avec lesquels on fixe solidement la partie horizontale du tuteur. La plaque qui s'élève le long de la colonne vertébrale, est composée, au niveau de la région lombaire, de deux parties qui permettent un certain allongement et d'une fente qui répond à la gibbosité, les béquilles sont fixées à coulisses sur la plaque du dos et assujetties par des bretelles qui font le tour des épaules. Ces l)é(|uilles ont pour usage de soutenir le tronc et l'empêchent de s'infléchir de côté ; l'ensemble de

MYOTO.HIE RACHIBIENNE. 521

l'appareil a pour résultat de prévenir la flexion de la colonne vertébrale en avant

Fig. 714. Fig. 715

Le corset qui vient d'être décrit est également applicable aux gibbosités du mal vertébral de Pott. Si on l'emploie pour les déviations racbitiques, il est nécessaire qu'il offre à droite et à gauche de sa tige centrale, vis-à-vis des parois postérieures de la poitrine, deux plaques égales, dont Tune appuie sur l'épaule saillante, et l'autre ne touche pas l'épaule cn« foncée.]

Myotomie raghidienne.

On a appelé ainsi, dans ces derniers temps, une opération qui consiste à couper les muscles du dos, dans le but de redresser les déviations latérales du rachis.

Si l'on a suivi l'histoire de ces déviations page, U9Z etsuiv. , et si surtout on a pu se convaincre de l'erreur dans laquelle on a été quand on a admis que ces déviations étaient produites, gouvernées par une rétraction active des muscles du dos, on ne comprendra guère ici l'application delà ténotomie. Cependant cette erreur et ses conséquences pratiques ont été soutenues avec éclat, et l'Académie de médecine a été appelée à juger entre M. Malgaigne, qui s'était rendu l'organe de ceux qui ne croyaient pas aux bons effets de la myotomie, et M. Guérin, qui soutenait le contraire. MM. Baudelocque, Roux, Velpeau,

522 MALADIES DU BACHIS.

firent sur le travail de M. Malgaigae un rapport remarquable (1) dont voici un extrait : Un chirurgien de Strasbourg, M. Held, imprimait en 1836 que la ténotomie devait être appliquée à toutes les difformités occasionnées par la rétraction musculaire. « Nous pensons, dit-il, qu'une opération aussi simple et aussi légère doit être généralisée, et appliquée à tous les cas de difformité dépendant de la contracture ou du raccourcissement musculaire (2). » Cette idée fut introduite dans la presse par un chirurgien de Breslau, M. Pauli, au commencement de 1838 (page 377). ESectivement, M. Pauli, énumérani les bienfaits de la ténotomie, trouve qu'il serait rationnel de l'appliquer aux déviations latérales de Vépine, et ne voit pas pourquoi les muscles long dorsal, sacro-lombaire, grand dorsal, etc., ne seraient pas attaqués par la ténotomie, dans certains cas de difformité de la colonne vertébrale. Des exemples de myotomie rachidienne ont, en effet, été publiés, à l'heure qu'il est, par une foule de personnes. Outre ceux qui ont été annoncés en France, on en trouve une assez longue série à l'étranger. S'il fallait prendre à la lettre les observations qui les concernent, la valeur de h myotomie rachidienne serait du reste bientôt décidée. Ainsi, MM. Bnid« Withead, Chili, Cooks, etc. , ont opéré de cette manière et ont publié des feits nombreux de guérison.

Un fait qui frappe de prime abord dans ces observations, dit le rapport, c'est Qu'elles sont si incomplètes, si vagues, qu'elles se réduisent véritablement à de pures assertions, Nulle part on ne voit d'une manière précise le degré de redressement obtenu, l'indication exacte de la difformité avant l'opération, la preuve que les malades ont été soumis ensuite à un rigoureux examen. Quand on voit d'autre part les opérateurs dire, comme s'il s'agissait de la chose du monde la plus simple, la plus naturelle, que les courbures énormes se sont dissipées à l'instant même par le fait de la ténotomie, il est bien permis de se demander si les auteurs de pareilles annonces ont parlé sérieusement, ont bien pesé toutes les conséquences du fait qu'ils avançaient

Les honorables commissaires de l'Académie, après avoir mûrement examiné tous les faits qui se rapportent et à l'étiologie des déviations rachidiennes, et à la médecine opératoire qu'on propose d'appliquer pour corriger ces difformités, résument ainsi le rapport : 1° Les observations contenues dans le mémoire de M. Malgaigne sont très exactes; 2*" ces observations se rapportent à des sujets traités pendant plus ou moins longtemps pour des déviations latérales de l'épine qui persistent encore; S"" ce résultat, contraire à ce quia été dit en France, à ce que quelques praticiens semblent croire, n'est pas d'accord non plus avec les résultats annoncés, soit en Angleterre,

(i) BuUeténdôVAcadémie royale de médecine. PàTïi, i844,t. X, p. i96, 214,879 et laiv. (3) Hdd, 1836, p. 50.