ANOMALIES ET VICES DE CONFORMATION DE L*ÈPAULE

Les tumeurs érecliles sont assez fréquentes à l'épaule : ainsi c'est à h partie postérieure de celte région que j'ai observé neuf de ces tumeurs sur un homme qui se baignait. Elles étaient petites et appartenaient à la catégorie de celles que A. Bérard a appelées tumeurs erectiles cutanées, et qui nfe sont pas dangereuses. Il n'en est pas de même de celles qui se rapprochent plus ou moins du fait cité par M. -A. Severin : ici la tumeur était tellement volumineuse qu'elle envahissait l'épaule en entier, et empiétait sur le devant de la poitrine et sur la partie postérieure du bras. M. -A. Severin a fait dessiner celte tumeur, qu'il jugea incurable : on ne fit aucune opération, et le malade mourut (1).

On ne saurait croire combien de variétés présentent l'extrémité externe de la clavicule et la partie correspondante de l'acromion. Sur la face supérieure de ces os s'élèvent, à un âge déjà un peu avancé, des saillies osseuses comme des cals difformes, et qui quelquefois peuvent simuler des luxations de l'articulation acromio-claviculaircî. On observo surtout cela chez les hommes robustes qui portent des fardeaux sur les épaules. On devra donc toujours examiner les deux épaules avant de se prononcer sur une lésion de cette région. Boyer a décrit, sous le titre de Dôvintion des r'/mtles, des résultais de déviations du rachis que j'ai étudiées dans une précédente section. Les déviations de la racine du membre supérieur, qui sont indépendantes des affections du rachis, portent sur un ou sur deux côtés. On voit une épaule plus haute que l'autre, ou toutes deux sont éle\ées au-dessus de la base du cou, qui paraît alors plus court et enfoncé. Ces éials sont le plus souvent liés à un développement vicieux des épaules, ou ils dépendent de mauvaises habitudes qu'il faut connaître pour les faire cesser ou pour corriger leurs effets par des

(1) De absccss, sanguifluis, vap, vu.

ANOMALIES ET TICES DE CONPORMATIOM DE L'ÉPAULE. 6il

hâblttide^t toiitrair^. Ces manvaises habitudes sont : i<* la Htispémioh de Tenfant par la lisièhe qui agit sur les épaules, Tusage des béquiUes ; 2** l'usage de sièges dont les appuis trop élevés forcent les enfants à lever les é|>aules ptour y placer les bras ; S° l'emploi des roulettes dans certaines contrées, tnachines qui empêchent Tenfant de tomber, mais qui l'obligent à se soutenir par la partie supérieure des membres thoraciques, ce qui refbule l'épaule ëto haut; h" les tables trop hautes, sur lesqtiëHes on fait jouer et écrire tcÀ Mfiiiits, produisent le même efifet.

Les difformités de nâiss^lhce par déplacement de la tête de l'humérus, les fiUtdftons congénitales qui avaient déjà été étudiées par Hippocrate, ont cependant été négligées depuis. Dans les temps antiques, on nommait conden de belette les porteurs de cette luxation qui avaient xm bras plus mince, plus bourt que Tautre. Hippocrate distingtie parfaitement la luxation dont il s'agit et les luxations dites symptomatiques, celles^ dont je parlerai plus tard en traitant des lésions organiques de l'épaule, car il dit que cette infirmité peut provenir de deux causes : ou de la luxation dans le sein de la mère (congé • tiitale), ou à la suite de suppurations abondantes (symptomatique). Selon Hippocrate, dans la luxation congénitale, la main est assez forte; mais ies malades ne peuvent étendre le coude ni élever le bras, et porter la main jus* qu'à l'oreille, ou bien moins que du côté sain [Des luxations (i), traduction de Littré). L'auteur de l'article Épaule du Dictionnaii-e de médecine de P. Fabfe, fait mention d'une troisième variété de luxation du bras qui dépendait de la paralysie des muscler de l'épaule. Elle s'observe thés le» ehfants. Nannoni en cite un cas très intéressant L'enfant avait trois ou quatre ans; la tête de l'huménis était tellement basse qu'on pouvait loger qtMtre doigts entre elle et la cavité glénoïde (2).

M. Smith a cherché à éclairer l'histoire des luxations congénitales de l'humérus dans un travail inséré, en 1859, dans le Journal de Ùnblin, puis, en 18&7, dans son Iraité des fractures, p. 236 ; >l. Nélaton (3) et M. t;ruveHhier [(\) se sont imposé la même tâche.

Cependant les faits sont encore peu nombreux oi ne sont pas it>us ^uthentkjties. Les uns ont été observés sur l'adulte et |)endant la vie, et c'est par èe« commémoratifs plus ou moins certains qu'on a établi la nature congénitale de l'aflettion articulaire ; d'autres ont été observés sur le fo^us, mais

\\) Voyez èins In OKHvres complètes VAi-^umenl du tome IV, page S, Toriginc de la tféMomittàttMl de coude de belette. On a|ii)c1ait ainsi ceut qui avaient H% bras eourta; et, conraoe te fait très bien remarquer rannotateur, la luxation e«t la oéuflé la nioios fréquente du raccourcissement du bras.

(2) Tratlato dette mal, chir., t. I, p. 42, édit. in-4. Pise, 1793. Dict. cH., l. UI, p. 603.

(3) Pathologie chirurgicale y t. II, p. 514.

(4) Anatomie pathologique. Paris, 1849, L I, p. 475

612 MALADIES DE L*ÊPAULE.

des faits manquent de détails. On compte quatre observations avec autopsie; mais dans deux, les renseignements, les antécédents manquent.

M. J. Guérin admet trois variétés de cette lésion qu'il décrit ainsi : 1° Luxation directement en bas. Chez un jeune homme de dix ans, la tête de rbumérus était située à 2 centimètres au-dessous du rebord inférieur de la cavité glénoîde. Cette luxation reconnaissait comme cause une paralysie complète du deltoïde et de la plupart des muscles scapulo-huméraux, avec allongement de la capsule par le seul poids du membre. La même dlflbrmité existait à Tépaule gauche, mais à un degré beaucoup moins prononcé (1). 2** Luxation en dedans et en bas. Sur un autre sujet, la tète des humeras était appliquée contre les côtes et les bras, maintenus dans une abduction presque horizontale par la rétraction des muscles deltoïdes. La luxation était complète d*un côté, incomplète de Tautre. D'après M. Guérin, Roux aurait observé un cas semblable. 3° Subluxation en haut et en dehors. Dans cette forme, la tète glisse dans le sens indiqué ; ce glissement est favorisé par le refoulement des apophyses coracoïde et acromion. Cette variété a été observée chez un jeune homme de quinze ans et chez un fœtus symèle qui la portait également des deux côtés {loc. cit.). MM. Smith et Nélaton admettent seulement deux variétés : Tune sous-coracoîdienne, Tautre sous-acromiale ou sous-épineuse.

Voici tout ce qu*on peut dire de plus général sur ces anomalies de Tépaule. La luxation de l'humérus peut être simple ou double; dans seize cas, huit fois la luxation était double, huit fois simple. Elle peut être complète ou incomplète.

Les lésions anatomiques portent sur les éléments articulaires et sur les parties environnantes. Les os de i'épanlc sont atrophiés, la partie externe de la clavicule, Tomopiate, Thumérus subissent une diminution considérable. La cavité glénoïde et le renflement osseux qui la supporte sont déformés. Les cartilages d'incrustation disparaissent en presque totalité. La tête de l'humérus a été portée tantôt au-dessous de l'apophyse coracoïde, tantôt au-dessous de l'apophyse acromion, dans la fosse sous-épineuse; suivant que la luxation est complète ou incomplète, elle a conservé avec la cavité glénoïde des rapports plus ou moins voisins. Tantôt elle se loge dans une cavité nouvelle, ou bien elle est retenue sur un des bords de la cavité normale, qui est alors déprimée. Cette tête elle-même est déformée, atrophiée, rugueuse, dépourvue de cartilage; elle est aplatie et comme usée en sens diversf suivant l'espèce de déplacement Le ligament capsulaire, quoique lâche, peut être sain, rester entier avec ses insertions normales et appliqué contre la cavité glénoïde, ce qui implique l'idée d'une destruction dans ce point. Quand il y a formation d'une nouvelle cavité de réception, la capsule s'insère à son pourtour et clôt toujours de toutes parts l'articulatiod luxée.

(1) Gazette médicale^ 1841, p. 101.

ANOMALIES ET VICES DE CONFORMATION DE L'ÊPAULE. Cl 3

La plupart des muscles périarliculaires sont profondément altérés, mais présentent des altérations très diverses; ils peuvent être plus ou moins décolorés, rougeâtres, grisâtres, blancs, jaunes et convertis en graisse, atrophiés,' infiltrés de pus, ramollis, ou au contraire denses, fibreux, contractés. Ceux qui avoisinent immédiatement la jointure présentent en général les altérations les plus graves et les plus étendues ; néanmoins le même muscle peut être en partie graisseux et eu partie sain. Au milieu de ces désordres, certains muscles peuvent conserver leur intégrité et même acquérir un développement considérable. Le trapèze est souvent dans ce cas.

Les nerfs ont été trouvés plus volumineux qu'à Tétat normal. Ces diverses altérations donnent lieu à des changements considérables dans la forme de la région, dans Tattitude et les fonctions du membre.

Le premier fait qui frappe la vue est le changement survenu dans la configuration de Tépaule, dont le volume est considérablement réduit. Le côté correspondant du thorax partage cette atrophie. Le bras est devenu grêle, ce qui est d'autant plus difforme que Tavant-bras a souvent conservé son volume presque normal. Par suite de l'absence dès saillies musculaires, le moignon de l'épaule est pointu et anguleux ; les os de la voûte acromio-coracoîdienne sont saillants sous la peau ; la tête s'incline du côté malade; le bras peut être immobile et fixé parla rétraction musculaire, mais le plus souvent il est en quelque sorte flottant et pend le long du corps, comme s'il n'était que faiblement attaché à l'omoplate ; il a perdu de sa longueur, conséquence de l'atrophie de l'humérus, quoique la tête de cet os soit presque toujours plus basse qu'à l'état normal et plus ou moins distante de la voûte acromiale. La laxité de la capsule cause dans l'articulation une mobilité anormale qui permet de rendre temporaii^ement à la région une forme plus ou moins naturelle, qui disparaît dès que l'on abandonne le bras à sa pesanteur. Les articulations de l'épaule partagent cette mobilité exagérée. Quand la luxation est double, les déformations sont de même nature ; il est facile de les reconnaître au premier aspect, quoique les lésions ne soient pas toujours arrivées au même degré des deux côtés (1).

Traitement. — Le traitement ne peut être généralisé ; un fait important nous indique la conduite à tenir : ce fait a été communiqué à l'Académie de médecine par M. Gaillard, chirurgien de l'Hôtel-Dieu de Poitiers. La luxation a été observée chez une petite fille ; elle ne fut constatée par un médecin qu'à l'âge de quatre ans ; elle était en arrière. Les parents aperçurent, quelques jours après la naissance de cette petite fille, une difformité au bras gauche avec gêne des mouvements de ce membre. Le coude restait écarté du tronc; l'avant-bras était demi-fléchi, et la main dans la pronatioii. Le coude ne pouvait se rapprocher du corps, et son bras ne pouvait s'élever au-dessus du menton. Les détails de l'observation de M. Gaillard prouvent

(1) Robert, Thèse de concours, 1851. *

61^ MALADIES DE L*£PAlJLf:.

qu'il existait réellement une luxation en amère (sous-acromiale), et prouvent aussi que cette luxation a été réduite avec succès après seiie ans d'existencei Mais, selon M. Bouvier, qui a été rapporteur du travail présenté à rAcadé-; mie par le chirurgien de Poitiers, il resterait des doutes sur la nature do M déplacement, c'est-à-dire que le rapporteur n'a pas l'entière conviction de l'existence d'une vraie luxation congénitale. Yoici les manceuvres d'après l'opérateur lui-même (1). » Après diverses expériences tentées sur le cadavre, dit M. Gaillard, je procédai de la manière suivante: MademoisoUeB... est assise sur un tabouret; un coussin ouaté, taillé en croissant, est placé sur le bord externe de l'omoplate ; ses deux extrémités, l'une en avant de la poitrine, l'autre en arrière, donnent attache k deux cordes qui sont fixées à des anneaux placés dans un lambris. Ces deux points de résistance pfur* mettent d'éviter la compression de la glande mammaire. Uq bracelet est fixé au-dessus du coude, il donne attache à une corde qui s'enroule sur une pQulie fixée à un mur à la hauteur de l'épaule de la malade; à l'extrémité de cette corde est placé un poids de seize livres, qui opère une tractioi) permanente; de temps en temps,' je joins mes efforts à ceux du poids e( j'augmente momentanément la puissance de traction. Nous consacrons les 5, 10, 11 et 13 janvier 1837 à ces manœuvres. Les séances durent de vingt ï vingt-cinq minutes et ne déterminent qu'un peu de gène et d'engourdissement dans le bras. La traction s'opère bien ; l'humérus étant placé dans la position horizontale et dans la rotation en dedans, sa tête se trouve ramenée très près de la cavité gléiioîde et disposée à pénétrer sous la voûte acromiale.

M Le 13 janvier, la tète de Thumérus, toujours située au-dessous de l'épine de l'omoplate, est plus mobile ; après une traction d'uU quart d'heure avec l'appareil indiqué, le bras était placé horizontalement, elle cède, gUsse sur la surface de l'omoplate dans Tétenduc d'un pouce et demi envii*oq, et arrive vers la cavité glénoide. Alors on élève le bras, ou porte le coude eu arrière de manière à diriger la tète de l'humérus eu bas et en avant, et à l'engager vers la partie inférieure de la cavité glénoïde ; abaissant ensuite le coude, toujours porté en arrière, on sent la tête de l'os pénétrer profondément soqs la voûte acromiale en suivant une route nouvelle, puis elle franchit brusquement et avec bruit et secousse un pelit rebord saillant, sans doute celui de la cavité articulaire.

• Dès lors le bras se trouve abaissé, le coude touche le corps, la face postérieure de l'épaule offre une dépression au lieu même qu'occupait la tète de l'humérus ; le moignon de l'épaule s'est arrondi ; le deltoïde, qui étjiit aplati, est devenu plus saillant, plus bombé; on voit qu'il est soulevé par une éminence osseuse.

(1^ M. Gaillard fit sur la luxation observée et réduite par lui un travail iotéressaut inséré dans les Mémoires de l'Acadtmie de médecine, 1811, p. 103 et sujy.

ANOMALIES ET VICE DE CONFORMATIOiN DE L'ÉPAULE. 6^5

» On sent profondément en arrière la tête de l'os placée sous la voûte acroniiale ; enûn on peut, en saisissant le coude, faire exécuter au bras toutes sortes de mouvemenlj; d'adduction, d'abdqction et de circuraductiop. Le bras s'applique bien sur les parois de la poitrine et se maintient réduit. Son axe se trouve parallèle à l'axe du corps, au lieu d'être oblique coinq[ie il était précédemment. On voit que son axe va tomber dans la cavité glénoîde sous la voûte acromiale. La malade elle-même élève son bras bien plus faci lement qu'avant la réduction.

» Si maintenant on élève le coude sans maintenir la tête de l'humérus par une pression, cette tête, entraînée par des puissances musculaires dont la direction est viciée, s'échappe brusquement par la partie postérieure et inférieure de la cavité glénoîde, elle roule avec bruit sur une surface rugueuse, reprend sa position sous l'épine de l'omoplate, et la luxation est reproduite. Il résulte de ces essais que la cavité glénoîde est conservée, que son articulation communique par une large ouverture avec la fausse articulation. Pendant ces diverses manœuvres nous avons pris les mesures suivantes :

» \^ Le bras étant étendu horiz^ontalement, la têle luxée reposant sur la fosse sous-épineuse, cette tête est distante des apophyses épineuses de la colonne vertébrale de 139 millimètres.

» Lorsque la tête de l'os est sur le point de pénétrer dans la cavité glénoîde, elle se trouve distante de 162 millimètres. C'est 23 millimètres qu'elle a parcourus.

» 2° Du sommet de la voûte acromiale au sommet de l'olécrâne, l'humérus étant appliqué le long de la poitrine et de Tavant-bras, nous avons :

3 La tête do l'os étant luxée, 265 millimètres ; la tête de l'os étant réduite, 283 millimètres; différence: 18 millimètres d'allongemenL

» 3" L'épaissQur de l'articulation prise avec le compas d'épaisseur de la face antérieure à la face postérieure du moignon, la tête étant luxée, 95 millimètres.

» La tête de l'os étant réduite, 79 millimètres.

» L'épaisseur anormale de l'articulation a diminué par la réduction de l'os.

) 4° Du sommet de la voûte acromiale aux épines vertébrales, distance mesurée au compas :

» Adroite, 166 millimètres;

» A gauche, 138 millimètres.

» (]ette différence d'un pouce indique le défaut de développement de la voûte osseuse destinée à protéger la tête de l'os.

« Le 14 janvier 1837, on opère de nouveau la réduction et l'on maintient le bras avec une écharpe. La têle de l'os ne peut rester en place que pendant une heure ; un léger mouvement de la malade la fait sortir de son articulation et glisser vers l'épine de l'omoplate.

» La difficulté de maintenir en place l'os réduit est assez grande ; l'épaule

616 MALADIES DE l/ÉPALLE.

a été assez endolorie par cette dernière tentative, et nous accordons à la malade quelques jours de repos.

0 Le 24 janvier, nouvelle réduction, le coude étant appliqué au corps et porté en arrière ; Tavant-brab fortement fléchi sur le bras et dirigé en dehors, l'extrémité supérieure de l'humérus se porte dans la rotation en avant et en dehors ; elle appuie sur la partie antérieure de la capsule articulaire, s*y fixe et n*a plus aucune tendance à s'échapper en arrière ; il n'est plus besoin de la maintenir par la pression du pouce, comme les autres fois.

» Les parties sont fixées dans cette position au moyen d'une bande qui attache l'avant-bras fléchi contre le bras, d'une seconde bande qui entoure la poitrine et le bras malade, passe plusieurs tours sur l'épaule gauche et y fixe une masse de compresses imprégnées d'albumine et destinée à former en arrière un plastron qui soutient la tête de l'os.

» Cet appareil est médiocrement serré ; par-dessus on met on bandage de corps.

» Dans la nuit, insomnie, douleurs vives causées par une position gênanta Ces douleurs se continuent pendant la journée du 25, et s'étendent à toute l'épaule.

» Le 27, ces douleurs se continuant, et la malade souffrant surtout da sommet du coude, on lève l'appareil. Il n'y a ni gonflement ni rougeur; la tête de l'os est toujours dans l'articulation ; le même bandage est réappliqué.

« Le 28, douleurs très vives qui ont leur siège en dedans de l'olécrâne dans le point où le nerf cubital passe derrière l'articulation. Ce nerf se trouve sans doute tiraillé par l'allongement du bras, suite de la réduction, et par la flexion permanente qui a été imposée à l 'avant-bras. La pommade avec le cyanure de potassium diminue ces douleurs.

») Elles reparaissent le 1*"' février avec une nouvelle intensité, et cèdent en grande partie a l'application de quelques sangsues; le pansement est renouvelé plusieurs fois sans qu'on y apporte de changement.

») Le 7 février, onse contente de maintenir la tête de l'os en arrière avec un tampon de colon et quelques compresses sèches. L'avant-bras n'est fléchi qu'à angle droit sur le bras, et soutenu par une écharpe ; le coude est encore fort douloureux. A chaciue pansement on imprime des mouvements à l'articulation de l'épaule et à celle du coude, qui est douloureuse et engourdie. La malade s'aperçoit qu'elle peut opérer des mouvements de supination, ce qui lui était impossible avant la réduction; le biceps est aussi moins tendu et moins volumineux qu'il ne l'était précédemment.

» Le 17 février, quelques sangsues appliquées autour du coude enlèvent la douleur. Dans le commencement de mars, les progrès sont sensibles ; on se borne à retenir le coude à deux pouces du tronc au moyen d'un bracelet de tissu de caoutchouc fixé par un anneau dans lequel passe un lien à un autre anneau qui existe sur la partie latérale de la ceinture.

•» A compter du 10 mars, des douleurs aiguës permanentes se font sentir