CHAPITRE III

Je n'ai pas ici à m'occuper d'une manière particulière des névroses de l'épaule. Dans les luxations de l'articulation scapulo humérale, on obser\'e des crampes, des paralysies dil membre supérieur, notamment celle du deltoïde par contusion du nerf circonflexe ; cette paralysie peut être incurable, comme Boyer l'a observé une fois. On suppose alors que la contusion du nerf a été extrême, qu'il y a eu solution de continuité. Les inflammations de l'épaule, c'est-à-dire des parties molles de cette région, les inflammations pbl^rooneuses sont extrêmement rares, et l'on sait que dans une région voisine, dans l'aisselle, que certains chirurgiens confondent avec l'épaule, ces inflammations sont fréquentes, quand il y a phlegmon et abcès de l'épaule, ou bien il y a altération primitive des os ou synovite suppurative : ainsi Ledran a publié (2) des observations qui se rapportent aux abcès de l'épaule ; il est évident que dans la première observation il s'agissait d'une inflammation suppurative de la synoviale scapulo-humérale, et que dans la deuxième il y avait carie de l'acromion sur un point voisin de l'extrémité correspondante de la clavicule : l'érysipèle phlegmoneux, le dépôt symptomatique dont parle Ledran, n'étaient que la conséquence de la carie acromiale. J'ai

(1) Mémoires de chirurgie militairet t. (II, p. 28.

(2) Observalions de chirurgie y t. I, p. 321.

622 Maladies bE L'ÉPAltk.

observe^ nhiB fddammatioh aVcc âtipporation ûé h synoviale tn «ttke&tion ^ak* tlh malade qiie j'ai guéri d*uile plilCbilé avec infécdoii purutetite des plus graves. Le sujet avait eu des abcès dâtls diverses parties du corps ; Un d'enlrt eux avait pour ^iége la i-égion trochaïUéHenne, il était très considérable, hiâis tous avaient été indolores. L'articu1atit)h ^càpulo-huinérâlë droite, au contt'airip. avait été le siégt? d*une doultur très vive el de tous les autres symptômes de H synovite la plus z\pit La fluctuation ayant pu ûM constatée, je Gs tme ponction sous-ctitanCe, el je vidai le pus cohtenii darts la synoviale; ce malade gilérit aVec une attkylose. T/aubèurdfe l'article ÉPAtiLE du Dictionnaire de F. F(ù)tc, cite un cas dlnftainitiatifitt phlegtnoneusë de Tépaale survenue chez uti forgeron, h la s\llte d'une ^andë fatigue occasionnée par son mde métier. La mort fut la conséquence de cette graVe aRection^ et l'on constati « un abcès phicgmoneux dans tous les tissus de Tépedle, en dedans et (éti dehohî de Tarliculation. »

On trouvé très peu de faits dans la science relatifs à Thydarthrose scaptalo humérale; A. Bonnet (de Lyon) (1) n'en dit rien de spécial. Cette lacabe de la science hie porte à donner dans tous ses détails une observation de M. 1 Roux, ))rofesseur à Toulon (2). Cette observation est importante au point de vue pathologique ; elle est d'abord un modèle parfait de Thydarthrose scapulo-humérale, et un exemple de synovite de la mtMne articulation, synovite provoquée par une injection iodée. Enfin, c'est aussi un fait de guérison radicale de l'hydarthrosift sans ankytose consécutive.

Fournier, cultivateur près de Toulon, âgé de quarante-sept ans, d'un tempérament sanguin, bien constitué et d'un embonpoint médiocre, n'avait jamais éprouvé que des refroidissements l'hiver el des bronc!iites légères. Au mois de juin Î8[i3, il fut atteint de fièvre intermittente quotidienne dont il ne fut débarrassé qu'au mois de novembre de la même année. Cependant, tn mois de septembre, Fournier avait éprouvé une douleur au poignet gauche, bieiuôt suivie de gonflement et de l'impossibilité de se servir de la main. Il exposa la partie malade à la vapeur chaude chargée d'arômes; après doute jours de ce traitement, il put reprendre ses occupations habituelles. Mais un mois après, vers les premiers jours d'octobre, il ressentit une vive douleur darts Tarticiilalion coxo-fémorale droite, de la gène dans les mouvements du membre inférieur correspondant, et cet état, qui avait permis an malade de se livrer aux travaux les moins pénibles de la campagne, dispanit spontanément au bout de vingt jours. Au commencement de décembre de la même année, eh faisant un effort [)our sotilrver une git)sse pierre, Fournier éprouva une très vive doufeur dans Tarticulation scapulo humérale gauche Cette douleur, qui se réveillait de temps en temps, surtout dans les montemehts étendus du membre, dura six mois, et devint si vive qu'en août ISfkft,

(1) Traité des maladies des articulations. Lyon, 18i5, 2 >d1. in-8 et atlas. ;2) Annales de chirurgie, Paris, 1845, t. XV, p. 20 el 257 el suîV.

LÉSIONS TÎTÀLbS bk r/ÊPÀlLE. 623

le tïlalade fat dans robligatioii d'inlerroltiprë ses travaux, tourttier rapporte que, pendant ces huit mois, le moignon de Tépaule avait insénsiblemetlt augmenté de volume, et que les mouvements étaient devenus toujours plus difficiles et moins étendus, si bien qu'il ne se servait plus depuis longtenips qufe de l'avant-bras du côté gauche, et iqu'il rte pouvait un peu mouvoir le . bl*as correspondant qu'à Vaiàc de la maiti du côté opposé ; que durant tout ce temps, il avait vainement employé les sàkigsues, \<is cataplasmes, les frictious avec les onguents divers, les vésicatoires et leis fiimlgations àrohiàtii^ues.

M. J. Roux Vit le malade pour la première fois le 1" août 18^6, hîilt mois après le début de la maladie. Les jours précédents, il avait épiroùvé 'd'é très vives douleurs dans l'épaule affectée; elles étaient calmées, ce qui permit d'examiner convenablement les parties, qu'il trouva dans l'état sbivaht : le bras gauche, |)lus long que le droit d'iin centimètre environ, était pendant sur le côté dli tronc, et lin peu incliné de dedans en dehors relativement à Taxe du corps. L'avant-bras du même côté, fléchi à angle presque droit, est appuyé contre la poitrine ; le coude, saillàht en dehoris, est soutenu par la main droite du malade. Le tronc est, dans soh ensemble, un peu incliné dti côté gâliche. L'épaule du menié côté est sensiblement abaissée ; elle est le siège d'une tUhîéfaclion considérable qiii en efface tous les reliefs et qui s'étend de haut en bas de l'acromion au tendon du deltoïde, et d'avant en ârrièke de là région atillairé à la K'^ion scapiiliaire postérieure dans la fosse sous-épineuse. La tête de l'humérus ne peut y être sentie. La peau qui la recouvre est tendue, luisante, comme amincie. lA fluctuation y est manifeste dans toute son étendue ; elle se fait sentir, dé la manière la plus évidente, de la région scapulaire postérieure à la région axillaire, ou bien -de la région scapulaire externe aux deux régions que je viens de citer, et au creiîx de l'aisselle jusqu'au bord du muscle grand pectoral. Les mouvements sont très faibles dans l'articulation malade. L'extension est impossible, l'abductibh très peu étendue, l'adduction un peu prononcée, la rotation très obscure, la circumduclion nulle. Les mouvements qu'on cherche à imprimet* au bras sont difficiles, peu étendus, douloureux. La pression exercée sur les divers points de la tumeur articulaire est accompagnée d'un sentiment pénible pour le tnalade.

M. J. Roux reconnaît une hydarthrose scapulo-hun)érale dont la cause pouvait être le rhumatisme, hydarthrose qui s'étendait aux prolongements exlracapsulaires que la synoviale envoie aux tendons de la longue portion du biceps brachial, du sous -épineux et du sous-scapulaire, ce qui seul pouvait expliquer les dimensions de la tumeur, sa vaste fluctuation et l'état des mouvements.

M. J. Roux résolut d'évacuer le liquide par une ponction et d'exercer ensuite la compression. A la base d'un pli fait dans la partie moyenne dé h fosse sous-épineuse, ce chirurgien enfonça un trocart plat à robinet. Quartd, au défaut de résistance, <M. J. Roux put reconnaître que l'instrument était

parvenu dans la collection séreuse, il relira le poinçon à mesure qu*il enfonça davantage la canule. Alors, adaptant la seringue à celle-ci et ouvrant le robinet , on put extraire 500 grammes environ de synovie visqueuse, filante, d'un jaune foncé. La tumeur resta affaissée dans toute son étendue ; la fluctuation y fut remplacée par un empâtement et une flaccidité particulière des muscles. Ceux-ci ne peuvent se contracter régulièrement et n'impriment au bras que de très faibles déplacements. Les doigts purent alors distinguer la tête de Thumérus qu*il était facile d*écarter de la cavité gléuoîde. Une mouche de taffetas gommé fut placée sur la petite plaie, des compresses épaisses, maintenues par un spica, furent méthodiquement comprimées, et, le bras soutenu par une écharpe, le malade retourna à pied dans son habitation, située à une lieue de la ville.

Cette première opération resta sans résultat heureux. Quinze jours après la première évacuation, Thydarthrose offrait les mêmes caractères qu'elle avait avant la ponction. Une nouvelle ponction sous-cutanée en dedans du moignon de Tépaule fut pratiquée près de Tacromion, à 1 centimètre environ de la ligne celluleuse qui sépare le deltoïde du grand pectoral, et la seringue recueillit 400 grammes d'un liquide filant, albumineux, d'un jaune moins foncé que celui obtenu la première fois, et qui avait tous les caractères de la synovie.

L'articulation contenait encore un peu de liquide quand on fit l'injection de 300 grammes d'eau qui contenait 100 grammes de teinture d'iode. Quand l'articulation eut été distendue, on retira le liquide dans la seringue pour le repousser encore dans l'articulation; cette manœuvre fut répétée jusqu'à {rois fois. On laissa à dessein, comme le fait M. Velpeau. un peu de liquide dans la cavité articulaire. La plaie fut couverte d'une mouche de taffetas gommé; un spica peu serré fut appliqué sur l'épaule, et le malade retourna chez lui le bras soutenu par une écharpe.

La nuit suivante, une douleur vive se manifesta dans l'articulation; le malade eut de l'agitation, de l'insomnie, de la fièvre. Cet état dura trentesix heures et parut céder à l'application de vastes cataplasmes de farine de lin. Trois jours après, le 17 août, la petite plaie est presque cicatrisée et n'offre plus qu'un suintement superficiel; le gonflement de l'articulation est médiocre et le siège d'un ctnpàteinent prononcé. On constate une fluctuation obscure sur tous les points; elle est plus évidente dans la région sous-épineuse, mais elle ne se fait plus seniir de celte partie au moignon de l'épaule; on dirait qu'il n'y a plus de communication entre ces deux portions de la tumeur. Le malade accuse une douleur assez vive vers le tendon du muscle deltoïde ; il continue à garder le repos et la diète. Les jours suivants, la douleur devient assez grande dans la fosse sous-épineuse, dans le creux sousaxillaire et vers la coulisse bicipitale : trois points correspondants aux trois expansions cxtracapsulaires de la synoviale de l'articulation. Le 23, la fièvre devient intense, et une inflammation phlegmoneuse avec chaleur, rougeur

et douleur, se déclara aux irois points indiqués, sans que le moignon de i*épaule parût y prendre la moindre part. Enûn une fluctuation très circonscrite s'étant fait sentir, M. J. Roux pratiqua trois incisions, Tune dans la partie moyenne de la fosse sous-épineuse, la seconde dans le creux de Faisselle, la troisième enfin en dedans et un peu au-dessus de l'insertion du deltoïde à l'humérus. Il sortit partout de la sérosité mêlée d'un peu de sang, de pus, de flocons albumineux, et le malade se trouva soulagé. Ces trois plaies, couvertes seulement d'un linge cératé et de gâteaux de charpie, donnèrent plusieurs jours de la sérosité et du pus ; elles restèrent comme fistuleuses et ne se cicatrisèrent qu'au bout d'un mois, vers la fin de septembre.

Mais six jours après, la même scène se renouvela. Les trois points indiqués devinrent le siège d'une inflammation pblcgmoneuse, qui fut en vain combattue par la diète, les sangsues, les cataplasmes et les lavements émoilients. La fluctuation y devint rapidement évidente , et la fièvre , l'agitation, les douleurs ne cédèrent qu'à l'incision des trois points enflammés et à l'évacuation d'un liquide séro-purulent mêlé encore de flocons albumineux.

L'articulation scapulo-huméfale, dit M. J. Roux, étant toujours restée étrangère à l'inflammation de ces trois expansions extracapsulaires, je plaçai des mèches de charpie dans les plaies pour en entretenir l'écoulement. Cependant quelques jours s'étaient, à peine écoulés, que le moignon de l'épaule devint douloureux près dcl'acromion; deux applications de sangsues triomphèrent bientôt de cette douleur.

Enfin, au mois de décembre, quand les trois plaies restées fistuleuses furent cicatrisées, on appliqua un vésicatoire d'une médiocre étendue sur la ligne celluleuse qui sépare le deltoïde du grand pectoral ; la suppuration y fut entretenue pendant vingt jonrs.

Depuis cette époque, la guérison n'a plus été entravée; les mouvements de l'articulation sont toujours devenus plus faciles et plus étendus. Dans l'extension, le bras s'élève jusqu'à faire un angle droit avec le tronc, et alors surtout on peut entendre un craquement manifeste produit par le glissement des surfaces articulaires. Enfin aujourdjhui, l""^ septembre 18/i5, Foumier se trouve tout à fait bien, et, depuis plusieurs mois, il a pu reprendre les travaux qu'exigent l'agriculture et sa position de fermier.

Dans la séance du 22 juin 1853 de la Société de chirurgie, J\L Ghassaignac rapporta une observation d'hydropisie de l'épaule, mais avec altérations de connexions des surfaces articulaires, hypertrophie évidemment consécutive à une ancienne arthrite, laquelle survint après un mouvement que fit le malade pour se lever et pendant lequel il sentit un craquement dans l'épaule qui, depuis lors, a toujours été malade. C'était un vieillard ; son épaule était énormément tuméfiée. Il y avait ceci de curieux qu'on pouvait luxer le bras de cet homme soit en portant la tête de l'humérus en bas, en avant et

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en arrière. Ces diverses luxations persistaient jusqu'à réduction par des manœuvres appropriées. Une exploration attentive de l'articulation démontrait que la tête humérale était très développée, la cavité gléuolde fort agrandie, et qu'il y avait des points où les cartilages étaient détruits (1).

Les exostoses poussent ordinairement sur la partie de rhumérus qui entre dans la composition de Tépaule. M. Rognetta cite un fait remarquable qui se rapporte à ces tumeurs osseuses. On verra ici une espèce d'extirpation souscutanée. L'exostose avait le volume d'une orange, elle était ))édiculée et sous le deltoïde. Roux, professeur à Paris, résolut de l'enlever, et, pour éviter une grande dénudation de l'épaule, il pratiqua des incisions parallèles, l'une en dedans, l'autre en dehors de la tumeur. L'espèce de pont ainsi formé fut détachée avec un long bistouri; par ces boutonnières, l'opérateur incisa le périoste de l'exostose et passa après une lame de scie ordinaire, préalablement démontée à une extrémité de son arbre; une fois la lame passée sous le pont, on la fixa à l'arbre, et l'on scia comme si la tumeur avait été mise ï nu. La tumeur, dit M. Rognetta, fut extraite par l'une des deux boutonnières comme une orange qu'on tirerait du fond d'un sac en coupant un coin de celui-ci (2). Cette opération longue, très douloureuse, a réussi. On comprend qu'une partie des difficultés eût été levée par la scie à cbaine.

L'ankylose de l'articulation scapulo-humérale n'est pas fréquente; elle est la conséquence d'un mode de guérison des lésions graves de l'épaule, des lésions intra-articulaires surtout. Ainsi, j'ai déjà dit que l'abcès de Tépaule du malade (pic j'ai guéri d'une affection purulente, que cet abcès avait été suivi d'une ankylose. Mais on a vu aussi que l'inflammation provoquée par l'injection iodée (observation de M. J. Roux), on a vu que cette inflammation a laissé la liberté des mouvements de la racine du membre supérieur. Quand Thumérus est fixé au scapulum par celle forme de cicatrisation, on n'observe plus que des mouvemeuls d'ensemble : rexlrémilé interne de la clavicule est alors le centre de tous les mouvements, et parle temps et l'exercice, ces mouvements deviennent quelquefois très étendus. Ainsi le malade que j'ai guéri a travaillé longtemps dans les jardins de Thôpital du 31idi, il a acquis une grande force du côté affecté, et beaucoup de mobilité. C'est même la mobilité de l'ensemble du squelette de l'épaule qui augmente les difficultés du traitement de cette ankylose. En effet, le meilleur moyen de guérir cette rigidité serait d'imprimer des mouvements qui auraient leur centre dans l'articulation même de Ihumérus avec le scapulum; mais pour cela, il faudrait d'abord fixer le scapulum et la clavicule pour agir avec l'humérus : or une fixation suffisante du scapulum pour permettre des mouvements qui se borneraient à l'articulation déjà roide, cette fixation est très difficile à opérer.

(1) BuUelins de la Société de chirurgie^ t. III, p. 610.

(2) Rognetta, Trot-nème mémoire tur les exostoxe^.