CHAPITRE IV

On trouve ici toutes les dégénérescences des autres articulations. I^'ostéosarcome part surtout de l'omoplate, et il prend quelc|aefois des développements énormes. On en voit qui ressemblent à des potirons poussés sur l'épaule : ce sont des encéphaloïdes qui présentent ordinairement avec une grande rapidité cette fausse fluctuation dont j'ai déjà parlé. Le siège de ces tumeurs, leur nature, doivent éloigner le praticien de toute opération, surtout de la désarticulation du bras, qui laisserait entière la maladie.

La tumeur blanche de Tariiculation de Tépaule a souvent été constatée •près un violent tiraillement. Si Ton divise cette maladie en trois périodes, OD trouve que dans la première la douleur très vive augmente non-seulement par le mouvement du bras, mais aussi par ceux de Tavant-bras où le malade éprouve une grande lassitude. Dans la seconde période^ la douleur D'abandonné pas ré})aule, mais elle est plus vive au coude; les signes du déplacement de l'humérus se manifestent ; ainsi le deltoïde est déprimé et tiraillé; il se développe une tumeur dans Taissellc qui tend à en eiïacer le creux ; le membre maigrit et semble s'allonger, le coude descend en même temps qu'il s'éloigne du tronc vers lequel on ne peut le ramener. I^ iroi- Bième période est marquée par le raccourcissement du membre : la tète de l'bumérus fait saillie sous la clavicule, le coude est porté en dehors et eu arrière. A la quatrième période, on remarque des abcès, des points fistuleux outerts dans l'aisselle ou à la partie antérieure de l'articulation. Les désordres s'étendent quelquefois vers les côtes, qui se carient ; de là de nouveaux abeès qui s'ouvrent quelquefois dans la poitrine, et donnent lieu à des accidents mortels. Lobstein admet des luxations consécutives de l'humérus, mais les faits sur lestiuels il se fonde ne sont pas concluants. Il paraît s'en être laissé im|)oser par cette circonstance, que l'usure de la cavité glénoide et de la tête bumérale raccourcit le bras et détermine la saillie de l'acromion. C'est effeciivement une apparence très insidieuse. La réalité de ces luxations n'est donc point démontrée. Comme cette affection est rarenïent mortelle et ne comporte pas l'amputation, Tanatomie pathologique offre ici bieo des lacunes.

S'il convient de pratiquer des saignées locales, on peut appliquer des sangsues sur tous les points de l'articulation, surtout en avant, en arrière et dans l'aisselle. Mais les moxas, les cautères ne seront appliqués qu'en avant ou en arrière. Ici l'amputation est praticable, la résection aussi. Cette dernière peut compléter la désariicnlalion; car, après avoir ouvert l'article, on peut trouver une lésion de l'omoplale : cv sera ou la cavité glénoïde, ou une des apophyses qui concourent à former la voûte qui abritait la tête de rhumérns; on cherche alors k enlever tout ce qui est malade. Dans le désir

de conserver le bras, on se contente quelquefois de pratiquer la résection de la tête de Thumérus; mais il est moins facile alors de s'assurer de Tétat de Tomoplate, et Ton peut laisser subsister une lésion qui rendra lopération inutile.

•pérAtloBS qn'on pratique snr Tépanle.

Amputations.

La désarticulation du bras a eu pour chaud partisan Larrey, lequel a été considéré comme ayant abusé un peu de cette opération, puisqu'il la faisait pour des lésions qui, à la rigueur, n'auraient nécessité que l'amputation du bras dans la continuité. Ph.-J. Roux est cependant arrivé à la même pratique que Larrey. Après les désastreuses journées de juin 1868, Roux avoue avoir appris de l'expérience, que la désarticulation du bras, relativement à la conservation de la vie, n'est pas notablement plus grave que l'amputation très haut dans la continuité (1).

Les méthodes, les procédés sont ici très nombreux. On a appliqué à cette amputation tous les principes que j*ai exposés en parlant de l'amputation en général : 1"* La méthode circulaire, indiquée par Garengeot, assez bien décrite par Bertrandi, a été surtout préconisée dans ces derniers temps par L.-J. Sanson et M.Cornuau. 2'' La méthode ovalairc a aussi trouvé des partisans : Guthrie, Béclard, Dupuytren, et surtout M. Scoutetten l'ont conseillée et ont donné des préceptes pour l'exécuter. Le procédé de Larrey est en définitive une amputation ovalaire. La méthode à lambeau pourrait être considérée comme la méthode générale. M. Soupart a appliqué ses incisions elliptiques. L'amputation à lambeau est celle qu'on a le plus souvent employée, et celle surtout cjui compte le plus de procédés, lesquels se rattachent encore aux principes déjà posés dans la description générale des amputations (voyez page 575). Ainsi, Ledrau a suivi le principe de Sabourin en ne faisant qu'un lambeau, tandis que la plupart des modernes se conforment à l'idée de Vermale, qui en taillait deux. Parmi ceux-ci, les uns adoptent cette idée dans toute sa pureté, et taillent ces lambeaux de dedans en dehors après avoir piqué les chairs ; taudis que les autres se rapprochent davantage de la méthode Ravaton, qui voulait qu'on taillât les lambeaux en incisant de dehors en dedans. Lafaye, le premier, a enseigné à tailler ainsi un lambeau quadrilatère formé surtout par le deltoïde ; tandis que Dupuytren a piqué d'abord les chairs, et a formé le lambeau en taillant de l'os à la peau. Tantôt le lambeau a été interne, c'est-à-dire du côté de l'aisselle (Ledran) ; tantôt externe (Garangeot, Lafaye). Ou bien, on a fait deux lambeaux, un en dedans, l'autre en dehors, ou bien encore un en avant, l'autre en arrière.

(1) Voyez Des plaies d'armes à /eu, commanicatioas a l'Académie de médecine. Paris, 1849, in-S, p. 30 et suiv.

I] est bon que le praticien connaisse les principes sur iesciuels sont fondés tous les procédés de désarticulation du bras, car tous peuvent avoir leur utilité. £n eflet, l'accident, la maladie, qui nécessitent l'amputation peuvent avoir produit des désordres qui rendraient impossible le procédé que la théorie indiquerait comme le meilleur. La nécessité peut même vous contraindre à Tapplication du procédé le plus défectueux, par exemple celui de Ledran, qui consiste à prendre le lambeau dans Taisselle. En effet, il peut se faire qu'un projectile enlève tout le moignon de l'épaule, et ne laisse que les chairs avec lesquelles Ledran voulait recouvrir l'articulation. L'accident a alors commencé l'amputation, c'est à vous de la terminer le plus méthodiquement possible. En supposant que tjoutes les chairs soient parfaitement conservées, quel est le procédé, quelle est la méthode qu'on devra préférer? Je n'hésite pas à conseiller la méthode circulaire. Appliquée à la désarticulation de l'épaule, elle a tous ses avantages. Mais par malheur c'est précisément celle qu'on pourra le moins souvent employer ; car rien de plus rare qu'une lésion nécessitant l'amputation de l'épaule, et qui laisse cependant intactes toutes les parties molles qui entrent dans la composition de Tarticulation. Après l'amputation circulaire, je n'hésite pas à placer l'amputation ovalaire et celle qui est représentée par la figure 726, page 631. Cette amputation, excellente en théorie, est souvent praticable ; car, le plus souvent, l'accident entame le côté externe de l'articulation : or ce procédé ovalaire est aloi^ très applicable, car il n'a besoin que des chairs qui sont en dedans, en avant et en arrière.

Je vais maintenant donner un exemple de chaque méthode. Le praticien, connaissant les principes, pourra les modifier d'après l'exigence des cas, en consultant la figure 725, qui représente au trait presque toutes les désarticulations de l'épaule (1).

A. MÉTHODE CIRCULAIRE. — 1° A quatre travers de doigt au-dessous de Tacromion, la peau est incisée circnlairement ; elle est tirée en haut par un aide ; 2* au niveau de la j)eau qui est remontée, section transversale des chairs, depuis le coraco-brachial jusqu'au tendon du grand rond. Ces chairs sont refoulées en haut, la capsule articulaire est découverte et incisée. L'articulation ouverte, on la traverse de haut en bas ; on rase le col de l'humérus, et l'on termine par une section transversale des chairs qui étaient restées en dedans et au milieu desquelles se trouvent les vaisseaux les plus importants.

B. Méthode ovalaire.— Procédé de M. Scoaieiten. — On fait d'abord deux incisions qui partent d'un môme point, qui est le sommet de l'acromion ; elles descendent en divergeant pour aller, l'une sous le bord interne, Tautre sous le bord externe de l'aisselle, de manière à représenter un \ dont Fangle est en haut (voyez fig. 7*25, y, u\ x). L'incision qui doit compléter

(1) Consultez : Fano, Tableaux des opérations qui se priUiquent sur Vhomme,

le triangle se fait après avoir ouvert rartîculation et dans le dernier temps, parce qu*elle doit couper la grosse artère; ou bien, si Ton pratique celle incision avant l'ouverture de la capsule, on ne devra alors entamer que la

peau, afin de rester fidèle au principe *^^ ^^^' qui veut qu'on ne coupe qu'en der-

nier lieu l'artère principale. Comme on le pense bien, le sommet du triangle peut changer de situation ; il peut être plus ou moins externe, plus ou moins antérieur, et se rapprocher davantage de l'apophyse coracolde.

Proeédé de Vwkrr^j. — IncisîOD

dans la direction de l'humérus, et qui va de l'acromion à 108 millimètres au-dessous, vers l'empreinte du deltoïde. On écarte les bords de cette plaie; le couteau esl porté vers son extrémité supérieure, et enfoncé de haut en bas pour faire sortir la pointe devant le bord postérieur de Taisselie, et tailler un lambeau externe. L'instrument est porté sous l'autre lèvre de la plaie, et sa pointe paraît sous le bord antérieur de l'aisselle ; un second lambeau est ainsi taillé. Restent, tout à fait en dedans, les parties molles qui entourent les principales artères, et ces tissus ne sont divisés qu'au dernier moment, quand l'articulation a été ouverte et traversée.

Ce procédé donne pour résultat une plaie semblable à celle qu'on produit en faisant l'amputation ovalaire, d'après le procédé qui veut qu'on ne touche à la peau et aux chairs de l'aisselle qu'après l'ouverture de rarliculalion.

(1) J'ai eitrait la ûpiire 72,% du Cyclopœdia of surgery ; elle représenta preique toutes les désnrticulaiions île Pépaule qu'on peut voir ainsi d'un seul coup.

Explication de la figure 725. — a, 6, c, double lambeau (Dupuytren); — d, c, A double lambeau (Lisfrauc ; —g, h, i\ double lambeau (Guthrie); — j, jk, /, double lambeau ;Dupuytrenj ; — w, n, o, laml)eau unique interne (Ledran); p,g,r, incision circulaire et perpendiculaire (B. Dell); —s, /, w, triple lambeau (Bromfield); — Vf WyX, méthode ovalaire (Scoutetten et Cornuau).

C. MÉTHODE ALAMBKAU. — Procédé de Dapaytren. — Une manière très simple et très expédiiive de pratiquer cette amputation consiste à faire relever un peu le bras au malade; Topérateur saisit alors, avec la main gauche, le plus de chair possible sur le moignon de Tépaole. li a ainsi empoigné le deltoïde, qu'il traverse à sa base en piquant aussi la capsule; le tranchant dirigé en bas rase Tos ; il est relevé et termine le lambeau à 93 millimètres au-dessous de l'acromion. Le lambeau est renversé en haut ; l'articulation est ouverte ; il n'y a plus qu'à la traverser et à tailler le lambeau interne en raclant bien l'os en dedans, afm de ne diviser l'artère qu'au dernier coup.

Au lieu de procéder en piquant, et de détacher le lambeau de la base vers le sommet et de dedans en dehors, on peut procéder en sens contraire; quand on a bien saisi les chairs du moignon, on fait rapidement et avec force une incision qui va de la pointe du deltoïde à sa base en dirigeant le tranchant vers l'articulation, qui se trouve quelquefois ouverte du premier coup; le reste comme cidessous ; ou bien on pratique le procédé comme la fig. 726 l'indique. Les deux lambeaux du procédé Dupuytren sont tracés ; au lieu de procéder en piquant les chairs pour aller de l'os à l'extérieur, on incise d'abord la peau en suivant les courbes ici indiquées; ou attaque ensuite les muscles et la capsule en avant, et l'on termine par les chairs qui contiennent la principale artère.

Procédé de Llsfranc. — Un couteau h deux tranchants, on mieux à un seul tranchant, mais bien effilé, pique Tépaule droite au milieu de l'espace triangulaire formé par l'acromion, l'apophyse coracoïde et la clavicule ; Tartîcnlation est traversée suivant une ligne qui va de cet espace triangulaire au bord postérieur de l'aisselle ; là sort la pointe du couteau. Le tranchant étant dirigé obliquement en bas, c'est dans ce sens que l'on coupe les chairs en rasant bien l'os. Dans ce premier temps, l'articulation se trouve ouverte, et l'on a taillé un lambeau externe et postérieur ; on traverse l'articulation, on coupe le reste des chairs en rasant l'os, on taille, en dernier lieu, un lambeau interne et postérieur, et avec lui le faisceau vasculaire et nerveux.

RÉSECTIONS.

Je comprendrai parmi ces résections celles de la clavicule et de Tomopiate, qui entrent dans la composition de la racine du membre supérieur, et celle de la tête de Thumérus.

A. RÉSECTION DE LA CLAVICULE. — M. Velpeau pratiqua ainsi qu'il suit la résection de Textrémité extenie de la clavicule : incision cruciale dont les deux branches avaient 108 millimètres de longueur; dissection des lambeaux, division des ligaments acromio-claviculaires et de quelques faisceaux d'origine du deltoïde et du trapèze ; à l'aide d'une plaque de bois enfoncée dans l'articulation, comme un levier, M. Velpeau parvint à soulever l'os malade et à le détacher des parties saines.

On réussirait mieux : 1° par une incision parallèle à la clavicule, à un centimètre au-dessus, et qui se terminerait à l'acromion ; 2® une autre incision plus petite tombant à angle droit sur cette extrémité, et circonscrivant un lambeau triangulaire. La scie ordinairement peut suflBre, cependant la scie à chaîne vaut mieux. Plus la scie se rapproche du milieu de l'os, et par conséquent des vaisseaux axillaires, plus l'opération est dangereuse et difficile à exécuter.

Le docteur Davie l'a pratiquée dans un cas tout particulier qui augmentait encore les difficultés. Elle pourrait Têtre dans des cas de dégénérescence ou de carie de cette extrémité. Ici ce fut pour une luxation de l'extrémité interne de la clavicule, en arrière. M. Davie fit sur Textrémité de l'os déplacé, et suivant l'axe de la clavicule, une incision de 5^i à 81 millimètres, divisa les ligaments aussi loin que le bistouri put atteindre, glissa au-dessous de l'os un morceau de semelle de cuir bien battu ; la scie versatile de Scultet divisa l'osa 27 millimètres de l'articulation. La section achevée, l'os restait attaché au sternum par le ligament interarticulaire. Il fut déchiré avec le manche du bistouri, introduit entre les deux os en guise de levier; et c'est ainsi que le fragment fut enlevé. Le succès fut complet. On comprend qu'ici le tire-fond enfoncé dans le fragment à enlever aurait facilité l'opération.

La clavicule a été enlevée avec im plein succès par Mott pour un ostéosarcome. La tumeur avait le volume des deux poingls réunis, et s'étendait en haut jusque près de l'os hyoïde et l'angle de la mâchoire. 1*» Incision en demi-lune à convexité inférieure, étendue d'une articulation à l'autre, et passant au-dessous de la tumeur; 2° autre incision supérieure allant de l'acromion au bord externe de la jugulaire externe ; 3"" section du peaucier et d'une portion du trapèze ; 4'' sonde cannelée passée sous l'os, près de l'acromion ; 5° une scie à chaîne fait une première section en cet endroit Ne pouvant néanmoins renverser encore la tumeur : 6** réunion en dedans de la première incision avec la seconde ; 7" ligature de la jugulaire externe sur deux points et section de la veine dans l'intervalle des deux ligatures ; S"" enûn

RÉSECTIONS. 633

sectiou de la porlion externe du muscle mastoïdien, ligature et division de la jugulaire interne, séparation avec le manche du scalpel de la veine sousclavière et même du canal tboracique, des tissus dégénérés; 9" en bas, division du muscle grand pectoral; 10° le ligament costo-claviculaire, le muscle sous-clavier sont coupés ; 11*> enfin la désarticulation de Tos est faile près du sternum. Plus de quarante ligatures fiirent faites, et la plaie fut guérie un mois et demi après cette grave opération.

B, Résection de l'omoplate. — M. Janson enleva une grande partie de Tomoplate qui était le siège d'une tumeur. Il cerna la tumeur par deux incisions semi-elliptiques, en ménageant autant que possible les téguments ; les lèvres de la plaie furent disséquées, et la tumeur détachée dans tous les sens jusqu'à la fosse sous-scapulaire. Les attaches des muscles trapèze, sus et sous-épineux furent coupées. La portion sous-épineuse de l'os étant saine, d'un trait de scie il détacha toute la portion malade, et sauva ainsi Tarticulalion du bras. Une autre incision fut nécessaire pour achever de mettre à nu et d'emporter la tumeur. Le malade conserva les mouvements du bras sur la cavité glénoîde.

C. Résection de l'extrémité supérieure de l'humérus. — Le premier temps de cette opération consiste à faire sortir la tête de l'humérus. On peut pour cela prendre deux partis : tailler un lambeau comme pour le premier temps d'une désarticulation, ou ne faire qu'une incision comme dans le premier temps de la méthode de Larrey. Si l'on taille un lambeau, on peut imiter Moreau, qui le fait quadrilatère à base inférieure; celui de Manne (1) est quadrilatère à base supérieure; Sabatier le faisait triangulaire à base supérieure, et il avait le tort de l'exciser. C'est un lambeau semi-lunaire à base supérieure que préfère M. Morel ; tandis que M. Syme commence par une incision longitudinale de 108 millimètres sur la partie moyenne du deltoïde ; de son extrémité inférieure, il en fait partir une plus courte qui remonte en arrière vers le bord postérieur de l'aisselle. On voit que la plupart des procédés d'amputation peuvent ici être appliqués ; le plus expéditif est certainement celui qui consiste à tailler un lambeau, comme le faisait Dupuytren en imitant Lafaye.

Une fois le lambeau terminé, on coupe la capsule ; on rase l'autre côté de l'os, on porte la tête en dehors, et l'on scie après avoir garni les chairs avec une compresse. En implantant le tire-fond sur la tête de l'humérus, cet os est ï\x^ en haut comme en bas, et le trait est beaucoup plus facile et plus rapide.

Si l'omoplate est malade, avec la gouge seule ou aidée du maillet, on enlève tout jusqu'aux parties saines.

L'incision simple, comme celle qui constitue le premier temps du procédé de désarticulation de Larrey ou du procédé de Poyet, cette incision,

(1) Traité élémentaire des maladies des os. Toulon, 1789, in-8.

selon i*axe de l'humérus, donne un résultat plus beau, car c'est presque une résection sous-cutanée ; mais son exécution est plus difficile. On diminuera les difficultés si, au lieu de pratiquer l'incision sur le moîgiiOD môme de l'épaule, on la fiait plus en avant, en la commençant un pee eo dehors du sommet de l'apophyse coracoîde. Les aides écarteront fortement les lèvres de la plaie, et pour déucher l'os, au lieu de disséquer de haut en bas, il faut aller de bas en haut, raser l'os sans l'abandonner, contourner la tOte et n'inciser réellement que quand le tranchant n'éprouve plus de résistance osseuse. C'est là le meilleur moyen d'ouvrir rapidement Tarticalatioii. C'est ainsi que je procède quelquefois pour désarticuler l'humérus. Quand sa tête est sortie de l'articulation, au lieu de la scier comme pour la résection, je passe Je couteau derrière l'os, je dirige le tranchant en arrière où se trouvent toutes les chairs du bras, et d'un seul coup je les coupe en entier. Le résultat de cette amputation équivaut à celui qu'on obtient par le procédé de Larrey ; l'exécution en est plus rapide et plus brillante. On a conseillé de faire, sur la première incision, d'autres incisions pour faciliter les incisms destinées à la désarticulation. Mais alors c'est une méthode à lambeau qa'oo pratique. Mieux vaut se servir du procédé de Dupuytren, qui est beaucoup plus sim{de et plus expéditif.

SECTION QUARANTE-SIXIËIIEB.

Anaiomie.

Le bras a pour limites, en haut le bord inférieur de Taisselle, en bas une ligne étendue do répitrochléc à l'épicondylc. Parraitement arrondi chez les femmes et les enfants, il ofTrcchoz l'homme adulte des saillies musculaires plus ou moins prononcées. En avant se dessine le corps charnu du biceps, qui donne au bras une forme prismatique, en haut et en dehors se voit le relief du deltoïde au-dessous duquel existe une dépression ; en bas, les muscles épicondyliens et épiirochléens sont séparés du biceps par deui rainures qui vont se réunir au pli du coude. La peau est beaucoup plus mince et plus sensible à la partie interne qu'à la partie externe. Le tissu cellulaire qui la double peut acquérir une épaisseur assez considérable. L'aponévrose brachiale, plus épaisse à sa partie inférieure, reçoit en haut l'expansion de l'aponévrose du deltoïde; elle envoie latéralement deux prolongenients qui se fixent aux bords interne et externe de Thumérus, et forme ainsi deux grandes gatnesaponévrotiques, l'une pour les muscles postérieurs, l'auire pour les muscles antérieurs. D'autres cloisons moins fortes séparent les uns dos autres les muscles de la région antérieure; une gatne spéciale existe pour les gros vaisseaux et le nerf médian. On