CHAPITRE III
Les lésions organiques sont très rares à l'avant-bras. On y observe, par grande exception, l'anévrysme dit spontané, et les ossifications artérielles y sont bien moins fréquentes qu'à la jambe. Je n'ai observé qu'une fois de Téritablcs varices de l'avant bras ; celte aiïeclion doit, en effet, être bien rare, car on en est à citer partout le fait, d'ailleurs si complet, de J.-L. Petit.
Les kystes de l'avant-bras sont plus fréquents qu'au bras; ils sont ordinairement hydatiques. On les rencontre surtout à la partie antérieure et inférieure de l'avant-bras. Il est possible qu'on ait confondu ici les kystes hydatiques proprement dits avec ce que Dupuytren appelait kystes hijdati formes, c'est-à-dire une maladie de la poche séreuse, qui va de la face antérieure de la main à la face correspondante de l'avant-bras en passant sous le ligament annulaire. Je reviendrai sur cette espèce de tumeur.
Opérations qa*oii pratique «ur l'avanC-bra*.
Les principales opérations sont ici les amputations et les résections.
Amputations.
Au membre supérieur, le principe qui veut qu*on s'éloigne le plus possible du tronc est toujours applicable. Petit, Garengeot, Bertrandi et Larrey ont plaidé contre l'amputation à la partie inférieure de l'avant-bras; ils alléguaient les dangers de i'injQammation des gaines tendineuses, les difficultés de ropération, le peu de tendance des tissus de ceUe région pour la réunion, l'absence des muscles destinés à recouvrir l'os. L'expérience est venue prouver que les dangers de cette opération étaient moindres que ceux d'une amputation plus voisine du coude, et l'on sait aujourd'hui ce qu'il faut penser des difficultés opératoires quand il s'agit d'une simple amputation. D'ailleurs on conserve ainsi presque tout l'avant-bras que le malade peut encore parfaitement utiliser après la guérison. Il est vrai que fréqucnmienl, après Tamputation de la partie inférieure de Tavant-bras, les gaîoes des tendons s'enflamment, il naît des inflammations profondes qui amènent des fusées purulentes ; mais ces inflammations peuvent être efficacement traitées; les abcès sont ainsi prévenus, s'ils surviennent, on les ouvre' à temps, ce qui les rend beaucoup moins graves. D'ailleurs, en donnant ao moignon une position déclive, et eu exerçant une compression métbodiqoe sur Tavant-bras et même sur tout le membre supérieur, on peut très bien éviter ces fusées, car on borne l'inflammation.
A. MÉTHODE CIRCULAIRE.— L'avant-bras est tenu entre la pronation et la supination ; Topératcur est en dedans. Il fait d'un trait l'incision circulaire de la peau pendant que l'aide la tire en haut; il coupe les liens clrcalaires qui attachent cette membrane à Taponévrose. Quand la peau est saioc, ainsi que le tissu cellulaire qui la double, on ne la dissèque jamais. Les muscles ou les tendons peuvent être divisés de deux manières : ou bien de la circonférence au centre comme dans toutes les amputations, ou bien en sens contraire. Dans ce dernier cas, on passe la lame du couteau entre les muscles et les os, et, dirigeant le tranchant en haut, on coupe les chairs des os vers la peau, sur le point oïli celle-ci s'est rétractée. On a proposé celte modification pour diviser plus nettement les chairs ou les tendons, qui fuient quelquefois sous le tranchant, quand on les attaque comme dans les autres amputations. Il est évident que cet inconvénient se fait bien moins remarquer sur le vivant que sur le cadavre, dont les chairs sont flasques et dont les muscles ne sont nullement tendus.
La section des os nécessite quelques précautions : d'abord une compresse fendue à triple chef devra être employée pour retirer les chairs en liant et les garantir. C'est le chef moyen qui traverse l'espace interosseux d'avant en arrière; il est conduit par une pince à pansement. L'aide qui tient la partie inférieure de l'avant-bras presse avec les pouces dans l'intervalle interosseux, ce qui fixe les deux os. Comme un de ces os est mobile, on devra les atta-
quer tous deux en même temps, mais en dirigeant la scie de manière à terminer la section par le cubitus. Si les derniers traits portaient sur le radius, ils ébranleraient son articulation supérieure, ce qui les rendrait moins sûrs et moins rapides.
B. MÉTHODE A LAMBEAU. — Elle est pratiquée ici d'après le principe de Vermale, c'est-à-dire avec un seul ou deux lambeaux, en piquant d'abord les chairs. Ce n'est que quand il y a insuffisance de chairs sur une des faces de Tavant-bras qu'on se résigne à ne pratiquer qu'un lambeau. Le membre est tenu entre la pronation et la supination. Pendant que l'opérateur enfonce le couteau d'un côté à l'autre de l'avant-bras, pour commencer le lambeau antérieur, l'aide fléchit la main ; quand il va terminer le lambeau, l'aide étend la main. La première manœuvre facilite l'entrée du couteau dans la partie la plus profonde de la région antérieure de l'avant-bras; la seconde manœuvre tend les muscles, les tendons, ce qui en rend la section plus nette, plus rapide. Pour tailler le lambeau dorsal, on commence par étendre la main, et on la fléchit pour achever de détacher le lambeau. La compresse fendue est appliquée comme je viens de le dire, et la section des os s'opère avec les précautions déjà indiquées.
RÉSECTIONS.
On comprend la possibilité de la résection partielle ou complète d'un des os de l'avant-bras.
M. Butt a pratiqué avec succès la résection de tout le radius. L'avant-bras est en demi-flexion. Sur le côté externe et antérieur du radius, on fait une incision longitudinale qui découvre l'os et l'on dissèque les téguments qui adhèrent un peu au-dessous de la partie moyenne ; on écarte les chairs ; on passe derrière l'os une sonde cannelée ou une spatule ; section de cet os en travers. C'est le moment d'isoler des chairs les fragments osseux et de les séparer de leurs articulations, en évitant les artères et les nerfs.
Il est bien entendu que quand une simple incision ne suffira pas, on fera au niveau des articulations une ou deux incisions perpendiculaires à la première, ce qui donne beaucoup plus de facilité pour la désarticulation.
