CHAPITRE III

Les OS du carpe sont souvent affectés en premier lieu, et c'est du côté de main que Taffectiou se propage ; le point de départ de la douleur n'est pas Hermine. Uans le commencement, une tumeur se forme sur ia face dor- Je du poiguet, et la main se fléchit : cette flexion augmentant plus tard, 1 voit l'extrémité inférieure des os de l 'avant-bras, surtout le cubitus, faire iUie en arrière. La facilité avec laquelle l'affection des os de la première uogée du carpe passe à la deuxième rangée, fait qu'il y a rarement guérison M)ntanée ou obteuue pai' nos moyens thérapeutiques. Il est vrai que ces léons du carpe ne compromettent pas essentiellement la vie, mais elles amèent parfois une telle maigreur, un tel épuisement par l'abondance de la ippuration, qu'on se voit dans la nécessité d'en venir à une opération pour iTÔter le marasme. Ici, les résections sont moins applicables qu'au coude;

664 MALADIES DU fOIGNET.

il y aurait trop de tendons à couper pour mettre le carpe à déconfert, et d'ailleurs les os étant affectés dans toute leur épaisseur, et plusieurs à la ft», il serait difficile d'enlever tout le mal. S*il était borné à un des os de l'aTantbras, en ouvrant l'articulation par un des côtés, on pourrait, sans beaucoup de dégâts, faire une résection, mais précisément les cas qui indiquent mie pareille opération sont les plus rares.

Orthopédie et opérations motivées par les maladies As psigMit

Orthopédie.

Ce que j'ai dit des fractures du radius, des luxations du poignet, dirigen le praticien dans l'emploi des moyens mécaniques. J'ajouterai ici que la portion inférieure de la gouttière représentée quand il a été question des mabdies du coude, est applicable à la contention et au redressement du poignet. Je préfère cependant le bandage dextriné.- On applique d'abord une bande sèche, puis la bande dextrinée ; sur celle-ci des attelles en avant, en arnère, et même latéralement, selon la direction qu'on veut donner à la noain. Aidessous des attelles on peut, avec des remplissages, repousser les extrémitéi du radius ou du cubitus si elles font saillie. La dextriue étant sèche, on calève les attelles, les remplissages, et la main reste absolument dans la direction que les attelles lui ont donnée ; le malade peut se servir en grande partie 'des doigts. Cet appareil est d'une très grande légèreté. J'ai actueliemeDtsooi les yeux un fait qui est on ne peut plus favorable à ce moyen de redressement et de contention. La main bot^ chez les enfants, quand elle n*est pa causée par l'absence d'un ou de plusieurs os, peut être redressée par des bandages simples.

TÉNOTOMIE.

D'après les principes que j'ai établis en parlant de la ténotomie en général (tome II, page 505), les tendons des muscles qu'on pourrait couper a\eclc plus d'avantages dans la difformité du poignet par rétraction musculaire, dans certains cas de tnains bots, sont : les palmaires grand et petit, le cubital afltérieur ou le postérieur, les radiaux externes ; car les tendons de ces muscks se détachent facilement, et possèdent une gaine particulière. Ici la ténotomie pourrait avoir les avantages qu'on lui a reconnus dans ses applications an difformités du pied. Les tendons des fléchisseurs et extenseurs des doigts, les abducteurs des doigts et du pouce, ne se trouvant pas dans les mêmes conditions anatomiques que les précédentes, se réunissent par des tissus intermédiaires qui ne leur laissent pas leur liberté d'action; la cicatrice est adhérente partout, et les mouvements sont perdus, ou bien, s'ils sont codservés, ils n'ont ni étendue ni régularité. Les expériences de M. Bouvier sur jes chiens viennent à l'appui de ce que j'avance. MM. Slromeyer, Dieffeo-

bach. H. Larrey, J. Guérin, ont pratiqué sur l'homme des ténotomies au poignet qui confirment ces expériences. Je reviendrai sur cette question en parlant de la ténatomie de la main.

Amputation.

Cette amputation, surtout pratiquée par Fabrice de Hilden, a été préconisée par Paignon, Brasdor (1). Sabatier Ta pratiquée une fois, et il put constater plus tard que les cartilages des os de Tavant-bras n'avaient pas été exfoliés; la peau y adhérait C'est l'amputation du poignet qui fut faite au duc de la Yrillière par Andouillé. Il y avait un éclat assez considérable détaché de la partie externe du radius, et cependant tout se passa bien ; il n'y eut point d'exfoliation (2).

Ainsi donc, quand les lésions de la main seront considérables, et qu'elles s'étendront même un peu vers le commencement de l'avant-bras, on pourra amputer dans l'articulation du poignet. Il est bien entendu que je parle d'une lésion physique. S'il s'agissait d'une dégénérescence, on devrait s'éloigner davantage du mal. J'ai fait une amputation du poignet dans un cas d'écrasement de la main; la contusion de la peau s'étendait même jusqu'à l'articulation ; j'eus très peu de peau saine pour recouvrir l'articulation, et cependant la cicatrisation s'opéra très bien et fut très satisfaisante. Il y eut, à la vérité, une inflammation profonde de l'avant-bras avec fusées purulentes, mais de larges incisions multipliées arrêtèrent l'inflammation, vidèrent les abcès, et le malade sortit de l'hôpital parfaitement guéri. Une main artificielle adaptée au moignon lui rend maintenant les plus grands services.

A. MÉTHODE CIRCULAIRE. — Elle doit être préférée quand on peut avoir on peu de peau sur tous les points du poignet La manchette tégumentaire est préférable aux lambeaux qui contiennent plus ou moins de tissus fibreux. L'aide tire assez fortement la peau du côté du coude ; on pratique l'incision circulaire qui n'entame qu'elle, et qui empiète sur la main de manière Si raser la racine des éminences thénar et hypothénar. Le tégument est disséqué et relevé ; dès qu'on est vis-à-vis de l'articulation, on coupe nettement les tendons et les ligaments. Pour traverser convenablement l'article, on se rappellera sou obliquité due au radius, qui s'avance beaucoup plus vers la main que le cubitus.

B. MÉTHODE A LAMBEAU. — On a recouuu la direction de l'articulation, qui est, comme je viens de le dire, oblique. Elle suit une ligne qui part du sommet de l'apophyse styloidedu radius, et se dirige obliquement en dedans et en haut pour se terminera l'apophyse du cubitus. L'aide tire les téguments du côté de l'avant-bras, le chirurgien applique le talon d'un petit couteau à un seul tranchant sur l'extrémité interne de l'article, et incise la peau sur le

(1) Mémoires de V Académie de chirurgie, t. V, in-4.

(2) Voyez le tome cité des Mémoires de VAcadémief p. 27&'645.

do6 de la main, en suivant une ligne courbe qui a sa convexité du côié fa doigts. L'aide tire toujoui*& les téguments vers le coude ; alors le ( qui est arrivé à Textrémité externe de l'article, rebrousse chemin et | une ligne courbe dont la convexité est alors du côté du coude. Gomme c'oi

là la direction de raitki- ^^^' '^^*- lation, celle seconde iad-

sion, en coupant ks tadons et les ligaments, omit la jointure. Quand ai i bien dégagé les cMk k couteau passe fadkiMl sous les chairs de la fépÊ palmaire pour taBer k lambeau antérieur. Obmi soin ici dincliiier n pn le tranchant en bas, piv éviter le pinfome. b figure 735 représe^ellK cisîon sur la main parai ligne à conTexilé VÊrieure ; l'Incision profMfc, celle cpii pénètre à/mk poignet, est indiquée pv une autre ligne an poëtillé, ligne courbe k cntvexité supérieure. La rtfr nion de ces deux lignn forme un losange.

Cette amputation, qui ne vaut pas mieux que l'amputation circulaire, a( de beaucoup préférable à celle qui consiste à tailler d'abord le lambean pilmaire, en piquant les chairs devant l'articulation.

RÉSECTIONS.

A. Procédé de Ph.-J. Roux. — Sur le bord externe du radiu» et k bord interne du cubitus, io plus près possible de la face antérieure, on pntique d'abord une incision qui ne doit pas atteimlre les vaisseaux et les iHii^ voisins. Ces incisions sont terminées au niveau de Tarticulatiou. I)e Teiiremité inférieure de chacune part une incision transversale allant jusqu*au U>.ii correspondant du faisceau des tendojis extenseurs (|ui recouvrent en |iarti*- b face fxisléricure de Tarticulation . On a ainsi formé deux lambeaux en i; ua les dissr((U(» en ménageant les tendons qui glissent dans \vs goutliéros d«»rsales des os , ils sont isolés suffisamment |X)ur permettre de passer derriiT»

une compresse, une spatule ou une plaque de carton. On conunence par le cubitus ; c'est ici que le tire-fond est utile, car ce petit fragment de I glisse des doigts, des pinces et autres agents employés pour le saisir. On porte fortement la main en dehors pour aider l'opérateur à séparer te firagment osseux de ses attaches avec le radius et le carpe. L*aide renverse la main en dedans, et l*on peut alors sder le radius comme on vient de le fidre pour le cubitus, ou le désarticuler d'abord, pour le luxer et le réséquer fOSnite. Les os du carpe sont amenés à la surface de la plaie, et Ton en emporte, s'ils sont altérés, un ou plusieurs, ou les deux rangées. Cette opéra- Hon devient alors extrêmement grave, et ne permet pas d'espérer une coufoormation un peu supportable.

B* Procédé de M. Dubled. — Une seule incision longitudinde sur le cêCé de chaque os est fafite, en commençant toujours par le cubitus : porter b main en dehors, détruire l'articulation cubitale et luxer Tos avant de le réséquer. On passe ensuite au radius, qui est enlevé de la même manière.

C Procédé de M. Velpeau. — Ce chirurgien réunit complètement les boisions longitudinales par une incision transversale sur le dos du poignet, ce qui donne tout de suite un lambeau quadrilatère à base inférieure; on le jiMèque et ou le renverse vers la main. On écarte, autant que possible, le» tendons et les chairs de la face palmaire, on les détache des os, sous lesquels es passe une plaque de bois ou de carton ; les deux os sont sciés d'im seul caq» ; on les luxe et on les sépare des os du carpe.

n est évident que c'est le procédé de M. Velpeau qui donne le plus de fi^ilité à la manœuvre, mats il sacrifie beaucoup plus de tissu, et expose les tendons à Texfoliation. On va voir par le procédé suivant, le cas qu*on doit ftire des tendons dans une pareille opération.

/>. Procédé de Bonnet (de Lyon). — - Après la résection du poignet, on espérerait en vain la conservation des mouvements de cette articulation ; lar conséquent, il n'y a nul avantage à ménager les tendons qui lui sont spécjaiement destinés, et qui gênent singulièrement l'opérateiu: : ainsi l'on peut Ure la section du tendon du grand palmaire et du cubital antérieur en avant, seax des deux radiaux externes et du cubital postérieur en arrière ; alors le ;ooteau peut entrer en plein tranchant, pour ainsi dire, dans l'articulation, X cela des deux côtés.