SECTION CINQUANTIÈME

maladies de la ma!N et des doigts.

Les maladies de la main sont très nombreuses ; elles peuvent être em graves, ce qui s'explique par l'anatomie et la physiologie de celle parie du niembre supérieur, car la main est en mémo temps un sens et un

organe de préhension; elle est toujours à découvert, et se porte en avant du corps pour le protéger, le servir. De plus, sa structure très compliqnée, très serrée, se trouve ainsi éroiueroment favorable aux inflammations les pins graves, celles avec étranglement

AMitOBile.

Je décrirai d*abord la paume de la main, pois les doigts.

1° Paume de la main, — Elle commence aa pli cutané qui se trouve immédiatenwat au-dessus de Péminence thénar, et 6nit au niveau de la tète des métacarpiens; elle présente à étudier : une face antérieure, ou région palmaire ; une face postérieure, oa région dorsale.

A la régUm palmaire, on trouve deux éminences séparées sar la ligne ooédlaiiepir une large excavation : Tex terne est Téminence (A^nor, qui recouvre le premier métacarpien; l'interne est Téminence hypothénar^ qui correspond an cinquième métacarpien. L*excavation qu'elles circonscrivent est le creux de la main. La peau de la régioa palmaire, mince, couverte d'un épiderme très épais, est peu mobile et sillonnée de plis nombreux. A la partie supérieure et à la partie inférieure du creux de la oiaiD, la couche sous-cutanée est épaisse et sillonnée par des brides fibreuses qui vont de It peau à l'aponévrose palmaire en formant des aréoles remplies de pelotouf adipen; elle est mince au contraire sur les éminences thénar et hypothénar, ainsi qu*au miHea du creux de la main.

Deux aponévroses très fines recouvrent les muscles du thénar et de ThypoChéur; mais au milieu de la paume de la main règne Taponévrose palnuiîre eztrémeaMBt forte, qui paratt être la continuation du tendon du petit palmaire et du ligameat annulaire antérieur du carpe ; ses fibres, d'apparence nacrée, vont en divergeant de haut ^ bas, et finissent par se séparer en quatre faisceaux isolés qui se bifurqaeot eux-mêmes pour aller se perdre dans le ligament métacarpien transverse. Sur ses bords, l'aponévrose palmaire donne attache aux feuillets fibreux des éminences thénar et hypothénar. L'éminence externe renferme cinq muscles, tous destinés au ponce. Ce sont : le court abducteur, l'opposant, le conrt fléchisseur, Tadductenr et le tendon du long fléchisseur, qui suit l'interstice des deux portions du court fléchisseur. L'émi* nence interne contient les mnscles du petit doigt, savoir : Tadducteur, le court fléchisseur et l'opposant. Au crenx de la main, l'aponévrose palmaire recouvre les tendons des fléchisseurs sublime et profond, les mnscles lombricaux, fixés au côté externe des tendons du dernier de ces denx muscles, le prolongement de la bourse synoviale du poignet, l'arcade palmaire superficielle, les vaisseaux et nerfs collatéraux des doigts. Un feuillet aponévrotique profond passe en arrière de tous ces organes et se réfléchit sur les côtés pour s'unir à l'aponévrose palmaire. On arrive enfin sur les muscles interosseux, au nombre de deux pour chaque espace.

A la région dorsale de la matn, la peau est beaucoup plus mobile, Tépiderme moins épais qu'à la face palmaire. La couche sous-cutanée est constituée par un tissu cellulaire lâche et séreux. L'aponévrose se confond avec les tendons extenseurs des doigts. Ces tendons, saillants sous les téguments, sont doubles pour l'index et le petit doigt; trois sont destinés au pouce. Les muscles interosseux ne font aucune saillie sur le dos de la main, et, dans leurs intervalles, les métacarpiens sont complètement à na. Une aponévrose très mince est appliquée sur ces muscles.

Le squeleUe de la main est formé par les os de U deuxième rangée da carpe et les cinq métacarpiens. Le premier métacarpien, articulé avec le trapèze, est parfaitement mobile et indépendant des autres, et c*est à sa mobilité qu'est due l'opposition du pouce. Du cdté du trapèze, la surface articulaire est concave de dehors en dedans et coDvexe en sens opposé ; celle du métacarpien affecte une disposition inverse; une capsule fibreuse et une synoviale assez lAche complètent cette articulation. Les quatre derniers métacarpiens sont unis si intimement entre eux, que leur articulation avec le carpe peut être considérée comme une articulation unique; le second s*unit avec le trapèze, le trapézoïde et le grand os, qui lui forment une mortaise peu profonde; le troisième s'articule avec le grand os ; le quatrième et le cinquième avec l'os crochu. Des ligaments dorsaux et des ligaments palmaires verticaux assujettissent les surfaces articulaires ; d'autres ligaments transversaux unissent les métacarpiens entre eux. La synoviale de cette articulation leur est commune avec rarliculation médio-carpienne. k leur extrémité inférieure, les métacarpiens sont assujettis les uns avec les autres par une bandelette fibreuse qui porte le nom de ligament métacarpien iransverse.

Les artèrei de la paume de !a main sont les branbhes terminales de la cubitale et de la radiale. La première forme au-dessous de l'aponévrose palmaire, en avant du faisceau tendineux de la paume de la main, l'arcade superficielle à convexité inférieure et étendue de l'os pisiforme à l'éminence thénar, où elle communique avec la radiO'palmaire, branche de la radiale; an côté externe du petit doigt, une autre branche anastomotique unit la cubitale à l'arcade profonde. De la convexité de Tarcade superficielle se détachent deux branches qui vont former les collatérales des doigts. L'artère radiale, à la partie inférieure de l'avant-bras, donne naissance à la branche radio-palmaire, qui vient se perdre dans la région thénar en s'anastomosant avec la cubitale. Au niveau de l'articulation médio-carpienne, elle émet en dedans une autre petite branche, qu'on appelle dorsale du carpe, puis elle gagne l'extrémité postérieure du premier espace interosseux où elle fournit la dorsale du pouce; elle se porte ensuite entre le second métacarpien et le premier muscle interosseux, qu'elle traverse après avoir donné Varlère dorsale du métacarpe ; arrivée dans la paume de la main, elle se dirige transversalement en dedans, recouverte par l'aponévrose profonde, et reposant sur les muscles interosseux ; elle prend alors le nom d'arcade palmaire profonde, et /ournit de très petites branches perforantes qui traversent les espaces interesseux, et d'autres branches plus considérables qui se portent en bas pour s'anastomoser avec les collatérales des doigts, et enfin se terminent en s'anastomosant avec la cubitale.

Les principales vetnes de la région palmaire accompagnent les artères ; mais, à la région dorsale, on rencontre une espèce d'arcade transversale, quelquefois très développée, qui reçoit les veines des doigts et qui donne naissance à deux troncs principaux : l'un interne, c'est la salvatelle; l'autre externe, c'est la céphalique du pouce.

Les lymphatiques sont nombreux i la région dorsale ; il en existe très peu à la région palmaire.

Le nerf médian se divise, au niveau du ligament annulaire du carpe, en cinq branches qui se distribuent au pouce, à l'index, au médius, et à la partie externe de l'annulaire; ce nerf fournit en outre la petite branche cutanée palmaire, qui s'en détache à l'avant-bras. Le cubital donne une branche qui se distribue à la moitié

670 MALADIES DE Là MAIM ET DES DOIGTS,

ioterae de la face dorsale de la main ; une aatre bnnche <iiii a^enlbnee aoos rtfoaé- ▼rose profonde en formant nne arcade parallèle à Taroade irtérielle; p«ia ce serf le termine en donnant les brancbei cellatéralef dn petit doigt et la eellatérale laterae de I*annn1aire.

2° Doigts. — To«sle« doigU, àTeiceplien dii ponce qui préiente quelques partfcnlaHi^ imporuntes, peuvent être compris dam «ne description géaérale. Um origine réelle, très apparente en arrière 4ans la fleiion, est cacbèe ea aveol par lai parties molles de la panme de la malo, qni te prrdiMigent à t centimètres et demi andessous de la tète des métacarpiens ; on rencontre là an premier pN situé un pcnpim kas ponr Tindex et le petit doigt; «n seoMid pli marque le niteau de la piwièrtpfca lange avant la seconde; un troisième enfin se trouvée un millimètre au-deasaasde l*union de la seconde avec la troisième. Qnant^u pouce, il ne présente à sa fiice palmaire que deux plis qui correspondent exactement aux articulations de ses phalaigsi. La peau de la face palmaire des doigts» comme celle de la paume de la main, fitrai> couverte d'un épiderme très épais; son derme est très dense et doué d'une eiquise sensibilité. La cooche sous-catanée contient un grand nombre de cellules idipMSSi à parob fibreuses. Sur la dernière pbalange, cette coudw, plus épaisse que partout ailleurs, prend le nom depu^pe des doigts. Sous le tissu cellulaire ou tnmve, au i^ veau des deux premières phalanges, la gaine des tendons téchisseurs, et, au nNisn de la troisième, l'insertion du flédiisseur profond. L.es gsiues tendineuses) très $mm •ur le corps des phalanges, disparaissent presque complètement au oiveM dm aitlculutiona; elles sont formées de fibres transversales qui se fixent au twrd de chaque phalange. A rintérieur, elles sont tapissées d*une synoviale qui revêt amsl les Itndim des fléchisseurs et les fixe en arrière par tm repli. Le tendon profoud, après avoir tit- Tersé la boutonnière que lui présente le superficiel, va se fixer à la dernière phalaaga, tandis que Tautre s'attache par uneeitrémité bifùrquée aux bonis de la seconde. 8« la face dorsale, la peau ressemble complètement k celle de la main ; elle présente des rides fort nombreuses au niveau des articulations. Au-dessous d'elle, on trouve m^ ccfsivement le tissu cellulaire lâche et séreux, Vaponévrose, confondus avec les tendons extenseurs. La troisième phalange sopporte l'ongle et sa matrice, dont les rspports sont \n suivants : l'épidermc manque à l'extrémité des doigts, et Tongle repose dans presque toute l'étendue de sa face antérieure sar le derme, auquel il adhère; ea arrière, le derme forme une rainure semi-lunaire dans laqucUe l'extrémité postérieure de l'ongle est complètement enrhâssée ; c'est à cette excavation qu'on réserve le nom de matrice, et la partie de l'ongle qui y est contenue est appelée la racine.

LesarticulatioQsmi^tacarpo-phdlaugieonessont des cond y I arthroses, danslesquellef l'extrémité supérieure des premières phalanges, légèrement etcavée, roule sur la tète des métacarpiens. La plus importante de ces articulations est celle dn pouce. Plus renflée à son extrémité infc^rienre que dans les antres métacarpiens, la première présente en outre, en dehors et en dedans de la surface articulaire, des saillies osseuses destinées à l'iuscrlion des ligaments latéraux. Cette articulation a un ligament antérienr très fort qni se confond, en avant, avec la gatne du long fléchisseur, et deux ligaments latéraux qui limitent l'extension. Les tendons extenseurs tiennent lieu de ligament postérieur. Tous les muscles de Téminence thénar, excepté l'opposant, viennent s'insérer à l'extrémité articulaire de la première phalange; le court abducteur et un faisceau du court fléchisseur en dehors, l'adducteur et Vautre faisceau du court fléchisseur en dedans. Les autres articulations métacarpo-phalangiennes ressemblent

DOIGTS SUttNtJMÊ^AIRES. 671

presque compléi^ment k celle du pooee. La priocipale différenee est dans Im muscles tqui s'insereui sur leurs c^tés; ici, en effet, nous ne trouvtms plus que des muscles très faibles, ce sent les intero&seux et les lombricâux . Les articulations des phalanges entre elles sont des ginglymes, ne' permettant que la fleiion et rextension, n'ayant i|ue des ligaments latéraux, disposés encore de manière h limiter Textension. En arrière et en avant, ces articulations sont en rapport avec les tendons fléchisseurs et extenseurs.

Les artères des doigts sont les collatérales, qui longent les côtés de la face paN maire accompagnées par les nerfs collatéraux. Les veines, très nombreuses, arrangées en réseau, se jettent dans les rameaux de la face dorsale. Les filets nerveux se ramifient en très grande quantité dans la pulpe des doigts, en mène temps que les ^wà$^ tomoses artérielles, veineuses, et la transfMnnent en une sorte de tissu éreetile.