CHAPITRE PREMIER

ARTICLE: ï".

Absence, adhérence» des doigts. — Doigts surnaméralres.

Les anomalies et les difformités de cette région portent principalement sur les doigts. L'absence de ces appendices, non sur les acéphales et les anencéphales, mais sur les fcettis viables, cette anomalie est rare. Les faits les pfhis authentiques ont été rapportés par Mauriceau et M. Cruveilhier. Lepre^ mier a tu un fœtus qui n'avait pas de pouce; M. Cruveilhier n'a trouvé à une main que le pouce et l'auriculaire, qui étaient dirigés l'un vers l'autre. Quelquefois une partie seulement des doigts manque : ainsi, on a vu les phalangettes s'articuler avec les premières phalanges, ce qui raccourcissait de beaucoup les doigts. Il faut distinguer l'absence réelle des doigts de la réunion de ces appendices; il y a, dans ce dernier cas, réellement diminution dans le nombre des appendices de la main, mais avec augmentation dans le volume d'un ou plusieui^ des appendices : c'est quand deux ou trois doigts sont réunis entre eux. Alors, au lieu de cinq doigts de diamètre naturel, il en existe seulement quatre ou trois, parmi lesquels il en est qui sont très larges. Il peut même se faire que la main, au lieu de se diviser en appen* dîces se rapprochîinl du nombre cinq, ne subisse aucune division, et se prolonge en avant pour se terminer en une espèce de moignon couronné par un seul ongle très large. Un enfant, qui a été présenté à la Société de chirurgie par M. Guersant, avait tous les doigts des deux mains réunis par une membrane à la manière des palmipèdes; le pouce seul était séparé et Hbre; il était plus large, plus aplati que les pouces d'un enfant du même âge. Le même sujet avait six doigts aux pieds : le gros doigt était divergent et plus fort proportionnellement. Les adhérences des doigts sont le plus souvent congénitales ; celles qui sont accidentelles proviennent presque toujours de

la cicatrôatioii vicieuse d*uoe plaie ou d'une brûlure profonde. Pour apprécier la valeur des moyens chirurgicaux proposés pour séparer les doigts* il faut établir trois catégories d'adhérences: l*" adhérences par brides cutanées, ou par une membrane analogue à celle qui réunit les divisions des pattes des palmipèdes; 2*" adhérences charnues immédiates ; 3"^ adhérences auxqoefles les os prennent part. Cette division seule montre que le pouvoir chirurgical s'affaiblira à mesure qu'on ira de la première à la troisième catégorie. (Voyez plus loin le traitement des adhérences vicieuses des doigts.)

L'augmentation dans le nombre des doigts est une anomalie plus fréquente que celle que je viens d'indiquer. C'est du côté interne de la main que poussent le plus souvent les doigts surnuméraires ; ils ont un métacarpien à eux, et sont sur la même ligne que les autres doigts, ou bien ils végètent sur le métacarpien ou la première phalange d'un doigt normal. Ce sont alors le plus souvent des doigts avortés, des appendices qui n'ont qu'un os irrégolier couvert de graisse et de peau. J'ai vu un métacarpien porter deux pouces; un de ces pouces avait la première phalange bifurquée; chaque branche avait un ongle. J'enlevai l'un de ces pouces, celui qui n'avait qu'une phalange unguéale, parce qu'il était hors de rang, et je Gs aussi l'ablation de la philange qu'il y avait en plus au pouce que je conservai. Je réussis 2i tailler ainsi une main passable. Cette anomalie existait sur une petite fille de moo pays natal. Ordinairement, quand il n'y a qu'un doigt en plus, et qu'il est sur la ligne des autres, on le respecte. L'individu est appelé sex-digitaire. Quand, au contraire, les doigts surnuméraires ne sont que des bourgeons rabougris, mal placés, irrégulièrement développés, on les enlève à l'âge le plus tendre, ce qui est en général sans danger.

ARTICLE IL Déviation» et flexion permanente de» doigt».

§ I•^ — Déviations des doigts.

Les déviations proprement dites, c'est-à-dire les inclinaisons de ces appendices dans des sens différents à leurs mouvements naturels, sont rares. On rencontre ces inclinaisons latét^ales chez les enfants qui ont la manie de faire claquer leurs doigts. Ce jeu, trop souvent répété, finit par affaiblir les liens de l'articulation, laquelle se relâche, ce qui fait que les doigts peuvent se porter de dedans en dehors. Pour empêcher ces déviations de rester incurables, il faut maintenir le doigt dans la rectitude à l'aide de petites plaques méuUiques qui doivent s'étendre en môme temps sur les faces dorsale et palmaire de la main, et qu'on fixe par un bandage approprié. A. Bérard a rencontré chez des nouveau-nés du sexe féminin une incurvation en arrière des deux dernières phalanges qu'on doit traiter par les mêmes plaques nié-

taliiques (1). Chaussier a observé la luxation des trois derniers doigts sur la fa€e dorsale de la main. M. Robert cite le fait suivant : Une petite fille de six ans avait une luxation congénitale de la dernière phalange de l'index qui était déviée en dehors à angle obtus. On pouvait constater une légère atrophie du condyle externe de Textrémité inférieure de la phalangine ; le oondyle interne, au contraire, était saillant, et la brièveté du ligament latéral externe rendait cette déviation permanente et s'opposait au redressement. M. Alph. Robert pratiqua sans succès la section de ce ligament (2).

§ II. — Flexion permanente des doigts.

Ici, à proprement parler, il n'y a pas déviation, puisque, même à son plus haut degré, la flexion morbide ne peut guère aller au delà des mouvements naturels des doigts.

Cette difformité peut être le résultat de toutes les lésions que j'ai indiquées quand il a été question des déviations en générai (tome V) et des rétractions musculaires (tome II). C'est la paralysie des muscles extenseurs, la contracture des fléchisseurs, le raccourcissement du corps charnu, les derniers résultats d'une plaie avec perte de substance, des cicatrices bridées à la face palmaire des doigts, l'ankylose des articulations des phalanges entre elles ou avec les os du métacarpe. Mais il est une espèce de rétraction particulière aux doigts, celle qui était à tort désignée par les anciens sous le nom de crispatura tendinum, qui reconnaît une étiologie particulière; je dois l'étudier à part

Caractère» de la diflbmiité* — Yoici ces caractères tracés en présence des faits mêmes: Flexion de la première phalange sur l'os métacarpien, de la seconde sur la première (la dernière ne participe pas à la rétraction). Audevant des doigts affectés^ on voit des colonnes saillantes qui s'étendent de la paume de la main à la partie su[)érieure de la face antérieure des deuxièmes phalanges. Si Ton cherche à redresser les doigts, ces colonnes se tendent fortement, et cette tension se communique à J*aponévrose palmaire et au tendon du palmaire grêle. La |)eau qui recouvre les saillies prédigitales présente, vers la racine des doigts, des rides semi-lunaires à concavité inférieure. Cette membrane conserve ses caractères normaux, et n'adhère pas ordinairement d'une manière intime aux cordons fibreux qui la soulèvent. Les doigts aflectés conservent leur nutrition normale ; les articulations sont saines et mobiles ; la flexion est complète, et l'extension n'est évidemment empêchée que par les cordons qui soulèvent la peau de la face palmaire de la main et des doigts. Aucun eflbrt ne {leut étendre les doigts, à moins qu'on ne rompe les brides.

(1) A. Bérard, Dictionnaire de médecine en 21 volumes, nouvelle édition.

(2) Voyez Thèse de concours : Des vices congénitaux de conformation des articU" latiotts. Pflris, ISril, p. |03.

VIDAI., T. V. — ri«* ÉDIT. 43

67/i MALADIES DE LA MAIN ET DES DOIGTS.

Causé» et théorie» de eette dlffbmilté. — La dénomination de crUpâtura tendinum donne l'idée de l'opinion des anciens, que je ne discuterai pas ; bupuytren admit un raccourcissement, une rétraction de TaponéYrose palfhaire ; lil. Goyrand accuse la transformation, en faisceaux fibreux solides el résistants des filaments ccllulô -fibreux sous-cutanés de ta face palmâifé déâ doigts et de la main, filaments qui vont de ra[)onévrose aux doigts. L'erreur semble difficile quand on démontre un fait matériel, le scapel à la main : cependant il est évident que Tancien chirurgien de FHÔtel-Dieu de Paris s'est trompé, et son erreur est venue de la manière dont il a procédé dans ses recherches. Dupuytren, ayant à sa disposition une main affectée de cette réuraction, commence par enlever la peau, cl reconnaît que cette membrane est étrangère k la production de cette inûrmité. L'aponévrose esl mise k découvert, et le chirurgien s'aperçoit qu'elle est tendue, rétractée, raccourcie. De sa partie inférieure partent des cordons qui se rendent sur les côtés des doigts malades. En cherchant à étendre les doigts, Dupuytren vit claireroeut que l'aponévrose subissait une sorte de tension, d'où il conjectan qu'elle était pour quelque chose dans la production de la maladie. Restait à trouver le point rétracté : on coupa les prolongements (|ue raponévrofle envoie sur les côtés des doigts, et immédiatement la rétraction cessa; les os, ainsi que les articulations, étaient parfaitement sains.

Dans la seconde dissection, on ue cherchait plus à découvrir la natnre de la lésion, on démontrait un fait d'anatomie pathologique qu'on croyait connaître. Dupuytren exerce des tractions sur les tendons dos fléchisseurs; il n'en résulte pas d'augmentation sensible dans la rétraction; les cordes prédigitales n'éprouvent pas de changement appréciable. Il cherche à étendre les doigts ; alors les cordes prédigitales se tendent fortement ; mais les tendons fléchisseurs ne suivent que médiocrement ce mouvement. Ces tendons sont ensuite coupés au-dessus du poignet, el la rétraction reste la même. Des tractions exercées sur l'aponévrose augmentent la courbure des doigts. Les doigts sont de nouveau tirés dans le sens de Tex^ension ; les cordes prédigitales deviennent roidcs, tondues; elles étai(;iit, dit-on, exclusivement formées» par l'aponévrose : celle-ci, en eiïel, était isolée de toutes les autres parties, et il était facile de voir qu'elle était le seul obstacle au redressement des deux derniers doigts. Knfin on coupa les expansions digitales de l'aponévrose, et la rétraction disparut à l'instant. Évidommont, dans ces deux dissections, les cordons fibreux anormaux qui se |K)rtaienl de ra{)onévrose aux doigts ont été pris pour les languettes digitales de l'aponévrose rétractée; mais la rétraction de ra|X)névrose ne saurait entraîner dans la flexion les secondes phalanges, car elle s'insère sur les côtés de la base des premières, et cependant la flexion des secondes phalanges est constante dans celte infirmité (1). Les

(1) Voyez les obscrvalions de Dupuytren, et relies qui ont été publiées depuU avec des deuils ^u^tis^nls.

lafigueites digjidlèâ de l'aponévrose ne pourraient pas faire saillie au-devant 6ëi premièféfè phalanges et dans la paume de la main, si les doigts étaient èùtraiftés dAiïÉ lai flexion par le raccourcissement de Taponévruse; car l'insertion de kts lafilguettes aux premières phalanges se trouve à 15 ou 48 millimètres itû-dessus de la commissure des doigts, et sur un plan postérieur à celui qu'occupe le corps de l'aponévrose : or, les efforts qui auraient pour but d'étendre les doigts, déprimeraient ces languettes au lieu de les rendre saillanteâr. Voyei enfin ce qui arriva chez un des opérés de Duptiytren (1) : pour dégager le petit doigt, on fit une première incision transversale vis-à-vis de Tarliculaiion de la première phalange avec la seconde, et rextrémité du doigt fut ainsi détachée de la paume de la main ; une seconde ificiBion ()ratiquée vis-à-vis de l'articulation méiacarpo-phalangienne procura un léger dégagement; mais le doigt ne put être complètement étendu qu'après une troisième et dernière incision vis-à-vis du milieu de la première phalange. M'est-il pas évident que la ()remièrc et la dernière de ces incisions ne pouvaient porter sur l'aponévrose; que le corps qui mettait obstacle à l'extension du doigt, lequel a éié divisé au-devant de Tarticulation de la première phalange avec la seconde, et de la partie moyenne de la première, ne pouvait être qu'un des cordons qui ont été démontrés par M. Goyrand? L'erreur de Dupuytren se conçoit, au reste, assez facilement : détourné depuis un grand nombre d'années des études d'anatomie descriptive par une iffimeUse pratique, l'illustre chirurgien a\ait perdu de vue la disposition des languettes digitales de raj)onévrose palmaire, sans pensera la possibilité du dév^oipperiient de cordons fibreux anormaux : voyant que la peau et les tCildotts fléchisseurs étaient étrangers à la production de cette inûrmité, que l'aponévrose était tendue quand il cherchait à redresser les doigts, n'ayant pats disséqué les pièces pathologiques d'une manière complète, il prit les febfidons fibfeux pour les languettes digitales de l'aponévrose, et crut que cette aponévrose était seule rétractée.

Les descriptions générales qui ont été données de cette infirmité, tons les faits particuliers qui ont été décrits avec des détails suffisants, s'accordent parfaitement avec la doctrine de M. Goyrand. Les cordons fibreux découverts par ce chirurgien peuvent seuls expliquer la flexion des secondes phalanges, les saillies prédigitales, la nécci^sité dans laquelle s'est trouvé Dupuytren de tore des débridements au-devant de la partie moyenne de la première phalange, et de l'articulation de la seconde phalange avec la première.

Ces cordons fibreux forment des faisceaux solides, semblables à des ligafnénti; ils s'étendent de la face antérieure de l'aponévrose palmaire à la gaine des tendons fléchisseurs des doigts ou aux bords de la gouttière antérièti^é de Id première ou de la seconde phalange. La figure 736 est la reproduction fidèle d'une pièce qui a été envoyée par M. Goyrand; elle donne

(I) Leçons orales de clinique chirurgicale, t. l. i». it>.

une idée très exacte de la diiïormité. La main est vue en trois quarts ; tous les tendons ont été enlevés. Le premier doigt, le pouce est étendu ; i*index est à demi fléchi; la flexion augmente à mesure qu'on avance vers le petit doigt. On voit très bien ici que les cordons fibreux qui brident Tindex, le ^. .^^ médius et l*auriculaire, vont de la

partie mféneure de la face antérieure de l'aponévrose aux gaines des tendons fléchisseurs, auxquelles ils s'insèrent vers la partie supérieure des deuxièmes phalanges. On remarquera, au bord radial du pouce de cette main, une espèce de pont fibreux jeté de l'extrémité supérieure de la seconde. Ce cordon n'avait pas dévié le pouce et ne pouvait gêner ses mouvements. Sur les mains que M. Goyrand envoya à l'Académie, en 183/^, la disposition des faisceaux fibreux pathologiques éuit plus compliquée. On en voyait qui se portaient surl'nn des bords de la gouttière de la première phalange à la partie supérieure du boixl correspondant de la gouttière de la seconde : ceuxlà n'avaient aucun rapport avec l'aponévrose ; d'autres, étendus de l'aponévrose à la gaîne du tendon fléchisseur, à laquelle ils s*inséraient vis-à-vis de la partie supérieure de la seconde phalange, émettaient dans leur trajet des prolongements qui venaient s'insérer à la première phalange. Le médius de la main droite était tenu en flexion par deux cordons distincts ; enfin le faisceau qui bridait l'annulaire gauclie, provenant de l'aponévrose, s'insérait à la partie antérieure externe de la base de la seconde phalange, qui présentait à son point d'insertion un tubercule semblable aux saillies que présentent certains os au point d'insertion des tendons.

Telle est l'anatomie pathologique de l'infirmité en question. Cette infirmité, ai-je dit, attaque de préférence les trois derniers doigts : cependant, sur la main que j'ai fait graver (fig. 736), l'index est bridé, etTannulaire ne l'est pas. Les mouvements d'abduction et d'opposition du pouce étaient rendus incomplets dans une des niains que M. Goyrand envoya à l'Académie, et cela par deux cordons qui, naissant l'un du bord externe de l'aponévrose, l'autre de la languette do cette aponévrose qui s'insère au côté externe

de la base de la première phalange de l'index, venaient s*insérer ensemble à la gaine du tendon du grand fléchisseur du pouce, vis-à-vis de Tarticulalion métacarpo-phalangienne de ce doigt.

Voici comment M. Goyrand explique le développement de cette infirmité.

Les personnes qui se livrent à des travaux dans lesquels la paume des mains est habituellement soumise h de rudes pressions, ont Tépiderme de cette région très épais, la peau et Taponévrose palmaire épaisses et résistantes; chez elles, aussi, les filaments cellulo-fibreux sous-cutanés, dont l'hypertrophie ou la dégénérescence fibreuse constitue Tinfirmité, sont plus développés qu'à l'état normal. Condamnez une main qui se trouve dans ces conditions à une longue immobilité par suite de quelque afTection accidentelle, les doigts seront en demi-flexion tant que le malade ne se servira pas de la main. Dans cette position, les faisceaux cellulo-fibreux, qui jusqu'alors étaient assez longs pour se prêter à l'extension complète des doigts, se raccourcissent, et quand la main redevient libre, ces filaments raccourcis s'opposent à une extension complète. L'infirmité est peu prononcée encore à cette époque, mais les cordons fibreux, devenus saillants dans la paume de la main, sont alors soumis à des pressions plus fortes qui les irritent sans cesse et deviennent le siège d'une nutrition plus active. Les puissances extensives ne peuvent pas lutter sans cesse contre cette tendance à la rétraction. Dans l'état de repos, les doigts prennent toujours une position qui relâche ces cordons, et, à mesure que ceux-ci deviennent plus forts, plus épais, ils se raccourcissent toujours davantage (1). La dilTérence d'énergie des puissances extensives des doigts explique, ainsi que je l'ai signalé dans le temps (2j, la rareté de la rétraction du pouce et de l'index, et la plus grande fréquence de cette infirmité au petit doigt, au médius et surtout à l'annulaire.

D'après ce qui vient d'être dit, il sera facile d'indiquer les causes prédisposantes et déterminantes de cette infirmité. I>es premières sont les professions d'agriculteur, de cocher, de maître d'armes, de portefaix, de forgeron, l'habitude de cacheter des dépêches, etc. On |)eut prévoir que les hommes y seront bien plus sujets que les femmes. Dupuytren et M. Goyrand (3) ont rencontré chacun un cas dans le(|uel la rétraction pouvait être considérée comme héréditaire; dans un de ces cas, celui de Dupuytren, elle était congénitale. Les causes prédisposantes, les seules qui aient été signalées par Dupuytren, peuvent quelquefois produire l'infirmité sans Tintervention d'une cause déterminante.

Parmi les causes déterminantes, on peut ranger les blessures, les inflammations delà paume de la main, les entorses des articulations des doigts, les

( 1 ) Gazette médicale, 1 835, p. 48;.

(2) Gazette médicale, 27 janvier 1S32.

(3) Mémoires de V Académie royale de médecine. Paris, 1833, l. lil, p. 489.

affections arihritiques de ces mônies articulations, leg fractures des phalanges, des os du métacarpe, de l'extrémité inférieure du radius, etc.

Traiicmeiii. — Il est prophylactique ou cur^tif. Le preipier s*emplpie dans la convalescence des affections que nous avons désignées comme çai|ses déterminantes de la rétraction. Il consiste à imprimer au^ doig^ des mouvements répétés d'extension dès que Tétat de la partie ipalade le permet, f^ si l'on s'apercevait alors de quelque tendance h la rétraction, oq pQUfrait y remédier au moyen d'une machine prppre à fixer les doigts dans uqe extension complète; mais quand l'infirmité existe, on ne peut la guérir que p^r |a section des brides, opération que je décrirai plus lojp.