CHAPITRE m

De Itt c«XAlgle.

[8011S le nom de coxalgie^ on a décrit diverses affections de l*articuIation coxo fémorale : les inflammations aiguës et chroniques, les tumeurs fongeuses, les abcès froids et les lésions organiques des extrémités osseuses artienlaires. Il serait assurément plus méthodique de séparer toutes ces maladies les unes des antres ; mais Tarticulalion de la hanche est située trop profondément pour qu*on puisse, à Tinstar des articulations plus superficielles, le genou, le poignet, le cou-de-pied, observer les symptômes et la marche propres à chacune des espèces morbides que nous venons d'éuumérer, il faut les englober dans une seule description, en signalant seulement ce qu'elles présentent de spécial à l'articulation coxo-fémorale. Nous appellerons donc coxalgie une affection de Tarliculation de la hanche caractérisée par des douleurs plus ou moins vives et accompagnées le plus souvent d'une déformation de la région coxo-fémorale. Cette maladie a été désignée aussi 90US les noms de coxarthrocace, de fémoro-coxalgie, de mal de hanche^ de hanche scrofuleuse, de luxation spontanée ou consécutive du fémur ^ de morlms coxœ^ de morbus coxarius, etc.

Positions et attitudes des malades dans les coxalgies. — Quelle t)!ie soit l'espèce de lésion dont l'articulation de la hanche est le siège dans les coxalgies, la plupart des malades prennent des positiotis ou des attitudes spéciales qui jouent un grand rôle dans la marche et les terminaisons de Cette affection, et qui sont aussi le plus souvent une source d'embarras pour le diagnostic.

La cuisse du côté malade est en général fléchie sur le bassin ; rarement cette flexion est directe ; presque toujours au contraire, la cuisse est dans Tune des deux situations suivantes : ou bien elle est à la fois fléchie, dans V abduction et dans la rotation en dehors; ou bien elle est à la fois fléchie, dans V adduction et dans la rotation en dedans. Bonnet (1) a cherché à rendre compte de la diversité de ces positions, en invoquant les explications suivantes. La flexion seule est la conséquence : 1° de ce que la cuisse se fléchit naturellement pendant le repos ; 2° de l'effort exercé par les liquides qui s'accumulent dans l'articulation ilio-fémorale sous l'influence des lésions dont la jointure est le siège: si, en effet, on pratique dans l'articulation de la hanche une injection de liquide, on reconnaît que la cuisse se porte dans la demi-flexion, dans l'abduction et dans la rotation en dehors; ^ de ce que la cavité articulaire étant plus spacieuse dans la flexion que dans l'extension,

(l) Traité des maladies des articulations.

les malades choisissent instinctivement la première position, pour rdâcher h capsule distendue et pour diminuer les douleurs. Vabduction de la ciiisM serait la conséquence du décubitus du malade sur le côté affecté et de Taccumulation d*un liquide dans l'articulation ; Vadduction de la caisse résulterait au contraire de ce que le sujet, se couchant sur le côté sain, ramèneraitk membre malade vers la cuisse du côté opposé ; il faut y ajouter la tendance instinctive du patient à relâcher les parties molles ^e la partie interne de b jointure, lorsque du pus formé dans l'articulation s'est échappé par cette voie.

Toutes les fois qu'il existe dans la coxalgie une attitude vicieuse prise pir le malade, il en résulte des conséquences fâcheuses, soit immédiates, nit éloignées. Ainsi, lorsque la cuisse reste longtemps fléchie sur le bassin, etqoe la coxalgie se termine par une ankylose, la marche devient très difficile, le corps subit une déformation qui rend les fesses saillantes en arrière et le tronc convexe en avant, d'où une cambrure des reins. Si la cuisse reste à h fois fléchie, dans l'abduction et dans la rotation en dehors, la capsule articulaire est distendue en dedans et en avant, elle peut s'ulcérer dans ce poiot, d'où la possibilité d'une luxation dans le trou obturateur ou sur le pubis. Si enfln la cuisse reste à la fois dans la flexion, l'adduction et la rotation en dedans, la capsule articulaire est distendue et peut être ulcérée à sa partie postérieure et supérieure, d'où la production d'une luxation sur l'os des ile. Indépendamment des conséquences précédentes, il en est d'autres <|iii résultent des connexions de la cuisse avec le bassin, et de la fixité de positioa du membre inférieur. Si le sujet restait constamment dans son lit et qu'il ne changeât pas d'attitude, le bassin conserverait avec le tronc ses rapports normaux ; mais comme les malades marchent le plus souvent ou qu'ils prennent dans leur lit diverses attitudes, ils sont forcés, pour trouver dans l'un on l'autre cas, une base de sustentation suffisante, d'imprimer au bassin un nHMH venient qui corrige la déviation de la cuisse. M. Parise (1) a fait remarquer que, chez la plupart des sujets, le bassin subit une inclinaison latérale, de façon que l'une des crêtes iliaques s'abaisse pendant que l'autre s'élève; qu'il s'infléchit en arrière en même temps sur la colonne vertébrale; qu'il subit enfm un mouvement de torsion par lequel une des épines iliaques se place sur un plan antérieur à l'autre.

Différences de lon(;ueur des membres. — Chez la plupart des malades atteints de coxalgie, on est frappé de la diflérence de longueur que présentent les deux membres inférieurs. Le plus souvent, le membre du côté correspondant à la lésion articulaire est allongé, parfois il est raccourci ; dans quelques cas il y a des alternatives d'allongement et de raccourcissement.

Ces variations dans la longueur du membre sont tantôt réelles, et c'est A le cas le plus rare, tantôt elles ne sont ^[Woppai^entes,

(i) De V allongement et du raccourcissement du membre inférieur dans la coxalgie [Arch^ grnér. de médecine, V série, t. Il, p. 431).

1® Les variations de longueur réelles sont la conséquence d*uu déplacement du fémur sur Tos des iles. Si le fémur se luxe dans la fosse iliaque, le membre est raccourci ; si c'est dans la fosse ovalaire, il est allongé. Quelques auteurs (J.-L. Petit, A. Bérard) ont encore admis qu*il pouvait y avoir xxà allongement réel du membre par le fait seul de l'accumulation d'une certaine quantité de liquide dans l'article. Les expériences sur le cadavre faites par Bonnet et par M. Parise (1) ont fourni des résultats telleftient discordants, que dans l'état actuel de la science, il nous semble difficile de résoudre celte question. Pareille réserve doit être faite pour l'opinion professée par Boyer et Larrey relativement à l'influence qu'exercerait sur l'allongement réel du membre le gonflement du paquet graisseux du fond de la cavité cotyloîde; pour l'opinion de Bichat et de Boyer qui admettent un gonflement des cartilages ; pour celle de Rust qui admet un gonflement de la lête du fémur; enfln pour celle de Larrey et de Fricke qui admettent un relâchement des muscles qui s'étendent du bassin au fémur.

2^ Les variations de longueur apparentes sont beaucoup plus fréquentes. Les unes sont révélées par la simple inspection du malade, les autres par la mensuration.

Lorsque le malade est couché sur le dos, que les deux membres inférieurs 8ont étendus ou également fléchis, qu'ils ne sont entraînés ni dans l'adduction ni dans l'abduction, ni dans la rotation en dedans ou en dehors, il se peut qu'il n'y ait ni allongement ni raccourcissement apparents. Il est rare que les choses se passent ainsi. Dans la plupart des cas, le membre du côté affecté paraît allongé, et cet allongement peut aller jusqu'à 9 ou 10 centimètres. Bonnet a expliqué cet allongement apparent par la position que prennent les malades affectés de coxalgie. D'après lui, cet allongement résulte, d'une part, de ce que la cuisse malade est placée plus ou moins fixement dans la flexion, l'abduction et la rotation eu dehors, la cuisse saine se dirigeant parallèlement à la première ; de l'autre part, de ce que le bassin est fléchi sur les cuisses, et le côté qui répond à la hauche malade situé plus bas et plus en avant que celui qui répond à la hanche saine. M. Parise attribue également l'allongement apparent à Tinclinaison latérale du bassin et à la torsion de cette partie du squelette sur sou axe vertical. Il suffit de jeter les yeux sur un squelette pour se rendre compte de l'influence que la déviation de la cuisse ou du bassin exerce sur l'allongement du membre. Si vous ^ portez l'un des membres dans l'abduction, et l'autre dans une adduction propre à maintenir le parallélisme des deux, le premier vous paraîtra plus long que l'autre ; mêmes résultats si vous inclinez l'une des épines iliaques pendant que l'autre se redresse ; mêmes résultats encore si vous portez l'une

{\) Recherches historiques^ physiologiques et pathologiques sur le mécanisme des luxations spontanées ou symptomatiques du fémur (Archives générales de médecine, 3' série, l. XIV, p. 20).

VIDAL, T. V. 5* KDIT. 46

122 [maladies de la hanche.

des épines iliaques en avant et Tautre en arrière, en prenant au préalable le soin de fléchir également les deux cuisses. En partant des principes précédents, on trouve aussi Texplication du raccourcissement apparent do membre dans les coxalgies. Ce raccourcissement est dû à Tadduction delà cuisse du côté malade ; si, en effet, dans cette position, on cherche à ramener les deux membres dans une direction parallèle à Taxe du tronc, le membre du côté malade étant maintenu dans un état de fixité, le bassin se relève do côté correspondant à la coxalgie, s*abaisse du côté opposé, et comme le bassin est articulé avec les deux fémurs. Tune des cuisses se raccourcit pendant que Tautre s'allonge.

3"* Il résulte des considérations précédentes que si, au lien d*appréder i la simple vue les changements de longueur des membres inférieurs, on a recours, comme on le fait habituellement, à la mensuration, en prenant pour points de repère les épines iliaques et les malléoles, on est encore exposé à se tromper. Si le membre du côté malade est porté dans Tabduction, la distance entre l'épine iliaque antéro-supérieure et la malléole externe sera moins considérable que si le membre est dans l'adduction. Si le membre affecté de coxalgie est porté dans la flexion, l'extrémité inférieure du membre se rapprochera encore de l'épine iliaque, d'où un raccourcissement par II mensuration faite de cette épine à la malléole. Pour reconnaître avec exactitude s'il y a allongement ou raccourcissement d'un membre atteint de coxalgie, il faut donc tenir compte de la position du malade, de la situatioa relative des membres inférieurs par rapport au bassin, de la situation de œ dernier par rapport à la colonne vertébrale.

Anatomie pathologique. — Les lésious que Tou rencontre dans la coxalgie diifèrent suivant la nature de Taffection dont l'articulation de la hanche est le siège. Dans rinflanitnatiou aiguë, on trouve de la sérosité, dei fausses membranes ou même du pus ; dans l'inflammation chronique, un état lardacé du tissu cellulaire périarticulaire, une ulcération des surfaces articulaires ; dans les tumeurs fougueuses, des fougosités dans le paquet cellulo-adipeux qui remplit le fond de la cavité cotyluide et à la surface interne de la capsule ; une absorption des cartilages ; une inliltration de matière fongueuse ou de pus dans les os ; une ulcération de la tète du iémur et du rebord de la cavité cotyloïde; les fongosités sont souvent mélangées d'une quantité plus ou moins considérable de pus. La destruction des surfaces articulaires entraîne des déplacements du fémur, soit dans la fosse iliaque externe, soit dans la fosse obturatrice, soit sur le pubis, soit dans l'intérieur du bassin par une perforation de l'arrière -fond de la cavité cotyloïde. Yoyei tome 11, les ^nic\esA7thrite, Tumeurs fongueuses^ etc.)

Njmpidineii. — Lorsque la coxalgie débute par une arthrite aiguë de l'articulation coxo -fémorale, les malades éprouvent des douleurs vives dans la hanche, exaspérées par la pression sur le pourtour de la jointure et par les mouvements imprimés à la cuisse. Ces douleurs occupent très souvent le

genou eo même temps que la hanche. Le membre du côté affecté est entraîné dans Tune des positions que nous avons précédemment indiquées et y demeure d'une manière permanente ; de là un allongement ou un raccourcissement apparents. En même temps, toure la région de la hanche est tuméfiée; les ganglions inguinaux, participent à cette tuméfaction. Il y a des phénomènes réactionnels plus ou moins intenses. (Voyez tome II, p. Uld, Arthrite aiguë,)

La coxalgie qui débute par une inflammation chronique, celle qui est caractérisée par une tumeur fongueuse ou par Taltération des surfaces articulaires, s'annonce par une douleur sourde dans la jointure, s'éiendant le plus souvent, et avec une intensité quelquefois plus grande que dans la hanche, dans l'articulation du genou. Les mouvements sont moins douloureux que dans la variété précédente ; les malades ne tardent pas à prendre l'une des positions du membre inférieur précédemment décrites.

On a cherché à expliquer de diverses manières la douleur qu'éprouvent dans l'articulation du genou les malades atteints de coxalgie. On a attribué cette douleur à une extension de l'inflammation de l'extrémité supérieure du fémur à l'extrémité inférieure du même os, à travers le canal médullaire ; à une transmission de la douleur par le périoste enflammé ; à un état morbide du nerf saphène interne, qui, ainsi qu'on le sait, avoisine l'articulation malade et envoie des filets nerveux autour du genou. Les deux premières explications ne reposent sur aucune démonstration d'anatomib pathologique, la troisième paraît plus satisfaisante au premier abord ; toutefois, si l'on considère que le nerf saphène interne se distribue également à la face interne de la jambe et aux articulations du tarse, on se demande pourquoi les malades n'éprouvent pas de douleurs dans ces points. Bonnet a donné une autre interprétation de la douleur du genou. Elle résulte, d'après ce chirurgien, de la coexistence de lésions analogues dans les deux jointures, des tiraillements exercés sur les ligaments de l'articulation du genou par suite de la position ▼kieuse prise par le membre inférieur du côté affecté, et enfin des lésions foi se développent dans le genou par le fait de l'immobilité prolongée du Membre»

■ai^clM mt teniitottlM««. — La coxalgie aiguë se termine quelquefois |ltr la guérison complète avec rétablissement des mouvements de l'articulatita. Le plus souvent elle passe à Tétat chronique et offre une durée très kngiie. C'est alors que l'on observe ces positions anormales et fixes de la ernsM et du bassin que nous avons indiquées précédemment. Dans les cas lai moins défavorables, le malade guérit avec une ankylose de la hanche et l0UtC9 les conséquences fâcheuses qui en résultent pour la station et la progresfkm. Dans d'autres cas, il se forme des abcès dans l'articulation, ou bien encore l'ulcération des surfaces articulaires donne lieu à une luxation du lémur sur le bassin. Ces deux accidents exigent quelques développements imrticuliers.

12k MALADIES DE LÀ HANCHE.

1° Le pus, après avoir séjourné plus ou moins Longtemps dans rarticola* Uon de la hanche, se fraye un passage à Texlérieur delà capsule dans uu point variable suivant les cas, et subordonné, diaprés Bonnet, à la situation da membre. Si la cuisse est médiocrement étendue, et que la tête du fémur ne presse sur aucun point de la capsule, la synoviale se rompt en dedans de la cavité cotyloîde, au niveau de l'ouverture qui donne passage aux vaisseaux du ligament rond, et le pus se répand entre les muscles adducteurs et vîeot former une tumeur à la partie supérieure et interne de la cuisse. Si le membre est dans la rotation en dehors, la tête du fémur appuie contre la partie antérieure et interne de la capsule qui, ulcérée dans ce point, livre passage au pus ; ce liquide se répand dans la gaine du muscle psoas iliaque, et la tumeur qui en résulte s'étend souvent jusque dans la fosse iliaque; i*abcès s'ouvre ultérieurement à la partie postérieure et externe de la cuisse, ou bien le pus se répand entre les muscles de la partie interne de la cuisse, ou bien encore sur les côtés du muscle crural antérieur. Si le membre est dans la rotation en dedans, c'est la partie postérieure de la capsule qui cède à la pression exercée par la tête du fémur; le pus, s'échappant par cette voie, vient se placer au-devant des muscles pelvi-trochantériens ; tantôt alors ce liquide fuse le long de ces muscles jusque dans le bassin ; tantôt, et plus souvent, il traverse ces muscles, arrive au-devant du grand fessier, suit le grand nerf sciatique et vient former une tumeur un peu au-dessous de la fesse.

Telle est la marche des abcès froids dans les coxalgies suppurées, lorsque le tissu cellulaire périarticulaire et les muscles ne sont pas altérés ; il n'en est plus de même, lorsque ces parties sont ramollies dans certains points par des fongosités, indurées dans d'autres par des tissus fibreux de nouvelle formation ; dans ce cas, la migration du pus n'est plus régulière.

2"* Les déplacements consécutifs du fémur sont de trois genres. Il peut y avoir enfoncement de la tête du fémur dans le bassin à travers l'arrièrefond de la cavité cotyloîde, ainsi que cela a été observé par Rust, Ford, Larrey, etc.; ou bien encore une luxation de la tête du fémur sur le trou obturateur, ainsi que Portai l'a constaté dans quelques autopsies. Le plus souvent la tête du fénmr se luxe dans la fosse iliaque externe, et c'est spécialement ce dernier genre de déplacement qui a attiré l'attention des chirurgiens. Il est facile de comprendre cette luxation lorsc]ue les surfaces articulaires sont en partie détruites et que le fémur n'est plus emboîté dans la cavité cotyloîde ; mais quand le rebord cotyloîdien est conservé, il est moins aisé d'en saisir le mécanisme. De là des interprétations diverses données par les auteurs : les uns (A. Bérard, Parise) admettent que la tête du fémur est repoussée par l'accunmlation d'un liquide dans l'article, opinion qui ne s'accorde guère avec les expériences de Bonnet; d'autres (Boyer, I^rrey, Desault), admettent un gonflement des cartilages et du tissu adipeux du fond

de la cavité œtyloîde; si ce gonflement joue un rôle dans la luxation du fémur, il doit être bien restreinL fionnet explique le déplacement du fémur par la position du malade qui porte la cuisse dans la flexion, Tadduction et la rotation en dedans : cette position, comme nous Ta vous dit plus haut (p. 726), distend la capsule articulaire à sa partie postérieure et supérieure, Tulcère dans ce point, d*où Tissue de la tête fémorale dans cette direction.

Dlai^noAtic. — Il est facile de reconnaître une coxalgie, mais il est très difficile d*apprécier exactement lesaltérationsdont Tarticulation est lesiégcOn pourrait confondre lacoxalgie avec une arthropathie du genou, si le malade attirait spécialement l'attention du chirurgien sur les douleurs qu'il éprouve dans cette articulation. L'examen attentif de la hanche, des effets produits par les mouvements imprimés à la cuisse, permettront d'éviter une erreur. C'est encore par ce dernier mode d'exploration qu'on distinguera la coxalgie des affections du grand trochanter ou de la portion du bassin qui a voisine l'articulation.

Les abcès qui se forment chez les individus atteints de coxalgie peuvent en imposer pour des collections purulentes provenant soit de la colonne vertébrale, soit de l'ischion , soit du grand trochanter; on les distinguera par l'état de fixité de la cuisse sur le bassin, l'allongement ou le raccourcissement du membre, les craquements perçus dans l'articulation pendant les mouvements de la cuisse. ^

ProiMMtic. — Il est subordonné aux altérations de l'articulation coxofémorale; il est toujours grave en ce sens qu'il est rare que les malades atteints de coxalgie guérissent sans consener une grande roideur dans la hanche ; que le plus souvent le membre reste dans une attitude qui gêne la marche ; ou bien encore que le membre reste définitivement raccourci ou allongé par une luxation.

Traitement. — Nous avous précédemment exposé (tome II, pages i!i27, 628, i!i32, i!i39, /i/i2, UU5), le traitement général et local applicable aux diverses affections articulaires. Il y a dans la coxalgie quelques indications spéciales à remplir, en raison de la position vicieuse prise par la cuisse dans cette affection. Si l'on se pénétre bien en effet de l'influence qu'exerce cette position sur la marche générale de la maladie , on comprendra avec Bonnet (1) (de Lyon) qu'il est nécessaire de rendre à la hanche une bonne direction. Lorsque les coxalgies sont anciennes, on ne fait disparaître la difformité que par une opération dont le premier temps consiste à rompre les adhérences et à assouplir la hanche. Pour arrivera ce résultat, le chirurgien lyonnais fait d'abord fixer le bassin solidement en étendant sur une planche matelassée la partie postérieure et inférieure du tronc qu'on serre

(I) Nouvelles méthodes de IraUemeni des vialadies articulaires^ 2* éditioo, augmentée d'uo Recueil d'observations sur la rupture de l'ankylose par Barrier Beroe, Philipeaux et Â. Boooes, 18tiu.

(les deux côlés par des leviers qu*on peut maintenir rapprochés avec force; des soiis-cuisses en boudin retiennent les ischions et les pubis.

On Jthérise le malade; on saisit la cuisse à la partie inférieure et on loi imprime, suivant son axe, une série allernative de tractions et de répulsions. On procède ensuite au mouvement de flexion que l'on fait exécuter sam changer Tinclinaison du fémur. On cherche à porter la flexion jusqu*^ faire toucher le devant de la cuisse à la partie antérieure du ventre. On passe ensuite aux mouvements d*extension, puis enfin à la circumduction, en faisant décrire an genou un cercle de plus en plus étendu.

Lorsque les manœuvres précédentes sont rendues difficiles par la rétraction des muscles fléchisseurs ou des adducteurs, Bonnet en fait la section sous cutanée.

Une fois Tassouplissement rendu aussi complet que possible et les résistances musculaires et tendinenaei "*•''**• vaincues par les mouvements impri-

més au membre ou par la section des muscles, oo procède au redressement en portant la cuisse dans Textension et en la ramenant d^ns la direction de Taxe du corps. Le membre est assujetti dans la position où il a été ramené an moyen du bandage inamovible amidonnédeSeutin (voyez tome II, p. 124, 125, 126). Bonnet complète Tappareil qui embrasse la cuisse et le bassin par des attelles de fil de fer recuit que Ton place en avant, en dehors et en arrière du membre inférieur et du bassin.

Après quinze jours de repos an lit, le malade peut se lever et marcher avec des béquilles. Plus tard, on peut lui permettre de marcher au nioyen d*un tuteur qui laisse libres les mouvements du pied et du genou, mais qui assujettit la hanche de la même manière que le bandage inamovible (fig. 7M).

L'appareil que nous avons déjà mentionné pour le traitement des fractures du col du fémur, et dont nous reproduisons ici la figure (page 727), peut servir la nuit.

Pour résoudre les engorgements, favoriser Torganisation des fongosités, donner issue à la suppuration. Bonnet pratique la cautérisation au moyen de

pastilles de pousse, pédant la durée de [rapplication du [bandage inamovible.

A une époque plus avancée, quand la hanche a repris sa conformation normale, que le membre inférieur a recouvré sa rectitude, on favorise le rétablissement des mouvements de Tarticulation coxo-fémorale par des appareils

Fig. 742.

à mouvements variés. Lemécanisme représenté dans la figure 7/i 3, page 728, est des plus simples. Il appartient à Desgranges (1). Il consiste à attacher autour du bassin des manchons ou des cordes passant sur les vêtements, et que Ton fixe à des anneaux attachés à la planche sur laquelle le malade est couché. Un système de cordes attachées au genou et de poulies permet au patient d'exercer des tractions qui ont pour effet de communiquer des mouvements de flexion et d'extension à la cuisse. Les faits rapportés par MM. Barrier, Berne , Philipeaux, A. Bonnes,

(1) Bonnet, Ttaiié de Ihérapeutique des maladies articulaireSy p. 436.

J. Garin (1), témoignent de l'utilité des principes qae nous venons de rappeler.]

Fig. 743.

Orthopédie et opérations motivées par les maladies do la haneho.

Orthopédie.

Dans le dernier chapitre, quand nous avons parle du traitement des lésions organiques de la hanche, il a été question de Tattitude qu*il fallait donner aux membres inférieurs pour éviter les luxations consécutives, et pour que, si Tankylose devait s'établir, elle surprît Tarticulation dans une direction qui pût permettre aux membres les meilleurs services possibles. Nous avons fait mention alors des gouttières et de l'appareil qui sont employés pour remplir

(1) Souvelles méthodes de iraifemenl des maladies articulaires, par A. Konnet, 2'- c^dit.. 1860.

ces iDdications. Ajoutons maintenant quelques notions sur i*orlbopédie de la bauche applicable aux luxations congénitales.

Selon ridée qu*on a de la curabilité de cette luxation, et suivant sa période, on pourra se proposer la cure palliative ou la cure radicale. Les moyens différeront donc suivant le parti qu*on aura pris. Si Ton se borne au traitemeut palliatif, on prescrit au malade Tusage constant, au moins pendant le jour, d'une espèce de ceinture du bassin qui devra emboîter aussi les grands trochanters ou les soutenir à une hauteur toujours la même. Cette ceinture a pour fonction de doubler, pour ainsi dire, Farticulation, de faire des parties mal affermies un tout plus solide, afin d*empêcher le corps de vaciller sur des membres qui ne sont pas assez solidement implantés. Dupuytren, M9f . Jalade-Lafond, Humbert, Y. Duval et Bouvier, ont imaginé des appareils destinés à remplir cette indication. Voici Tappareil de M. Bouvier : c'est nue ceinture de coutil ou de peau convenablement rembourrée de crin ou de laine, afin de ne pas blesser les téguments par son contact : elle doit être piMée sur la partie rétrécie du bassin qui existe entre la crête de Tos des iles et le sommet des trochanters; elle doit occuper toute la hauteur de cet espace, et pour cela elle ne doit pas avoir moins de trois à quatre travers de doigt de largeur, suivant Tâge et la taille des individus; elle doit, de plus, être creusée de chaque côté de deux goussets étroits et superficiels, placés sur la face interne de son bord inférieur, et destinés à recevoir et à retenir les trochanters sans les loger en entier; enfin des sous-cuisses larges et un pea échancrés au niveau des tubérosités des ischions, y seront fixés solidement, et devront maintenir Tappareil à une hauteur constante, et l'empêcher d'abandonner le lieu précis sur lequel il doit rester appliqué (1).

Le traitement curatif doit nécessairement être moins simple. Il faut, en effet, que les moyens exercent Textension et la contre- extension, qu'ils produisent la coaptation et maintiennent la tête du fémur à la place qu'on veut loi fidre occuper. Les appareils ont encore été nombreux : MM. Humbert, Bouvier, Pravaz ont rivalisé ici de zèle. M. Pravaz a ^successivement employé les appareils suivants : l"" un appareil extensif, qui resta six mois appliqué; 2? la tête du fémur étant alors rentrée dans la cavité cotyioîde normale, elle y fut maintenue par un autre appareil que M. Pravaz appelle appareil latéral de contention, et qui a pour but de presser graduellement aussi le fémur contre Tos iliaque; 3<* plus tard enfin arrive un troisième appareil, avec lequel M. Pravaz se propose de tarauder la cavité cotyioîde. Le sujet se place à demi couché dans un char qu'il met en mouvement avec les pieds, et tandis qu'il fait exécuter à la cuisse des mouvements de flexion et d'extension alternatifs, le trochanter est fixé, pressé par une ceinture à pelote concave.

M. J. Guérin a voulu couper les muscles de la hanche pour obéir aux idées qn'il adopte sur l'étiologie de cette difformité et aux indications fournies par

(1) Rocbe et SaosoD, loc. cU,

l'analogie qa'il croit avoir trouvée entre cet état et ie pied bot Lt seteoee ne possède pas encore les preuves snflBsintes pour adopter cette étiolo^e et la pratique qui en découle.

Amputations.

Il s'agit ici de la désartieulaiîoii du fémur. La prenûèrt idée de oaMa amputation appartient à Morand. Oo peut voir dans les ceuvras d« ce chi» rargien les procédés que ses élèves, Woleer et Putbod, eiéciiUÎMil sar|i cadavre. Ces chirurgiens présentèrent même un travail wmr ce taJÉt à TAcii demie de chirurgie, et obtinrent un rapport favorable de Ledras al Goéni fils. En 4740, Ravaton voulait pratiquer cette opération ; mais M en ii empêché par la majorité des chirurgiens consultés à ce sujet

Une thèse soutenue en 4748, sous la présidence de Lalouette, favoraUe à cette amputation. Elle contient même un procédé qn'oo a i vdé dans ces derniers temps. Enfin arrive Tépoque à laquelle cette i agite TAcadémie de chirurgie, qui la met dmix fois au conemiit, io 17S1 Les mémoires envoyés à l'Académie n'ayant pas été jugés dignes dn pm ai 4759, cette compagnie illustre revient à sa question, qui est ainsi pesit: « Dans les cas où l'amputation de la cuisse, dans son artîenlation avec Vm de la hanche, paraîtrait Tunique ressource pour sauver la vis à un i déterminer si Ton doit pratiquer cette opération, et quelle serait k la plus avantageuse. • Sur quarante-quatre mémoires, trente-quatre i talent Tutilité de cette amputation. Celui de Barbet obtint enfin le prii, quoiqu*il fût, en réalité, un peu faible sous beaucoup de rapports.

Les faits les plus favorables à l'adoption de cette méthode opératoire sont: 1" celui cité par Morand, de ce Wood qui eut le bras et l'omoplate arrachés, d*oû une plaie énorme qui guérit parfaitement ; 2*^ celui de gangrène dsi membres inférieurs, avec élimination presque complète d'un de ces menbns. A THÔtel-Dieu d'Orléans, en effet, un sujet de quatorze ans eut une gas* grène des deux membres inférieurs produite parle seigle ergoté. Le membre droit fut presque complètement séparé h l'articulation coxo-fémorale droite : il ne tenait plus que par le nerf sciatique, qui fut coupé avec des ciseaux par Lacroix. Tout alla bien. Le quatrième jour de cette espèce d'amputation, Lacroix amputa l'autre cuisse également frappée de gangrène, et scia l'ai très haut Le malade mourut quinze jours après cette opération.

Il y avait ici deux amputations de cuisse faites, ce qui devait être trèi grave et très compromettant pour la vie, laquelle devait d'ailleurs être tièi affaiblie par la gangrène. Ce fait restait avec sa valeur pratique. Cependant ce n'était pas encore là un succès complet. Il était réservé à Perrault de Sainte-Marie, en Touraine, de l'obtenir en 1778. Cependant on redoutait toujours de pratiquer une si terrible opération, et il se fit, pour ainsi dire, un moment de silence sur cette question, laquelle fut reprise au commen-

cément de ce siècle. Alors les guerres de Fempire fournirent des faits qui ont définitivement introduit dans la pratique cette amputation, puisque déjà, en 1841, on connaissait au moins vingt succès. En France, on compte ceuK de Ddpech, de MM. Baudens, Sédiilot, Foullioy et celui de M. Baffes, qui est moins complet. Dupuytren, MM. Roux, ¥elpeau, n'ont pas été aussi heureux. Je dois me ranger dans cette dernière catégorie, car J'ai opéré un étudiant en médecine qui a succombé; il était dans des conditions qui commandaient impérieusement cette amputation, et qui cependant ne lui laissaient que peu de chances de guérison. Ce jeune liomme avait eu la partie supérieure du fémur fracassée par une balle ; il fut reçu à Thftpitai Necker. L'influence d*un grand nom chirurgical porta le malade à refuser d*abord l'amputation qui lui était offerte par M. Guersant fils. Je remplaçai ce chirurgien un mois après, et c'est quand ce malade fut épuisé par la suppuration dont le haut de la cuisse était le siège, qu'une consultation décida, avec moi, qu'on devait amputer pour mettre en faveur de ce malheureux la seule chance de salut qui lui restait. Je décrirai bientôt le procédé que j'ai suivi.

A. MÉTHODE CIRCULAIRE. — Abernethy faisait autour de la cuisse, à la hauteur des trochanters, une incision comme pour l'amputation dans la continuité. Graefe coupait les chairs obliquement, d'après le principe d'Alan- 8QD ; arrivé à l'articulation, il incisait le rebord fibreux de l'articulation pour bdliter la sortie de la tète de l'os, ce qui, selon ce chirurgien, est une inno- ▼9ition dont je ne comprends pas la nécessité, quand on sait bien attaquer la capsule articulaire elle-même.

B. MÉTHODE OVALAIRE. — Voici le procédé de M. Scoulelten. I^ malade est en travers du lit, et couché sur le côté sain. Le chirurgien, placé à la pyirtie postérieure du membre (côté gauche), enfonce perpendiculairement la pointe du couteau au-dessus du grand trochanter ; il abaisse ensuite la hme pour la porter en avant et en dedans, à quatre travers de doigt audessous du pli de l'aine ; le membre est contourné en arrière, en divisant les tissus aussi profondément que possible ; reportant le couteau de l'autre côté de la cuisse, là ou est achevée la première incision, il la continue obliquement en arrière pour la ramener en dehors du point de départ de la plaie. Rarement la première incision va jusqu'à l'os : aussi, pour parvenir à la capsule articulaire, faut-il écarter alternativement les lèvres delà plaie, et diviser les fibres musculaires restées intactes. On incise alors perpendiculairement le liment capsulaire ; on luxe l'os, et, après avoir coupé le ligament rond, op achève la désarticulation. Si l'aide chargé de la compression de l'artère ftmorale ne Texerçait pas avec précision, on devrait lier l'artère immédiatement après l'avoir ouverte, et en faire autant^pour la fémorale profonde.

C MÉTHODÇ MIXTE. — Procédé de M. Foullioy (\), — Je vais décrire one méthode qui participe de l'amputation circulaire et de l'ovalaire. J'ex-

(1) Vpyeï Mémoire 9u,r VampulçUion de la cui^sâ, par Hf. Foullioy, ioipecteur général du service de saoté de la marioe.

poserai le procédé de M. FoulUoy avec tous les détails fournis par cet habile praticien, parce qu*ils donnent une idée exacte des parties qu*il y a à diviser avant d'atteindre l'articulation, et cela en procédant de la peau auxos. M. FouUioy commença par lier la crurale à la sortie du bassin, puis il procéda ^ la désarticulation en quatre temps.

Premier temps. — Le malade, amené au pied du lit et couché snr le côté droit, un aide 8*empara du membre et le mit dans Textension sur une ligne horizontale, la pointe du pied tournée en avant Je me plaçai, dit M. Foollioy, au côté postérieur, et portant le bistouri à 33 millimètres au-dessus do grand trocbanter, j'incisai en descendant d*abord sur le milieu de cette apophyse, ensuite parallèlement à Taxe du fémur jusqu'au niveau dn pli de U fesse ; de là Tincision décrivit en bas et en arrière une courbure, dont toos les points étaient également écartés de quatre travers de doigt de la tubérosite sciatiquè. La peau et l'aponévrose étaient divisées nettement; entre les bords se distinguaient le moyen fessier, la surface du grand trocbanter, le crural externe et les trois fléchisseurs de la jambe. Le tendon du grand fessier fut coupé à quelques millimètres de son insertion. L'aide abaissa le membre, et le bistouri, dirigé de bas en haut, puis d'avant en arrière, glissa le long du bord antérieur et du bord supérieur du grand trocbanter poor détacher totalement le moyen fessier. Un mouvement de rotation dn pied en dedans permit de reconnaître à la partie supérieure du col du fémur h position du bourrelet fibreux qui borde la cavité cotyloîde, et, en suivant son contour, mais sans l'entamer, de trancher d'un seul coup les muscles de la région pelvi-trochanlériennc. Une éponge fut plongée deux fois dans 11 plaie, sur l'orifice des vaisseaux fessiers et iscbiatiques ; nous la retirâmes, la seconde fois, de bas en haut, pour lui substituer deux éponges plus petites et destinées à rester en place jusqu'à l'ablation du membre. L'aide releva la cuisse et lui imprima un mouvement de rotation en dehors.

Deuxième temps, — L'opérateur passa au côté antérieur du malade et entama le bord correspondant de la plaie sous un angle aigu, un peu audessous du trocbanter. Le bistouri parcourut les régions externe, antérieure et interne, en y traçant une ligne symétriquement semblable à celle de la partie opposée et terminée au même point. La section comprenait la peau, l'aponévrose, toute l'épaisseur du droit antérieur et du couturier. La couche commune à ces deux muscles et au fascia lata se trouvait dès lors circonscrite. Nous séparâmes, dit M. FouUioy, par la dissection, la portion du petit fessier qui recouvre le ligament orbiculaire, des branches externes des vaisseaux cruraux et du triceps fémoral. Nous regagnâmes l'angle supérieur de la division commencée au pyramidal, afin d'en abaisser un trait qui coupa le petit fessier et environ deux 'cinquièmes de la capsule synoviale.

Troisième temps. — Le couteau succéda au bistouri et divisa perpendiculairement le biceps, le demi-tendineux et le demi-membraneux à un peu moins de quatre travers de doigt de la tubérosité sciatiquè. Quand il eut

pénétré dans les adducteurs, son tranchant fut dirigé en haut et en dehors à environ un pouce au-dessous du petit trochanter. L*aide éleva le membre, et le bistouri, rentrant en action, sépara les derniers muscles, le pectine, le psoas, rUiaqne et l'obturateur externe. L'incision de la capsule achevée, un morceau d'épongé fut déposé sur la lumière de l'artériole déjà signalée plus haut.

Quairième temps. — L'aide ramena la cuisse à une position horizontale, et redoubla d'attention pour obéir à l'impulsion et aux ordres de l'opérateur, flelui-ci saisit de la main gauche l'éminence trochantérienne, et introduisit l'extrémité polie et flexible du manche du scalpel à une profondeur de plusieurs millimètres, non pour extraire le fémur, mais pour prévenir la résistance que peuvent occasionner la pression atmosphérique et l'adhésion des sorfaces. La tête fut retirée sans efl'ort et sans bruit ; on la dirigea vers le côté inférieur et interne de Touverlure de la cavité, où le ligament intra-articulaîre fut coupé le plus près possible de son insertion à l'os fémoral. « Le membre n'étant retenu par aucun lien, je commandai de l'emporter. A mesure que nous ôtames les éponges, les vaisseaux furent liés successivement, en commençant par l'artériole et en finissant par les veines ischiatiques. Il nous resta six ligatures : nous réduisîmes chacune d'elles à un seul fil qui fut amené directement au dehors.

• La plaie, nette et régulière, offrait une belle apparence. Nous en rapprochâmes les côtés très facilement selon l'axe longitudinal de l'os innominé, et nous la tînmes close au moyen d'une éponge légèrement humectée d'eau tiède pour rendre son contact plus doux. La plaie fut fermée de nouveau, et, après cinq minutes d'attente, nous eûmes encore un peu de sang à retirer de la cavité articulaire. Le même examen fut renouvelé deux fois au même intervalle de temps, et, le sang ne paraissant plus, nous assurâmes la coaptation par des bandelettes agglutinatives plus longues sur la fesse que vers l'aine; nous étendîmes sur les bords afl'rontés de la plaie une couche très mince de charpie douillette, qui fut recouverte d'un plumasseau enduit de cérat, d'une compresse de linge, d'une flanelle et d'une bande également de flanelle, dont les doioires figuraient sur le moignon un quart de sphère. »

C'est peut-être ici le procédé qui donne le résultat définitif le plus satisfaisant; car, en taillant ainsi les chairs, on forme une plaie très régulière et Cacileà réunir; mais il est beaucoup moins prompt que ceux que je vais décrire.

M. J. Roux a vu l'homme qui avait subi cette amputation, et qui, guéri depuis plusieurs mois, n'offrait plus qu'une cicatrice linéaire de quelques pouces seulement.

/>. MÉTHODE A LAMBEAU. — Cette méthode a fait naître au moins au* tant de procédés que celle de la désarticulation de l'humérus. Les principes de Verduin, Vermale et Ravatou se trouvent de nouveau représentés ici.

l%k MALAbiBft DE LA HANCHE.

Va Mvi iMiteMi. — i"" Postérieur. — Woleer el Pothod» tes pranîen qui ont cherché à tracer des règlw pour cette aroputalion, liiîeot d*abord Tarière fémorale, faisaient un lambeau poaCérieur, et ne voulaient pas se serrir des chairs aatérieuresi parce que, selon eui^ la ligature de Tartère ne leur laissait pas asseï de sang pour vivrez

2<* Antérieur, -— Il a été proposé par Plantade qui taillait d*après ki principoi de Ravaton ; par M. Manec^ qui suit les errements de Yennale : 3 pique les chairs et teille le lambeau de dedans en dehera G'eai le procédé que je décrirai en détail et tel que je Fai eié<n]té sur Tétudiant en roédecÎM dont il a d^ été question ; c'est celui qui est tracé sur la figure 723, page 588, laquelle représente sur un membre inférieur des traite qui indiquent les principales araputetions. Pour que le lambeau soit suffisant, il fout d'abord mesurer la largeur de la cuisse à sa partie supérieure, el donner aa lambeau cette étendue en longueur. L'opérateur est placé en dedans pour h cuisse droite, en dehors pour Tautre. G*esC la cuisse droite que j*ai amputée. Un long couteau \l un seul tranchant fut enfoncé à la partie supérieure et interne de la cuisse, on peu au-dessus du petit irochanter, et alla sortir no pouce au-dessus du grand trochanter. Je teillai hardiment le lambeau antérieur, immédiatement saisi par M. Velpeau, lequel pinça sur le coup rartèrc fémorale qui fut liée par M. P. Gucrsant Pendant ce temps, j'attaquai k côté interne et antérieur de Tarticulation) la capsule et le ligan^nt rond furent tendus par un mouvement d*abductiott imprimé au membre. L'articulation s'ouvrit largement et avec broit^ je k traversai} je pus tout de suite teiUer perpendiculairement toutes les chairs de la fesse qui étaient derrière Tarticulatioii. Pendant que le membre tombait à terre, le lambeau tombait sur la plaie, tellement mes aides furent prompte et habiles poor lier l'artère fémorale. L'opéré ne perdit pas deux cuillerées de sang.

Au lieu d'inciser les chairs de la fesse d'avant en arrière, comme je l'ai dit, on peut les diviser comme pour i'ampuution circulaire. On va donc de la peau vers l'articulation; ce temps n'est ni plus rapide ni plus brillant que celui que j'ai exécuté. On peut encore commencer par cette section circulaire en arrière et ne tailler le lambeau antérieur qu'au dernier temps : c'est le procédé que préférait Lnlouetle et que Lenoir avait adopté.

La méthode k lambeau antérieur a aussi été pratiquée par M. SédiUot et M. Velpeau; mais ce dernier chirurgien, au lieu de piquer les chairs, comme je l'ai fait, alla de la peau vers l'articulation : il ne fit pas moins une désarticulation très rapide.

La méthode à un seul lambeau peut être exécutée atec une extrême rapidité, ce qui est un grand avantage ; car cette opération est néc/essairement très douloureuse, et les artères qu'on divise étant d'un grand calibre, H faut pouvoir promptement procéder à la ligature. La principale se trouve comprise dans le lambeau, et là elle est facikment comprimée ou très lesf'ment liée, si l'on a le bonheur d'avoir des aides comme ceux qui voulurent bien

RÉSECTIONS. 735

ine seconder. Le lambeau tombe de lui-même sur l'articulation, 8*y applique, 8*y maintient sans qu'on soit obligé à aucune pression pour l'y fixer; la suppuration trouve une facile issue par la plaie. Tous ces avantages ont valu à ce procédé une préférence générale.

y Latéral. ^~ Cependant la lésion, l'accident, peuvent mettre le praticien dans l'impossibilité de tailler un lambeau sur la face antérieure de la cuisse, parce que cette région a été détruite ou est trop fortement altérée. Alors on prend le lambeau en dedans ou en dehors de la cuisse,' plutôt dans If premier sens d'abord, parce que c'est là que les chairs sont plus souvent épargnées par l'accident ; ensuite parce que le lambeau est mieux nourri. Delpech a surtout adopté le lambeau interne. Pour exécuter ce procédé, on ie d'abord l'artère fémorale par une incision faite sur son trajet Cette incisioD ouvre la voie au couteau, qui est enfoncé d'avant en arrière et rase l'espèce de gorge formée par le petit trochanter et le col du fémur. Le tranchant est dirigé en bas; il évite le petit trochanter et taille un lambeau interne, qui doit avoir au moins la longueur que j'ai indiquée pour le lambeau antérieur. Un aide porte la cuisse en dehors, la capsule est tendue en dedans, ainsi que le ligament rond ; on divise l'une et l'autre hardiment. L'articulation est ouverte ; on la traverse et l'on taille de dedans en dehors, c'est-àdire de l'articulation à la peau, toutes les chairs qui restent en dehors un peu en avant et un peu en arrière. Ici encore on pourrait exécuter ce dernier temps par une incision circulaire, qui irait de la peau à l'articokliotl.

Après la désarticulation de la cuisse reste une énorme plaie dont il faut diminuer autant que possible l'étendue. Je crois que, pour le procédé du lambeau antérieur, on peut se contenter des bandelettes agglutina tives. Si l*cni préfère le lambeau latéral ou si l'on a été obligé d'y avoir recours, on sera pent-^tre dans la tiécessité de pratiquer quelques points de suture, car son poids tend continuellement à écarter les lèvres de la plaie; il est bien entendu qu'entre les moyens d'union, on laissera on peu d'espace pour l'éooalement du pus.

A deux lambeaux. — C'est ht tlt^thode de Lisfranc, qui taille d'abord un lambeau externe, puis un lambeau interne comme celui de Delpech, moins long. On trouve la trace de ce procédé sur le membre infé- ' à la fin des généralités sur les amputations (voyez p. 588, fig. 723, B^ 7, 8, 9).

Résections.

Résection de l*extrémité supérieure du fémur. — Si une extrémité articulaire est malade, l'autre le sera presque immanquablement, bien entoadu quand il s'agira d'une lésion organique. Si c'est une lésion physique, un coup de feu, comme celui pour lequel M. Seutin opéra, les dégâts sont

si considérables, on laisse tant de débris de tissas mortiGés dans Fénoraie plaie qui résulte de Taccident ou de Topération, que le saccès devra èùt considéré pres<)ue comme un miracle (voyez, dans les généralités, ce que j*ai dit de la résection opérée par M. Seutin). Quand il n*y a pas de plaie, on peut ouvrir une issue à la tête du fémur par une simple incision dans k direction du col, ou par une seconde incision qui tombe sur la première, oa mieux, alors, par un lambeau'qu'on forme en piquant les chairs, et en tafllant ensuite en allant de Tarticle à la peau, comme on le fait dans le premier temps de la désarticulation du fémur. Mais, pour cette désarticulation, le meilleur procédé était celui qui donnait un lambeau antérieur ; poar la résection, au contraire, on devra s'éloigner de la région antérieure où est h principale artère : c'est donc en dehors de l'articulation, au-dessus da grand trochanter ou derrière l'articulation, qu'il faut tailler le lambeau ou pratiquer une incision. La capsule étant ouverte, on porte la cuisse dans une forte abduction ; enfin on la luxe comme elle se luxe le plus souvent par accident, c'est à dire en dehors et un peu en arrière. On coupe le ligament rond; H est facile alors d'entourer le col fémoral avec la scie à chaîne, qui abat bientdc la tête de l'os.