CANCER DO TESTICULE ET DES BOURSES

En, l'examen atleolîf du isstiGale* mettront sur la voie du diagnostic.

1^— Bilu mê tmltcaMnit. — Le sarcocèle tuberculeiix est one affection grare, parce qa*il compromet tôt ou tard les fonctions du testicule, qu'il peac donner lien à une suppuration abondante^ et enfin parce que chez hmcoap de adjets il est l'indioe d'une mauvaise constitution ou mémo d'une tnberculisation pulmonaire. Celte dernière considération fera comprendre la nécessité de soumettre le malade à un traitement général en même temps qn"^ an traitement locaL Les préparations d'iode ^ l'intériertri un régime substantiel , rhabitatkm dans tin lieu convenablefncnt aéré, l'usage de bains salfureux ou de bains de mer^ pourront, dans quelques cas, modifier la constitution d'une manière saset bsurcuse. Des onctions avec des pommades Ibndantes sefont liites sdi* les bodrses. Pendant la période inflammatoire, on aura recours aux résolutifl et âtit émollientai Les abcèl seront ouverts de bonne heure |tonr évite^ un décollement et un amlncissennent de la peau des bourses. LWsque l'affection tuberculeusa est arrivée à la dernière période, que le Scrotum est cTlMé de fistules oil d'ulcères fistuleux qui fournissent une abondante suppiiration^ il faut cheftber à diminuer celle-ci en agissant directement sur les trajets fisttileux; des înjecttods vineuses, alcoofiques ou iodées suffiront quelquefois pour les cicatriser; si la peau est décollée et amincie, on pratiquera des contre-ouvertures, des débridements ou même l'excision d'une partie des téguments du scrotum.

La castration^ ressource ettréme, ne doit t^tre exécutée que si le testicule est complètement désorganisé et le scrotum tellement altéré, qu'il n'y ^ pa^ de chance pour le malade d'obtenir une cicatrisatiofl d'ntte autre nianiètv.

Enfin, dans qiielqnes css, le scrotum présente iion-sealement un on ploàean ukèt^ fîsttilent, mais encore tifte tumeur qtii ressemble an fotiguê ténin^ et qui eS( formée par ttne exubérance des bourgeons charnus. Là eom* pftssion, M asti1ngent!t, les escharotiqnes, la fig^iure et l'etrisloft de la tu- Afor sont fout ifah insuffisants, et M. Malgaigfie (I) conseille, en pareille circonstance, d'enlever à la fois les téguments et les tissus malades, en pénétrant s'il le iaut jusqu'au tissu testiculaire lui-même. Cette ablation faite, on pont tenter une réunion par première intention des téguments restés sains.]

ARTICLE VIL C«B«cr eu tcstlcMle ci des iKiarscs.

[Le cancer du testicule, ou \e sarcocèle cancéreux^ doit être distingué du cancer du scrotum que nous mentionnerons plus loin (page 222).

MmmêùmÊÊe pmâhoi•$iî^me. — Le cancer du testicule est formé au débutde tino gguirrhetm ou de tissu encéphaloïde (Roux), plus souvent par ce dernier.

(I) Revue médico-chirurgicale, t. X, p. 19.

220 MALAOIKS UU TESTICULE.

On y trouTe parfois une matière d'apparence tuberculease (fig. 660, a, ù) que M. Lebert (1) a désignée sous le nom de phymaioide, et que cet an^toniopathologiste considère comme du tissu cancéreux ayant subi une transformation granuleuse et graisseuse. D'autres fois, la substance du cancer est du tissu colloïde, ou bien encore du tissu fibro-plastique. Il est indubitable, d*après

Fig. 660 (2). Fig. 661.

les observations de Roux, de Stanley, de M. Cruveilhier, que le tissu méitnique s'y rencontre quelquefois. A une période plus avancée, la masse morbide ramollie présente un nombre plus ou moins considérable de foyers hémorrhagiques qui donnent à la tumeur un aspect spécial désigné sous le nom de sarcome médullaire par quelques pathologistes ; ou bien elle est tel* lement abreuvée de sang, qu'elle forme un tissu spongieux, aréolaire, mollasse, analogue au tissu de la rate ou des c^rps caverneux : c'est le fongiu

(i) Traité des maladies cancéreuses, Paris, 1851.

(2) La figure 660 représente, demi-gnodear réelle, un sarcocèle aréolaire, eocépbaloïde et tuberculeux^ diaprés M. Cruveilhier. a, &, Indiquent deux petites roaisci tuberculeuses [sic), ou de pas concret. Noos croyons que ces prétendues productions tuberculeuses sont constituées par de la maUère phymaUnde (voyex la descriptioQ du texte).

La figure 661 représente un cancer alvéolaire avec malièrê pariée* La tumeur est formée de deux parties : une, inférieure, répondant k Pépididyme ; l'autre, supérieure, répondant au testicule. Dans les deux portions, on trouve de petits kystes, de petits alvéoles contenant des corps non adhérents, comme de petites perles de la plus belle eau ; d*autres renferment de !a sérosité, d'autres une matière dense, d*upect cartilagineux, d'autres une humeur purulente. Les parois de toutes ces cellules étaient fibreuses: la substance du testicule n*était que comprimée, répartie sur un point circonscrit de la surface de la tumeur (Cruveilhier).

kémaiade de qvdques antears. C'est alors aussi qu'on rencontre des engorgements nir le trajet on dans l'épaisseur do cordon spermatiqne ; des gangfioDs plus on moins profondément altérés dans la fosse iliaque, sur les côtés de h cokmne vertébrîde et même dans le mésentère.

D'après les recherches de M. Lebert, le cancer débote toujours par le corps du testicule ; les canaux séminilères s'entourent de suc cancéreux avant que cette substance se dépose dans leur cavité.

Caaae*. — C'est le plus souvent à la période moyenne de la vie que se montre cette redoutable affection. Il n'est pas très rare cependant de la voir apparaître dans les premières années. Ainsi 1¥. Blizard l'a rencontrée chei an enfant âgé de deux ans et demi ; H. Earle, chez un enfant d'un an, et LangstafT (1) chez un enfant de dix mois. On a prétendu que le cancer do testicule est toujours unilatéral, et Ton en a fait un caractère pathognomonique de la maladie; il faut dire cependant que cette règle souffre des exceptions : ainsi M. Denonvilliers a rapporté l'observation d'un malade, que j'ai vu mot-même à l'hôpital Saint-Louis, et chez lequel les deux testicules étalent envahis à la foi& Tous les tempéraments, toutes les professions sont exposées au cancer qui se dévelope quelquefois après une contusion, un froissement, exercés sur les bourses, mais qui n'en reconnaît pas moins, là conune ailleurs» une cause inconnue dans son essence que l'on désigne sous le- nom de diathèse cancéreuse.

iijipfiiw — L'affection débute par une augmentation graduelle dans le volume du testicule qui devient plus pesant et présente au palper un engorgement d'abord partiel, puis général Au bout d'un certain temps, la tnmear se ramollit et le malade y ressent des élancements. La peau du seratom contracte des adhérences avec le testicule, et les veines sous'Cutanées se dilatent Le cordon spermatique s'engorge et devient plus dur. La tHMor elle-mêroe augmente de volume et contracte parfois des adhérences avec les corps caverneux de la verge et avec l'urèthre. Plus tard encore, bi peau dea bourses rougit et s'ulcère ; cette ulcération fait des progrès incessants, et donne parfois issue à un champignon qui verse spontanément une quantité de sang plus ou moins abondante. Alors aussi les ganglions inguinaux s'engorgent; il survient une altération dans la santé générale du sujet ; l'appétit se perd, la peau du visage prend une teinte jaune-paille; les membres inférieurs s'infiltrent, en même temps que Tamaigrissement fait chaque jour des progrès. Finalement, le malade succombe en présentant tous les phénomènes de la cachexie cancéreuse.

Quelques-uns des symptômes que nous venons d*énumérer offrent des variétés qui demandent à être signalées. La tumeur présente en général le volume du poing, rarement celui d'une tête de fœtus à terme ; dans quelques cas, le testicule semble au contraire revenu sur lui-même, et cette forme de

(I) Cit^ par Curliog.

SS3 MJkLADIIS DU T£tTICULE.

cancer cpM l'on pourrait appeler atrophique, eat trètgrafeA^aprèi Kayar (t). La forme da la tumaur aat ovoïde ou fpbériqoe, régnliàra à la aurfaca Oi boa8eiée;ia conaîatanee an eat trèa ferme qudqiiefoiB, maia le plua aoutiant, et à mesure qu'on s'éloigne da Tépoqoa dn début, la taatkule ae vaau>IUl lellament, «[ue ia pression de Torgane avec lea dompta révèle la aanartnn d'ona fuisse fluctuation $ ajoutes qiM raiiaUafia simultanéa d'un* pflila quantité de liquide dans ia tunique vaginale facilite beaucoup la porceptiat fie ealte aenaation tfompause.

WHmrékm ai iMrptf astooiM. --r- Le cancer du leatieula tend iaceManoMnC à (aire dea progrèi, à produire l'ulcération dee enveloppai dea bonraei, a( conduit fatalement le nulade à la mort. Le développement d'une inflamma* tien aigu6 dana ia masse piorbide, qu'on observe quelquefola, bftta cette termin^iaon funeate.

WÊÊkgmomiim. — La sensation de fausse fluctuation que donne la tompnr en a impoié plus d'une fois pour une hématocèle ; mais la marche du i eèle cancéraui eat beaucoup plus rapide; Tinfluence fftcheuse de la aur l'organisme, la tendance à rnlcération, mettent sur la voie du diagnealk. Toutefois une panetim exploratrice avec un trocart est quelquefois «écea» aaire. Vorchiie chronique diffère du sarooeèle cancérauv par sa marche ieale, ia consistance uniforme de la tumeur, l'absence de douleur. Le sarooeèti tuberculeux est caractérisé par des nodosités dures de l'épididyne; la coexistence de tubercules dans le cordon spermatique, les véaiculoB aéminales et même la prostate.

mwommmUm «i traitentMit. -- Le caucer du testicule est une afféctlot des plus graves ; l'extirpation de la tumeur, seule, ressource de la chirurgie an pareil cas, est bientôt suivie d'une récidive.

La castration est donc le seul mode de traitement applicable. ïa section du cordon spermatique préconisée par Pouteau, ou bien encore la Kgatnre des artères spermatiques, conseillée par Harvey et Maunoir, sont des opéra* tiona tout à fait infidèles. L'ablation du testicule est contrc-indiquée, quand il existe un engorgement de la portion intra-inguinale du cordon spermatique et, à plus forte raison, quand les ganglions lymphatiques de l'abdomen sont engorgés. Le manuel opératoire de la castration sera exposé plus loin.]

[Camcer du scrotum. — Le cancer du scrotum se présente presque toujours sous la forme de cancer épithélial (voyez tome I, p. 479, la description du eancrolde). La maladie décrite par P. Pott (2), sous le nom de cancer dea ramoneurs, n'est pas autre chose qu'un cancer de ce genre (Curling, Chariea Robin). Cette affection, que l'on rencontre beaucoup plus souvent en Angleterre que dans les autres contrées de l'Europe, reconnaît pour cause le contact de la suie sur le scrotum, chez les gens qui sont exposés, par leur

(1) Maladies chirurgicales.

(2) Couvres chirurgicales, traduites de Tanglaissur la 2« éd{t.,t. II, p. 295,

JtmaSBB lÉOOCTIBLES. 223

I, à vnooter dans les cheminées pour en faire le ramonage. Elle te déviioppe œpeadaiit quelquefois chez des indi? idiw autres que des ramo- «Huns, et, d'après les ohservaUons d'Earle, eUe est parfois héréditaire. Elle se présente sous la forme d'un ulcère superficiel, douloureux, à bords durs eC iwUtUfif rimé à li partie inférieure du scrotum. Cet ulcère s'étend de proche Ql proche et finif p«r détruire les diverses couches des bourses, en se pro* psBMBl aiu«î jusqu'au testicule. Le traitemeot ne diffère pas de celui du CMCMT épîthéNal de toute autre région du corps ; il faut emporter la partie I soit par l'eicîsîon, soit par une destruction avec des caustiques. ]

\mmm éem fc«ara«e coMwIdéréce •■ polat de vue

Coci aet pa résumé, un tableau sans doute fort incomplet du diagnostic im Ipoieuiv des bourses, mais il pourra servir à ceux qui voudront étudier anec quelque ordre ces maladies si fréquentes et quelquefois si difficiles k qMHtattio-

Au point de vue actuel, les tumeurs des bourses doivent d'abord être diviito eu ileoK grandes classes : elles sont réductibles ou non réductibles.

Tumeurs réductibles.

Ce iOBt les bénies, l'hydrocèle congénitale, Thydrocèle par infiltration du QWdoo, le viricocèUr Pour distinguer ces espèces, il laut observer comment on tumeurs rentrent dans l'abdomen, si c'est complètement ou non, et com- «eot elles ressortent et se reproduisent

A. RENTg^ -^fiÊDUGTiON. — Toules les tmneurs rentrent plus jEicilen ment, le malade étant couché et les muscles de l'abdomen étant dans le relîciiement Celte position est cependant plus favorable à la rentrée de la hernie. La rentrée de cette tumeur, une fois commencée, s'achève ordinaire- ■HOt avec rapidité; les autres tumeurs, surtout le varicocèle, l'hydrocèle par infiltration, rentrent beaucoup plus lentement 8auf complication, la rmUréê de la hernie est complète; celle de l'hydrocèle congénitale aussi. Quant aux autres tumeurs, on ne les fait pas rentrer, on les réduit, ce qui est différent Ou me permettra celte distinction, qui peut n'être pas compiétemeut justifiée par la grammaire, mais dont le langage chirurgical a hasoîn En éflet, on fait rentrer dans une cavité une matière, un corps qui CD est sorti; mais ce qui constitue l'hydrocèle par infiltration et le van-* eooàle Devient pas tout du ventre; ces tumeurs donc ne peuvent être que réduites: je veux dire qu'on diminue leur volume; quelquefois on ne cliaBge que leur forme.

La bemie et l'hydrocèle congénitale ayant un grand caractère commun, leur rentrée complète, on les distinguera par la transparence qui s'observe

22k MALADIES DU TESTICOLE.

dans rhydrocèle, Undis qu'on ne la constate pas dans la hernie. S le dernier caractère manquait, on aurait recours au mode de développeroeot : il se fait de l>as en liaut dans i'bydrocèle; c'est en sens contraire pour li hernie.

B. Sortie. — Reproduction. — La hernie ne sort que quand le ma* hde se lève on se livre à quelque mouvement un peu énergique. Sa sortie, comme sa rentrée, s'opère plus rapidement que pour les autres tumeors. Le liquide des bydrocèles en question ressort malgré la position boriiontale. Le varicocèle, sous ce point de vue, pourrait être confondu avec la hernie» car il se reproduit surtout quand le malade se lève. Mais comme le varicocèle ne sort pas de l'abdomen et qu'il ne fait que se reproduire^ selon Gooper, quand le malade est debout, si Ton bouche avec un doigt l'ouverture inguinale ou si Ton comprime le canal inguinal, on favorise la reproduction du varicocèle, tandis que cette même pression empêche ta sortie de la hernie. Gomme je l'^ii déjà dit, il y a un moyen bien plus simple poor distinguer ces deux tumeurs, c'est l'application de linges chauds sur les bourses : par le calorique, le varicocèle se dilate, la tumeur augmente donc de volume, tandis que la hernie ne varie pas sous cette influence.

Je noterai ici d'une manière particulière l'influence de la position quaad il s'agira de réduire. Ainsi la réduction peut être impossible par pression dans les cas de communication très étroite, sinueuse et pouvant former sou* pape. Alors la position peut quelquefois produire un eflet qu'on a vainemeat demandé à la compression. Geriains abciîs du haut de la cuisse, abcès par congestion qui ne se vident pas dans le ventre par la compression, se vident par la position. On place alors nécessairement le bassin dans un point déclive. Il en est de même pour certains kystes des bourses qui peuvent communiquer avec le ventre, comme certains sacs herniaires anciens.

Tumeurs irréductibles.

Ges tumeurs sont humorales ou solides. Pour classer leurs caractères dis^ tinctife, il faut examiner leur poids, leur transparence, leur fluctuation, leur rapport avec le testicule, leur forme, leur volume, leur consistance, les douleurs dont elles sont le siège.

A. Poids. — Les tumeurs humorales sont les plus légères : exonple» rhydrocèle. L'hématocèle a une pesanteur plus considérable; mais jamais ces tumeurs n'ont le poids de celles qu'on confondait autrefois sous le nom de sarcocèle.

B. Transparence. — G'est le caractère distiuctif de rhydrocèle; on le consUte surtout dans rhydrocèle vaginale. Gela est plus difficile pour rhydrocèle enkystée du cordon et impossible pour l'hydrocèle par infiltration de ce même cordon. Ge caractère, avec le précédent,^distingue donc l'hydrocèle de l'hématocèle.

TUMKURS lARÊDCJCTIBLES. 225

C. Fluctuation. — Elle n'a lieu qu'au coDimenccnienl de l'hydrocèlc, ely dans certains cas d'hydrocèles anciennes, quand la séreuse n'est pas compKteroent distendue; car, lorsque le kyste est fortement tendu, le liquide qo'il contient ne peut être ballotté. La fluctuation est surtout remarquable dans certains cas de kystes du testicule et quand les tubercules agglomérés loot fondus et vont être évacués.

D. Rapport du testicule avec la tumeur. — Le testicule participe tQQTent à la formation de la tumeur non réductible, et se trouve plus ou BMMDs confondu avec les tissus malades. Mais dans les lésions isolées de répididyme et du cordon, surtout dans celles-ci, on sent le testicule distinctement et on le distingue à sa mollesse particulière et à la douleur spéciale produite par la compression eiercée sur lui. C'est la position du testicoie an bas de la tumeur qui fait distinguer l'bydrocèle enkystée du cordon de l'hydrocèle de la tunique vaginale, qui offre le testicule en arrière et un peu en dehors, ou qui le masque entièrement, ce qui est le plus fréquent. Dans la première hydrocèle, on peut loucher le testicule par tous ces points; la seconde hydrocèle ne permet guère d'atteindre le testicule, ou bien c'est sur le point que je viens d'indiquer.

E. Forme. — Celle de l'hydrocclc est plus constante, c'est celle d'une poire dont le sommet est en haut. L'Iiématocèle a une forme bien moins régolîère, bien moins constante. La forme de l'cncéphaloïde, à une certaine période, est comme celle de l'bydrocèle, mais la première tumeur est d'abord dure et se ramollit ensuite; c'est le contraire pour l'bydrocèle.

F. Nomrre. — Le nombre des tumeurs fait distinguer le cancer du tesliciile, qui n'est que d'un côté, tandis que l'engorgement vénérien est des deux côtés (i). On a noté les douleurs lancinantes pour le squirrhe, les douleurs nocturnes pour le testicule vénérien. Il faut cependant savoir que les douleurs lancinantes peuvent exister avec un engorgement chronique nullement cancéreux, et que les douleurs nocturnes ne sont pas toujours liées an testicule syphilitique. Ce qui peut mieux éclairer le diagnostic, c'est le comniémoratif, qui montre pour le testicule vénérien des antécédents d'inoculation avec des symptômes consécutifs, et cela surtout du côté de la peau et do cuir chevelu. Mais, puisque les tumeurs qui ont des rapports avec la vérole occupent ordinairement les deux organes, elles pourraient être confondues avec le testicule tuberculeux. On remarquera alors que celui-ci présente des masses dures qui ne sont que dans l'épididyroe, du moins au début; le testicule reste libre. La mollesse connue de sa substance, la dcmleur caractéristique que fait naître la compression, lèvent les premiers doutes; bientôt de petits abcès, des points fistuleux ne permettront plus de confondre la tumeur tuberculeuse avec les autres tumeurs chroniques du testicule.

(1) Il j a cependant, comme Je Tai iodiqaé à Tarticle Sarcocèlb CARcfoKux (page 121), quelques eiceptioos très rares à cette règle. (Fano.)

VIDAL, T. V. -* 5* ÎDIT. \ R

G. Volume. — Le cancer encéphaloîde foirne les tanneurs solides les plus volumineuses. Sous ce point de vue, il ne pourrait être confondu qu'avec ï'éléphantiasis des bourses. Mais d'abord celui-ci se dévdoppe moins rapidement et devient beaucoup plus volumineux que le cancer en question, avant même d'altérer la constitution, tandis que TencépbaloMe porte rapidement une atteinte profonde à l'économie. Il est d'ailleurs presque toujours répété sur un autre point de l'organisipe, tandis que ï'éléphantiasis est bornée à cette région ; il ne paraît avoir qu'un germe, à la vérité pouvant prendre un développement anormal, tandis que Tencéphaloîdc semble semé à peu près partout dans l'économie.

H. CiONSiSTANGE. — Pour la consistance, on peut ainsi classer les tumeurs : !• osseuses, 2® fibreuses, 3" cancéreuses (!•' degré), 4* vénériennes, 6® les hydrocèles à leur période avancée, 6*^ les hernies non étranglées, 7* l'faydrocèle par infiltration, 8^ le varicocèle. Mais il est des tumeurs d'une consistance inégale. L'engorgement tuberculeux, selon la période, formera une tumeur très dure ou très molle : ainsi l'encéphalolde est d'abord très dur, puis il devient très mou; il en est de même du squirrhe : seulement le ramollissement, dans cette dernière forme du cancer, apparaît très tard et marche beaucoup moins rapidement.

/. Douleur. — Lancinante pour le squirrhe, nocturne pour le testicule vénérien (1). Dans le plus grand nombre des cas, excepté quand il y a complication, les tumeurs chroniques des bourses ne sont pas très douloureuses; c'est une gêne, un poids, une constriction, beaucoup plus souvent qu'une vraie douleur. Quand il y a douleur, elle est généralement augmentée par la pression.

Au point de vue de la sensibilité, la tumeur la pins remarquable est cde qui est produite par les débris du fœtus. Cette tumeur n'est pas mémejsensiUe aux piqûres faites par la pointe du bistouri.

OpéralloHS motlYèes par les maladies des testleoles et des

Cure radicale du varicocèle.

A. MÉTHODES ET PROCÉDÉS. — La plupart des méthodes et procédés employés pour la cure radicale des varices, en général, ont été appliqués à la cure radicale du varicocèle. Mais il est des procédés qui sont plus partlculièrenient destinés à faire disparaître les varices des bourses; je dois les décrire et les apprécier ici.

Praeédé de «. Breschet. — Il faut savoir, pour tous les procédés, qu'à l'état normal l'artère testiculaire est unie intimement par du tissu cellulaire au canal déférent; ces deux canaux sont facilement séparés des

(1) J*ai déjà fait les réserves convenable!.

Fig. 662.

CURE BADICALE DU YARIGOGÈLE. 227

» Mrtoot quand ceilet-ci sont dilatées. La tumeur Tariqueiise, séparée éi canal déférent, est saisie et comprimée fortement entre les brandies d'me pince sar le modèle de rentérotome de Dupuytren. Cet instrument longtemps appliqué pour qu*il y ait section des parties molles, ; et oblitération des reines; les parties comprises entre les mors et rinstrument peuvent même être complètement coupées; on les réunit onniCe après la cbute des pinces. La circulation veineuse se trouve nécesnûronent empêchée dans les gros troncs veineux : elle n*a plus lieu que par las teinei capillaires, et la cure radicale du varioocèle est obtenue ainsi de fa mumière la plus tare et ians aucun danger pour le malade (1). On place Qidîoairement deux pinces. Dans leur application, deux choses doivent être soigpeasement observées : l*" comprendre toutes les veines dans le mors des pinces; 2'' éviter de pincer le canal déférent.

On fait Dsarcber le malade quelques heures avant Topération. £n été, celte promenade est suffisante ; en hiver ou par un temps froid, un bain dilate

i les vaisseaux à comprimer. Il vaut beaucoup

I, aelon moi, laisser le malade couché et lui les bourses. Je suppose qu*ou opère à i : le malade est debout, le chirurgien est ï sa droite. On place, dans le cercle que forment la ponce et Tindex, la bourse droite ; les extréflâlés de ces doigts dépassent la cloison et vont à la recherche du canal déférent : il est en arriiredn cordon; il a le volume, la dureté d'une phunede corbeau. On a dit que sa compression Mnit éprouver au malade une sensation d*accahiement, ce qui est une grande exagération. 8a densité tetUe et son égal iié le font distinguer des vèuies. La main droite aide à cette recherche, à la séparation des veines qu'elle éloigne éi canal déférent, lequel est maintenu contre k cloison par le pouce et l'index de la main gracba Ce départ des éléments du cordon doit êbe lait avec le plus grand soin, et l'on ne doit point laisser de veines avec l'artère spcrmati* qw et le canal déférent. La figure 662 montre las veines variqueuses et leurs rapports avec Is canal déférent. On voit ces veines disposées en trois faisceaux qui entourent le canal, lequel est cette tige au milieu de la figure, celle qui n*est pas flcxueuse. Ce qui! y a de i^us important ici, c'est de bien faire attention à la veine qui

(1) LaodiNUT* Mémoèf^ sur te varicocèle. Paris, 1838, p. CO.

est tout à fait contre le canal; si on la laisse, la récidive est certaine. Uo aide place la première pince à la partie supérieure, de manière que les mon soient perpendiculaires à la direction des veines. On relèvera le pénis contre le ventre, pour que la pince laisse la peau nécessaire aux érections qui ponr** raient survenir pendant qu'elle agit. On rapproche les branches an moyeo de la vis, et Ton serre du premier coup, très fortement. La seconde pince est placée le plus bas possible; on évitera cependant que le testicule soît trop voisin de la section qui sera produite par les pinces. Ces instm* ments ont pour action première Toblitération des veines; puis la section de tous les tissus qu'elles étreignent, la peau comprise : de sorte qa*après Topération restent sur la bourse deux entailles. M. Landouzy a modifié les pinces, de manière à épargner le bord externe du pli qui comprend les vaisseaux.

Procédé de m. Veipcav. — Cc chirurgien fait d*abord le départ des veines du cordon et du canal déférent Une épingle est alors enfoncée de manière à piquer la peau sur un côté des veines, à passer derrière elles poar sortir sur le côté opposé. Alors un fil fait autour de cette épingle des huit de chiffre, comme on le pratique pour la suture du bec-de-lièvre. La veine subit ainsi une forte compression, un étranglement sur trois points, par Tépingle sur laquelle elle est à cheval, et de chaque côté par les fils.

Procédé de M. «agaebé. — J*ai dit déjà les motifs qui ont engagé M. Gagnebé à pratiquer une ligature sous'Cutanée. Ainsi, tandis que le procédé que je viens de décrire est, en même temps, une ligature médiate et immédiate, celui-ci est une ligature tout à fait immédiate. Voici commoit j'exécute ce procédé : Une aiguille portant un fil un peu fort entre et sort, comme pour le procédé de M. Reynaud, que je vais décrire ; il y a donc one anse de fil qui embrasse immédiatement en arrière les veines. Il s*agit maintenant de les étreindre immédiatement en avant, aûn que le cercle formé par le fil soit complet. Pour cela, il faut que Taiguille rentre par le trou qu'elle a fait en sortant, et qu'elle sorte par la piqûre faite en entrant; là les deox bouts du fil se trouvent alors réunis, on peut les nouer, et ce nœud comprend le paquet de veines sans embrasser aucune partie des téguments. M. Ricord, qui a adopté ce procédé, applique ici un constricteur particulier. Une erreur historique, sans doute involontaire, une illusion peut-être, et une trop grande susceptibilité, portent M. Ricord à considérer comme une attaque dirigée contre une de ses inventions tout ce que je dis contre la ligature sous-cutanée. Il faut donc que je répète de nouveau que le principe, la méthode, appartiennent à M. Gagnebé, et que c'est contre la ligature simple, celle qui ne fait que couper les veines, que je m'élève. C'est pour cela môme que j*ai abandonné le procédé suivant, celui de M. Reynaud (de Toulon). Et cependant celui-ci a un avantage de plus que la ligature sous-cutanée, puisqu'il coupe non-seulement les veines du cordon, mais celles du pont de peau qui se trouve entre les deux piqûres par où passent les fils. Mais on n'oblitère