CURE RADICALE DU VARICOCÈLE

qui étaient en arrière des Ydnes, sont portés devant elles, et pincent la peau dans ce sens, pour y ramener les deux ouvertures par où sortent les deux boots du fil d*argent déjà placé. En pliant un peu ce fil, qui décrit alors un arc à convexité postérieure, on peut rapprocher beaucoup les deux ouvertures. De cette manière, on raccourcit et Ton redresse singulièrement le trajet que le second fil doit parcourir. C'est ^onc par la même ouverture d'euirée et par la même ouverture de sortie qu*on introduit et qu*on retire le second fil. I^ fil qui est antérieur aux vaisseaux une fois [^acé, on redresse le plus possible celui|qui est postérieur ; l'antérieur alors se courbe un peu : les veines sont donc entre les deux fils , lesquels ont encore leurs extrémités libres. La figure 66^ représente les veines variqueuses, le testi-

eule et le canal déférent On voit celui-ci a, que j'ai fortement ombré; il est rejeté de côté, tanidis que sa place ordinaire est tout à fait contre la \, veitie du milieu, comme Ta montré la figure 662. Ici, les deux fils d'argent viennent d'être placés, l'un en avant, l'autre en arrière des veines. Alors commence le troisième temps : il consiste à tordre les extrémités des fils. Gomme ce temps est douloureux, on couche le malade, et on lui fait respirer un peu de chloroforme. D'abord la torsion n'agit que sur les fils, lesquels forment alors un anneau au milieu (fig. 666, page 232); il contient les veines. C'est le fil le plus fin qui décrit des spirales sur le plus fort. L'anneau va toujours en se resserrant. Ce premier mouvement de torsion réduit le plexus veineux à l'état de véritable cordon. Mais en continuant la torsion, les deux fils se resserrent toujours plus, et tendent à former aussi un cordon ayant une certaine résistance (fig. 666). En tournant sur son axe ce cordon métallique, il doit entraîner dans son mouvement de rotation les parties comprises entre les deux fils qui le compqsent. C'est ainsi que les veines s'enroulent sur ce double fil métallique, comme la corde s'enroule sur le treuil (fig. 665) ;

le canal déférent a est tout à fait en dehors deTenrouleineutetreste intaa derrière les fils.

Or les veines du cordon ont un point fixe du côté de Tabdoroen , qui ne cède pas, tandis que leur extrémité inférieure fait corps avec le testicule, qui peut être mobilisé et déplacé. Cet organe est donc porté vers le point fixe, en haut, vers Tabdomen. Plus on fait de tours, plus le testicule est hissé. La laxité du tissu cellulaire des bourses favorise singulièrement ce mouvement d'ascension du testicule. La figure 665 montre à quelle hauteur le testicule peut êlrc remonté, car auparavant il était aussi bas que la figure 66/i.

Il sVst formé une espèce de peloton dont la bobine est représentée par un cordon d*argent qui a ses deux bouts réunis eu avant. La figure 666 repré*

Fig. 666.

sente les deux fils métalliques à un moment avancé de la torsion ; on voit qu'un des deux est plus fort que Tautre : c'est réellement sur lui que l'autre décrit des spirales qui laissent, comme je l'ai dit, un anneau au milieu, lequel se resserre toujours plus à mesure qu'on toi*d. On place alors un petit globe de bande sur la peau qui est entre l'entrée et la sortie du cordon métallique, dont les deux bouts sont fixés sur ce tampon par une nouvelle torsion ; puis on saisit ces deux bouts réunis avec une pince à mors plats dont se servent les ouvriers, et l'on pousse très loin cette torsion. Plus on serrera le cordon d'argent, mieux ce sera. Si le restant des fils est trop long, on le coupera avec de forts ciseaux ou avec un coupe-net. M. Charrière a fabriqué une pince à mors plats , qui porte sur un côté des mors deux lames tranchantes , comme les mors du coupe-net. Cet instrument sert donc à la torsion et à la section des fils restants. Il est très commode.

Il y a donc : 1** enroulement des veines sur les fils d'argent : 2" compression de ces veines qui sont entre les fils et devant les fils; 3" puis section de ces vaisseaux à divers degrés de hauteur : autant de degrés qu'il y a de tours ; Ix"* perte de substance de ces mêmes vaisseaux. On fera bien de laisser les fils couper la peau, ou de l'inciser, c^r les veines superficielles qui n'appartiennent pas au cordon , et qui rampent entre lui et la peau, seront ainsi divisées; ceci est une nouvelle chance cx)ntre la récidive. J'enlève ordinairement les fils le quinzième jour, en coupant ce qui reste du pont. On peut hâter ce temps en serrant les fils tous les jours ; mais on peut s'en dispenser si l'on veut attendre un peu plus , et les fils tomberont avec le rouleau de bande qu'ils étreignent Les principales veines, en s'en roulant sur les fils, entraînent avec elles une foule de petites veines qui échappent aux ligatures ordinaires. Ainsi, tandis que les ligatures sous-cutanées ne divisent que les veines

CUR£ RAOICAIE DU VARIGOCÈLE. 2S3

principtles da cordon (quand eUes les divisent), ma ligature, avec enroulement préalable , ramasse et les veines principales du cordon , et les veines qui l'unissent aux diverses enveloppes des bourses; les veines immédiatement sous-cutanées, celles qui semblent sillonner le tissu même de la peau, sont aussi soumises à l'action des fils ; car j'ai soin , quand le varicocèle est ancien, quand il y a des veines variqueuses superficielles, de comprendre ces vaisseaux dans la partie de la peau qui doit être divisée : alors je laisse le pont de peau très large.

D'ailleurs, si l'on veut bien connaître les résultats, on n'a qu'à examiner avec soin les deux fils d'argent au moment où ils viennent d'être enlevés; on les verra entourés par une quantité de petits cordons mortifiés qui ne sont antres que ces veines oblitérées d'abord, coupées ensuite, et, pour ainsi dire, extirpées après mortification. Rien ne prouve mieux la perte de substance épTDurée par les veines que ce qui reste autour de ces fils.

WwéimmAmm aceldeato. — La phlébite ! voilà l'épouvautail , l'accident ijui est un des prétextes des uns et le motif grave de quelques médecins consciencieux. Il est bien entendu que je n'ai pas à répondre aux premiers. Quant aax autres, c'est différent, car leur opposition part d'un bon principe et d'un bon sentiment Le principe est celui qui veut qu'on n'entreprenne one opération compromettante pour la vie que quand celle-ci est directement menacée ; le bon sentiment est dicté par la maxime : Ne fais à autrui, etc. ; or, comme , selon ces confrères, la phlébite est au bout de l'opération , ils n'en veulent ni pour eux ni pour leurs malades.

J'ai déjà dit que cette crainte était inspirée par l'analogie qu'on croit trouver entre le varicocèle et les autres varices, entre les opérations qu'on pratique sur les veines des bourses et celles qui ont été tentées sur les veines des membres, lesquelles, en effet, ont été très souvent mortelles et toujours inutiles. De là une prévention injuste contre l'opération du varicocèle. Les fiûts néanmoins déposent entièrement contre cette prévention , et ces faits Kmt aujourd'hui extrêmement nombreux : ainsi , comptez ceux qui se sont produits seulement en France depuis l'ère nouvelle qui s'est levée pour l'opération du varicocèle ; consultez la pratique de Reynaud, ancien chirurgien en chef de l'iiôpital de la marine à Toulon , celles de Breschet , d'Aug. Bérard, de Yelpeau, etc. , et vous verrez à quel énorme chiffre il vous sera possible d'arriver. Pour mon compte , j'ai déjà opéré plus de trois cents fois. Eh bjen ! sur le total général, je ne sais si l'on pourrait trouver plus de cinq cas de phlébite, et, chose singulière, si on les trouvait, ce serait précisément dans la pratique de ceux cpii exécutent les procédés en apparence les plus ionocents. Ainsi, la ligature sous-cutanée avec un simple fil comptera le plus de malheurs. Ce que je puis affirmer sans la moindre crainte d'être démenti, c'est qu'il n'est jamais survenu un accident qui mérite ce nom et qui puisse être attribué à mon procédé. Bien plus, quelques-uns de mes opérés ont été pris, pendant que les fils coupaient les veines, de maladies graves, les-

2Zk MALADIES DU T£ST1CUL£.

quelles n'oDt en rien aggravé les suites de Topération. Ainsi , je trmscrii dans ma brochure (1) l'observation d*un opéré qui eut une fièvre typboido du plus mauvais caractère. Ce malade fut visité, d'après mon invitacioo, par MM. Valieix et Pucbe, qui constatèrent la fièvre typhoïde et son haut degré de gravité ; il fut suivi par M. Cullerier, qui prit mon service pendant nn voyage que je fis dans le Midi ; ce collègue put constater la guérison. Em 1855, je fus moins heureux : j'opérai un varicocèle chez un indiiidu qui fut pris d'une fièvre typhoïde à laquelle il succomba. Je voulus faire l'autopsie eu présence des élèves de l'hôpital du Midi et de M. Gosselin. Ce collègue disséqua lui-même les bourses ^ ne constata aucune trace de phlébite » et prouva , par une injection , que le canal déférent était perméable. Mail sur la muqueuse intestinale étaient les plaques, les ulcérations que l'on observe à l'autopsie des sujets morts de fièvre typhoïde. J'ai fait faire un retefé des décès de l'hôpital du Midi, qui m'a prouvé que, pendant le premier semestre de 1855, le nombre des morts était supérieur à celui d'une annéeen temps ordinaire. Pendant ce fatal semestre , on a perdu des malades à la suite de plusieurs opérations pratiquées sur le prépuce. En dehors de cette épidémie , j'ai vu un sujet pris , trois jours après l'opération , d'un frisson prolongé et d'une réaction violente. Je crus au début d'un redoutable accident et au premier échec de V enroulement. Le testicule du côté opéré se tuméfia , la peau des bourses rougit et devint très chaude. Je fis pratiquer une large saignée, car l'opéré était jeune et vigoureux. Le lendemain, je le trouvai plus calmc^ et ayant à la face de petites pustules naissantes : elles se répandirent bientôt sur tout le corps, et devinrent confluentes sur le côté des bourses qui avait été opéré. Il y avait une variole assez grave, comme le sont* ordinairement les varioles des adultes. Mais ici cette fièvie éruptive n'entrava en rien la cure du varicocèle , qui fut aussi prompte , aussi simple , aussi complète que dans les cas qui ne sont compliqués par aucune maladie grave. Un autre opéré a eu une autre mortification des bourses qui a atteint le testicule. Il appartenait au premier semestre de 1855.

On trouvera, dans l'observation n° 1 de ma brochure, celle d'un marchand ambulant qui eut un rhumatisme assez grave pendant l'action des fils sur les veines du cordon spermatique, et qui n'en guérit pas moins. Je possède aussi l'observation d'un tisseur de cinquante-cinq ans, qui était fort affaibli et asthmatique quand je l'opérai. Ce vieux variqueux s'était déjà fait recevoir dans mon service pour réclamer l'opération que son médecin, disatt-it, lui avait conseillée, et que je lui refusai néanmoins. Je craignais pour lui et un peu pour mon procédé, je l'avoue. Je donnai donc Vexeat à ce malade compromettant. Je lui dis, ce qui est vrai, qu'à son âge les varicocèles ne faisaient pas souffrir, qu'il valait autant avoir cette infirmité qu'une autre, puis-*

(1) De la cure radicale du varicocèle par Venroulement des veines du cordon sper^ malique, 2<'édit. Paris, 18^0, in-8, p. 60,

CUBE lADICALE DU TAMCOGÈLE. 235

91'il vieot ne époqoe de h vie où il faut en avoir aa moins une. Ce tisseur gsde le flileoce et partit. Mais il paraît qac je D'eus pas le don de le confaiocre ou que sou ?aricocèle le gênait réellement beaucoup pendant son tnYail, car il ?int bientôt redemander son entrée à Thôpital et Topération. Celte fois je me dévouai, et j'enroulai ce vieillard comme les autres malades; seulement je le privai de chloroforme pendant Topération, à cause de «naslbme. L'opération date actuellement de cinq mois; elle s*est passée très simplenient; mais les ûls, qui coupent toutes les parties qu'ils étreignent ordinairement en quinze jours, n'ont pu être enlevés qu'après le double de ce temps. Ce malade a été vu le huitième jour par deux chirurgiens distingués de la marine, MM. J.-F. Faure et Beau, élèves et amis de M. i. Roui, qui ont suivi une de mes visites ^ l'hôpital du Midi pendant leur séjour à Paris. Maintenant mon opéré va mieux de son asthme, et il est débarrassé de son varicocèle. Je n'ai donc nul regret de l'avoir opéré. Je ne regrette pas non plus d'avoir refusé d'abord, car je professe toujours que, dus les déterminations à prendre pour cette catégorie d'opérations, la vo^ iMié, les instances du malade doivent avoir un grand poids.

an coup d'œil sur ces laits montre une action violente contre des ( nombreuses dilatées ; ces vaisseaux sont divisés, comme broyés par VenroHiement ; ils sont mortifiés dans une certaine étendue, et l'on n'observe lia de ce qui ressemble à cette terrible complication des plaies qu'on a appelée infection purulente, et qui veut prestiue toujours dire mort ! Bien phs, peidint l'action violente des fils, pendant le travail ulcératif qui divise hi feiiies et une portion du scrotum, apparaissent des maladies ï cortège iSrayaot, et ces maladies* ne sont qu'intercurrentes; elles passent, touchent à UmL, excepté à l'opération, car celle-ci n'est pas compliquée par les maladict, et les maladies ne sent nullement aggravées par l'état traumatiqua Faudrait-il donc, après avoir classé l'opération du varicocèle parmi les opérations les plus graves, faudrait-il la classer parmi les opérations bénignes?

Yeîd un fait, un deniier fait qui renferme phis d'un enseignement Un garçon épicier très gros et grand, lymphatique et variqueux, Ait opéré par moi du varicocèle. L'opération fut simple; la plaie qu'elle produisit se cicatrisa promptement Je fis séjourner quelque temps ce garçon dans mes salles pour observer ce qui se passerait du côté des veines opérées. Cet épicier avait un phimosis congénital; voulant mettre à profit le temps que j'employais à observer les suites de la première opération, il en demanda une seconde. Il voulut être opéré de son phimosis. Je ne faisais pas encoie alors la circoiicision, et je ne réunissais pas la plaie. Je me bornai à une simple indsioa sur la partie du prépuce qui correspond au dos de la verge. Ëb bien! après une opération si bénigne, dont l'innocuité est si généralement reconnue, éclatèrent des accidents inflannnatoires qui mirent le malade à deux doigts de la mort. Il y eut phlegmon avec gangrène du fourreau de la verge, phlegmon et gangrène du scrotum. Je me vis donc forcé de pratiquer

de grandes incisions sur la verge, sur les deux côtés du scrotum ; par les plaies sortirent du pus sanieux, des lambeaux de tissu cellulaire mortifié ressemblant à de petites lanières de peau macérée. Cependant le malade, ï force de soins, reprit le dessus, se rétablit peu à peu et sortit de l'bôpital, guéri de son Taricocèle et des accidents de l'opération du phimosis; mais il portait de grandes et très visibles cicatrices sur les parties génitales.

Ce garçon, s*étant exposé plus tard à la contagion syphilitique, cootracti une maladie qui le mit dans FoUigation de consulter un homme de Tart, dont l'attention fut bientôt attirée par les cicatrices qui accusaient des désordres ayant motivé Tintervention d'un bon bistouri. Je ne connais pas les détails de l'interrogatoire subi par l'épicier; mais, d'après tout ce cpii s'est passé autour de moi depuis, il paraît que l'opération du varicocèle fut seule Mgnalée par le malade dans le narré de ses antécédents ; il n'aurait été nullement question de l'opération du phimosis, ni de ses rapports avec les phlegmons. Tout dut être mis sur le compte de l'opération du varicocèle, et le fait fut considéré comme accablant pour cette opération, et comme fort triste pour moi. On m'apprit donc qu'un de mes opérés du varicocèle avait failli mourir des suites de l'opération, qu'il portait des cicatrices annonçant les plus graves désordres du côté des parties génitales, etc. Mais quel fut l'éloonement de ceux qui me portèrent cette triste nouvelle, quand j'eus prouvé, par les détails que j'ai déjà donnés, que l'opération du varicocèle était bon de cause.

La science retiendra ceci : 1® Voilà un sujet qui a subi une opération sur les veines, opération réputée très grave et qui a eu les suites les plus simples, les plus satisfaisantes; 2'' on a pratiqué, sur le même sujet, une opération des plus bénignes, et qui a eu cependant les suites les plus graves, les plus compromettantes pour la vie. Pour ce dernier résultat, il faut nécessairement admettre chez cet épicier une fâcheuse prédisposition aux inflammations gangreneuses. Eh bien ! sous l'opération du varicocèle, cette prédisposition est restée à l'état virtuel, comme on le dit dans un certain langage, et sous l'opération du phimosis elle est passée à l'état réei.

Il faut savoir, pour que l'enseignement de ce fait soit complet, que l'histoire de l'épicier était déjà publiée sans omission des détails qui établissent les rapports des accidents avec l'opération du phimosis, et qui innocentent l'opération du varicocèle, et la publication avait été faite dans un journal qui était lu par le confrère accusateur !

Passons, et passons vite.

M. Bonnet, qui, comme je le dirai encore, a dédaigné de puiser à bonne source pour critiquer l'enroulement, l'a accusé de produire des hémorrhagies ! Il est évident que si l'on coupe le pont de très bonne heure, comme je l'ai fait quelquefois, on aura un écoulement de sang suflBsant pour faire criera l'hémorrhagie ceux qui veulent crier. Mais le résultat est ordinairement favorable, car le dégorgement des parties s'opère alors beaucoup plus rapidement.