CUBE RADICALE DE L'HYDROCÈLE. 2&S

l*hôpital dn Midi deux malades qui avaient le testicule dans cette position anormale. Si l'on aiait piqné snr le lieo indiqué par les classiques, le trocart eAt embroché le testicule. Il a fallu piquer en bas et en arrière; après l'évacuation dn liquide, on a pu constater que le testicule était en avant de la cannle dn trocart, tandis qu'il est ordinairement en arrière.

La seringue est chargée ; le liquide a environ trente-deux degrés. Le siphon est adapté à la canule du trocart, et l'aide pousse doucement l'injection josqu*à ce que la tumeur soit à peu près reproduite. Pendant ce temps, ropérateur se gardera d'abandonner la canule. On laisse séjourner l'injection environ cinq minutes, pendant lesquelles l'opérateur tient le ponce devant le pivilkm dn trocart pour boucher la canule. On vide, après ce temps, la tunenr, pour la remplir une seconde fois. Il est inutile, quand le liquide est sofisamnicait chaud et suffisamment animé, de revenir à une troisième in- JectioOy comme le font quelques praticiens. Il faut vider complètement la tomenr, faire sortir jusqu'à la dernière goutte de liquide : pour cela on exercera des pressions douces, répétées sur tous les points qui correspondent à la taniqQe vaginale, le tout avant de retirer la canule et pendant qu'on la retire.

M. Yelpeau a fait de nombreuses exi)ériences qui tendent à prouver que l'iDJection arec de la teinture d'iode et l'eau aurait moins d'inconvénients que l'injection vineuse: 30 à 120 grammes de liquide suffiraient; il n'est pas nécessaire d'en remplir la tunique vaginale pour que l'eiïet désiré se produise, et l'on se dispense même de retirer tout le liquide, parce qu'il est absorbé. Il est aussi absorbé quand, par accident, il se met en contact avec le tissu cellulaire. Il ne donne donc pas lieu à des abcès et à la gangrène du lerotnm comme le vin. En malaxant la tumeur, on met le liquide en contact avec tonte la surface à modifier. Une petite seringue à urèthrc suffit pour l'injection. On la remplit trois ou quatre fois si la tumeur est très volumilense. Comme on n'est pas obligé de distendre la tumeur, on craint moins le reOnx du liquide. L'opération est simplifiée, car on n'a besoin ni de sefïogaead hoc, ni d'aucun autre préparatif. La douleur est moindre, et la rêaclion moins forte. En mai 1837, M. Velpeau possédait trente-huit faits it gnérison. Il n'a pas constaté un accident. La moyenne dn traitement a élé de douze jours. Voilà, selon le professeur cité, les avantages des injections iodées. J'y reviendrai.

le vais parler maintenant de quelques modifications opératoires nécessitées par des circonstances qui tiennent au volume, à la multiplicité de la tumeur, etc.; je décrirai ensuite les phénomènes qui suivent l'injection et les accidents auxquels elle peut donner lieu.

Quand la tumeur a un très grand volume, il est imprudent de la vider en entier pour la remplir complètement de vin chaud. Une vive Inflammation, sévissant sur une si large surface, pourrait susciter une réaction qui ne serait pas sans danger. Le même danger pourrait provenir de l'injection de deux

hydrocèles dans la même séance. Il vaut mieux alors, dans le premier cas, essayer quelques ponctions en se bornant à la cure palliative, et n'en venir à rinjection que quand il se serait opéré un retrait du kyste. Dans le second cas, c'est-à-dire quand il y a deux hydrocèles sur le même individu, il esl plus prudent de n'opérer d'abord que sur un côté, et de n'entreprendre l'autre opération qu'après la réussite de la première. Il pourrait bien arriver que la première opération rendît la seconde inutile, car on a vu l'inflammadoo d'une tunique vaginale exciter assez l'autre séreuse pour donner lieu à h résorption du liquide qu'elle contenait et à la guérison : aussi c'est le cas id d'appliquer le principe des opérations en deux temps.

Au lieu de redouter l'inflammation, il faut craindre quelquefois qo'eBe ne suffise pas au travail nécessaire à l'adhésion des surfaces contignës de h séreuse : c'est ce qu'on observe chez certains vieillards dans des cas d'hydrocèles très anciennes, avec épaississement du kyste. Mais il ne faudrait pas du premier coup rendre beaucoup plus active l'injection ; il vaudrait mieux n'en venir là qu'après avoir constaté l'insuffisance d'une injection ordinaire. Le pansement, à la suite de l'opération de l'hydrocèle par injection, est extrêmement simple, on pourrait même s'en dispenser ; cependant on est dans l'usage de recouvrir les bourses avec des compresses trempées dans le même vin qui a servi à l'injection. On les renouvelle deux fois par jour, jusqu'au cinquième ou sixième jour, époque à laquelle l'inflammation est parvenue au degré d'acuité suffisant pour opérer la guérison. On rempkce alors les compresses par des cataplasmes émollients.

Le contact, dans la tunique vaginale, d'un liquide irritant comme le vin chaud, est la cause d'une inflammation de cette membrane, qui s'étend plus ou moins au testicule. C'est vers le quatrième jour que cette inflammation se révèle avec tous ses caractères; quelquefois, le lendemain même de l'opération, on la voit apparaître, tandis que, chez certains malades, elle n'est développée que le sixième jour. J'ai constaté ce développement le soir même d'une opération que j'ai pratiquée avec M. Morel-Lavallée. Cette inflammation rend aux bourses le volume qu'elles avaient avant l'opération, c'est-à-dire que la tumeur se reproduit ; mais il y a plus de chaleur, douleur tensive, rougeur même, c'est-à-dire les caractères de l'inflanrunation ; elle est même assez vive pour exciter une réaction, une vraie fièvre. Le huitième, le dixième jour, l'inflammation commence à s'éteindre, la tumeur s'affaisse. Il convient alors de revenir aux compresses résolutives, qu'on avait abandonnées pour les cataplasmes émollients. Quand la résolution se fait trop attendre, on doit en venir à l'oi^uent mercuriel, aux pommades iodurées, etc.. On devra toujours bien soutenir les bourses, pendant tout le traitement de l'inflammation produite par l'injection. Pour que cette inflammation soit réellement curative, il faut qu'elle se renferme dans les bornes d'une inflammation adhésive» et qu'elle ne se pro{)age pas trop aux tissus environnants. Alors il se fait, dans la séreuse, un dépôt d'une matière demi-liquide, demi-transparente :

CURE RADICALE DE L'HYDROCËLE. 2ft5

c^cst la matière dite lymphe plastique ^ laquelle, en s*épaississant, eu s*orga- Disant, fait adhérer la portion pariétale de la tunique vaginale avec la portion tesliculaire. Comme il n'y a plus de cavité possible autour du testicule, il n'y a plus d*épanchement possible.

Quand Tinflammation dépasse les bornes de cette inflammation salutaire, 00 quand elle revêt une autre nature, le tissu cellulaire se prend, et Ton a alors des abcès, des gangrènes des bourses. Blandin parle même de Textension de Tinflammation aux veines, ce qui occasionna la mort du malade. Cet accident est très rare ; je ne connais même que ce fait cité par Blandin (1). La gangrène est beaucoup plus fréquente. Pour mon compte, je l'ai observée quatre fois ; deux fois dans le service de Boyer. Cette gangrène peut être produite par une extension de l'inflammation ; mais c'est surtout le contact dn vin sur le tissu cellulaire des bourses qui Toccasionnc, ce qui arrive principalement quand la canule n'est pas convenablement fixée pendant Tinjection. Son bout abandonne la cavité de la séreuse, se met en rapport avec le tissu cellulaire du scrotum ; comme l'aide pousse toujours l'injection, le liquide, au lieu de parvenir dans la tunique vaginale, s'infiltre sous la peau. L'infiltration peut avoir lieu par une déchirure de la tunique vaginale, déchirure qui s'opère, au moment de l'injection, quand on distend trop cette membrane. Le liquide peut aussi passer entre la canule et les tissus qui composent les bourses, au moment de l'injection, ou bien quand la canule est enlevée avant l'évacuation de tout le liquide ; ce liquide, en traversant le trajet que lui a tracé le trocart, peut s'infiltrer encore. Guéprate, chirurgien distingué de la marine, a imaginé un trocart qui mettrait le malade à l'abri do passage du liquide entre la canule et le tissu cellulaire.

AL Velpeau pense que ces accidents peuvent être évités en substituant au vin la solution d'iode ; car, tandis que le premier de ces liquides mortifie les tissus qu'il touche, l'iode ne les excite qu'au degré voulu pour que son absorption ait lieu. Mais on répond naturellement que, puisque la solution d'iode est si inoflensive, elle n'irritera pas sufiisamment la séreuse du testicule, et, au lieu d'une cure radicale, on n'obtiendra alors qu'une cure palfiative. A ce raisonnement très juste, M. Velpeau répond par des guérisons radicales dont le chiffre s*élevait déjà à trente-sept en 1837, à quatre cents en 1846. Cette question n'est cependant pas résolue, car M. Velpeau trouverait facilement des praticiens qui pourraient opposer à ce chiffre un chiffre trois ibis plus élevé de succès obtenus par Tinjection vineuse, sans qu'aucun accident soit venu compromettre sérieusement une seule fois la vie des opérés. Les accidents dus à l'inexpérience, à l'inattention des opérateurs, ne peuvent être raisonnablement imputés h la méthode. Par cela même que M. Velpeau a signalé les accidents qui sont dus à l'excès de distension, il les rendra moins possibles. Restent ceux qui sont dus à l'excès d'inflammation,

(l) Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques^ i. X, p. 128.

à la propagation de celle-ci aux veines. J'avoue que ceux-ci ne peuvent, le plus souvent, être attribués à l'opérateur; car il est des individus qui, aprdt une simple piqûre de sangsue sur les bourses, sont pris d'érysipèle phleg* nioneux. Il est vrai que, sur de pareils sujets, l'injection vineuse donnera lieu à de plus grands désordres; mais si réellement le liquide iodé produit une inflammation, quand il pénètre dans la tunique vaginale, je doute qu'il soit complètement innocent chez les individus pour lesquels toute inflammation est grave. Si, au contraire, l'iode guérit sans enflammer, la question change complètement de face, car un autre ordre de iiaits surgit alors, et il faudra les voir au grand jour de cette philosophie médicale qui aperçoit autre chose, après une stimulation quelconque ^a'une inflammatioQ à naître. Les expériences de iM. Yelpeau sont donc de nature k jeter ou grand jour sur la thérapeutique de l'bydrocèle et sur Thisloire des réparations oi^;aniques. Il faut donc qu'elles soient multipliées et variées. Gerdy, dans la discussion à l'Académie de médecine, a soutenu l'opinion qui admet que la guérison de l'bydrocèle n'implique pas nécessairement refficemeati l'adhésion naturelle de la séreuse.

L'Académie' de médecine s'est occupée, en 18!i6, de l'injection iodée. Une longue discussion a été provoquée par un rapport de M. Yelpeau sur un travail de M. Jules Roux, professeur à Toulon. MM. Yelpeau, Bérard« Laugier, Jobert, se sont montrés partisans des injections iodées. MM. Rome. Gerdy, Blandin, ont soutenu la supériorité des injeaions vineuses. Gomme on le sait, après ses discussions, l'Académie ne vote pas sur la questioa, mais sur les conclusions du rapport, de sorte que je ne puis donner id l'opinion de ceUe Société ; mais vous ferez bien de lire les discours prononcés à cette occasion (1). Pour moi, voici ma pensée : L'opération de l'bydrocèle par l'injection vineuse est peut-être l'opération chirurgicale siït laquelle on puisse le plus compter. Il n'en existe pas qui réussisse plus souvent, et quand il y a insuccès ou accident, on peut presque toujours accusera non l'opération, mais l'opérateur : il a été ou négligent ou inhabile. Gepen* dant il faut avouer que cette injection est évidemment plus douloureuse, et qu'il reste encore quelques cas, très rares à la vérité, où malgré tous les soins possibles, toute l'habileté possible de la part de l'opérateur, il peut survenir des accidents, puisqu'on les a observés précisément dans la pratique des hommes qui jouissent de la réputation chirurgicale la mieux méritée; de sorte qu'au point de vue de V innocuité, de la bénignité, je crois que les injections iodées doivent être mises en première ligne. Peut -on en dire auunt, si l'on se place à celui de ïefficacité, de la certitude de la cure radicale?

(1) Bulletin de V Académie royale de médeciney t. XI, p. 289 à 423. — Voyei aussi le Mémoire de M. J. Roux, Mémoires de l'Académie de médecine. Paris, 1847, l. XIU, p. 51 *. — Velpeau, Des injections médicamenteuses dans les cavités closes. Paris, 1840, iti-8.