PHIMOSIS

de phlébite oUitéranteL Le pUmosis accidentel ne s'observe que chez ceux qui ont déjà natorelleinent un prépuce plus ou moins étroit et exubérant Dans les cas de (rfiiniosis congénital, le prépuce subit une modification qui te fut ressembler an phimosis accidentel : c'est ce qu'on observe chez les adokes qui n'ont pas été opérés. Dans k plupart des cas, on trouve que l'ouverture du prépuce est entourée d'un cercle comme fibreux, et qui ne se hDSse pas dilater. Dans un âge plus avancé, l'endurcissement porte nonssoleinent sur ce point du prépuce, mais sur la muqueuse et les autres élé* nents anatomiques qui le constituent

La membrane muqueuse du prépuce et celle du gland peuvent être irritées et contracter de mutuelles adhérences qui rendent impossibles les mouvements dn prépuce sur le g^and; de sorte qu'alors deux causes s'opposent à ce que celui-ci soit découvert. Ces adhérences, qui sont le plus souvent accidentdies, peuvent être congénitales, ce qui constitue donc une des plus graves complications du phimosis : en effet, l'opération, de simple qu'elle est ordinairement, devient alors difficile, car il faut, pour ainsi dire, sculpter le gland qui se trouve confondu avec le prépuce. Quand l'adhérence est accMentelIe, il est des points où la muqueuse du gland est apparente, et souvent les liens ne sont formés que par des brides faciles à diviser.

Le phimosis a des inconvénients qui l'exposent à des dangers qui justifient les opérations qu'on a pratiquées de tous les temps pour corriger cette diftKrmité. Je vais faire connaître ces inconvénients, ces dangers :

0. D'abord un rétrécissement de l'ouverture préputiale fait qu'entre le gland et son enveloppe senrouve une cavité dans laquelle penverft séjourner é&B humeurs irritables, des humeurs contagieuses; car le lavage alors est plus difficile, il n^est même jamais complet Aussi la balanoposthile simple ou spécifique et Ies*chancr^ sont-ils plus fréquents chez les sujetsquiont un phimosis.

b. Si l'ouverture préputiale est très étroite, si elle existe à peine, si elle manque, il peut y avoir rétention plus ou moins complète d'urine, ce qui peut être directement dangereux, et plus tard on peut voir se former dans la cavité préputiale des calculs plus ou moins volumineux.

e. Le gland étant recouvert est plus sensible ; sa sécrétion, celle du prépuce séjournant sur la muqueuse, l'excite, l'irrite ; de là des démangeaisons, des excitations qui portent à la masturbation, qui retentissent vers les voies, lea vésicules séminales ; de là, comme l'ont reconnu tous les praticiens, une double cause de spermatorrhée.

d. Le prépuce, étant tiraillé pendant le coït, se déchire plus souvent, se gerce, d'où de nouveUes irritations, qui peu à peu endurcissent la muqueuse, h peau, et peuvent faire dégénérer plus tard ces deux membranes. On sait d'ailleurs que la plupart des cancers de la verge commencent par le prépuce, et que Hey et Roux ont considéré le phimosis comme une prédisposition.

e. On sait que le paraphimosis est fréquent et que cet accident s'observe chez les sujets ayant un phimosis.

f. Le phimosis obscurcit nécessairement le diagnostic des lésions du \ met de la verge. Ainsi il est quelquefois très difficile de savoir si ane petite tumeur contenue dans la cavité préputiale est une végétation, un chancre induré, une accumulation de matière sébacée ou de matière lithiqne. On voit, d'après tout cela, la nécessité de l'opération du phimosis, qui est d'ailleurs une opération très peu compromettante.

M. Fleury a développé et môme exagéré les inconvénients, les dangers du phimosis, dans un travail lu à l'Académie de médecine (i). Seioo ce médecin, le phimosis congénital donne lieu à trois ordres de phénomènes morbides :

a, Â des accidents se rattachant aux oi^anes génitaux, au sens génital et aux fonctions de la génération. La verge et les testicules présentent un volume très peu considérable ; la muqueuse du gland est fine, rouge et d'une sensibilité très exagérée; le coït est douloureux, l'éjaculation incomplète, difficile et souvent accompagnée d'une vive douleur périnéale. Les érections fatigantes et des pollutions nocturnes se rencontrent fréquemment, ainsi que des écoulements uréihraux se reproduisant après les coïts les plus purs. Le sens génital est tantôt excité au point de produire des érections presque continuelles, des désii^ vénériens immodérés, des manœuvres de masturbation, des pertes séminales involontaires ; tantôt, au contraire, il est pour ainsi dire éteint, et Ton observé une anaphrodisie plus ou moins complète.

6. A des accidents se rattachant aux organes urinaires et principalement caractérisés par des envies très fréquentes d'uriner.

c. A des troubles variés du système nerveux offrant la plus grande analogie avec ceux que l'on observe chez les femmes atteintes d'une affection utérine, d'un déplacement en particulier, principalement caractérisés par de la gastralgie, des palpitations, de l'hypochondrie et des accès hystériformes, et dont la véritable cause a été jusqu'à présent complètement méconnue.

La circoncision est le seul, du moins le meilleur moyen, pour remédier à ces accidents. { Voyez plv^ loin, )

§ 2. — Paraphimosis.

C'est un accident du phimosis. Il se produit quand le malade s'efforce de découvrir le gland, ou quand, pendant une forte érection ou le coït, cette partie de la verge se désinvolture. Après la sortie du gland, l'anneau du prépuce est porté sous la couronne, l'organe se gonfle : d'où impossibilité on difficulté extrême de le recouvrir avec le prépuce ; d'où les phénomènes de l'étranglement de la verge, dont il sera surtout question quand je parlerai des corps étrangers qui sont appliqués sur cette partie, des ligatures, des anneaux qui l'étreignent. Quand il y a paraphimosis, il s'établit sous la couronne du gland im bourrelet circulaire, plus ou moins gros, recouvert par

(1) Bullelin de VAcadèmie de médecine, Paris, 1851, t. XVll, p. 79.

PARÂFHIMOSIS. 257

la membrane ioteroo du prépuce; il dépend de TinGltration de la sérosité du tissu cellulaire sous-jacent; il est luisant, inégal et bosselé. L'inflammation s'empare bientôt de ce bourrelet et du gland; mais elle est rarement considérable lorsque le paraphlniosis survient chez un sujet qui a un chancre sur le gland. Dans quelques cas» la constriction exercée sur la verge par le bord de Touverture du prépuce est si forte, qu'elle peut non-seulement faire tomber en gangrène les parties qui ^ont au-dessus, mais causer une véritable rétention d'urine* 11 est rare cependant que la gangrène s'empare du gland; elle se borne presque toujours au bourrelet formé par la membrane interne du prépuce, qui se trouve détruit ainsi que le rétrécissement; ce qui est une guérison spontanée.

Voici comment J.-L. Petit conseille de procédera la réduction : Ufaut prendre la précaution, rarement usitée mais bonne, de tirer un peu la peau de la verge vers le pubis pour découvrir la partie du prépuce qui serre le plus, et sur laquelle, avec la barbe d'une plume, on met circulairement une ibrt petite quantité d'huile. Ensuite on prend la verge entre l'indicateur et le médius de chaque main, placée à la base du gland, immédiatement derrière le bourrelet Alors on presse le gland avec les deux pouces, d'abord sur les côtés pour en diminuer le volume, puis successivement sur les points qui paraissent le plus gonflés; quand on voit que le gland s'engage sous la partie étroite du prépuce, les quatre doigts en attirant le prépuce, les deux pouces en refoulant le gland, concourent à achever la réduction. Il est très essentiel de ne mettre d'huile que juste souple cercle qui opère la constnctîoD ; car si le liquide onctueux s'étendait au loin, les doigts glisseraient et ne pourraient plus fixer les parties.

Si l'étranglement est très prononcé, il faut préparer le succès par des appli' cations locales froides ou émollientes, par la compression du gland et du prépuce avec le doigt ou avec un bandage, puis tenter la réduction, et si, après fjuelques essais, elle échoue, y renoncer pour en venir aux applications de sangsues au périnée, aux topiques émollients.

Lorsque le malade a temporisé, ou que, pour réduire le paraphimosis, il a fait ou lait faire beaucoup d'eflbrts, l'inflammation survient, le prépuce forme plusieurs bourrelets d'étranglement C'est alors qu'on propose de débrider ainsi qu'il suit : le chirui^ien tient le pénis de la main gauche, les quatre derniers doigts en dessous et le pouce sur le gland; il prend de la main droite un bistouri ordinaire, et le tient comme un archet, le Uranchant en haut; il engage la pointe de l'instrument sous le repli qui forme l'étranglement, et relevant la pointe du bistouri, et baissant le manche, il coupe cette bride; il fait, de la môme manière, deux, trois et même quatre incisions sur la même bride en d'autres endroits, selon le degré de constriction de la verge. L'étranglement et les accidents inflammatoires qu'il produit, et qui pouvaient amener la gangrène, cessent après les incisions pratiquées; mais celles-ci ne suffisent pas pour permettre la réduction du prépuce :

VIDAL, T. V. — 5* KDIT. 17

avant de l'opérer, il faut avoir procuré le dégorgement et rafifai^semeat dn ixmrrelet formé par la membrane interne du prépuce, en le scarifiant Aprts avoir coupé daûs plusieurs endroits Tannean qui forme Tétranglemeiii, on doit donc pratiquer sur ce bourrelet trois ou quatre scarifications profondes qui le fendent transversalement, c'est-à-dire suivant la longueur Ût la verge.

J'avoue ne jamais avoir pratiqué cette opération, et cependant ma po^thm de chirurgien de l'hôpital du Midi me met à môme d'observer un grand nombre de paraphitnosis. Quand ils sont récents, je les réduis toujours, et pour cela j'agis surtout fortement sur le gland, je le comprime beaucoup avec des linges mouillés. Quand l'inflammation est survenue, je n*agis que par les antiphlogistiques. J'applique des sangsues au périnée, je donne des bains, j'entoure la verge de cataplasmes laudanisés, et j'attends le dégorgement des parties. Souvent alors la réduction s'opère peu à peu, et pour ainsi dire spontanément

§ 8. — Absence, — Per formations du prépuce.

Le prépuce peut manquer entièrement; le gland alors reste toujours am^

plélement découvert Cette difformité a fixé de tout temps l'attention ém chirurgiens, puisqu'on trouve dansCelse la description d'un procédé destiné à la corriger. An Iteo de manquer entièrement, le prépuce peut manqaer en partie ; c'est ordinairement à la suite de certainèi opérations ou de certaines pertes de substance produites par des chancix*s. Quelquefois la perte de substance syphilitique donne lieu à une diflforroité réelle qui peut gêner considérablement le coït Ainsi ceux qui ont beaucoup observé de chancres savent que quand ils perforent le prépuce, c'est ordinairement sur le point qui correspond au dos de la verge. Le sommet du gland s'engage quelque^ fois dans cette perforatfon et fait une espèce de hernie. On voit alors, comme figure 668, la veiige se terminer par deux forts mamelons : un infétîeur,

qui est le prépuce, dont le sommet se rétrécit toujours plus; l'autre, le gland.

On corrige cette difformité par un des procédés que je décrirai bientôt, eil

pariant de l'excision du prépuce.

§ /i. — Brièveté excessive du frein.

Cette anomalie, qui quelquefois n'a aucun inconvénient, peut, dans certains cas, être une cause de chagrin, une cause de douleur. Ce repli de la muqueuse qui fixe le prépuce sous le gland est souvent trop court, sa base

Fig. 668.

PLAIES DU PÊKI8. ^59

m eo Même temps pHn laife, et son bord antérienr s*étend jnsqu'aD méat «inair». Qvekjiiefoîs le gland ne peut être complètement décou?eft : te f«f», comme bridée, ne pent complètement entrer en .érection, et dan^ le odR, le méflit mînaîf^ eut porté en bas et cofnme dirigé en arrière. Alort te frète te ééohire quelqiMiofe, et llnocnlation vénérienne se fat avec nne grande facilité.

DtM 10» tel cas, il est très facile de couper le frein. Par cette petite opéiilÎMi, j*itf Boutent hk disparaître des douleurs comme néTralgiques de Tex- MùM tniMeore de Turèthre.