HYPERTROPHIE. — POCHES. — CLOISONS DE LA VESSIE

c*éuit seuleroent une altération de la muqueuse hypertrophiée, si l'on veut; mais nous ajoutons que la dégénérescence dominait sur Thypertrophie proprement dite (1). • On voit déjà rétroite liaison qui existe entre Thypertrophie de la membrane muqueuse vésicale et les lésions organiques que je dois bientôt étudier. J'ai déjà dit que les autres tuniques de la vessie, la celluleuse surtout, prennent souvent pari à Tépaississement, surtout à une époque fort avancée de la maladie. Cependant, quand les couches celluleuses de la vessie prennent part à Thypertrophie, c*est ordinairement vers l'insertion des uretères et à la région qui correspond au rectum. La dureté des tissus était si grande dans quelques cas observés par M. Civiale, qu'on avait de la peine k les diviser, et qu'ils criaient sous le scalpel. On ne concevrait pas autrement la densité, pour ainsi dire calleuse ou cartilagineuse (2), qu'acquiert fréquemment la vessie, ni l'apparence comme lardacée ou stéatomateuse que présente parfois la tranche de ses parois (3).

La plupart des hypertrophies dont je viens de parler sont concentriques ; mais la forme excentrique n'est pas moins utile à connaître. L'ampliation de la vessie peut se présenter dans deux circonstances différentes : ou elle est avec épaississemcnt des parois de l'organe, ou clic a produit un amincissement de ces parois. Celle avec épaississement est incontestablement la plus fréquente ; il peut arriver que, par un obstacle au cours des urines ou par la présence d'un calcul, la capacité de la vessie et l'épaisseur des parois augmentent : alors il existe un grand espace entre le corps étranger, s'il en existe un, et les parois du viscère. Chopart {U) cite un cas très remarquable de cette hypertrophie. Il n'y a guère d'exemple de rétention d'urine aussi considérable que celle de ce malade, et l'on ne cite aucune dilatation aussi prodigieuse de la vessie, et cela sans accident marqué, puisque, quatre heures avant sa mort, le malade se croyait en état de sortir. La disposition hypertrophique de la vessie (par ampliation de la cavité) ressemble, dit M. Civiale (5), quant au rôle qu'elle joue dans i'aiïection calculeuse, à celle dans laquelle la vessie s'agrandit en s'amincissant ; mais elle en diffère sous deux points de vue, puisque au lieu d'être accompagnée d'atrophie, elle est jointe à une hy|)ertrophie par l'excès de laquelle elle semble avoir été amenée ; ensuite, sous le rapport de l'époque de sa manifestation, elle |)araft, en effet, n'avoir eu lieu qu'à une période avancée de la maladie : c'est du moins ce que je crois pouvoir conclure des sensations du malade et des explorations faites avec la sonde. Après avoir éprouvé, pendant des mois et des années, des besoins rapprochés d'uriner, et s'être livré aux plus violents efforts, non pour déterminer la sortie du liquide, comme dans le cas de paresse ou d'atonie

(1) Fabre, Bibliothèque du médecin praticien. Paris, 1845, t. III, p. 627.

(2) Portai, Mémoires de l'Académie des sciences ^ année 1770.

(3) Civiale, Trailé de l'affection calculeuse. Paris, 1838, p. 30. (i) Traité des matadies des voies urinaires, t. I, p. 259.

(5) TraUéde V affection calculeuse , p. 271.

de la vessie, mais seulement pour procurer l'expulsion des dernières gouttes, lecalculeux cesse tout à coup d'uriner avec effort, et les besoins ne s'annoncent plus que de loin en loin par une sensation pénible et jusqu'alors inconnue. Jl n'a plus de douleur en finissant d'uriner, et le liquide qu'il rend est fétide et coloré. Quelquefois son ventre est plus gros qu*à l'ordinaire, et il y a comme une sorte d'empâtement dans le petit bassin. A ces signes on reconnaît que la vessie ne se contracte plus sur la pierre, et que ses parois, malgré leur épaisseur, étant tombées dans l'inaction, se laissent distendre par l'urine. Il s'opère donc là un changement non appréciable pour l'anatomiste, mais dont on ne peut contester la réalité, puisqu'on en voit les effets. Tantôt le col vésical se coniracle avec trop de force pour que le corps de la vessie puisse en vaincre la résistance; tantôt, et plus fréquemment, la couche musculeuse de l'organe, envahie par l'inflammation, cesse de se contracter.

J'ai dit que l'hypertrophie excentrique pouvait être avec amincissement des parois, circonstance qui semble contradictoire avec Tidée qu'on se fait de riiypertrophie ; mais cet amincissement n'est que relatif, car toujours alors les parois de la \essie ont au moins l'épaisseur normale. Les causes de cette forme de l'hypertrophie sont les mêmes que celles des autres variétés; c'est toujours un obstacle longtemps prolongé au cours de l'urine, et le plus souvent accompagné d'inertie de l'organe, (l'est principalement avec la paralysie de la vessie qu'on observe cette dilatation. Alors les parois de la vessie n'agissant point sur le liquide qui les distend, les faisceaux musculaires ne se développent point en proportion des besoins de l'oi'gane. Selon quelques auteurs, la couche celluleuse deviendrait plus mince.

Dans les cas de dilatation énorme de la vessie, on constate par Taulopsic des particularités qu'on doit noter. La capacité de la vessie est quelquefois assez considérable pour que le viscère puisse contenir plusieurs pintes de liquide, et cela tandis que pendant la vie on n'avait point observé h l'hypogastre la tuméfaction que présentent la plupart des personnes qui succombent à une rétention d'urine. Ce fait, selon iM. Civiale, est facile à expliquer. Dans les cas ordinaires d'ischurie, la vessie se contracte avec force et produit une tumeur dure et arrondie dont on suit aisément les contours. Ici, au contraire, elle ne se contracte pas; ses parois sont molles et flasques, et le liquide, par l'efl'et de son poids seul, les pousse vers le point qui offre le moins de résistance.

Le toucher fait découvrir une espèce d'empâtement à la partie inférieure de la région bypogastrique, et la percussion médiate annonce la présence d'un liquide. Mais il faut une certaine habitude pour distinguer si ce liquide est contenu dans la vessie, et l'on s'exposerait souvent à des erreurs de diagnostic si l'on omettait de recourir à la sonde. M. Civiale considère cet état comme une atrophie. Ce n'est d'ailleurs pas le seul cas où cet auteur a considéré comme atrophiées des vessies simplement distendues, et dont les parois ne paraissaient minces qu'en raison de leur distension ; car, dans les

FISTULES URIINAIRES VÊSICALES. 33

cas mêmes où, par des obstacles au cours de l'urine, la contracUlité vésicaie a fini par s'amoindrir, il est rare que la couche charnue n'ait pas augmenté plus ou moins d'épaisseur.

On peut considérer comme incurable un état qui résulte d'une inflammation chronique ou d'une augmentation pathologique d'action déterminée par un obstacle au cours de l'urine. Néanmoins Sœmmering paraît conserver quelque espoir de guérir l'épaississement des parois de la vessie. £n effet, dit-il, n'a-t-on pas vu céder, à l'emploi de moyens internes et d'un genre de vie régulier, des engorgements considérables de parties dont la sensibilité paraissait éteinte, et qui présentaient déjà une consistance cartilagineuse? J'en citerai pour exemple ceux du prépuce, de ce repli membraneux qui offre quel(|ues rapports avec la vessie. Gilchrist assure les avoir guéris par des pilules mercurielles. L'efficacité du mercure, dans cette circonstance, est encore attestée par J.-P. Frank (1).

La première indication à remplir, la seule rationnelle, consiste à enlever, ï détruire l'obstacle au cours de l'urine, puisque les faits et l'observation de chaque jour prouvent que c'est là la cause de l'hypertrophie des parois de la vessie; mais malheureusement, en général, la cause est inattaquable. Quand c'est un rétrécissement, une pierre, et qu'on fait disparaître ces obstacles de bonne heure, on peut espérer.

ARTICLE V

Fistoles nrinmlres ▼éslcales»

Il est des fistules de la vessie qui, à la rigueur, ne sont pas des fistules, si Ton tient au sens étymologique, car il n'y a que de simples trous; elles n*ont pas de trajet. Il en est, au contraire, dont le trajet est bien marqué. Quoi qu'il en soit, on est dans l'usage de décrire ensemble ces deux espèces de lésions.

Les fistules reçoivent des noms différents, selon le point de la surface tégumentaire où elles vont s'ouvrir. Ainsi, on les appelle recialesy vaginales, intestinales y ombilicales^ Injpogastriques ou périnéales, selon l'organe, la région où elles se terminent. On les distingue encore en fistules simples, ou n'ayant qu'un seul conduit, et en fistules composées, qui en ont plusieurs.

Les fistules de la vessie ont cela de commun que l'urine sort peu à peu de leur orifice presque continuellement et le plus souvent sans la volonté du malade. On voit parfois l'urine s'échapper en certaine quantité, dans les grands mouvements du corps, par la contraction des muscles«et de^ viscères abdominaux. Les fistules urinaires uréthrales, au contraire, ne laissent sortir l'urine qu'à certains intervalles.

(i) Trailé de médecine pratique, Irad. par Goudareau. Paris, 1842, l. II, p. 127 et siiiv.

VIDAI., T. V. — 5* ÈDIT. 3

34 MALADtES DE LA VESSIE.

Les lislules vésicales qui s*ouvrent ï la région ombilicale peuvent être la oonaéquence d'une rupture du sommet de la vessie ou d*nn vice de conformation (voy. tome IV, p. 763). C'est le plus ordinairement dans des cas d'ocdasioD ou d'imperforation de l'urèthre qu'on observe l'espèce de ûstule dont il est ici question. Elle est ordinairement congénitale. Toutefois elle peut survenir après la naissance et même à un âge fort avancé. Dans les Mémoires de r Académie des sciences pour l'année 1769, on trouve le fait suivant : Un chirurgien de quatre-vingt-douze ans fut pris de douleurs vives au gland et au col de la vessie, qui cessèrent au bout de quelques jours ; mais la quantité de l'urine commença à diminuer, et peu après le malade s'aperçut que son ventre était mouillé. On l'examina» et l'un vit une liqueur claire s'écouler par l'ombilic : c'était de l'urine qui passait en partie par cette voie et en partie par les voies naturelles. De jour en jour la quantité d'urine qui sortait par l'ombilic augmentait, tandis que celle qui passait par l'urèthre diniinnait dans la même proportion, et fut entièrement supprimée au bout de quinze jours. Le malade vécut six mois; il urinait exclusivement par l'ombilic, et l'on crut devoir attribuer sa mort plutôt à son extrême vieillesse qu'à cette incommodité.

Les fistules vésicales de la région hyjpogastrique, de la région inguinale^ peuvent dépendre de plusieurs causes : une contusion avec abcès, une tumeur formée par la vessie et ouverte parce qu'on l'avait prise pour un abcès ou une tumeur enkystée, une plaie à la partie antérieure de ce viscère, une ponction pratiquée au-dessus du pubis, dans le cas de rétention d'urine. La fistule n'est pas ce qu'il y a de plus à craindre dans les cas de plaies ou de déchirures de la vessie; c'est surtout l'infiltration urincuse qu'il faut redouter. Cependant, comme une fistule urinaire est une grande infirmité, on devra ne rien négliger pour établir un bon diagnostic des tumeurs que la vessie peut former. Le cathétérisme ici est d'un grand secours : il est aussi précieux dans le traitement préservatif et curaiif. C'est surtout dans les cas de déplacement de la vessie qu'on l'a ouverte par erreur ; il est des faits qui prouvent qu'elle a été incisée à la région inguinale où elle faisait hernie : on avait pris la tumeur pour un abcès. Verdier a inséré deux exemples de cette méprise dans son Mémoire sur la hernie de la vessie (1) : « Un paysan, après quelques difficultés pour uriner, eut une rétention d'urine. Le périnée, le scrotum et faine droite s'enflèrent; l'engorgement se communiqua aux vaisseaux spermatiques et au testicule du môme côté. Il lui survint une douleur très vive au périnée et à l'anus. La tumeur de l'aine, augmentant toujours, fut regardée comme un abcès par un chirurgien de campagne, qui ayant reconnu de la fluctuation, en flt l'ouverture; mais au lieu de pus, il ne sortit que de l'urine. — Un autre homme avait une tumeur inguinale, circonscrite, fort dure, et sans changement de couleur à la peau. On crut à

f*) Mémoires de V Académie de chirurgie, l. IV, p. i9 et 22.

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 35

ua bobon vénérien squirrheux. Ënauyé du \ïeu d'effet des catapiasmes et des emplâtres les plus émoUieots, oo y appliqua un caustique, et Ton incisa l'escbare. On aperçut alors une pierre dans le sac qu'on avait ouvert, et la sortie cootiouelic de l'urine par cette ouverture ne laissa aucun doute sur le vrai caractère de cette maladie. »

Ce n'est que chez l'hooime qu'on observe la fistule vésicale qui s'ouvre dans le rectum, c'est-i-dire la fistule vésicth-rectale. C'est alors le basfond de la vessie qui est attaqué plus ou moins près de son col. Cette fistule peut dépendre de plusieurs causes. Ainsi un corps étranger ou un calcul fixé à cette partie de la vessie ; un abcès formé entre ce viscère et le rectum, et qui s'est fait jour dans l'un et dans l'autre ; la lésion de l'intestin dans l'opération de la taille : j'ai déjà signalé les tailles qui, par principe et par accident, donnent lieu à cette lésion ; enfin, un ulcère carcinomateux qui s'est formé primitivement dans la vessie ou le rectum, le plus souvent dans ce dernier: cet ulcère peut donner lieu à des fistules, mais alors l'infirmité n'est que très secondaire.

La fistule vésico-rectale est reconnue à la sortie de l'urine par l'anus et à cdle des gaz et des matières stercorales par l'urèthre; l'urine coule presque continuellement dans le rectum, et cause une espèce de diarrhée qui peut en imposer aur personnes inattentives ou ignorantes. L'anus est toujours mouillé; dans le plus grand nombre des cas, il y a des éruptions érysipélateuses à ses environs. Les excrémcnis, mêlés à Turine, la rendent bourbeuse et fétide. Lorsque les gaz passent en grande quantité dans la vessie, ils en distendent les parois, et causent dans la région hypogastrique une sensation douloureuse à laquelle doit aussi contribuer la présence des matières fécales dans la vessie. Le siège et l'étendue de la fistule peuvent pai*fois être reconnus par un doigt introduit dans le rectum : dans les cas où l'on ne pourrait pas les reconnaître par ce moyen, on injecterait un liquide cx)loré dans la vessie; s'il sort par l'anus, il ne reste aucun doute sur l'existence d'une fistule vésico rectale. Les moyens propres h obtenir la guérison sont une sondée demeure dans la vessie, dont le bout extérieur i*este ouvert, et la cautérisation des bords de la fistule.

[Il est une classe de fistules vésicales qui mérite de fixer plus longuement l'altentiott du lecteur : ce sont les fistules vésicales qui s'ouvrent dans le conduit vuivo-iUérin, chez la fieinine. Selon le point joù la fistule s'ouvre, on la désigne sons le nom de vêsteo'-vaffinate, uéitico-uténne, vésico-utéro^ vaginale. ]

§ 1". — Fiêtules vésico-vaginales.

Ce sont des solutions de continuité de la partie de la vessie qui correspond au vagin, lequel a lui-même éprouvé une solution de continuité analogue ;

de là communication anormale entre ces deux organes, passage de Turine dans le vagin, lequel rejette à son tour ce liquide.

L'histoire de la fistule vésico-vaginale est toute récente, car elle ne commence réellement qu'à J.-L. Petit. Cependant c'est là une dés plus dégoûtantes infirmités. Le silence des chirurgiens qui ont précédé Petit viendrait-il, comme on Ta dit, de leur opinion sur Tincurabilité de cette maladie?

c^avaeii. — i"* Des plaies produites par un accident, une fausse manœuvre ou même une opération réglée, peuvent être suivies de fistule. Ainsi elle a été causée par des chutes sur un instrument plus ou moins piquant, par les opérations d'extirpation du col de l'utérus, par le crochet, par le brise-tête, le forceps. Quand la plaie est nette, sans forte contusion, elle se trouve placée dans les conditions de celle de la taille vésicale par le vagin. Souvent il D*y a pas de fistule, ou , si elle survient, elle se prête mieux à l'action des moyens chirurgicaux que les fistules provenant d'autres causes.

2° Des abcès développés dans la paroi vésico-vaginale, en s'ouvrant, |)en' vent perforer cette paroi. Des corps étrangers contenus dans le vagin produisent parfois le même résultat que les corps étrangers renfermés dans la vessie. Les fistules provenant des corps étrangers sont plus difficiles à guérir que les précédentes ; cependant celles qui sont dues au passage d'un calcul de la vessie dans le vagin peuvent se trouver dans des conditions favorables à la guérison, laquelle sera plus facile alors que la guérison des fistules provenant de plaies. En effet, le calcul, s'il est petit, au lieu de perforer directement le bas-fond de la vessie, peut le labourer et sortir de la vessie comme les uretères y entrent : alors, au lieu d'un trou, il y a un trajet, un conduit, ce qui est une condition favorable à la guérison.

3° Des ulcérations de plusieurs natures peuvent perforer la cloison vésico* vaginale. Quand ces ulcérations sont cancéreuses, que le cancer ait son point de départ à l'utérus, au rectum, à la vessie, au vagin même, peu importe; la fistule alors n*est plus qu'un épiphénomène relativement à la dégénérescence cancéreuse, et c'est contre celle-ci que toute l'attention du praticien doit être portée. On a parlé d'ulcérations vénériennes qui auraient produit cette espèce de fistule. Je voudrais connaître des observations bien détaillées de cette cause de fistule. J'ai bien vu dans ma pratique des ulcères vénériens, je n'en ai jamais rencontré un seul sur cefte partie du vagin,

U° La cause de beaucoup la plus fréquente, la plus puissante des fistules vésico- vaginales, c'est la pression de la tête ou d'une autre partie de l'enfant sur la cloison vésico-vaginale pendant un accouchement long, laborieux. Cette pression détermine une mortification d'une partie de la vessie et de la partie correspondante du vagin avec l'inflammation plus ou moins intense des environs. Il y a d'abord rétention d'urine, ce qui est dû au gonflement des parties, puis incontinence, c'est-à-dire passage de l'urine dans le vagin. Sur un point la cloison vésico-vaginale a été complètement mortifiée, et là, la perforation est complète ; plus loin elle n'a pas été complète, une partie seu-

FISTULI-S VÉSiCOVAGlNALES. 37

Icinent de Tépaissear de la cloison a été élimiuée ; alors, sur les tissus que Tescharc a laissés à nu, se forme une cicatrice plus ou moins épaisse, représentant des nœuds, des brides comme celles des brûlures. On notera ce fait, sur lequel Tauention des chirurgiens ne s*est pas assez portée. Pour le dire par anticipation, ces circonstances sont pour beaucoup dans les difficultés du traitement.

Sléne. — Les perforations de la vessie peuvent avoir lieu sur tous les points de cet organe qui correspondent au vagin. Il faut les distinguer en celles qui sont antérieures aux uretères et en celles qui sont derrière ces conduits; en celles qui sont très voisines du col vésical (ce sont les plus fré« quentes), en celles qui comprennent le col et une portion plus ou moins considérable de Turèthre ou de la vessie. L*urèthre peut aussi être seul perforé. [On doit donc admettre des fistules vésico-vaginales, uréthro-vaginales et vésico'uréthro-vaginales.

Il est des fistules qui sont situées au niveau du point d'insertion du vagin au col de l'utérus; elles intéressent à la fois la vessie, le vagin et la partie la plus superficielle du col de l'utérus, ^ns que la perte de substance de ce dernier organe s'étende jamais jusque dans l'intérieur du conduit M. Jobert (i) a désigné ces sortes de fistules sous le nom de vésico-utéro-vaginales superficielles,]

Étcndiie, direction. — La perforation peut avoir de 2 à Z»0 millimètres, dans son plus grand diamètre. Ce dernier est, le plus souvent, transversal ; il peut aussi être parallèle ou plus ou moins oblique au grand axe du vagin. C'est souvent une fente avec des lèvres plus ou moins épaisses, plus ou moins dures. Elles ont ce dernier caractère quand elles se rapprochent du col de la vessie et qu'elles sont anciennes.

SymptAmcs et diasnoatic. — Quand la fistule est vésico-vaginole^ l'urine coule continuellcuient dans le vagin, et de là sur les cuisses. Dans la fistule urétht^'Vaginale, ce n'est qu'à de certains intervalles que l'urine se perd. Ainsi la continuité ou l'intermittence, dans l'écoulement de l'urine, est un caractère distinctif des deux sortes de fistules, qu'il est important de diiïérencier pour apprécier les procédés opératoires. Cependant il ne faudrait pas toujours compter sur ce caractère, car il est des cas de perforations réelles du bas-fond de la vessie qui ne sont pas avec écoulement continuel d'urine, ou bien cette continuité sera observée certains jours, tandis que* d'autres fois, il y aura intermittence. On voit des femmes perdre l'urine quand elles sont debout, et la retenir quand elles sont couchées; pour d'autres, c'est le contraire. Il en est qui ont besoin d'être assises ou couchées sur un côté pour ne pas être continuellement inondées. Ces différences doivent tenir à l'étroitesse de la fistule, au trajet qu'elle peut parcourir en labourant

(I) Traité des fistules vésico-ulérineSt vésico-utéro-vaginales, entéro-vaginales ei recto-vaginales, Paris, 1852.

de là communication anoimalc entre ces deux organes, passage de Turine dans le vagin, lequel rejette à son tour ce liquide.

L'histoire de la fistule vésico-vaginale est toute récente, car elle ne commence réellement qu*à J.-L. Petit. Cependant c'est là une dés plus dégoûtantes infirmités. Le silence des chirurgiens qui ont précédé Petit viendrait-il, comme on Ta dit, de leur opinion sur Tincurabilité de cette maladie?

c^avscii. — i*" Des plaies produites par un accident, une fausse manœuvre ou même une opération réglée, peuvent être suivies de fistule. Ainsi elle a été causée par des chutes sur un instrument plus ou moins piquant , par les opérations d'extirpation du col de Tulérus, par le crochet, par le brise-tête, le force|>s. Quand la plaie est nette, sans forte contusion, elle se trouve placée dans les conditions de celle de la taille vésicale par le vagin. Souvent il D*y a pas de fistule, ou , si elle survient, elle se prête mieux à l'action des moyens chirurgicaux que les fistules provenant d'autres causes.

2° Des abcès développés dans la paroi vésico-vaginale, en s'ouvrant, |>euvent perforer cette paroi. Des corps étrangers contenus dans le vagin produisent parfois le même résultat que les cor|)s étrangers renfermés dans la vessie. Les fistules provenant des corps étrangers sont plus difficiles à guérir que les précédentes ; cependant celles qui sont dues au passage d'un calcul de la vessie dans le vagin peuvent se trouver dans des conditions favorables à la guérison, laquelle sera plus facile alors que la guérison des fistules provenant de plaies. En eflct, le calcul, s'il est petit, au lieu de perforer directement le bas-fond de la vessie, peut le labourer et sortir de la vessie comme les uretères y entrent : alors, au lieu d'un trou, il y a un trajet, un conduit, ce qui est une condition favorable à la guérison.

3° Des ulcérations de plusieurs natures peuvent perforer la cloison vésico* vaginale. Quand ces ulcérations sont cancéreuses, que le cancer ait son point de départ à l'utérus, au rectum, à la vessie, au vagin même, peu importe; la fistule alors n'est plus qu*un épiphénomène relativement à la dégénérescence cancéreuse, et c'est contre celle-ci que toute l'attention du praticien doit être portée. On a parlé d'ulcérations vénériennes qui auraient produit cette espèce de fistule. Je voudrais connaître des observations bien détaillées de cette cause de fistule. J'ai bien vu dans ma pratique des ulcères vénériens, je n'en ai jamais rencontré un seul sur cette partie du vagin.

ii° La cause de beaucoup la plus fréquente, la plus puissante des fistules vésico- vaginales, c'est la pression de la tête ou d'une autre partie de l'enfant sur la cloison vésico-vaginale pendant un accouchement long, laborieux. Cette pression détermine une mortification d'une partie de la vessie et de la partie correspondante du vagin avec l'inflammation plus ou moins intense des environs. Il y a d'abord rétention d'urine , ce qui est dû au gonflement des parties, puis incontinence, c'est-à-dire passage de l'urine dans le vagin. Sur un point la cloison vésico-vaginale a été complètement mortifiée, et là, la perforation est complète ; plus loin elle n'a pas été complète, une partie seu-

FISTULES VÉSICOVAGINALES. 37

Icineiu de l'épaissear de la cloison a été éliinîuéc; alors, $sur les tissus qae l'esciiarc a laissés à nu, se forme une cicatrice plus ou moins épaisse, représentant des nœuds, des brides comme celles des brûlures. On notera ce fait, sur lequel Tattention des chirurgiens ne s*est pas assez portée. Pour le dire |)ar anticipation, ces circonstances sont pour beaucoup dans les difficultés du traitement.

Siéne. — Les perforations de la vessie peuvent avoir lieu sur tous les points de cet organe qui correspondent au vagin. Il faut les distinguer en celles qui sont antérieures aux uretères et en celles qui sont derrière ces conduits; en celles qui sont très voisines du col vésicai (ce sont les plus fré« quentes), en celles qui comprennent le col et une portion plus ou moins considérable de l'urèthre ou de la vessie. L*urèthre peut aussi être seul perforé. [On doit donc admettre des fistules vésico-vaginales, uréthro-vaginales et vésicO'Urétkro-vaginales.

Étendiie, direction. — La perforation peut avoir de 2 à Z»0 millimètres, dans son plus grand diamètre. Ce dernier est, le plus souvent, transversal ; il peut aussi être parallèle ou plus ou moins oblique au grand axe du vagin. C'est souvent une fente avec des lèvres plus ou moins épaisses, plus ou moins dures. Elles ont ce dernier caractère quand elles se rapprochent du col de la vessie et qu'elles sont anciennes.

SymptAmcs et diasnoatic. — Quand la fistule est vésico-vaginale. l'urine coule continuellement dans le vagin, et de là sur les cuisses. Dans la fistule uréth^'Vaginaley ce n'est qu'à de certains intervalles que l'urine se perd. Ainsi la continuité ou l'intermittence, dans l'écoulement de l'urine, est un caractère distinctif des deux sortes de fistules, qu'il est important de différencier pour apprécier les procédés opératoires. Cependant il ne faudrait pas toujours compter sur ce caractère, car il est des cas de perforations réelles du bas-fond de la vessie qui ne sont pas avec écoulement continuel d'urine, ou bien cette continuité sera observée certains jours, tandis que, d'autres fois, il y aura intermittence. On voit des femmes perdre l'urine quand elles sont debout, et la retenir quand elles sont couchées; pour d'autres, c'est le contraire. Il en est qui ont besoin d'être assises ou couchées sur un côté pour ne pas être continuellement inondées. Ces différences doivent tenir à l'étroitesse de la fistule, au trajet qu'elle peut parcourir en labourant

(I) Traité des fistules vésico-ulérines, vésico-utéio-vaginaleSt entéro-vaginales et recto^wiginales. Paris, 1852.

38 MALADIES DE LA \ESSfE.

la pai-oi vésico-vagiiiale, et surtout au siège de la perforation. Ainsi il est certain que si la perforation est derrière le^ uretères, Turine ne coulera r(n*aprè8 avoir un peu séjourné; elle coulera pendant que la malade sera <^nchée. Mais il arrivera le contraire dans la position Terticale, si la perfora* tîon est voisine du col.

Il faut donc varier la ))ositiou des malades quand on veut constater Texistence d'une fistule, et surtout les guérisons qu'on donne comme complètes. On me montra un jour une malade comme guérie ; elle était couchée, et Je constatai qu'en effet il ne sortait point d'urine par le vagin ; mais je demandai qn'on voulût bien prier cette femme de se lever pour faire seulement le tour du lit : elle arrosa le parquet pendant cette courte promenade. Dernièrement un opérateur habile a pratiqué une opération ingénieuse pour guérir une de ces fistules. L'observation complète a été publiée pour faire connaître la guérison ; mais il est dit dans cette même observation que la femme retenait meins bien ftes urines ffuand elle était debout. On sait ce que cela signifie. One chose qu'il faut constater avec soin, c'est la distance qui se trouve entre fe méat iirinaire et la fistule. Il y a entre ce méat et le commencement du corps de la vessie 30 à 32 millimètres. Eh bien ! si la fistule est moins profonde que cela, c'est une fistule aréthrale. Si l'on avait pris ces précautions dans l'exomen des malades réputées guéries, nous aurions moins de guérisons (dans les livres et les journaux). n

[Par l'examen au s[)écnlum, on découvre, avec plus ou moins de facilité, k perte de substance, sur un des points de la paroi antérieui^e du vagin. Toutefois, lorsque la fistule est {)etite, e'Ie reste quelquefois cachée entre les plis du vagin, et peut échapper à wwq exploration même très attentive. On facilite beaucoup, dans ce cas, la recherche de la fistule, par l'introduction dans l'urèthre et dans la vessie d'une sonde on d'un stylet qu'on cherche à faire sortir par la fistule. ]

CMtipiieatloiis. — Pour apprécier les difficultés de ces guérisons, il faut non-seulement avoir égard aux causes des fistules, mais encoi^e aux effets produits par la longue durée de ces maladies, aux complications, car ce n'est que très tard que le chirurgien est appelé à opérer. Ces effets se remarquent dauK la vessie, dans l'urèthre, dans le vagin ; ils constituent auUint de complications qui rendent toujours plus impossible le succès des opérations tentées jusqu'à ce jour contre cette infirmité. Si la fistule laisse passer tonte l'urine, la vessie, n'étant plus distendue par l'accumulation du liquide, diminue de volume, perd peu à peu sa capacité, au point que dans les fistules très anciennes cet organe est, pour ainsi dire, effacé : ce n'est plus une cavité, c'est une simple surface.

Dn phénomène analogue se produit pour l'urèthre. Si l'urine a cessé complètement de le parcourir, ce canal revient sur lui-même, se rétrécit et paraît complètement s'oblitérer. Schulzius, cité par Fr. Hoffmann, son élève, parle d'un fait semblable. Ayant employé inutilement le siphon de Henri

FISTULES VÉSiGO-VAGiMALES. 59^

\au Heei* pour uub fistule vésico-vaginalc, il explora avec voin \m partiw, et ne put trouver aucune trac^ de méat uriuaire ni de Turèthre. Saucerotte dit que, dans un cas, toutes les tentatives possibles ne purent faire trouver la route de l'urèthre.

Dans les cas de perforations très larges et anciennes, la vessie, en même temps qu'elle revient sur elle-même, se renverse de manière que sa partie supérieure fait hernie et sVngagc dans la perforation, qui est remplie et comme comblée par la membrane muqueuse vésicale faisant saillie dans le vagin.

Sous Teschare qui se forme dans le travail prolongé de Faccouchemenl, est une plaie dont les bords se cicatrisent et circonscrivent la fistule; en même temps, il se forme des brides qui se portent, soit d'un côté de la fistule è l'autre, en traversant son ouverture, soit sur les parties latérales, soit enfin d'une fmnn du vagin k la paroi opposée, et dans des directions différentes. Les désordres qui se sont opérés dans le vagin après les accouchements peu- Vent avoir pour suite, outre la fistule, un rétrécissement de ce canal. Toute la partie du vagin placée au-dessous de la fistule se rétrécit, ou bien, et c'est le plus souvent, le rétrécissement porte seulement au niveau de la cicatrice ; il y a alors une espèce de cloison valvulaire qui divise le vagin en deux parties, l'une supérieure, l'autre inférieure. La partie supérieure, dans laquelle il }a communication facile de la vessie au vagin, reçoit l'urine et la transmet au dehors par l'orifice qui reste au milieu dit rétrécissement

J.-L. Petit (1) parle d'une dame chez laquelle l'orifice de communication entre la partie supérieure et inférieure du vagin était tellement petit, que Iç sang des règles y passait avec beaucoup de peine, et que celles-ci étaient accompagnées de coliques intenses et d'accidents souvent très graves.

Des concrétions calculeuses se forment quelquefois dans la vessie des femmes affectées de fistules vésico -vaginales ; ou en rencontre tussi au-dessus d'un rétrédssement du vagin. L'urine dépose aussi dans l'intérieur en vagin, sur le périnée, et même sur les cuisses, de petites concrétions calco* leuses qui s'incrustent sur les surfaces tégumcntaires irritées, ulcérées, ce qui augmente les douleurs déjà causées par le contact anormal des uriim sur ces parties. J.-L. Petit parle d'une malade tellement tourmentée par cas incrustations, qu'elle était obligée de les faire enlever tous les huit ou ^ jours; elles cessèrent de se former dès qu'on cessa l'usage du tampott.

Fr. Hoiïmaua (2) rapporte, d'après Henri van Heer, l'observation fon reoiarquable d'une malade qui, après un |>remier accouchement iaborUHNU perdit son uriae par le vagin ; l'iniérieur de ce canal, l'extérieur de 4a volve irrilé parce liquide, devinrent le siège de végétations sur la nature desquelles il n'insiste pas. Elles étaient tellement nombreuses, qu'elles formaient è

(I) i.-I<. Petit, Traité 4et maladie» chirurgicales. Parti, 1790, 3 vol. in-S.

{2) Loc dt.

âO MALADIKS DE LA \ESSIk'.

l'extérieur du vagin une saillie qu*il eût été impossible d'embrasser avec |es deux mains {ut vix duœ manus ad illas verrMcas comprehendenda& suffe^ cerint),

[Pronoiitic. — Les fistules vésico-vaginaies sont une infirmité des plus pénibles. Qu'on se représente le sort d'une malheureuse femme qui peixl continuellement l'urine par le vagin ; qui est contrainte de s'éloigner du monde, pour éviter de salir les meubles sur lescfuels elle s'assied, quelque soin qu'elle ait pris de se garnir ; qui est condamnée à la privation des rapprochements sexuels ; qui bientôt éprouve des douleurs continues dans les organes génitaux externes par le passage irritant de l'unne sur des parties excoriées ; et l'on comprendra que la thérapeutique doit intervenir pour remédier à un état aussi misérable. ]

Opérations motiTécs par les flatnlca véalco-Tacinalea.

Les procédés sont nombreux, ce qui prouve les difficultés de la réussite. Je ne parlerai pas de tous. Ceux qui méritent d'être décrits doivent, selon moi, être rangés sous deux chefs, qui sont : 1° la méthode directe; 2'' la méthode indirecte, celle que j'ai fait connaître dans ces derniers temps.

Dans la première méthode, on va directement à la perforation, pour l'oblitérer par la compression, par la cautérisation ou la suture^ employées isolément ou concurremment, par la vésicoplastie. La méthode indirecte abandonne la perforation comme on abandonne la tumeur anévrysmale dans la ligature par la méthode d'Anel : on va plus loin entreprendre une oblitération, et c'est le vagin qu'on cherche à oblitérer.