MÉTHODE DIRECTE

A. Compression. — Tampon. — Cette méthode est attribuée à Desault; elle a été aussi employée par Chopart. Ces chirurgiens, en même temps qu'ils introduisaient un tampon dans le vagin, plaçaient une sonde dans l'urèlhre, pour que, parvenant dans la vessie , elle pût dilater l'urèthre et éconduirc l'urine, qui ne viendrait plus alors empêcher l'oblitération de la perforation de la vessie. Cet élément de la méthode de Desault est seul rationnel, et il peut être combiné avec toutes les autres méthodes, car c'est un point important que de chercher à rétablir le cours naturel des urines. C'est d'ailleurs un principe applicable au traitement de presque toutes les fistules urinaires. Je conçois môme la guérison d'une très petite fistule vésicovaginale (sans perte de substance et récente] par l'usage seul de la sonde. Ce que je ne conçois pas, c'est le tampon comme moyen curatif ; je suis porté à croire qu'il peut souvent produire un effet contraire à celui qu'on attend ; il peut écarter au lieu de rapprocher les lèvres de la solution de continuité. Aucun fait parfaitement authentique ne viendra démentir ce que j'avance ci. Point de guérison par le tampon.

OPÊRATIOftS MOTIVÉES PAR LES FISTLLES VÉSIGO- VAGINALES. Ui

B. Cautérisation. — On la pratique avec le nitrate d*argeut ou avec le fer chauffé à blanc. La malade est placée comme pour l'application ordinaire du spéculum. On se sert d*un de ces instruments taillés en bec de flûte, comme celui de Dupuytren, ou bien d'un spéculum à une seule valve, dont le manche est long, courbe, et descend entre les fesses, où il peut être tenu par un aide. Ce spéculum, dont je me sers depuis longtemps, laisse découverte toute la paroi antérieure du vagin et abaisse fortement la paroi postérieure. Il est utile dans tous les cas de cautérisation et de suture.

Le crayon de nitrate doit être fixé au bout d'une pince à pansement, de manière à former avec elle un angle droit. Il sera tenu plus ou moins long^ temps sur les bords delà fistule, selon qu'on voudra produire une eschare ou cautériser seulement pour provoquer le gonflement

Si l'on préfère le cautère actuel, il se terminera par une Ggure qui pourra s'adapter à la perforation. L'extrémité du cautère devra être recourbée, pas trop cependant, car il faut que la partie droite de l'instrument puisse agir en toute liberté dans le spéculum. Il faut, toutes les fois que l'on cautérise avec le nitrate, avoir une seringue chargée, pour pouvoir laver à grande eau les parties cautérisées.

Ces deux modes de cautérisation sont insufTisants. S'il s'agissait de faire adhérer deux lèvres d'une plaie peu ancienne, on y parviendrait par les deux moyens, surtout avec le nitrate d'argent Mais quand le médecin est appelé pour traiter ces fistules, les deux bords de la solution de continuité sont durs, calleux, très peu propres à la cicatrisation ; vous avez beau les modifier de toutes les manières, ils ne se réuniront pas ; il faudrait pour cela créer d'autres bords, enlever par conséquent ceux qui sont calleux; alors on est obligé de produire une eschare, une perte de substance. Mais si la réunion ne t'opère pas après cette profonde cautérisation, vous avez une aggravation de la maladie, la fistule est plus large. Ici on voit poindre la nécessité de combiner la cautérisation avec un moyen de rapprochement, avec une suture* Quand vous avez fait une eschare aux deux lèvres de la solution de continuité ce sont des parties mortes qui se touchent mutuellement ; quand l'eschare tombe, le gonflement tombe aussi, et les bords enflammés qui étaient sous l'eschare se trouvent plus éloignés que jamais. Ainsi point de guérisou par la cautérisation seule.

C. ÉRIGNE& — Proeédé de l^aiiemand. — Il fallait douc rapprocher les lèvres de la plaie primitivement enflammées par le caustique. Ce chirurgien a^ pour cela, un instrument dont le but est d'accrocher une lèvre de la plaie (la postérieure) pour la rapprocher de l'autre. C'est une grosse canule de 108 millimètres de long; elle contient deux crochets; on les fait sortir par deux trous pratiqués vers l'extrémité vésicule, et cela quand la canule est dans la vessie. A l'extrémité opposée est une plaque qui reste en dehors de l'urèthre, et qui, vis-à-vis du pubis, empêche la canule d'être trop profondément enfoncée. Un mécanisme particulier fait mouvoir et sortir les

petite cmchets qui sout dirigés de la vessie vers le vagin, et accrochent, comme je Tai dit, la lèvre postùrieurc de la fistule pour Fentraîncr vers la lèvre an-* térieure. lin ressort à boudin contenu dans la canule soutient la traction, en avant, des petits crochets. Il y a donc là une action incontestable qui se passe sur la lèvre postérieure pour la ramener en avant ; il faudrait maintenant qu'une force quelconque poussât la lèvre antérieure en arrière, c'est-àHlire vers l'autre lèvre. Lallemand croyait que la plaque dont j*ai parlé, et qoi est devant le méat urinaire, atteindrait ce but. On placera, entre elle et les tissus, de la charpie, pour rendre cette compression moins doulout^use. Je crois qu'ici Lallemand s'abusait, comme nous le faistms toujours poor les procédés que nous avons inventés. Pour ma part, l'action sur la lèvre antérieure me paraît nulle, cl celle des crochets sur la lèvre postérieure me poratt avoir des inconvénients, des dangers; Lallemand, d'ailleurs, avouait frandieinent avoir perdu des malades opérées par son procédée.

Maintenant où sont les succès? Cette question est des plus délicates. Lai* iemand et ses élèves en ont publié qui ont été niés par d'autres chirurgiens. J'ai la bonne foi et les lumières de Lallemand pour l'affirmative, et, pour la négative, les lumières et la bonne foi de Serres, professeur de la Faculté de médecine à laquelle Lallemand appartenait aussi. Selon Sçrres, aucune des opérations pratiquées en public par Lallemand n'aurait été suivie de succès. Serres, ne pouvant pénétrer dans la pratique particulière de son collègue, s'abstient de prononcer sur les faits venant de cette source. Ainsi, voilk deux hommes également honorables, également éclairés, qui se contredisent sur des faits matériels !

Comme les résultats obtenus par les praticiens qui ont employé la méthode de Lallemand concordent avec ceux que ce professeur a obtenus quand H a opéré publiquement, il sort de ce rapprochement nne preuve dont lesanfa^ gonistes des érigncs profiteront. Mais cette question ayant fait naître une po« lémique que je ne voudrais pas rallumer, je ne pousserai pas plus loin la critique de ce procédé. Cependant je suis obligé de dire que ce que je sais de lui ne m'obligera pas de modifier l'opinion que j'ai émise en commençant cet article.

Prarédéd« M. Laagier. — La sonde-érigne de l'ancien professeur de Montpellier ne convenant qu'aux fistules transversales, M. Laugier a fait construire un instrument qui est applicable, quelle que soit la direction de la fistule. C'est une pince qui s'articule comme le forceps de Smellie, et dont la forme est subordonnée à l'espèce de fistule. Si elle est transversale, lej griffes sont coudées sur une des faces de Tinstrument, l'une à droite, l'antre à gauche, directenwnl en haut. Pour les fistules longitudinales, les deux crochets de chaque griffe seront parallèles à l'axe du corps, et l'extrémité qui les supporte coudée sur le bord. Pour les fistules obliques, on modifie encore cet instrument

OPÉRATIONS MOTIVÉES PAR LES FISTULES \ÉS1C0 -VAGINALES. kl

D. Suture. — Le procédé de Laliemaiid (1) est déjà un commencemeut de sature qn*il 8*agit maintenant de compléter, pour la pratiquer comme sur \m autres parties du corps. C'est la suture simple U points séparés qui a iresque toujours été employée. Roui est le seul, je crois, qui se soit servi îei de la suture entortillée. Je parlerai bientôt d'uoesuture endieviliée, epsayée pnr Genly.

La position des pi^rties a dû nécessairement faire naître les plus grandes difficultés dans Texécution des principaux temps de l'i pération, ceux qui oottsjstent à aviver les bords de la plaie et à passer les ûls. L^avivement sur<^ font esl très difficile, quand on veut le faire avec l'instrument tranchant. Deux conditions doivent élrc remplies pour que ce temps s*opère bien : i* tension des tissus à diviser; 2° section nette de toute l'étendue, de toute Tépaisseur des lèvres de la division.

Pour saisir et tendre convenablement les tissus, on a construit une inû* iiité d'instruments, pinces à dents de rat, comme celles que j*ai imaginées, jKOces coudées dans différenLH sens, figurées comme les pincettes à cheminée (Roux), etc. Il est des chirurgiens qui ont tendu les bords de la division et les ont offerts au tranchant de llnstruroeut avec un doigt introduit d'abord dans le vagin, et muni d'un dé de peau (Malagodi), tandis que Sanson a iairoduit d*abord le doigt dans la vessie après avoir débridé son col sur deux côtés, comme pour faire la taille bilatérale. J'ai vu ce professeur employer ce procédé, qui lui pcrinii de pousser vers la vulve les deux lèvres de la plaie, et Tavivemeot put être fait de la manière la plus facile, la plus coinplèie; les fib furent aussi passés avec la plus grande facilité, et l'affronte* meai des deux lèvres saignantes fut parfait. Eh bien ! quand j'ai vti échouer une pareille opération, faite par un si bon procédé, entre des mains aussi habiles, j'ai complètement désespéré de la suture et de toutes les méthodes directes. J.-L. Sanson, d'ailleurs, dans les derniers temps de sa vie, partaieait cette opinion.

On conçoit qu'il ne serait pas toujours possible d*«mener au dehors les lèvres de la division, surtout quand elles sont très voisines du col de l'utérus; ets difficultés sont bien autres quand on introduit d'abord le doigt dans le vagin.

Les lîls ont été aussi portés tantôt par le vagin (Malagodi), tantôt par la veasâe, avec une espèce de sonde porte-aiguille (Nœgele). Je crois qu'on peut Isojours les porter avec une aiguiUe courbe, tenue par une pince ordinaire, laquelle est introduite dans le vagin, et surtout avec l'instrument de Foraytier qii*on a vu (tome III, p. 620, (ig. 618). Il me serait impossible de décrire kk en détail tous les procédés; je me contenterai d'exposer celui |de Malagodi, qu'on fera bien de modifier, comme l'a fait Sanson.

Wwmeéûé dto ■. Haiiaffiidi. — La malade est placée comme pour l'opé-

(I) Archives d^ mcdecine, 1825, t. VU, p. 48t.

à/i MALADIES DE LA VESSIE.

ration de la taille. On porte Textrémité de Tindicateur droit, garni d^un doigtier de peau, dans le vagin, puis dans la vessie, en traversant la ûstule; ce doigt sert de crochet pour amener Tune des lèvres de la perforation vers la vulve; on en résèque la partie calleuse avec un bistouri droit; on eo fait aiftant de Tautre côté en changeant de main. I^ second temps de Topération consiste à placer les fils. On reprend Tun des bords de la plaie, comme précédemment, avec l'indicateur gauche ; on porte, p(ès de son extrémité postérieure, une petite aiguille courbe à 5 millimètres en dehors; on la ramène par un mouvement de cercle, de la vessie dans le vagin, en lui faisant traverser la cloison vésico-vaginale ; elle est dégagée aussitôt après. Une seconde aiguille, fixée à l'autre extrémité du ruban, est portée par h fistule, et ramenée de la vessie vers le vagin, pour être retirée comme h précédente. Un second, puis un troisième fil, peuvent être ainsi passés, en suivant la même marche; ils sont noués séparément, de manière à obtenir une coaptation exacte, et Ton termine en coupant les extrémités, près de chaque nœud, avec des ciseaux. On place une sonde à demeure dans U vessie, et la malade reste couchée jusqu'à la guérison.

Procédé de Ronx. — Roux a employé la suture entortillée. Il a passé les aiguilles qui devaient rester pendant quelques jours par le moyen d'aiguilles simplement conductrices; elles entraînaient un fil qui lui-même portait l'aiguille, laquelle devait tenir les lèvres de la fistule en rapport. Cette opération a complètement échoué.

Procédé de Gerdj, — Voici comment ce procédé est décrit (1) : « Gerdy, ayant remarqué que les érignes de Lallemand, destinées à réunir les lèvres de la solution de continuité, mettaient en contact des surfaces trop étroites et trop facilement séparées par les infiltrations urineuses, imagina de disséquer dans le vagin la muqueuse de ce conduit de chaque côté de l'ouverture fistuleuse; puis de rapprocher, en les faisant saillir du côté de ce canal, les deux lèvres ainsi formées: une suture enchevillée maintenait leur contact. Il y a donc adossement des deux portions de muqueuse vaginale disséquées, et leur réunion forcée par une suture amène nécessairement aussi Tadossement des lèvres opposées de la muqueuse vésicale : ainsi, à la place des bords étroits de l'orifice fistuleux, se trouvent de larges surfaces en contact immédiat L'emploi de ce nouveau procédé, bien qu'entravé, dans le cas où il a été employé, par une hémorrhagie assez abondante et par des efforts continuels d'expulsion, a cependant amené une réunion presque complète, et là où il existait une ouverture de quelques lignes de largeur, on ne voyait plus que deux pertuis imperceptibles, laissant encore passer de l'urine, mais dont la guérison sera, disait Gerdy, sans doute facilement obtenue. Ce procédé est-il appelé à remplacer les autres? On peut l'espérer. » Telle est la question que s'adresse le journaliste. Je répondrai que ce procédé aura le sort commun ; il a réussi à demi, comme la plupart des autres.

(1) Revue scientifique et industrielle^ juin 1841.

E, Vésicoplastie. — Méthode indienne. — Je dirai, en faisant i'hiS' toire de la méthode indirecie^ où se trouve le point de départ de la vésicoplaslie.

!• Procédé de M, JoberL — On taille le lambeaa aux dépens des grandes lèvres ou de la fesse, ou de ces deux parties à la fois ; son volume et sa longueur doivent être proportionnés à la grandeur de la fistule; il vaut mieux, toutefois, qu*il ait nn excès de largeur et d'épaisseur : mais trop volumineux, trop gras, il augmenterait les difficultés de l'opération, et Ton serait forcé d'en retrancher une partie. Sa forme doit, en général, être ovalaire, et il doit comprendre dans son épaisseur, non-seulement la peau, mais encore plusieurs couches superposées, y compris le tissu adipeux. Ces couches sou- UeooeDt la peau, conduisent les vaisseaux et préviennent la gangrène. Le pédicule doit avoir des dimensions supérieures à celles du lambeau luimême ; il doit avoir une longueur assez considérable, parce qu'il subit une rétraction pendant qu'il suppure. Chez les femmes grasses, il vaut mieux qu'il soit emprunté aux grandes lèvres qu'h la fesse, parce que le tissu adi^ peux subit plus facilement l'inflammation suppurative que l'inflammation adhésive. Pour tailler ce lambeau, les parties étant convenablement rasées, le chirurgien fait tendre ou tend lui-même la grande lèvre, et pratique avec le bistouri, sur le côté externe de celte grande lèvre, une incision de haut en bas, pendant laquelle il soutient toujours les téguments; quand il juge que cette première incision est assez longue, il lui fait décrire un demi-cercle, pour la conduire de bas en haut sur le côté externe de la grande lèvre, jusqu'à ce qu'il soit arrivé vis-à-vis du point de départ. Celte incision, en forme d'arcade renversée^ circonscrit un lambeau ù son sonunet arrondi. On comprend qu'on pourrait l'obtenir par deux incisions parallèles conduites de haut en bas, et dont les extrémités inférieures seraient réunies par une incision transversale curviligne. La dissection de ce lambeau doit être faite du sommet vers le pédicule, de dehors en dedans; elle doit comprendre plusieurs couches de parties molles, et pénétrer plutôt trop profondément que de se rapprocher de la peau. Le lambeau taillé et disséqué, et plié sur luimême, doit être porté dans toute la fistule. Pour cela, le sommet du lambeau est traversé par un fil ciré assez large et long; une sonde est introduite par l'urèthre dans la vessie { ou en ramène l'extrémité dans le vagin par la fistule, pour engager les deux (ils dans les yeux de cette sonde. £n la retirant, on ramène ces deux fils au dehors par l'urèthre ; le lambeau est alors poussé d'uue main dans le vagin, tandis que de l'autre on tire doucement sur le fil, jusqu'à ce que le lambeau soit en contact avec la fistule. Le fil, confié à un aide, le chirurgien procède à la suture du lambeau et des lèvres de la fistule. Pour y parvenir, le doigt indicateur étant introduit le long du lambeau, une aiguille, emmanchée sur une pince à staphyloraphie, est portée vers l'un des angles de la fistule; la pointe de l'aiguille est alors enfoncée, d'un seul coup, au travers du lambeau et des lèvres de la fistule.

ftd ' MALADIES DE LA TESBIE.

L*alguille est saisie avec des pinces 3i pansement, et ramenée an dehors, entraînant à la suite le fil qu'elle porte. On en fait autant pour l'angle opposé de la fistule. Les fils sont noués avec une pince, une sonde de femme ou tout autre instrument analogue. Le nœud doit être assez serré; les fils sont maintenus pendants au dehors de la vulve. On pourrait se servir d'un serrengsud; le fil qui sort par l'urèthre doit être fixé sur une des cuisses de 11 malade à l'aide d'un emplâtre agglutinalif. Une large sonde est introduite dans l'urèthre, pour donner issue à l'urine ; elle est tenue constamment ouverte et disposée de telle sorte que l'urine qui s'échappe de son orifice ne tombe pas sur la plaie du lambeau. Cette sonde doit être introduite a?ec précaution, parce que le lambeau qui bouche la fistule, faisant saillie dans la vessie, pourrait étra heurté par elle, ce qu*il faut éviter. On fine la sonde 3i l'aide d'un bandage de corps. La femme est placée dans la position horizontale et dans rimmobilité.

2*» Procédé de M. Veipeau. — M. Velpeau a voulu faire adhérer d'abord la paroi postérieure du vagin contre la paroi antérieure. Mais comme cette oblitération du vagin laissait au-dessus d'elle une poche qui aurait arrêté les règles, ce professeur se proposait, plus tard, de tailler sur la paroi pos* térieure du vagin le lambeau nécessaire à l'oblitération de la fistule. Il rétablissait ainsi les fonctions du vagin après avoir rétabli celles de la vessie. Ce projet n'a eu qu'un commencement d'exécution qui a échoué. On verra bientôt k quel principe ce procédé se rattache. La méthode indienne, que je viens de décrire d'après M. Jobert, passait pour avoir fourni de très beaux résultais dont je ne suis pas convaincu. Il paraît que M. Jobert eu est venu à mon opinion, car il a abandonné la première méthode pour en venir à celle que je vais décrire.

Méthode françiUse par glIsBCBienty on aatoplastte véiilco-YaKi- ■aie par locoatatlon. — M. Jobert (1) a appelé autoplastie par glissement, le procédé k l'aide duquel il déplace la vessie de l'endroit oà elle repose sur le col utérin et fait descendre le vagin de son point d'insertion au col utérin vers le pubis, afin de rendre d'abord l'écartement des lèvres de la fistule moins considérable, et de faciliter la réunion et l 'affrontement des bords de la solution de continuité.

Premier temps, — Attirer le col utérin vers la vulve. — <^elte traction doit être faite graduellement à l'aide de fortes érignes doubles, et en général le col doit être saisi dans une direction opposée au grand diamètre de la fistule, c'est-à-dire de droite à gauche si la fistule est longitudinale, d'avant en arrière si elle est transversale. Cette marche a pour but de rendre pins libre l'action de l'opérateur sur les lèvres de la plaie. Dans tous les cas, les points d'implantation des érignes ne doivent en aucune manière gêner la vue de l'insertion antérieure et latérale du vagin au col de l'uténis.

(1) Jol>ert, Traité de chirurgie plastique, Paris, 1849, t. II, p. 442.

OPÉRATIONS MOTIVÉES PAR LES FISTULES VÉSICO-YAGINALES. &7 Deuxième temps. — Détacher le vagin â son insertion au col de r utérus. Selon retendue de la fistule et les besoins Tariables de l'opération, une incision semi-circulaire est pratiquée transversalement sur le vagin à son point d'insertion au col, en ayant soin de le décoller avec la muqueuse par une dÏBMCtion lente faite d'avant en arrière, et en agissant contre le col de l'otéros dont on ne doit pas craindre de diviser les fibres superficielles. Il fnit alors que les aides maintiennent les érignes solidement fixées et ne lainent pas remonter l'utérus. Par l'accomplissement de ce dernier temps, 00 peut gagner plusieurs centimètres d'espace et diminuer l'ouverture de la fistule.

Troisième temps, — Havivement des bords de la fistule. — Si l'on n'ex • duit qu'une faible partie des bords souvent indurés par l'anciennoté de la lésion, on n'aurait ravivé que des tissus calleux dont la vascularité, rare et peu nourrie, n'offrirait pas assez de chances à la réunion par première intention. Il faut, en principe, obtenir de chaque côté de larges surfaces saignantes, et ne pas redouter d'attaquer la muqueuse et le tissu du vagin. Quand la fistule est dirigée d'avant en arrière, et est longitudinale par conséquent, on peut indifféremment raviver, en premier lien, la lèvre gauche ou la droite. Il est cependant plus rationnel de raviver la lèvre qui offre le plus de difficulté pour être saisie et que l'œil du chirurgien découvre moins facilement. Pour la fistule transversale, il convient de commencer par la lèvre qui est la plus déclive, et sur laquelle le sang toml)e lorsque, contrairement à ce principe, on ravive d'abord la lèvre antérieure. Les commissures ou les angles de la fistule sont ensuite ravivés, et enfin la lèvre antérieure. Le bistouri droit boutouné, les ciseaux droits ou courbes, uue longue pince à disséquer qui offre des dents assez saillantes, sont les instruments nécessaires à ce temps de l'opération.

Quatrième temps. — Passer et fixer les fils. — La suture doit être en général entrecoupée. Des aiguilles courbes portées sur an' manche ad hoc saisissent Isolément chaque lèvre, et chaque point de suture doit être séparé. Toute l'épaisseur du bord sera traversée par raigullle. Quand la fistule a pu être amenée aux bords de la vulve, l'aiguille pique d'abord la face vaginale du bord saignant, ressort par soo côté vésical, et, sans quitter celui-ci, traverse la paroi opposée de la veasie fers le vagin, de manière à former une anse dont la convexité regarde la cavité de la vessie, et dont les deux extrémités libres plongent dans le conduit vulvaire. C'est le cas où la suture est le plus facilement faite ; mais il est des circonstances qui ne peuvent permettre de manœuvrer aussi ouvertement Une fistule profonde n'a pu être assez attirée en avant pour que les doigts agissent librement sur ses bords ; alors on introduit par Turèthre dans la vessie une sonde d'où s'échappe une aiguille qui porte un fil. Cette espèce de sonde à dard appuyée sur une des lèvres de la plaie, le chirurgien pousse le dard armé d'un fil ciré, et bientôt la paroi de hi doison vésico-vaginale est traversée de la vessie vers le vagin. Le fil est

liS

alors dégagé et retenu à Texiérieur de la vulve, puis le dard est de nouveau retiré dans sa gaîne et la canule de nouveau appuyée sur la lèvre opposée. L'opérateur pousse de nouveau le dard qui traverse la cloison vésico-vaginale, le fil est de nouveau dégagé et Tanse est ainsi complétée.

Pendant les manœuvres que nécessite la suture, la face inférieure du vagin doit être constamment protégée par une valve de spéculum d'ivoire ou de bois, qui déprime la cloison recto-vaginale, et maintenue par un aide dans un abaissement convenable. Il ne faut pas appliquer trop de points de suture; en général, dans un espace de 7 centimètres on peut en placer cinq. Les fils doivent être serrés modérément et de manière h amener les deux lèvres de la fistule au simple contact S'il en était autrement, on s'exposerait à enflammer le vagin et la vessie par des sutures trop multipliées, et l'on pourrait déchirer les tissus qui ont perdu souvent de leur consistance. Une phlogose exagérée troublerait surtout le travail de plasticité nécessaire à la réunion de la plaie, déterminerait, avec des envies fréquentes d'uriner, des contractions incessantes delà vessie, et pourrait amener la rupture des points de suture. La figure 650 (moitié grandeur réelle, d'après l'atlas de M. Jobeit) repré-

Fig. 650.

sente la fistule après l'avivement des bords et quand les fils viennent d'être passés. On voit la dislance qu'il faut laisser entre eux. On voit aussi les pinces

de MuscQX UraBl mr le col de rutéras, et une sonde de femmie passant de la feasîe par la fisUtfe vé»ico-vagioale. Uoe fols ce teiaps accompli, M faut faire dans ie vagia dro injection» froides pour cbasser les cjûUots de sang aui^qoels l'opération a domié lieu.

Cinquième temp$, — Placer une sonde dans la vessie, -^ On doit se iOUYenir que Ton iait pénétrer une sonde dans une vessie rétrécie dont le Tolome a diminué d*antant plas que la fistule est plus ancienne et que la perle de substance a été plus considérable, et, .en second lieu, dans une leisie rapprochée du pubis par suite de la secliou du vagin au niveau du col, et de la descente simultanée de ce conduit et du bas-fond de la vessie. De plus, si Ton n'y faisait attention, la sonde irait se heurter contre la nouvelle paroi inlêrienre que l'opération vient de reconstituer, et contre les points de suture qui demandent à être respectés avec tant de soin. On chaa- ^era souvent la sonde, car des sels se déposent facilement sur l'extrémité qui plonge dans les urines ; ils pourraient rendre ainsi son extraction douloureuse; Des caillots de sang ou de pus peuvent aussi s'introduire dans les yeux, les boucher, et déterminer une rétention d'urine. La sonde sera retenue en dehors par des liens qui Jni permettront une certaine mobilité pour que, par les mouvements de la amldde, l'instrument n'aille pas se porter brusquement sur les parois de la vessie ou sur la sy ture. Le praMcien n'ou- Uiera pas non plus qu'on a vu quelquefois dans ces circonstances les émo* tîons morales supprimer les urines. Avant donc de songer à retirer la sonde, on lui imprime des mouv^nents ; il faut, par la percussion, s'informer s'il y a de l'urine dans la vessie, et, par l'interrogation, savoir si la malade a été soumise k quelque vive impression.

Sixième temps. — Placer un tampon d'amadou dans ie vagin. — Le tampon est destiné à absorber le sang qui, pendant quelques hen res après l'opération, pourrait suinter de certains points ravivés et non compris dans la «Hture. Ce tampon doit être placé et fixé de telle sorte que son exaction puisse être opérée sans aucun danger pour la suture et sans que le dnigt soit obligé d'exeixer de langues manœuvres pour l'amener à la vulve. JSi l'on a soin 4'aitacher un (il ciré dont l'anse demeure au dehors, on peut, k Taide de douces tractions^* l'attirer fociknient à soi. De toirtes oumièreM ce tampon ne doit s/6l/mn¥^ que peu de temps dans le vagin, un jour par exemple.

JHepiikme temps. — S^i les cas, selon la disposition delà (istule, s^elon la (acilité plus nu moins grande avec laquelle le vagin aura fisiissé, on pourra gagner encore du terrain en pratiquant dans la muqueme, et dans repaissewr même du vaqin, des incisions parallèles aux lèvres de la fistule, k droite ou à gauche, on même tout à fait ^u point opposé de la fistule, lorsqu'il existe de ia iensiondans ses lèvres. Ces incisions s'opposeront à la déi^nr^ des pokitside suture, rendront plus mobiles les lèvres de la plaie et en focpUt^r td*autant mieux le raj^ochemeni et la réunion.

GefNnocédé, quiconiiste donc à diTisier les liens qiii unissent le b^n-fond fTOAL, T. T. — 5* imu K

de la vessie au col de la matrice, afin de mobiliser les parties, aGn de les placer daus les circonstances les plus favorables au rapprochement des bords de la fistule, ce procéda que je viens de décrire avec tous les détails fournis par son inventeur, est un vrai progrès, et je le dirai franchement, un progrès auquel je ne m'attendais guère. Il est évident qu'une des circonstances qui faisaient échouer les sutures était l'espèce de lutte qu'il y avait entre les liens et les bords de la division qu'on voulait réunir. En mobilisant ces bords, en divisant les principaux liens qui les tenaient immobiles, on a résolu le problème le plus important. Dans ces derniers temps, on ne s'est pas contenté de mobiliser le bord postérieur de la fistule, celui qui correspond 5 la matrice, on a aussi mobilisé la lèvre antérieure de la fistule, et cela en détachant l'urèthre, en divisant les liens qui unissent ce canal au pubis. M. Maisonneuve a pu, par celte manoeuvre, entreprendre la cure de fistules qui n'auraient pu être guéries seulement par la manœuvre que je viens de décrire d'après M. Jobert, c'est-à-dire en se bornant à la section des liens qui unissent la vessie au col utérin. Je dois dire ici que, dans la séance de la Société de chirurgie où M. Maisonneuve a fait connaître cette modification, il a été avancé que M. Jobert l'avait déjà mise en pratique.

On a pu voir que je n'ai pas hésité quand il a fallu convenir du progrès que le procédé nouveau de M. Jobert a imprimé au traitement de la fistule vésico -vaginale, c'est-à-dire de l'une des plus dégoûtantes infirmités, contre laquelle les efforts, le génie des chinirgiens luttaient vainement. Mais je dirai avec la même franchise, que si l'on pensait, par cette autoplastie, guérir complètement, en prenant le mot complètement dans son sens le plus rigoureux, je crois qu'on pourrait encore s'abuser. Ainsi, à priori, on pouvait prévoir que l'opération devait changer la fonne, les rapports, la capacité de la vessie, d'où des changements dans les fonctions de cet organe ; cette prévision est justifiée par los résultats mômes, tels qu'ils sont énoncés par M. Jobert. De plus, dans une séance de la Société de chirurgie, M. Michon a rendu compte d'une espèce d'enquête chirurgicale qu'il avait faite, afin de connaître les résultats définitifs de plusieurs opérations pratiquées d'après la méthode de M. Jobert. Il fut question de trois succès ; mais les femmes opérées, dans certains moments, dans certaines positions, par certains mouvements, perdaient plus ou moins d'unne par l'urèthre. Ceci confirme pleinement ce que j'ai avancé et proclamé plusieurs fois. Avant la nouvelle méthode de M. Jobert, j'ai dit : PaiDiendricz-vous à empêcher l' incontinence d*urine par la fistule, que vous auriez une incontinence par Curèthre. Eh bien, c'est un peu ce qui arrive aux femmes opérées par la nouvelle méthode, et dont il a été rendu compte à la Société de chirurçie. Dans un temps on a cru que cette incontinence était due à une trop grande dilatation de l'urèthre par le séjour prolongé de la sonde destinée à écondiiire Turine pendant la cicatrisation de la plaie faite au bas-fond de la vessie ; c'est ainsi que l'incontinence de la femme opérée par M. Lenoir a été interprétée, parce que ce

chirurgien dilata assez l'urèthre pour permettre au doigt de le parcourir, doigt destiné à faciliter Tavivement des bords de la fistule. Mais d'autres faits qui u ont pas présenté cette circonstance sont venus prouver que la véritable cause était dans les changements opérés dans la forme, les rapports, la capacité de la vessie.

Ainsi, je me résume. La nouvelle opération est une vraie conquête chirurgicale; elle rend un service immense aux malheureuses femmes affectées de fistule vésicu-vaginale ; mais cette opération, pas plus que toutes celles qui sont destinées à guérir des infirmités, des difformités anciennes, ne peut rétablir complètement les fonctions de Torgane principalement compromis. M. Jobert a fait tout ce qui était possible; il n'a pas pu Jaire l'impossible. D'ailleurs voici comment M. Jobert (1) expose ce qui se passe après son opération :

« La vessie et l'urèthre, revenus sur eux-mêmes par le fait du passage de l'urine par une voie anormale, reprennent leur dimension ou à peu près. Ces organes ont dans leur structure et leur disposition membraneuse tout 06 qu'il faut pour reprendre leur capacité. Constamment la vessie a repris de l'ampleur après l'opération. D'abord elle a paru rebelle; mais bientôt c^la a cessé, à ma grande surprise. J'ai vu des vessies qui ne pouvaient admettre qu'un pouce de sonde, permettre à cet instrument, au bout d'un temps très court, de parcourir ces réservoirs dans tous les sens et sans obstacle. Telle vessie qui ne pouvait contenir d'abord que quelques cuillerées de liquide, a pu ensuite en admettre des quantités considérables sans gêne et sans douleur.

» Au reste, toutes les vessies ne supportent pas l'urine avec la même facilité, et il est des cas où, dans les premiers temps qui suivent l'opération, il existe des envies d'uriner assez fréquentes, et quelquefois ces espèces de spasmes durent pendant un mois ou deux. (Ce passage est remarquable.)

» L'urèthre, après la guérison, est quelquefois plus élargi momentanément lorsque les malades ont porté de grosses sondes, et le col de la vessie lui-même semble avoir peixlu une partie de son ressort. L'urine alors sort involontairement à différentes heures du jour. C'est pour prévenir un semblable inconvénient que j'ai cessé de me servir de grosses sondes, qui ne font que fatiguer l'urèthre et la vessie. Une malade opérée par M. Lenoir a éprouvé pendant quelque temps cette incontinence d'urine, et puis elle a disparu tout à coup. Chez deux de mes malades, cet inconvénient s'est rencontré à un moins haut degré et a duré seulement |)endant quelques jours.

• Chez la nommée Calmés, opérée d'après mon système autoplastique par glissement, dans la journée, lorsque la vessie contenait trop d'urine, il s'en échappait quelques gouttes. Mais en lisant cette observation, on verra que

(I) Traité de chirurgie plastique. Pari», 1849, t. II, p. 453.

celt€ femme n'avait plus d'urèthre, et le col de ]a vessie seul avait été refait eo même temps que je fermais cette vaste ouverture, qui occupait toute la longueur de la cloison. Celte malade est cependant bien guérie, et elle se trouve fort heureuse. Il n'y a que ia plus it^igne mauvaise foi qui puisse s'autoriser de cette circonstance pour dire que ce fait a été donné h tort comme un cas de guérison.

» Oo sait d'ailleurs que le coi de la vessie est, chez «n très grand nombre de femmes, inhabile à conserver les urines à toutes les heures de la journée. C'est ainsi que, lorsqu'elles toussent, marchent, sautent, il s'échappe des gouttelettes d'urine involontairement : c'est là une incommodité que Ton oombat avantagec^ement par les cautérisations avec le nitrate d'argent. Pourquoi cet écoulement involontaire d'urine ne compliquerait- il pas les fistules vésico- vaginales, qui sont ia suite d'un accouchement laborieux ? Or, dans des circonstances pareilles, on ne peut point invoquer une guérison complète; mais il est par malheur beaucoup d'hommes oui, dédaignant d'examiner, de voir, de se convaincre, n'hésitent point à affirmer et à semer dans le public des erreurs aussi nuisibles à l'humanité qu'à la science.

» Chez quel«pies femmes, j'ai observé une certaine paresse de la vessie qui ne permettait pas à cet organe d'expulser avec force le liquide contenu dans son intérieur, et dans le cas de fistule vésico-vaginale, j'ai fait observer que l'expulsion de Turine, avec la force et le bruit tout particulier qui raccompagnent, n'avait lieu qu'au bout de quelques semaines, et lorsque l'ongane avait repris toute sa faculté contractile, obéissant alors entièrement à l'influence nerveuse. Or ce qui s'est passé chez les deux femmes qui ont, après leur guérison, rendu quelques gouttes d'urine en marc/tant^ ne s'explique-t-il pas par la {petitesse de la vessie et par des contractions insuffisames, partielles, que réveillait, dans les premiers temps, l'envie d'uriaer. »

Pour qui sait lire les appréciations faites par les inventeurs, M. Jobert dit comme moi. A travers un |)eu d'obscurité, on recoimaît dans cet exposé des suites de ia vésicoplastie, que les femmes ont reçu de cette opération un vériuble soulagement, un bienfait réel, mais la vessie n'a pas repris entièrement ses fonctions, elle ne retient pas les urines comme avant d'avoir été malade.

MÉTHODE INDlRECnt.

Oblitération du vagin. — Tous les chirurgiens accusent l'action délétère de l'urine qui vient compromettre les résultats des opérations les plus méthodiques : ce serait cette humeur qui, baignant continuellement la plaie, mettrait obstacle à l'inflammation adhésive, sans laquelle il n'y a point de cicatrice possible. Il faut voir les efforts des chirurgiens pour empêcher l'urine de traverser la plaie ^u la rendre moins délétère ;H1 faut entendre leurs

regreis de ne pouvoir placer la plaie qu'ils vieimcnt de produire dans les conditions d*une plaie tout à fait extérieure. Il y a une réflexion bien simple que ces mêmes chirurgiens ne fout pas, et qui empêcherait de trop accuser rinfluence délétère de Furine, ils devraient réfléchir à ce qui se passe à la suite de la taille vésicale. Dans celte méthode, une plaie est pratiquée au corps de la vessie : cette plaie est continuellement baignée par Turine, d'où vient qu'elle se réunit sous celte influence maligne ? C'est parce que la vessie qui vient d'être ouverte est dans des conditions différentes de celle qui est ouverte depuis très longtemps. En effet, quand nous sofnmcs ap|)clés pour pratiquer une opération de fistule vésico-vaginale, la vessie a cessé depuis longtemps de remplir ses fonctions; ne retenant plus l'urine, elle est revenue sur elle-même, au point de ne plus constituer un réservoir^ une cavité; c'est une simple surface sur laquelle passe l'urine sans s'arrêter. Plus la fistule est large et ancienne, plus la vessie est effacée.

Yoici ce qui arrive après une suture faite à la solution de continuité d'une vessie qui se trouve dans un pareil état : dès que l'urine tend à s'accumuler, elle presse sur toutes les parois de la vessie ; partout elle retrouve une rénstance proportionnée à l'ancienneté de la maladie; mais là où était une solution de continuité, la résistance est moindre, car elle est formée par BB tissu qui se déchire facilement comme celui de toutes les cicatrices récentes; la fistule se reproduit donc Ceci arrive pour la suture simple comme pour la vésicoplastie (1). Supposez maintenant que la cicatrice soit assez iorte pour résister ; comme la vessie ne peut se dilater, elle ne peut contenir qu'une très petite quantité d'urine, et à chaque instant la malade est obligée d'uriner, ou bien il y a incontinence par regorgement. Ceci n'est pas une hypothèse, c'est un fait observé par nous. Voici dans quelles circonstances :

Une femme, encore jeune, avait une fistule vésico-vaginale qui avait déjà été opérée sans succès par plusieurs méihodes et dans divers hôpitaux. L'urine qui baignait continuellement les grandes et les petites lèvres fit naître sur cette partie une éruption qui fut considérée comme vénérienne, et l'on fit recevoir cette femme, en 181)2, à l'hôpital du Midi. Je dirigeais alors le service des femmes vénériennes qui sont maintenant à l'hôpital Saint-Lazare. Ayant reconmi la fistule, sa position, son étendue (l'iiKlex pouvait la traverser), je voulus la guérir par la suture, et j'avais pris la résolution d'employer on procédé analogue à celui de Malagodi. J'avais réuni quelïjues confrères, parmi lesquels se trouvait feu Cullerier, et j'étais aidé par mon interne, M. Pillore, aujourd'hui chirurgien à )'Hôtel-Dieu de Rouen. Tout était prêt pour opérer. Mais il fallait une chose indispensable |iour nne opération si difficile : il fallait une grande immobilité de la part de la malade ; elle nous l'avait promise, mais elle ne tint pas parole; elle se livra à

(t) Il e§t bWo entendu que Je veai parler ici du premier procédé de M. Jobert.

54 MALADlllS DE LA VESSII-.

tant de niouveiiienls, qu'il mciul impossible de saisir les bords de la solution de continuité pour les rafraîchir. Voulant cependant ne pas laisser la malade sans tenter quelque chose (ces mots m'obligent à répéter que c'est en 1832 ' que cette opération a été faite), je plaçai au bout d'une pince à pansement un crayon de nitrate d'ai-genl qui, avec la pince, formait une croix. J'introduisis cet instrument dans le vagin, pour cautériser fortement les lèvres de la solution de continuité ; mais en même temps que la paroi antérieure du vagin était on rapport avec un bout du crayon, la paroi opposée était cautérisée par l'autre bout. Une grande partie de ce crayon se fondit, de sorte que le vagin fut forlemeui brûlé. Le lendemain survint un gonflement énonne de ce canal ; la paroi postérieure fut fortement appliquée contre l'antérieure, et l'ouverture que celle-ci présentait fut ainsi oblitérée. A mon grand étonnement, le lendemain, l'urine coula par l'urèthre. Mais les envies d'uriner étaient très fréquentes, absolument comme chez les personnes qui ont un gros calcul dans la vessie. Cet état dura près de quinze jours. Je voulus alors savoir ce qui s'était passé du côté du vagin ; je plaçai donc la femme comme si j'allais l'opérer, et fis pénétrer un peu l'index dans le vagin; à l'instant je vis sortir une petite quantité de sang, puis de l'urine. Il était certain que j'avais détruit des adhérences qui existaient entre la paroi postérieure et la paroi antérieure du vagin, adhérences qui maintenaient des rapports pouvant empêcher l'urine de couler. J'avais reproduit la fistule. Cette femme ne voulut plus se soumettre à une nouvelle opération.

Je fis part de ce fait à la Société médicale d'émulation, dont j'étais alors membre assidu, et le Jouj*nal hebdomadaire répéta une partie de ma communication. Je vis tout de suite le parti qu'il y avait à tirer de ce fait; je fis part de mes réflexions à plusieurs chirui-gicns, et peu de temps après parurent les méthodes d'autoplastie que je ne revendique pas, mais dont je désire marquer l'origine. MM. Velpeau et Jobert, qui sont les vrais auteurs de l'autoplastie appliquée h l'infirmité dont il est ici question, ne virent dans le résultat de mon opération que le fait d'une pièce de vagin appliquée contre une partie de la vessie qui était perforée. Quant à moi, ce fait me frappa aussi : mais ce qui me préoccupa le plus, ce fut la circonstance de l'évacuation si fréquente des urines par l'urèthre et l'impossibilité dans laquelle la vessie était de retenir cette humeur. Je vis alors qu'elle manquait de capacité, et je résolus de l'agrandir aux dépens du vagin. Je pris le parti de faire de la partie postérieure du vagin le bas-fond de la vessie. Pour cela il fallait oblitérer le vagin. Voici comment j'y procédai.

ProcH^dé de Tauteur. — C'était en 1832 : la femme avait trente-cinq ans ; elle était fortement constituée. La fistule était assez grande pour permettre l'introduction de plusieurs doigts. J'avivai avec le bistouri l'orifice da vagin, et j'y plaçai trois points de suture simple à l'aide d'aiguilles particulières qui facilitent beaucoup cette opération. Ces aiguilles sont fortes, longues de 5tx millimètres, portées sur un petit manche et terminées en fer de

lance (ûg. 651). Le chas perce sur cette exlréniilé est assez grand pour permettre d*y passer aisément une anse double de fil cire. Les deux aiguilles étant garnies de leur anse de fil, je traversai les bords de l'orifice vulvaire da vagin jusipi'à ce que le chas parût entre les deux lèvres de la plaie. Je dégageai alors avec des pinces lanse de fil que je confiai à un aide. Après avoir retiré l'aiguille, je procédai de la môme ma- *'*8- ^5*nière de Tautre côté; il y eut alors deux anses de fil entre les deux lèvres. Je passai Tanse gauche dans la droite, et celle-ci servit de conducteur i)our traverser la lèvre droite au fil du côté gauche, lequel se trouva alors avoir traversé les deux lèvres de la plaie. Le fil droit fut retiré, car il était inutile. Je plaçai de la même manière deux autres fils, et mis sur chaque côté de Torifice du vagin deux morceaux de bougie pour faire la suture emplumée.

Le lendemain, la malade put uriner par Turèthre. Trois jours après, elle put faire jaillir Turine toujours par l'urèthre, et pendant près d'un mois il ne s'écoula pas une goutte d'urine par le vagin. Les règles survinrent et furent chassées au dehors, toujours par l'urèthre. Mais un jour que les urines avaient de la difficulté à sortir, un élève, voulant introduire une algalie dans l'urèthre, la porta sur la cicatrice, qui fut ainsi déchirée. A l'instant, du sang sortit, et les urines s'échappèrent par le vagin. La cicatrice n'était pas assez forte pour soutenir l'action mal dirigée de la sonde, mais elle l'était déjà assez pour contenir les lèvres de la plaie.

Cette opération a été jugée assez légèrement. Si M. Michon, dans sa thèse de cx)ncours, eût eu le temps d'examiner tous les éléments de la grave question qui a été soulevée par ce fait, il eût évité de réfuter des arguments que j'avais réfutés, et il se serait dispensé volontiers d'en présenter qui se trouvaient détruits par le fait qui s'est passé à l'hôpital du Midi en présence de plusieurs élèves, en présence de A. Bérard, fait que Guerbois a pu constater quand il fit sa thèse de concours sur les fistules vésico- vaginales. Mon opération n'a pas réussi, je le sais, je l'ai dit, je l'ai imprimé. J'ai chez moi l'observation rédigée par un élève de mon service ; la guérison était indiquée, et j'ai retardé l'impression de ce fait parce que je crois que pour parler d'une guérison de fistule vésico-vaginale, il faut attendre au moins trois mois après la guérison supposée.

Mais voici à quoi sert ce demi-succès, il sert à prouver : \° que les règles peuvent passer par l'urèthre; 2*" que l'urine peut être chassée par cette nouvelle vessie, et qu'elles peuvent jaillir; 3* que ces urines n'entrent pas dans la matrice pour passer par les trompes et aller inonder le péritoine (mes expériences sur les injections intra-utérines prouvent d'ailleurs combien il est difficile de faire passer du liquide dans les trompes) ; li° la cicatrice s'est assez maintenue pour me faire penser que les dépôts calcaires ne se feraient

pas facilement dans celle nouvelle vessie. Quant au reproche d'imperfection qui est adressé à ce nouvel organe, j'avoue qu'il est mérité; il est si bien mérité, si bien reconnu, qu'on pouvait s'épargner la peine de le faire. Je n'ai jamais prétendu établir de toutes pièces une vessie aussi parfaite que celle qui existait avant la fistule. Quand on dit que je remplace une infirmité ptr une autre infirmité, on dit qu'on n'a pas voulu connaître l'ensemble du fait, voilà tout

La difficulté de fermer l'orifice du vagin est réelle; l'impossibilité est une assertion. L'argument qui consiste à dire que je prive la femme de son plus bel attribut, que je lui enlève son sexe, qu'elle ne pourra plus être fécondée, cet aliment est un de ceux que je ne réfute pas.

Dalls ces derniers temps, l'Académie de médecine (1) a été saisie de cette question par A. fiérard, qui avait exécuté ma méthode avec une modification ingénieuse qui lui appartient. La malade de Bérard a succombé, mai» tardéiftVnent, c'est-à-dire à une époque oft l'on ne pouvait guère admettre l'influelM directe de l'opération : cependant l'opération fut accusée. Je commence par dMarer que je n'appattiens pas à cette classe de chirurgiens qui sont d'une kidulgence extrême pour les opérations qu'ils pratiquent, et qui les absolvent trop souvent quand l'opéré succombe. Ainsi j'admets que la femme que A. Bérard a opérée a succombé à des accidents provoqués par l'opéra* lion. Les opposants, parmi lesquels, il faut le dire, se trouvaient des hommes très éclairés, les opposants se partagèrent quand il fallut indiquer l'accident qui aurait tué la malade. Les uns virent dans l'exposé de A. Bérard des traits qui décelaient une péritonite, les autres au contraire reconnurent une infectïbn purulente. A. Bérard repoussa l'infection purulente, et prouva que la péritonite partielle, par son siège (elle était très éloignée du bassin), par Tépoque à laquelle elle s'était déclarée, ne pouvait être considérée comme ayant été provoquée par l'opération. Pour moi, je suis beaucoup moins indulgcfat pour la méthode indirecte, et, laissant le fait de A. Bérard, j'admets avec mes anttigbnistes que cette opération peut ôtre l'occasion d'une phlébite et d'une péritonite; mais j'ajouterai que la phlébite peut être provoquée par toute espèce d'opération, et la péritonite principalement par les opérations dont le théâtre est voisin du ventre. Or, comme mes adversaires ne [peuvent ilier cette dernière proposition, on voit à quelle singulière conclusion ils arriveraient s1ls voulaient être conséquents; car il faudrait aloi-s nonseulement proscrire toutes les opérations qu'on pratique sur l 'abdomen et les environs de cette cavité, dans la crainte de la péritonite, mais encore toute espèce d'opération, parce que toute espèce d'opération peut donner lieu à la phlébite. Il faudrait donc supprimer la médecine opératoire et les opérateurs. II sera répondu avec raison qu'on peut consciencieusement faire courir les chances de la phlébite ou de la péritonite à un sujet atteint d'un mal qui

(i) BulWn idJ^éeadén^ royale d^m^dectne, 1845, t. X, p. 407 tt luiv.

emopromet cffsentiellemoiu la vie : or la fistule vésico-vagtnate n*est pas dans ee cm. On voit que la question ainsi posée rentre dans la grande ([uestion de sifoir si l'on doit pratiquer une opération un (leu grave pour une infirmité, Alora, en supposant que Topération que je propose ait un certain degré de grsTîté, on aura à examiner les dangers de l'infirmité, ramertj.fme qu'elle jette dais la vie de la personne qui la porte, les maladies qu'elle peut faire ntlre, etc , elc Cette question a été surtout traitée dans mes Prolégomènei. Fovr l'espèce, on atira h se demander si réellement il existe une infirmité qui soit plus dégoûtanle que collc-ci.

Il est évident pour moi que la nouvelle o|)ération de M. Jobert (1), que b possibilité reconnue par M. Maisonneuve de md>iliscr noiHseolement la lèvre poslérievre de la fifitule, mais encore la lèvre antérieure en divisant los liens qui attachent Tyrèthre au pubis, permettent d'attaquer beaucoup de cas graves par la méthode directe, et de restreindre encore plus les cas qui ex^ent ma méthode.

Opérations mollYées par 1cm flstul«a ▼éulco- utero- vaginale» ■uperflcIelleM.

[Procédé de M. Jobert. — On commence par abaisser la paroi postérieure du vagin et l'on Cme les lèvres de la fistule avec des pinces à dents. Une petite coche est faite sur le milieu de la longueur du bord représenté ptr la cloison. Le tranchant d'un bistouri boulonné est porté dans cette rai*

Fig. 652.

oore et promené ensuite à droite et à gauche, afin de tailler deux espèces de rubans aux dépens de l'épaisseur des bords de la cloison. On ravive ensuite

(1) Traité de chirurgie plastique, Paris, 1849,

]a face antérieure du col. La pointe d*un Jnstouri droit en entame la saperficie, de façon à emporter une espèce de lame qui comprend la membrane de nouvelle formation et une couche de tissu propre de Futérus. On rapproche ensuite les surfaces les unes des autres et on les maintient en contact par la sutui:e. Les fils traversent d*abord toute l'épaisseur de la cloison, à l'aide d'un porte-aiguille. Dès que Taiguille est dégagée, elle est portée sur la face antérieure du col de l'utérus, dont elle comprend, dans sa courbure, une certaine épaisseur de tissu propre. Les fils doivent être larges, bien cirés et convenablement serrés.

La figure 652, empruntée à M, Jobert {Fistules vésicO'Utérines)^ représente le^ résultats de l'opération : t/, urèthre ; <;, cloison vésico-vaginale ; ccCy museau de tanche; ss, union de la cloison avec le col de l'utérus par la suture.]

§ 2. — Fistules vésico-utérines,

[Ces fistules font communiquer la cavité vésicale avec la cavité du col de l'utérus. Il en existe une variété dont A. Bérard a rapporté un exemple unique jusqu'ici : c'était une communication établie entre l'utérus et l'uretère gauche (fistule utéro-utérine).

Anatomie pathologique. — L'orifice supérieur de la fistule correspond au trigone vésical ou à la partie médiane du bas -fond de la vessie; l'orifice inférieur se termine à la partie moyenne de la lèvre antérieure du col, de façon que l'urine tombe dans la cavité du col ; quelquefois il se confond avec l'orifice du museau de tanche. Le trajet compris entre les deux ouvertures varie en longueur d'un centimètre à un centimètre et demi. Le col de l'utérus peut être intact, mais le plus souvent ses lèvres présentent des déchirures ; le tissu en est parfois ramolli au point de se rompre avec la plus grande facilité.

Clauses. — C'est presque toujours à la suite d'un accouchement laborieux pendant lequel le col de l'utérus a été comprimé entre la tête du fœtus et la ceinture osseuse du bassin, que ces fistules se produisent. M. Jobert (1) croit qu'elles peuvent être la conséquence d'une inflammation, avec ramollissement et perforation de la cloison utéro-vésicale, déterminée par la présence d'une éponge ou de tout autre corps laissé à demeure dans la cavité du col.

Symptômes. — La sortie continuelle et involontaire de l'urine par la vulve, l'absence de l'écoulement de ce liquide par l'urèthre, indiquent une perforation du bas-fond de la vessie. C'est par le toucher vaginal qu'on constate l'intégrité de la cloison vésico- vaginale; l'examen au spéculum conduit au même résultat, et, de plus, permet de reconnaître que le museau de

[\) Traité des fislulei vésico-utérines^ vésico-utéro-va gin aies, entdro-vaginales et recto-vaginales, Paris, 1852.

laocbe est en partie détruit et remplacé par de petiis tubercules de tissu inodulaire qui circonscrivent un orifice irrégulier, vertical, oblique ou transversal, par lequel s*écoule Turine. Quelquefois on découvre Torifice fistuleux lui-même, au niveau de la lèvre antérieure du col ; d'autres fois il est impossible de Tapercevoir. S11 restait des doutes sur le siège de la fistule, on injecterait, d'après le conseil de M. Jobert, un liquide coloré dans la vessie; le liquide ne tarde pas à apparaître h Torifice utérin, en cas de fistule vésicoutérine.

Traitement. — Ici, comme pour les fistules vésico-vaginales, le tamponnenient et la cautérisation sont tout à fait insuffisants. M. Jobert a réussi avec une autoplastie, et il Ta exécutée par deux procédés. Dans le premier de ces procédés, on oblitère la fistule sans intéresser la cavité du col ; dans le second, Tavivement porte à la fois sur l'orifice de la fistule et sur l'orifice du col, de telle façon qu'on interrompt toute communication entre l'utérus et le vagin.

Premier procédé, — On commence par agrandir, à droite et à gauche, le col de l'utérus, dans le sens des commissures. On continue les incisions latérales en haut, en intéressant le vagin. Dès qu'on est arrivé sur l'ouverture vésicalc delà fistule, le museau de tanche est relevé, et l'on pratique l'avivement de la fistule avec les pinces, les ciseaux et le bistouri boutonné.

On applique, ensuite des points de suture daus le sens où le rapprochement des lèvres de la plaie est le plus facile.

Detixième procédé. — Dans ce procédé, l'avivement ne porte pas seulement sur l'ouverture vésicale, mais encore sur la surface du col utérin. On incise donc, à droite et à gauche, le col de l'utérus, dans le sens des commissures. On opère avec lenteur le ravivement. « Le bistouri ne doit pas porter seulement sur la surface du col, mais il doit encore raviver ce qui reste du col utérin. Il faut, en un mot, rendre cette rigole saignante et la mettre de niveau avec le reste du col utérin dont on enlève des espèces de copeaux. » Après le ravivement, on a deux surfaces saignantes que l'on adapte très facilement l'une à l'autre. On fixe les parties et on les maintient en contact par deux points de suture latéraux et un point de suture médian.]

Opérations motivées pnr les flsCnlos ▼énleo-nCéro-vaglnales.

[M. Jobert (1) a décrit trois procédés applicables à ce genre de fistules. Il ne sera question ici que des deux premiers.

Premier procédé, — Le vagin est décollé dans la portion de sa circonférence qui s'insère encore sur le col de l'utérus. Des incisions latérales sont faites obliquement sur les côtés, pour permettre aux lèvres de la fistule de se

(I) Traité des fistules vésico-utérines, vésico-utéro-vaginaîes^ entéro-vaginales el recto^aginales, Paris, 1352,

a^âdier. On avive Grii>inU> lo.s rt^âtiesUt! la cbrson cl du col alérin. Apr^squoti la cbïKon usl (ixcn sur lu coi par dos jminis de suture.

Deuxième prùcédé. — ■

Fig. 6&3.

On comîTience par avîfer le îHïurlour de k li?itijle.

On nief en cantuct les msfejide la cbison et du €t>! de riiténis par leurs exli^miir^s ; les fils tra- TersPtu h cl<ibon et h partie ptist^Trem-e du col vers le sfïmriK't de ce dernien ■* I.p col nl'>rin^ dans ce procédé, fait TolTice dylaitilR'aiiptanïairedans les ampiitaîliins partielles du pied, lor^^qiie le m\ vient retromerla cloison vés rco -V agi n aie , c-on i nie le fait le lambeau plantaire en reiicoiïirani la peau du dos du pie<l. »■ La figure 653, empruntée à hh .Toberl, indique ce procédé opératoire, eeee, est le pourtour de ta rloi^^^n vrsiro vaï];înale; /, l'onverlure véhicaïe faite avec le bislouri; //>, Ifl ïé\re pmtérieï*n^ dit rrnTscan de tanche <|m doit frriTier roiiverliuT aiiormaie.

La r»|çure 55/i montre les résultats obtenu» par le pnjcécïé pi-écédenl : ë *'St l'union des resle» de la cloison avec la lèvre i>oslérieure du cfïl de rnîénis ]