CHAPITRE IV

§ !•'. — Lipomes. — Dégénérescence vasculaire.

Il peat se former dans Tépaîsseur du fourreau de la verge des dégénéres- ' cences graisseuses, des espèces de lipomes qui n*ont aucune graviié, et dont l'extirpation n*est pas dangereuse. Il y a aussi des tumeurs sébacées dont on débarrasse les malades, en ouvrant le goulot du follicule hypertrophié que Ton presse ensuite. J'ai observé sur le pénis des dégénérescences vasculaires. Dans an cas, la tumeur était pédiculée et adhérente au prépuce; je l'extirpai en enlevant une bonne portion de peau ; il n*y a pas eu de récidive. Une autre fois, il y avait une plaque rouge, gaufrée sur le dos de la verge : c'était évidemment une tumeur érecttle artérielle. Je la fis disparaître d'abord par des cautérisations répétées avec le nitrate d'argent; il y eut récidive. Je lardai alors celte tumeur plate avec des épingles à insectes; elle s'enflamma et disparut pour toujours. Je ferai remarquer que, dans les deux cas, les corps caverneux et le gland ne participaient en rien à la maladie. Si le tissu érectile anormal se combinait avec celui du gland et des corps caverneux, le cas serait beaucoup plus grave, car toutes les tumeurs sanguines de ces parties sont dangereuses, témoin le cas cité par Albinus : c'était une tumeur sanguine que l'on voulut ouvrir; il survint une hémorrhagie mortelle. Traverser le gland, les corps caverneux avec des aiguilles, des épingles, de petits sétons pour développer une inflammation oblitérante, serait s'exposer à faire naître une inflammation avec étranglement, une inflammation gangreneuse, comme on en observe quelquefois quand les corps caverneux sont profondément enflammés. Je préférerais employer la compression; on devrait l'exercer de manière à laisser l'urèthre libre; mais alors la compression incomplète serait probablement ineflicace. Les artères sont trop nombreuses pour songer ) en faire la ligature. Cette dégénérescence vasculaire est donc une affection grave par elle-même, grave parce que la chirurgie est impuissante pour la guérir, et même pour en arrêter les progrès.

§ 2. — Ossification du pénis.

M. Teipeau a vu des ossifications partielles dans le corps du pénis et à sa surface. La plus remarquable de ces dégénérescences a été observée par Mac Cleland. Il s'agit d'un homme de cinquante-deux ans qui vint trouver ce chirurgien pour un vice de conformation de la verge. Celle-ci était tellement recourbée en haut, que l'émission des urines était douloureuse, difficile, et l'acte de la copulation impossible. On sentait un endurcissement sur le trajet des veines dorsales du pénis. La section de cette corde, qui avait l'aspect

m MALADIES DO Ttfm.

d'un ligament, amena une diminution notable dans la courbure et une plus grande facilité à uriner. Cependant, h ootNilation étant toujours gênée, le malade réclama de nouveau les secours du chirurgien. Mac Gleland reconnut alors une lamelle osseuse située au centre du pénis, dans la position de la cloison qui sépare les deux corps caverneux. Le moindre attouchement mettait la verge en érection, et dans cet état le membre avuit encore une courbure considérable. On fit une incision longitudinale dans toute la longueur du pénis, à sa face osseuse supérieure, et la lame fut séparée dechaque côté jusqu'au bas de la partie spongieuse de l'urèthre; une bémor^ rbagie abondante fut atrétée par l'eau froide et des époages ; on réiuitC k peau à l'aide de deux points de suture. L'auteur j^joute que la oourbure du pénis en haut disparut, et qu'il resta une légère inflexion dans le mm opposé (i).

§ 5. — Cancer du pénis.

L'édobgie du cancer du pénis est obscure comme Tétiologîe de Unis lii GÉMeriw Rout, Hey, et d'autres praticiens avaient observé que le phinorii était une prédisposition à cette dégénérescence. IVrates les causes fttnk'- Mûtes d'irritation peuvent avoir une influence sur la production de cent ttaladie.

lie cMOer de it verge a deux points d'origine bien marqués i ViA iMdt et i'eaveloppe delà verge, du prépuce; 2*" ou du gland. Cette dîstinctien est très importante; car, dans le premier cas, au début du moius, on peut m cmtenCer d'ecorcer la vei*ge sans l'amputer, ce qui est très différent pour les léMiltats de l'opération et des dangers qu'elle peut eutraiuer. Lisiranc a s«r- MMit insisté sur ce point de pi^atique.

fin parlant de ia gangrène de la verge, j'ai fait mention de oet état de Qompreseion du gland et des corps caverneux, iesquelsse trouvent ensevelis seus les tissus engorgés. Ici ce phénomène est encore plus remarquable : im voit la tumeur cancéreuse envahir le prépuce, comprimer le gland, dinii<ftoer son volume, le repousser en arrière de manière à le masquer com* pfètement Prévenu de cette circonstance, l'opérateur devra modifler mi opération de manière à ménager toutes les parties du pénis qui sont restées saines.

Le cancer des enveloppes de la verge peut commencer par un noyau qu'on sent ordinairement dans l'épaisseur du prépuce ou par un épaississement de ce repli de la peau qui ressemble un peu à son hypertrophie. Peu à peu s'élèvent des bosselures dont le sommet s'ulcère et rend un ichor qui ne peut plus laisser le moindre doute sur la nature de la maladie. Cette ulcération s'étend dans tous les sens ; quelquefois elle est arrêtée du côté des corps

(1) Nouveaux éléments de médecine opératoire, 2* éditioQ. Pari», ISSS, t. IV, p. S5fi.

OPiftATION DU PfllMOSIS. 271

caTerneax par l'enveloppe fibreuse qui les protège. C'est alors qu'on peut se borner, en opérant, à l'ablation de Tenveloppe de la verge.

Quand c'est par le gland que le cancer débute, il y a d*abord un petit tubercule dur, indolent, sur une des faces du gland, le plus souvent à' sa base. ÂVant de se développer, ce noyau devient douloureux, surtout s*il est hrflé par le coït ou par des topiques excitants. C'est quelquefois par une ukénition d'abord bénigne que le cancer débute au gland; puis elle présente des bords dui*s qui sont bientôt détruits par les progrès du mal qui CBvaUt font le gland, les corps caverneux, le prépuce et le reste de l'enveloppe de la verge. Avant d'être ulcérées, ces parties s*engorgent d'abord, elles s'endurcissent, elles prennent enfin l'aspect squirrheux; quelquefois, au ODotraire, il semble que le cancer ronge des parties tout à fait saines. J'ai lÉBervé et traité pendant longtemps un malade qui a été vu aussi par mon toUègue ta. Monod. Ce malade a succombé à un cancer qui a débuté par le Sommet même du gland. C'était d'abord une ulcération qui avait taillé nettement les bords du méat urinaire, et qui avait la plus grande ressemblance avec le cbâncre induré. Traitement par le mercure, par les iodures, par les cautérisations avec la pâte de Vienne, rien n'arrêta les progrès de cette terrible maladie; les ganglions de Tainc se prirent, devinrent cancéreux, et ttilgré une constitution des plus robustes^ ce malheureux succomba dans le marasme. Cependant cette récidive n'est pas ce qui arrive le plus fréquemment après les cautérisations profondes et les amputations de la verge, ce qui m'a toujours fait penser que plus d'une fois on a pratiqué cette opérath» pour cotaines formes de végétations vénériennes ou non, et cela arrive sMoiit quand l'affection commence par le prépuce.

Opérations qu'on prnllqne sur In Yerge.

§ 1". — Opération du phimosis.

Pour remédier à ce vice de conformation, on a pratiqué : 1** Yincision simple ou multiple; 2** V excision partielle ; ou 3** V excision complète, qui n'est autre que la circoncision.

A. Incision. — Quand le phimosis est simple, rien n'est plus facile que cette opération : c'est un débridement à faire ; il peut être unique ou multiple, avec ou sans excision des lambeaux.

Le débridement simple peut être pratiqué au-dessus ou au-dessous du ^and ou sur l'un des côtés. Il est évident que l'incision vers le frein ne laisse pas une difformité aussi choquante que l'incision vers le dos de la verge, mais elle laisse encore une difformité. C'est d'ailleurs l'incision que Celse a conseillée; on fa trouve décrite dans Daiechamp. M. Cloquet l'a remise en honneur. L'incision sur le dos de la verge, quand le prépuce est très développé, quand il y a phimosis hypertrophique, laisse sur les côtés deux lambeaux très difformes, ce qui peut obliger l'opérateur à retrancher Tangle

formé par cbacua de ces larob^ux. On combine alors l'incision avec l'excision. L'incision latérale présente les mêmes inconvénients; c'est doncrindsion inférieure qu'il faut préférer quand on a adopté le procédé de l'incision.

Cependant, si au voisinage du frein étaient des chancres ou toute autre lésion, et qu'on fût obligé de débrider le prépuce, mieux vaudrait porter le bistouri ailleurs. Mais, pour opérer pendant l'existence des chancres, il faut y être obligé par une indication pressante, car la plaie de l'opération pourrait bientôt être transformée en ulcère vénérien d'une nature rongeante. Je ne me suis jamais trouvé dans la nécessité de débrider le prépuce pendant l'existence des chancres en progrès.

Les instruments pour débrider ont été très nombreux. Ainsi, il existe un bistouri particulier, semblable à celui de Bienaise : c'est une lame cachée dans une gaine ; on a employé les ciseaux droits, courbes, le bistouri simple, avec une boule de cire à la pointe, ou sans cette boule ; on a incisé de la muqueuse à la peau ou de la peau à la muqueuse ; on a tendu les parties avec les doigts, ou bien on a employé une, deux, jusqu'à trois pinces.

Quand on ne veut faire que l'incision, le meilleur procédé est celai*ci * I^ malade est debout devant l'opérateur, qui est assis ; celui-ci saisit le prépuce sur le dos de la verge et le tire un peu à lui. Il introduit dans la cavité du prépuce, et en rasant le frein, un bistouri étroit dont la pointe porte une petite boule de cire bien huilée. Dès que cette boule est parvenue an culde-sac qu'on trouve sur chaque côté du frein, on pousse la pointe en haut et un peu en arrière ; la pointe dégagée de la cire, traverse le prépuce à sa base, et le tranchant du bistouri étant dirigé en avant, le malade en fuyan^ achève lui-même rincision. L'opérateur n'a qu'à tenir le bistouri ferme et immobile.

B, Excision partielle. — L'excision peut être faite avec des ciseaux ou avec le bistouri. Le procédé le plus simple consiste à comprendre dans les mors d'une pince tout ce qu'on veut enlever, et à couper entre le gland et la pince. On peut n'exciser qu'une partie de la circonférence du prépuce avec des ciseaux courbes, en imitant le procédé de Dupuytren pour l'excision des cancers de la lèvre. On applique ici encore une autre opération, pratiquée aussi pour la même lésion des lèvres : c'est l'excision en T. On comprend alors dans l'aire du Y le frein, ou bien on fait cette excision du côté du dos du gland. La meilleure manière de pratiquer l'excision, c'est de commencer par faire deux incisions latérales, selon le procédé que j'ai décrit Elles donnent deux lambeaux, un supérieur, l'autre inférieur, qui sont excisés avec des ciseaux ou avec le même bistouri qui a servi à faire les deux premiers débridements.

L'excision doit surtout être préférée quand le prépuce est très développe, quand sa structure a été notablement modifiée, qu'il y a hypertrophie, éléphantiasis. On a vu des prépuces épaissis, endurcis, au point d'être trans-