CHAPITRE IV

LÉSÎONS ORGANIQUES DE LA VLSSIE.

Presque Unîtes ces léîiions de la vessie revêtent la ff^rme de tumeurs plus ou inoitis pédiculées, dans lesquelles l'élément cellnb-vasculaîre prédomine.

YAIICES DE LA TBS8IE. 61

Avant ks travaux récents sur les maladies de la prostate, on admettait un bien plus grand nombre de lésions organiques de la vessie. Ainsi certains développements des lobes de la prostate qui se portent du côté de la vessie, développements produits par une hypertrophie ou une vraie dégénérescence, tous, ou à peu près tous, étaient considérés comme des affections organiques de la vessie, comme des varices, des tumeurs variqueuses de cet organe. On vok déjà Boyer avancer que « dans beaucoup de cas les fongns sont continus k la prostate.. » Selon le même chirurgien, cette maladie attaque plus souvent les iioranies que les femmes ; les adultes, les vieillards que les enfants, toutes preuves qui viennent à Tappui de ce que j*avance.

Cependant il ne faudrait pas exagérer en sens inverse des anciens, et nier, comme on Ta fait dans ces derniers temps, les varices du col de la vessie. Il fsi vrai qu'elles sont rares à Tétat simple, c'est-à-dire sans fongus, sans développement morbide de la prostate; mais elles existent en réalité, et j'en citerai bientôt un exemple.

Quoique la fonne polypeusc soit celle que revêtent la plupart des tumeurs de la vessie, les polypes proprement dits y sont très rares. Les lésions orga- ■iques malignes, les cancers^ sont |)eu fréquents; les fongus sont les tumeurs qu'on rencontre le plus souvent; on peut même dire que la vessie est leur lieu de prédilection, c'est là que l'on trouve les types de ces excroissances.

ARTICLE I"

Varices de la Teiwie.

Je viens de dire qu*elles étaient rares. En voici un exemple incontestable :

Un nulade entré dans le service de M. le professeur Laugier a l'Hôtel- Dieu pour une affection du fémur, une exostoso périostalo, S été pris d'une hématurie abondante. Le sang était noir et pur, sans mélange d'urine. En palpant la région hypogastrique, on trouva la vessie distendue et remontant très haut. L'Iiémorrhagie avait lieu par regorgement. Le cathétérisme ne fit tXMistater aucune lésion appréciable; point de rétrécissement, point de tumeur ni de fongosités dans la région prostatique.

Il est bon de rappeler, pour expliquer ce défaut de contraction de la ▼essie, que le malade a eu quelque temps auparavant une myélite accusée par de vives douleurs de reins, avec paraplégie, lesquels symptômes persistaient encore à un léger degré en ce moment Bref, depuis ce jour, l'hématurie n'a cessé de se reproduire par intervalles, et quelquefois avec une extrême abondance, sans que les applications froides et divers autres moyens employés avec persévérance aient pu l'arrêter. Le malade, graduellement affaibli par ces pertes de sang réitérées, a fmi par tomber dans une prostration extrême, à laquelle il n'a pas tardé de succomber.

A l'autopsie, on a constaté l'existence de varices volumineuses au col de la vessie. L'une de ces varices était ulcérée et largement ouverte. C'est par

cet orifice béant qu'avait eu lieu riiémorrhagic uréthrale incoercible. On comprend Timpuissance de la thérapeutique dans ce cas.

Cette observation n'est pas tout à fait sans précédent dans les annales de la science; on en trouve un certain nombre d'exemples dans Bonnet, Morgagni, Chopart, Desault et quelques autres auteurs. Mais ces exemples diffèrent en général de ce fait, en ce que les varices existaient rarement seules, qu'elles étaient presque toujours compliquées de l'existence d'une autre lésion qui avait pu contribuer à les produire ou à les entretenir. Ainsi, dans la plupart des observations empruntées aux auteurs que nous venons de citer, il existait en même temps des calculs vésicaux ou des tumeurs prostatiques. Desault et Chopart rapportent, il est vrai, quelques cas d'hématuries sans corps étrangers dans la vessie. Il s'agit, dans ces observations, de sujets qui, après un séjour prolongé aux Antilles, étaient rentrés en France affectés d'hématuries provenant de varices. Desault prétend les avoir guéries par le séjour permanent d'une sonde dans la vessie, agissant comme corps compresseur. M. Liugicr considère ces guérisons comme douteuses, ou du moins, sans en coutelier la réalité, c'est à une autre circonstance qu'à la compression par la sonde qu'il les attribue, notamment à l'ensemble des moyens coïncidcmnienl employés, et surioul aux changements de régime et d'habitude, et à la cessation des excès et de l'abus des excitants si communs dans les pays chauds.

Ici il n'y avait rien de semblable : ni calculs, ni autres corps étrangei*s dans la vessie, ni tumeur, ni fongnsités de la prostate; rien autre chose, en un mot, que des varices. On concevra aisément, en présence d'une semblable lésion,, combien il devait être difficile de |)orter un diagnostic précis et rigoureux, et combien surtout la thérapeutique était désarmée.

ARTICLE II

Poljpcn de la ▼eanic.

. J'ai déjà dit que ces tumeurs étaient extrêmement rares. Je vais transcrire les deux exemples qui me paraissent le plus en rapport avec l'idée qu'on se fait généralement du polype en chirurgie. Le jiremier cas que je citerai avec détail est remarquable, en ce sens, que ce polype fut pris pour un calcul, et cette erreur fil entreprendre la taille. Voici le récit de A. Petit lui-même :

George Vigneron, Agé de vingt-huit ans, habitant de Saint-Cyr, éprouve depuis longtemps tous les accidents de la pierre. Je sonde et crois on reconnaître la présence ; les préparations d'usage achevées, je l'opère après avoir pris les conseils de MM. (^hampcau, Martin l'aîné, Cartier et Beaucaire, chirurgien-major du 9* de dragons, qui tous, ainsi que moi, ont cru sentir la pierre. (Cependant la vessie est ouverte, je la cherche vainement. Je n'embrasse qu'un corps mou, lisse, poli dans sa surface, et qui me

parait une lameur squirrheiisc placée eiltre le rectum et la vessie. Cette opinion est partagée par les consultants, qui pensent, ainsi que moi, que tout procédé opératoire n^ peut plus convenir; le malade est reporté dans son lit.

Sa plaie se ferme en peu de jours. Je le mets 5 Tusage des remèdes fondants ; ils sont inutiles. Les mêmes accidents persistent, la tumeur se développe; il sort de Thôpital pour retourner dans ses champs. Après un an de souffrances, il en revient et meurt de consomption. Â l'ouverture du cadavre, je trouve dans la vessie un polype du volume du poing, d*une forme pyramidale, et tenant par un |)édiculc excessivement étroit. Cette pièce, conservée dans mon cabinet, est une des plus curieuses de ma collection (1).

M. Mercier parle d'un polype qui est mieux caractérisé. On observait, dit-il, dans la cavité de la vessie, h 25 millimètres en arrière et en dehors de Turetère droit, une végéîalion vésiciileuse, molle, pulpeuse, demi-transparente, dans laquelle se trouvaient un grand nombre d'arborisations vascnlaîres; elle était pédiculée et se continuait avec la muqueuse.

Je n'ajoute rien pour le traitement, parce qu'il se rapporte à celui des tumeurs qui vont être étudiées.

ARTICLE in.

Fongna de la veanlc.

Ce sont des tumeurs qui poussent dans la vessie avec ou sans pédicules, et dont la surface est inégale, mamelonnée ou à grandes houppes. Ces tumeurs saignent très facilement, et en général elles sont de nature cancéreuse ou prennent souvent celte nature maligne.

Cans4rs. — Les fongus de la veî^sie, comme la plupart des affections de cet orçane, sont plus fréquents chez l'homme que chez la femme. Ces tumeurh se rencontrent aussi plus fréquemment chez les adultes et chez les vieillards que chez les enfants; elles sont communes chez ies'calculeux et sur les points de la vessie qui ont le plus h souffrir de la présence du corps étranger. Ceci prouve que Tirritation, même mécanique, a une influence prononcée sur la production des fongus : les phlegmasies simples de la vessie sont aussi une cause prédisposante fréquente de ces tumeurs. Il arrive souvent encoreque le fongus se développe dans une vessie saine, du moins dans une vessie qui n'a jamais été le point de départ de phénomènes morbides ayant pu être observés. Quelquefois il y a complication de fongus et de névralgie de la vessie. Mais une question reste indécise, c'est celle de savoir si les excroissances sont le résultat ou la cause de cet état nerveux. Ce qui semblerait venir h l'appui de l'opinion qui admet le stimulus nerveux comme cause, ce sont les cas de fongus avec calcul, fongus qu'on laisse dans la vessie après l'extraction du corps étranger, et qui restent stationnaires, si même ils ne diminuent de volume.

(I) Marc-Atiloinc Pclil, Médecine du cœur et Discours^ 1823, p. 349.

tu MALADIES DE LA VESSIE.

Sœmmerîng, considérant les fôngus vésicaux comme soafeot anatogoes aux végétationa syphilitiques, regarde le virus vénérien comme une de kmn principales causes.

siése. — Fome. — On les rencontre moins souvent au sommel et à la partie antérieure de la vessie qu'au bas-fond et surtout au trigone ; par exception, on en a trouvé sur les côtés du col; il en est un qui a été rencoo^ tré à ia partie supérieure de la vessie. On a observé sur la saillie des lobes latéraux de la prostate des tumeurs qui étaient réellement de nature fou* gueuse, et qui n'étaient pas dues à l'engorgement partiel de cette glande. Voici un exemple de la position exceptionnelle des fongus de la vessie; il a été publié par iM. Rédor. A l'hôpital de Troyes, le cadavre d'un octogénaire qu'on croyait attaqué de la pierre offrit une masse fongueuse implantée par un pédicule resserré sur la membrane muqueuse à sa région antérieure et wpériefire. Cette tumeur égalait le volume d'une grosse truffe. La suriiKe, d'un rouge de sang, était couverte d'une couche peu épaisse et facile à dé*- Cacher du sédiment urinaire, d'une couleur orange foncé; sa substance était pulpeuse, blanchâtre et de nature cérébriforme (i). Quelquefois le fongos s'élève sur une autre tumeur, et principalement sur celles du col de la vessie; c'est ce qui explique la différence de consistance de ces tumeurs complexes, différence qu'on remarque entre Ja base et le sommet.

Quant à leur forme, il en est de triangulaires, d'aplatis; il est rare qu'ils

Fig. 655.

soient complètement et régulièrement arrondis. Quelquefois ce sont des espèces de touffes filamenteuses, fibreuses, flottantes dans la vessie. La

(1) GaxeUe des hôpitaux, t. VII, p. 148.

figure 655, empruntée à M. Civiale (1) montre des touffes pédiculées de substance fongueuse s'élevant de divers points de la surface de la cavité vésicale.]

Mode d*iBfl«rtloa. — Le modc d*insertion de la tumeur est à considérer. Les fongus naissent de la tunique interne : on en voit qui sont recouverts par cette tunique, et qui ont pris naissance et se sont étendus dans le tîsBu cellulaire interposé entre elle et la tunique muscnleuse. D'après G. Breschet, ce sont alors moins des fongus que des sarcomes. Suivant 9L Civiale, un fongus qui commence repase ordinairement sur un pédicule. Il constitue une petite excroissance dont Textrémilé libre a plus de largeur que la base, et qui ne semble adhérer qu'à la membrane interne de la vessie. Si, à cette période, on exerce des tractions sur la tumeur, on ne soulève que la membrane muqueuse; mais si la tumeur plus ancienne a pris un certain accroissement, ses racines, s*étant multipliées et étendues aux tissus profondément situés, contractent des connexions et se confondent peu à peu avec ces tissus, par une série de transformations successives, et produisent ainsi une masse consistante, dont l'étendue se trouve presque toujours proportionnée au volume de l'excroissance, quoique cette règle ne soit pas sans exception.

Le pédicule varier il a quelquefois une longueur très marquée, et la tumeur alors est bien sous forme polypeuse ; il est quelquefois très court et très étroit Selon M. Civiale, qui croit que le plus grand nombre des fongus vésicaux sont pédicules, le pédicule est d'autant plus étroit que la tumeur est plus petite.

Quand la tumeur pédiculée prend de Taccroissemenl, le pédicule s'élargit et la tumeur devient adhérente dans une étendue beaucoup plus considérable, et, de plus, comme je l'ai déjà dit, il enfonce profondément ses racines dans le corps de l'organe et dans réi)aisscur des parois. Enfin , il est évident qu*il est des fongus qui ne sont pas du tout pédicules ; leur surface est inégale, rugueuse ou bosselée, frangée.

Nombre. — Le nombre des fongus n'a rien de constant. On en trouve le plus souvent plusieurs lorsque, la maladie étant ancienne, les tumeurs ont le temps de pulluler. [Dans la figure 656, page 66, empruntées M. Civiale, on voit deux tumeurs polypeuses i. A*, occupantles côtésdu bas-fond de la vessie, vers l'orifice des uretères, et séparées d'une manière très distincte de la membrane muqueuse du reste de la surface vésicale g. Au-devant de ces tumeurs, il y en a une série d'autres 7, petites, groupées au pourtour de l'orifice de l'urèlhre. bb indiquent les corps caverneux; <?</, le canal de l'urèlhre; ce, la peau de la verge.] Quand elles occupent les parois mômes du corps de l'organe, elles sont parfois en nombre si considérable, qu elles envahissent presque entièrement la muqueuse , comme Richter et Desault ont pu le

(I) Tra'dè des maladies des organes gènUo-urinaires. Porii, 1860, t. IH.

YIDAL, T. V. — 5* ÉDÏT. 5

Fig. 656.

6ft MALADIES bE tA VESSIE.

èonstâtcf. C*est alors qu'elles s*accolcnt parfois les unes aux autres et sont sOtis forme de plaques plus oii moins étendues ; ou bien elles ressemblent k des groupes de champignons.

Sdon M. Civiale, les longus qui revêtent la forme de champignons demeurent mous, stirtout à leur chapeau, qui semble frangé ou hérissé de filaments flottants. Quelquefois la surface e^t mamelonnée : alors une membrane commune tinit chaque mamelon à son voisin, et en général la masse entière est peti consistante. Dans le corps de Torgane, le$ fongus sont mous et Glamenteut : ils se coupent et se déchirent aVec la plus grande facilité, et leur défaut de consistance est tel qu'on a de la peine à les distinguer quand ils oUt été saisis par un instrument, ce qui contribue i)caucoup à accroître encore Tincertitude du diagnostic.

Hjm]fÂùmem et diognostic. — Soemmering avait signalé les difficultés du diagnostic « Deux raisons, dît-il, s^opposent à ce que l'on connaisse bien ces tumeurs fongueuses : 1^ elles sont trop molles pour être senties à travers la paroi recto-vésicale ; 2^ la vessie est trop dure et trop épaisse pour pertnettre de les apprécier paf le toucher. Il ne faut donc pas s*étonner de ce que les praticiens se sont trompés slir le diagnostic de cette maladie, et si quelques chirurgiens, prenant celles-ci pour déS Calculs vésicaux, ont fait l'opération de la taille, ainsi que Deschamps et autres en citent des exemples (1). »

11 y a des cas où rien, pendant la vie, ne peut faire soupçonner une tumeur fongueuse qui cependant a acquis un grand volume. C'est principalement chez les calculeux que M. Civiale a fréquemment découvert les fongus de la vessie, ce qui s'explique facilement par les explorations répétées que l'on est oblige de faire en pareille circonstance avec riustrument lithotriteur.

Il faudrait pouvoir établir une distinction entre les fongus simples, c'està-dire sans complication, et ceux qui sont compliqués d'autres maladies. Si l'on écarte tout ce qui n'a pas directement rapport à la maladie, on s'aper*

(î) Traité des maladies de la vessie. Paris, 1824, p. 107.

çoit bientôt qu*h leur début les fongus n'out pas de caractères spéciaux : il n'y a pas de douleur, les troubles fonctionnels de la vessie ne sont ni constants ni très évidents. Plus tard, on observe la dysurie, Tînterruption du jet de Turine, la douleur au col vésital, le catarrhe de la vessie, les écoulements sanguins ou puriforines; puis, quand la tumeur est au col de la vessie, si surtout elle est pédiculée, elle peut gêner Texcrétion urinairê au point de produire une rétention. Sœmmering pense que la présence des fongus engagés dans Torifice uréthral peut causer l'incontinence d'urine en favorisant le passage du liquide entre les excroissances et les parois du canal. Il s*agit de fongus pédicules à base étroite grêle. Voyez ce que j'ai dit dans le quatrième volume sur les développements des lobes de la prostate qui produisent l'incontinence.

Si la base du fongus est large, courte, les désordres fonctionnels sont beaucoup moins rapides et moins marqués. C'est alors qu'on a vu quelquefois, surtout lorsque le tissu de la tumeur était très résistant, cette tumeur simuler on calcul, et porter les praticiens à pratiquer la taille.

Le fongus est très peu sensible. De tous les signes qui ont été donnés, Il n'y a de certain pour établir le diagnostic du fongus vésical que la sortie par l'urèthre d'une portion de la tumeur elle-même, et encore devra-t-on prendre garde de ne pas confondre avec elle des portions de caillots sanguins décolorés, des concrétions fibrineuses.

L'exploration à l'aide des instruments lithotriteurs fournit pour le diagnostic des données dont on peut tirer parti. A l'état normal, la surface de la vessie est sinon tout à fait lisse, du moins à peu près égale partout, et Tinstrument lithotriteur n'est pas arrêté. Tout au plus chez quelques individus qui offrent une hypertrophie de la couche , musculaire de l'organe, rencontre-t-on des espèces de sillons et de saillies alternatifs. Au début de la maladie, il peut y avoir, si la tumeur est pédiculée, rétention d'tiride déterminée par l'application de la tumeur contre l'ouverture vésicale de l'urèthre. La soude fournit alors la sensation obscure d'un corps mou qu'elle déplace, sensation qu'on peut rapporter h une tumeur, à une simple contraction spasmodique, à un caillot, à des mucosités catarrhales. Mais la rétetltion d'urine ne se manifestant que de loin en loin, cette espèce d'intermittence enlève une partie de la valeur de ce phénomène. Là pince à trois branches des lithotriteurs est alors précieuse. Après avoir fait une injection, on tourne cet instrument dans la vessie, et on le ramène h soi comme [wur le retirer tout ouvert. Les branches viennent s'appliquer contre rorifice interne de Turèthre, qui se trouve tendu par leur élasticité. On imprime au trilabo de très petits mouvements latéraux, et s'il existe au col vésical nu dans le voisinage une production morbide, fongueuse ou autre, elle se |)lace entre les branches, fait saillie dans l'instrument, et le foret la fait reconnaître.

Les bougies à empreintes ont été conseillées pour reconnaître les tunjeurs fongueuses du col de la vessie. J'admets qu'elles peuvent, une fois l'exis-

tcnce d*une tumeur rccoonoe, fournir quelques renseignements sur la position de cette tumeur par la direction que prend Texlrémité molle de la bougie. Mais je suis obligé de dire que Ton ne doit rien attendre de précis de ce procédé, Tempreinte de la bougie pouvant résulter aussi bien de la présence d'une tumeur cancéreuse, d*une déviation du canal de Turèthre, d'une augmentation de volume de la prostate, que d'une tumeur fongueuse. En supposant que la direction de l'extrémité de la bougie courbée pût fournir quelques données utiles, il est à craindre que cette direction ne soit changée lorsqu'on retire la bougie, qui se trouve avoir à traverser toute Tétendue du canal pendant qu'elle est encore flexible.

Traitemcpt. — Desault, Chopart, Boyer, sont d'accord sur l'impossibilité du traitement des fongus de la vessie. « Pour le traitement de cette maladie, dit Chopart, on n'est pas plus avancé que pour le diagnostic. Tous les remèdes internes sont impuissants. En vain aurait-on recours à ceux qu'on appelle fondants, aux alcalins, etc. Les injections dans la vessie sont, ou trop faibles pour o|)érer un effet marqué, ou trop fortes pour qu'on n'ait rien à craindre de leur action ^r les tuniques de ce viscère. Lorsqu'on présume l'existence d'un fongus dans la vessie, les vues générales de curation doivent tendre à tenir libre le cours de l'urine, et à empêcher l'accroissement de la tumeur, la dilatation de ses vaisseaux ou leur varicosité, et sa dégénérescence en carcinome. Il est donc utile que les malades évitent tout excès dans le régime de vivre, les exercices immodérés, les sccousse.s du corps, les grands efforts de la respiration, les plaisirs vénériens, tout ce qui peut irriter la vessie. Ils auront soin d'entretenir la liberté du ventre, de prendre des boissons légèrement diurétiques, de satisfaire le besoin d*uriner, et ils auront l'attention de pisser debout. Si les urines coulent difficilement , ils feront un usage fréquent d'une sonde de gomme élastique, surtout le matin et le soir, lorsqu'ils seront couchés, et ils emploieront une grosse sonde de préférence h celle d'un petit diamètre. Elle sera suffisamment longue pour dépasser la tumeur située au col de la vessie (1). »

Lorsque la tumeur obstrue complètement le col de la vessie, et que l'on ne peut la déplacer, Chopart conseille de la traverser d'outre en outre, avec la sonde simple ou la sonde à dard, pour évacuer à toute force l'urine contenue dans la vessie. Lafaye s'est servi avec succès de ce procédé, et, comme je l'ai déjà dit, c'est sur Astruc (voyez t. IV).

Cependant, tout en reconnaissant les heureux effets produits par la sonde à dard dans ce cas, Chopart n'engage pas les praticiens à y recourir souvent. Cette manœuvre exige une force d'impulsion presque aussi grande que celle qui est nécessaire pour faire pénétrer l'algalic mousse à travers les obstacles du col de la vei-sio. Si elle n'est pas pratiquée par une main très exercée au cathétérisme, et si l'on s'écarte de la direction du canal urinaire, la dévia-

(I) Chopart, Tiaité des maladies des vo'es urinov-es^ t. Il, p. 81.

TUBERCULES DE LA YESSir. ^69

tion du dard hors de la route convenable peut causer des accidents fâcheux, en blessant des vaisseaux, et en favorisant rinliltration et i*6pancheraent de l'urine dans le bassin. Et le chirurgien expérimenté qui conduit cette sonde jusque dans la vessie nVt-il pas à craindre de Ty enfoncer trop avant et de percer les parois de ce viscère?

Les chirurgiens de nos jours sont moins pessimistes que Chopart, Dcsault et leur école. A la vérité, ils conviennent que le traitement de ces tumeurs est tout chirurgical, mais ils ne désespèrent pas d*cn débarrasser le malade.

[M. Civiale (1] a proposé quatre méthodes pour la guérison des fongus : la ligature, l'arrachement, Técrasemeut et la cautérisation.

La ligature est applicable aux tumeurs pédiculées ; on peut Texécuter en portant une anse de fil sur ce pédicule, au moyen du trilabc ou d*un instrument à.deux branches. Le manuel opératoire présente de grandes difficultés, en raison de la situation profonde de (a tumeur.

Varracherr,ent se pratique de la manière suivante. On commence par injecter de l'eau dans la vessie pour écarter les parois de l'organe ; on y introduit le trilabe qu'on ouvre largement et qu'on ramène ensuite à soi, comme pour le retirer. Dès que la tumeur est engagée dans l'instrument, on rapproche les branches; si celles-ci ne sont pas trop écartées pour traverser l'urèthre, on porte le trilabe brusquement en avant ; en cas contraire, on communique au trilabe un mouvement de propulsion en arrière vers le sommet de la vessie. Dans le procédé de Vécrasement^ on saisit le fongus avec la pince du litholabe, et on le broie par la pression réunie des branches et de la tête du lithotriteur, de la même manière que lorsqu'on veut écraser un petit calcul ou un fragment de pierre.

Pour la cautérisation, M. Civiale porte sur le point d'implantation de la tumeur une bougie dont l'extrémité est imprégnée de poudrede nitrate d'argent

lA>r8qu'on ne juge pas convenable d'entreprendre la cure radicale d'un fongus de la vessie, il faut se contenter de remédier aux difficultés d'uriner. On pratique le cathétérisme avec les mêmes précautions que dans les engorgements prostatiques, afin d'éviter les fausses routes. Si la miction se rétablit immédiatement après, on s'en lient à cette première opération ; sinon, on y revient aussi fouvent qu'il est nécessaire ; ou bien encore, on fait porter une sonde à demeure. Dans quelques cas, l'introduction de l'instrument est très difficile, et le chirurgien est contraint, pour faii*c cesser les accidents de la rétention d'urine, de faire la ponction de la vessie.]

ARTICLE IV

Tnbercalca de la ▼«••le.

Les tubercules de la vessie ne sont pas extrêmement rares, si l'on compte ceux qui viennent par extension de l'aOection tuberculeuse d'une autre pièce

(1) Loc, cit.

yO MALADIES DE LA VESSIE.

(le Tappareil urinairc ou d'un organe de Tappareil reproducteur. Ainsi les tubercules, après avoir envahi le bassinet, les uretères, se répandent souvent dans la muqueuse de la vessie. Suivant M. Rayer, lorsqu'il existe des tubercules dans les reins, non-seulement il y en a presque toujours dans les poumons, mais le plus souvent il y en a dans d*autres parties de l'appareil génito-urinaire, la vessie, l'urèthre, les testicules, etc.

M. {^archer a plusieurs fois rencontré des tubercules dans la vessie chez les adultes, en f<|isaut des recherches sqr les tubercules de la prostate; nous sommes arrivé au même résultat. Selon M, Larcher, la portion vésicale de la muqueuse des voies uriuaires est la seule qui en ait présenté, si ce n'est une fois où il en existait quelques-uns dans la portion uréthrale, mais très près du col de la vessie. Ces tubercules revêtent toujours U forme miliaire. A|, Larcher les a trouvés h différenls états. Il a vu la membrane interne de U vessie remplie d'ulcérations produites par leur présence. Les malades qui en sont atteints offrent tous les symptômes de la cystite chronique (1).

M. Andral a trouvé des tubercules dans l'épaisseur même des parois de la vessie avec de Tencéphaloîde et de la mélanose (2). Sur deux cents sujets ouverts depuis la publication des premiers travaux de M. |x)uis sur Ig phtbisie, et dont la membrane muqueuse de la vessie a été décrite avec soin, cet observateur a trouvé deux exemples d'ulcérations tuberculeuses de cet organe, \}n sujet ^vait trente-cjnq ans ; sa vessie était du volume du poing, contenait une urine trouble ; elle offrait une surface inégale d'un blanc jaqnâtre, StiQS traces de membrane muqueuse, de la forme d'un triangle curviligne dont la base, tournée en arrière, avait 50 à 60 millimètres, tandis que |a hauteur était moindre de moitié. La membrane qui formait le fond de Tulcéf ration avait tofis les caractères de la matière tuberculeuse, et 2 millimètres, un peu plus ou un peu moins, d'épaisseur. On trouvait, au-dessus, des granulations tuberculeuses de près de 2 millimètres de diamètre, et le tissu cellulaire intermédiaire était parfaitement sain (3). « M. Lagerais a montré à la Société anatomique l'appareil génito-urinaire d'un honime de cinquantedeux ans qui es\. mort de ramollissement cérébral avec diatbèse tubercqlei^se. La vessie contenait plusieurs noyaux tuberculeux ; d'autres existaient à l'état de ramollissement dans la prostate, et communiquaient par des fistules avep le canal de l'urèthre. Une fistule scrotale conduisait à un foyer de fnême natqre dans l'épaisseur de l'épididyme. Semblables produits se trouvaient dans les vésicules séminales, mais noi) dans les canaux déférents {U), »

(1) Mémoire inédit de M, Larcher ^ analysé par M. Dezeimeris {Archives de médecine, 1829. t. XX, p. 325).

;2) Préc^ d'Qnalomie pathologique, t. II, p. 633.

(3) Recherches sur la phthisief 2^ édit. Paris, 1843, p. 132.

(4) BuUçlinde la Société anatomique, 1840, p. 79.

Les symptômes de cette maladie sont on ne peut plus obscurs. La matière tuberculeuse contenue dans les urines ne peut pas môme être un signe caractéristique, car celte matière peut venir des uretères, des bassinets, des reins. Le reste de l*histoire de cette lésion organique est encore à faire.

ARTICLE V

Caaerr «le la ve»«i«.

Les auteurs s'entendent très peu sur la question de la fréquence du cancer de la vessie, car il en est qui le considèrent comme fréquent, tandis que. d'autres déclarent qu'il est très rare. Pour résoudre cette question, il faut admettre trois origines au cancer de la vessie : !• le cancer tout à fait primitif, c'est-à-dire celui qui est d'abord une plaque ou une tumeur squirrheuse, et qui subit ensuite révolution de toutes les dégénérescences malignes ; 2** le cancer qui a pour point de départ un fongus vésical ; 3' enfin le cancer qui, dévelop{)é dans un organe voisin, le rectum, le vagin, la matrice, envahit plus ou moins rapidement la vessie. Le premier cancer est très rare, tandis que celui qui est une conséquence du fongus est fréquent, ainsi qne celui qui n'est que l'extension d'un cancer d'un organe plus ou moins en rapport avec la vessie.

Il ne peut pas être question ici des deux dernières catégories, et quant à b première, j'ai peu de chose à en dire, *car les faits dans la science sont rares ; cependant on peut avancer que le cancer suit dans la vessie sa marche ordinaire, que de l'état squirrheux il passe au ramollissement, puis à Tulcération. Ce n'est même qu'à sa dernière période, quand des détritus sont rendus par l'urèthre, que le diagnostic acquiert (pielque certitude. L'odeur infecte des urines, leur prompte décomposition, leur aspect bourbeux, ont été donnés comme des caractères du cancer ; mais ils se rencontrent dans toutes les affections graves de la vessie, des reins et de la prostate.

L'hématurie, considérée comme signe précieux du cancer, est peut-être le plus important, car c'est un des plus fréquents, et, réuni à d'autres, il pourra quelquefois être utile et faire soupçonner, eu quelque sorte, l'affection. « Dernièrement, dit M. Mercier, MM. Piédagnel et ïirard, son interne, actuellement chirurgien dans l'armée d'Afrique, me donnèrent la vessie d'un homme aiFecté, depuis nombre d'années, d'un rétrécissement de la partie membraneuse de l'urèthre, et dont les urines étaient assez souvent sanguinolentes. Une masse encéphaloîde existait en haut de la paroi postérieure de cet organe, entre la iptiqueuse et la musculeuse. Dans cet endroit, et partout ailleurs, il existait de petits alvéoles tapissés par la muqueuse, qui y avait une couleur noirâtre, de sorte que nous eûmes lieu de croire que le sang ne venait pas seulement de la partie cancéreuse (1). »

(1) Recherches anatomiques^ pathologiques et thérapeutiques sur les maladies des organes urinaires et génitaux. Paris, 1841, p. 136.

Voici le cancer sous la forme squirrheuse ; c'est la tumeur qui par sa dureté peut le mieux simuler l'existence d'un calcul. Je transcris en entier cette observation de Desault, parce qu'elle peut éclairer la symptomatologie de l'affection que j'étudie ici. « Un homme sain jusqu'alors éprouva tout à coup, à la région du pubis, une douleur sourde, intermittente d'abord, bientôt continue et lancinante; il consulte : force émolllents sont appliqués sur la partie malade. La douleur ne diminue pas; au contraire, elle fait chaque jour des progrès. Des chirurgiens sont de nouveau consultés ; ils sondent le malade, croient reconnaître une pierre, parce que la tumeur* dure et cartilagineuse, faisait éprouver au malade un choc semblable à celui de corps étranger. Le malade vient à l'Hôtel-Dieu. Desault apprend de lui qu'il éprouve, dans la région de la vessie, une douleur ûxc et lancinante ; qu'il rend parfois du sang; qu'il éprouve au bout de la verge t^ne démangeaison incommode ; qu'il est sujet, de temps à autre, à voir sortir par l'urèthre des portions de chair comme pourries. Cette dernière circonstance est décisive; elle indique la nature du mal. Desault passe une sonde dans la vessie, prescrit un régime convenable, et conseille au malade de retourner dans son pays natal. Celui-ci se conforme à cet avis, reste chez lui pendant quelque temps, mais revient bientôt dans un état de choses qu'il était facile de prévoir, mais non pas d'empêcher. La tumeur, plus volumineuse, remplit presque la vessie; l'urine ne s'écoule qu'avec peine : l'introduction des sondes était devenue impossible aux chirurgiens du pays. Desault eji passe cepeudant une : un faible soulagement en résulte ; le malade périt dans le marasme» et tourmenté par d'affreuses douleurs. L'ouverture de son cadavre fit voir que la tumeur, plus grosse que les deux poings, prenait naissance au coi de la vessie, qu'elle distendait Sa nature était la môme que celle des autres carcinomes (1). »

Il y a une observation de Berthoilet, dans laquelle il est question de la méprise que j'ai déjà signalée, c'est-à-dire qu'il existait dans la vessie une tumeur squirrheuse qui simulait un calcul. D'ailleurs j'ai déjà, en parlant des fongus, rapporté en entier l'observation de A. Petit, qui prit un fongus pour un calcul, et qui même poussa l'erreur jusqu'à pratiquer la taille.

Je n'ai rien à ajouter sur le pronostic et rien à enseigner sur le traitement. Le pronostic est plus grave que celui des fongus; car le cancer tme fois établi, qu'il soit né dans la vessie ou que son origine soit plus ou moins éloignée de cet organe, ce cancer ne peut nullement être traité ni opéré.

(1) Desault, (Xuvres chirurgicales, t. HI, p. 277.

CALCULS DES URETÈRES. 73

SECTION TRENTE-DEUXIËmE.

MALADIES DES URETÈRES.

L'uretère n'étant qo'une partie du rein, son canal excréteur, ses maladies se lient, se confondent avec celles de l'organe sécréteur. Ainsi, comment décrire à part l'inflammation des uretères ? ce serait répéter ce que je dirai en parlant de la néphrite et de la pyélite, et transcrire une partie de ce que j'ai écrit sur la cystite. Quant aux vices de conformation, ils se lient encore plus intimement à ceux des reins, dont il va être bientôt question.

Je crois seulement indispensable de faire deux chapitres : un pour les lésions physiques, afiu de parler des corps étrangers do ces conduits; l'autre pour leurs changements de dimension, que je rapporterai aux lésions vitales.

Anaiomie.

Les uretères, ao nombre de deux, sont des conduits destinés à porter dans la veMÎe rorine sécrétée par les reins. Très dilaté à sa partie supérieure, où il forme, dans la scissure du rein, une poche pyriforme appelée bassinet, chaque uretère se rétrécit bientôt, et ne présente plus, dans tout le reste de son trajet, qu'un diamètre de 4 millimètres. Sa longueur est de 36 k 39 centimètres. Il descend très oblique « meot de haut en bas et de dehors en dedans, croise le psoas, les vaisseaux spermatiqoes, puis Tiliaque primitive, et pénètre dans le bassin au niveau de la symphyse sacro-iliaqae; il gagne ensuite les côtés de la vessie en se dirigeant en avant et s'éloignaot de Partère hypogastrique. Au moment d*atleindre le bord correspondant de la vessie, Turetère est croisé par le canal déférent, qui passe en avant et au-dessus de lui. Dans tout son trajet Turetère est uni aux parties voisines par un tissu cellulaire graisseux et très lèche. Avant de s'ouvrir dans la vessie, il parcourt un certain trajet entre les membranes de ce réservoir. Son orifice se présente sous la forme d*one fente oblique.

L'urelère est formé d'une membrane muqueuse interne et d'une membrane externe que quelques anatomistes décorent du nom de membrane musculeuse.

Il Q*est pas rare de voir le bassinet manquer, et l'uretère présenter à son extrémité supérieure une ou plusieurs divisions. Quelquefois aussi il offre, en différents points de ton tr^el, des dilatations.