CHAPITRE II

Elles se rapportent aux solutions de continuité, aux hernies, aux chutes du vagin qui entraînent la vessie ou le rectum.

ARTICLE I"

Plaies» rapUire du vn^ln et da périaéc.

N'ayant pas fait de section spéciale pour les maladies du périnée, et la rupture de celte petite région chez la femme ayant une véritable importance, j'en traiterai dans cet article, car il arrive que la rupture du vagin n'est quelquefois qu'une extension de celle du périnée, et celle-ci n'est quelquefois qu'un agrandissement de celle du vagin. On sait aussi, et je le prouverai bientôt, qu'au point de vue de la médecine opératoire , il y a de grandes analogies entre ces deux lésions.

J'ai déjà fait mention des plaies du vagin, en pariant des causes de la fistule vésico-vaginale (page 36 de ce volume). Il est rare qu'elles soient dues à des accidents ; presque toujours ce sont les instruments des chirui-giens ou des

accoucheurs qui les produisent. Ces plaies peuvent faire communiquer 16 vagin : l^'avcc la vessie, 2° avec Turèthre, 3' avec le rectum, U* avec le péritoine, 5*^ enfin elles peuvent perforer le périnée, de manière à ouvrir une seconde fois le vagin dans cette région.

Ces solutions de continuité, au lieu d'être produites par des instruments, peuvent être le résultat de déchirures, de ruptures, qui ont toujours lieu au moment de Taccouchement, soit par les efforts de contraction de la ma-r trice, par les tractions du crochet, du forceps ou de tout autre instrament destiné à extraire Tenfant ou un polype volumineux de la matHce on du vagin. « On dit que la brutalité d'un époux robuste et disproportionné a pn rompre la cloison recto-vaginale dans une première copulation (1) ! »

Ces déchirures, comme les plaies, peuvent produire des accidents rooiteb ou des infirmités plus ou moins dégoûtantes. Il sera question plus tard des fistules recto-vaginales et des vraies fistules vaginales; je décrirai plus tard aussi les opérations destinées à réparer les désordres produits par les plaies et les déchirures. I3ne question doit être traitée ici : c'est celle de savoir s'il ne convient pas mieux de réunir ces solutions de continuité immédiatement après leur production, que d'attendre que les bords soient cicatrisés séparément

La guérison spontanée d'une déchirure considérable de la paroi postérieure du vagin, déchirure qui, même avant la sortie de l'enfant, permettrait le passage des matières fécales du rectum dans le vagin, ce fait cité par les auteurs est on ne peut plus favorable à la temporisation; mais, que je sache, la science n'en possède pas d'autres ayant cette valeur. Cependant on devra le prendre en très grande considération. Je crois, pour mon compte que les déchirures, les plaies produites par un accouchement laborieux, ne devraient pas être opérées immédiatement ; car les opérations qu'elles nécessitent sont longues, difficiles et laborieuses , l'accouchement qui vient d'avoir lieu n'a pas été normal : la femme serait donc exposée à deux causes d'accidents : l'accouchement et l'opération. On devrait s'abstenir surtout de toute opération, si la déchirure était peu considérable et peu grave, ou si elle ouvrait le péritoine. Au contraire, si elle portait sur la paroi postérieure du vagin, et si elle ouvrait largement le rectum , on serait plus en droit de tenter une suture qui, si elle ne pouvait réparer complètement la brèche, pourrait au moins l'amoindrir, ce qui rendrait une opération consécutive plus facile et plus heureuse. Dans tous les cas, qu'on s'abstienne d'opérer, ou qu'on s'y décide, il faut ne pas abandonner la femme. On ne se bornera pas à lui donner une position plus ou moins favorable à la réparation de la brèche ; on devra pratiquer des injections émollientes, tièdes, souvent répétées. £n diminuant l'âcreté des matières en rapport avec la solution de continuité, on favorisera la cicatrisation, et l'on diminuera de beaucoup l'inflam-

(!) Dugè», Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. XV, p. 517.

RUPTURES DU PÉRINÉE. 321

inatioD du vagiu qui se.joint à ces solutions de continuité. Je trouve qa*on général on néglige trop les femmes qni ont éprouvé de pareils accidents. I>cpuis l'introduction, dans la pratique, des serres- fineSy la question que je viens d'agiter, celle de savoir si Ton doit ou non réunir tout de suite, cette qaestion n'en est plus une, puisque l'application de ces petits instruments est simple, facile et rapide. Il faut donc réunir toujours et tout d'abord.

Ruptures du périiif'P.

Causes. — On a souvent rencontré rorificc vulvaire du vagin très rapproché du pubis; c'est alors cpio le périnée oiïre une hauteur trop considérable. Si la femme est couchée, la vulve est , dans ce cas, fort étroite. Les personnes qui ue se rendent pas compte de cet état des parties, jugeant du diamètre du vagin par celui de son orifice externe, considèrent ce conduit comme mal conformé, et craignent les chances de l'accouchement. Mais Tétroitesse ne porte que sur la vulve, et le vagin offre une capacité normale. L'élroitcsse de la \ulve provient donc d'une espèce de prolongement du périnée qui ferme iuférieurement un quart, un tiers, et quelque* fois même une moitié de l'orifice vulvaire.

Cette disposition des parties est une cause prédisposante des déchirures du périnée et des perforations, qui sont des accidents fort remarquables auxquels on croyait peu, et dont je démontrerai l'cxisteocc.

La position de la femme pendant l'accouchement peut être considérée aussi comme une cause prédisposante de la rupture du périnée : plus la femme est élevée pendant le travail et plus sa position se rapproche de la verticale, plos elle court de dangers. Une sage-femme, voyant les douleurs se ralentir et la femme pressée d'aller à la selle, renversa une chaise entre les piliers de laquelle elle plaça un vase de nuit ; sur cette espèce de chaise percée la patiente eut de grandes douleurs, et l'on entendit crier l'enfant, qu'il fallut retirer de dessous la chaise : il s'était opéré une rupture du périnée. Si l'on craint cet accident, on dev^^a pendant le travail, surtout vers la lin, obliger la femme à une position qui se rapprochera le plus possible de l'horizontale.

M. Moreau considère comme cause prédisposante une trop grande courbure en arrière du sacrum vers son extrémité inférieure, ou, si on l'aime mieux, une saillie trop prononcée de l'angle sacro-vertébral. Alors le diamètre coccy-pubien du détroit périnéal est agrandi, son axe est rejx)rté plus bas et plus en arrière ; il en résulte une diminution de l'inclinaison du plan qui doit diriger la tête de l'enfant d'arrière en avant sous la symphyse du pubis ; de là séjour plus prolongé de la tête sur le périnée, et action plus marquée de celle-ci sur cette cloison. Un développement plus considérable de la tête de l'enfant doit être pour beaucoup dans la production de l'accident

Les primipares, celles qui sont robustes et qui poussent sans ménagement pendant la dernière période du travail, sont le plus exposées à cet accident. Cependant on a vu des femmes, dans des circonstances opposées, éprouver

fU)AL, T. V. — 5* KWT, 21

322 MALADIES nu VAGIN.

égalemeut la rupture. On parle même de femmes qui avaient eu d'abord det accouchements heureux, et qui ensuite eu ont eu un suivi de la rupture périnéale, lequel a été laborieux et a nécessité l'application du forceps.

Une chute comme celle que fit la fenmie dont parle Delamoite, chule dans laquelle la vulve porta sur une marche d'escalier, aurait pu être suivie d*unc solution de continuité plus ou moins profonde du périnée» M. Philipi fait mention d'une dame qui fut ainsi blessée par les fragments d'un vase de nuit qui se brisa sous elle.

Variétés. — Elles ont bien été décrites par Fabre (1) et M. Chailiy (2). Il est des ruptures qui s'opèrent sur la ligne médiane , ce sont les plus communes; d'autres ont lieu dans un sens opposé, ou bien prennent celle dernière dii^ctlon après avoir été d'abord médianes. Les ruptures qui se font ïmr la ligne médiane ont été divisées en incomplètes et complètes; il peut y avoir aussi des perforations du périnée par rupture.

i" Ruptures invom pietés du pf*rinée. — C'est une simple extension de la petite brèche qui a presque toujours lieu dans l'accouchement à terme. Elle porte sur cette peau fine qui forme la partie la plus antérieure du périnée. Cette rupture va jusqu'à la solution de continuité du vagin ; mais elle a res* pecté la cloison recto-vaginale cl le sphincter de l'anus, qui peut encore parfaitement remplir ses fonctions. Les exemples de cette déchirure oe sont point rares. Les praticiens qui ont fait un certain nombre d'accoucbements l'ont souvent observée. Généralement, en France surtout, on ne tente aucune opération pour cette solution de continuité, qui, dans le plus grand nombre des cas, se réunit par la |X)s{tion seule et par des soins de propreté. M. Oieffenbach, au contraire, ajoute beaucoup plus d'importance à cette lésion, et propose de réunir les lèvres de la solution de continuité par la suture, que je remplace par les serres- fines.

2° Ruptures complètes du périnée. — Ici, non-seulement le i>érinée est divisé dans toute son épaisseur, non-seulement le constricteur du vagin et le sphincter de l'anus sont rompus, mais il y a encore solution de continuité de la cloisoïi qui sépare le vagin du rectum, ce qui fait que c^s deux canaux n'en foi*ment plus qu'un. La confusion de ces doux organes est portée plus ou moins loin. Kn cITet, la cloison iTCto-vagInalc peut être divisée dans l'étendue de quelques millimètres seulement, ou aller jusqu'à 5 à 7 centimètres.

Au lieu de suivre la direction du raphé t)éi*inéal, les déchirures peuvent se faire dans des directions plus ou mohis opposées. M. Velpeau en a \u plusieurs en travers, etc. (3).

S" Perforations du périnée par rupturp. — Au lien d'entamer d'abord la vulve, puis le périnée, et de fendre l'anus et le» rectum, la tête de l'en-

(1) Bibliolhèguê au méd9fAn praticien, 1. 1, p. 48.

(a) Traité pratique 4e i' art dês accouchements, 3* édil. Paris, i853. p. 913 et 5uiv.

(3) Méitccine oftératoire. Parit), 1889, t. IV, p. 454».

RUPTURES DU PÉRINÉB. 323

fantpeut perforer le plancher périoéal, en épargnant lessphmGlérsTulTaire et anal II y a dans la science des exemples assez nombreux de ces perforations pénnéales. Des chirurgiens qui font autorité considèrent un accouchement de celte nature comme physiquement impossible, d'après les disproportion» qui existent entre les dûnensions du périnée et le volume d*un enfant i terme. Il est difficile, en effet, de concevoir comment une partie qui n*a ordinairement que 36 millimètres d'étendue puisse se prêter à une àmpliation qui permette, sans comprendre le sphincter de Tanus ou celui de la vulve, la passage de la tête d'un enfant à terme. Mais ceux qui ont fait quelques accouchements peuvent se convaincre qu'à la fm du travail, le périnée, poussé, aminci, distendu par la tête ou le siège, acquiert parfois jusqu'à 7 ei iH centimètres de largeur; que la tête enfin en est presque entièrement coiffée. Si une déchirure a lieu dans ce moment, sur le point le plus fortement tendu, cette large toile se transforme en un cercle qui peut s'agrandir encore considérableroent. Pourquoi, dit M. Yelpeau, un trou dans le milieu du périnée ne livrerait-il pas aussi bien passage à la tête que l'anus, que la vulve même, qui nejpeuvent se dévefopper qu'aux dépens des mêmes parties moUes? Loin d'être impossible, la sortie de l'enfant est même d'autant plut facile que le contour de l'ouverture s'agrandit alors par l'extensibilité des parties voisines et par la prolongation facile de la déchirure dans plusieurs directions; tandis que, par les voies naturelles, la résistance est nécessairement beaucoup plus grande (1).

Le fait le plus ancien de cette espèce de rupture n'appartient pas à l'espèce humaine. Il a été observé par G. Harvey sur une jument de la reine d'Angleterre, qui^ à cause de sa rare beauté, avait été bouclée dans l'intention de la soustraire aux approches du cheval. Mais, soit que cette précaution eût été prise trop tard, ou malgré celte précaution, la jument ne laissa pas que d'être fécondée. Le terme de la gestation étant arrivé, le poulain, ne poutani s'échapper par la vulve, fut chassé à travers le périnée (2).

M. Moreau a publié une observation dont je transcrirai les détails, parce que c'est le fait le plus authentique et celui qui donne l'idée la plus juste de cette singulière lésion.

Une dame, âgée de dix-neuf à vingt ans, arrivée au terme de la grossess<% accoucha au mois de mars 1813. Les premiers temps de l'accouchement n^odrirènt rien de particulier. L'enfant se présentait dans la quatrième position. Après la rupture de la poche des eaux, la tête s'engagea dans l'excavation pelvienne. Arrivée au point de franchir le détroit périnéal, elle éprouva des difficultés assez grandes pour pénétrer sous Tarcade du pubis. Au moment d'une douleur très vive, Ëvrat crut sentir que le milieu du périnée, qui répondait à la paume de la main, perdait de son épaisseur, et cédait d'une inanière sensible à la pression exercée parla tête de l'enfant Tout à coup due

(4) Vetpean, Traité de» aecouchements. Paris, 1835, t. Il, p. 632. . (2> BscêrcUtUUmes de nentrûiione onimahum.

32^ • MALADIES nu VAGIN.

douleur énergique, dont 1 accoucheur ne put modérer reffct, expulsa Tenfant à travers le périnée, en laissant, en avant, la commissure postérienre de la Vulve, et, en arrière, Torifice de Tanns parfaitement intacts. La plaie résultant de cette perforation s*étendait à droite, suivant la direction de la branche ascendante de Tischion et descendante du pubis. En avant, elle dépassait le niveau do la commissure postérieure de la vulve, et, en arrière, contournait un peu Tanus ; puis elle se portait transversalement de droite à gauche, entre Tanus et la vulve, jusque près de la tubérosité de Tischion du côté gauche.

Selon M. Moreau, on préviendra les perforations du périnée : 1** en combattant pendant la durée du travail, par des moyens convenables, les effets préjudiciables des causes prédisposantes; *i* dans le dernier temps du travail, en favorisant le mouvement d*extcnsion ou de flexion de la tête, suivant la position dans laquelle elle se trouve; en soutenant convenablement le périnée, en favorisant par tous les moyens appropriés le relâchement, la dilatation et le glissement de la vulve et du périnée ; en laissant la femme dans une position horizontale, en modérant autant que possible les eiïorts auxquels elle se livre; enfin, si toutes ces précautions paraissaient infructueuses, en recourant de bonne heure à Tapplication du forceps, soit comme moyen d'accélérer les mouvements que la tête doit exécuter, soit comme moyen efficace de corriger la position vicieuse qu'elle tend quelquefois à conserver.

Caractère» et effeU de» rupture» dn périnée. — Je vais indiquer ici surtout ce qui est relatif h la rupture médiane qui entame le sphincter anal et une partie du vagin. Le périnée a complètement disparu, puisque U vulve et Tanus ne forment plus qu'une seule et même voie, une fente unique, un sinus profond à bords ou droits ou irrégulièrement ondulés, revêtus par un tissu muqueux. Pour peu que la division s'étende à la cloison rectovaginale, la partie inférieure du rectum et celle du vagin forment un véritable cloaque. La femme, cependant, peut encore concevoir, et même accoucher plus facilement qu'une autre. Roux citait une Anglaise qui avait éprouvé le même accident lors de son premier accouchement, et qui était devenue successivement mère de douze enfants.

Le sphincter de l'anus étant déchiré, rien ne s'oppose à l'issue des gaz intestinaux parvenus dans le rectum, ni à la sortie ou continuelle, ou du moins trop souvent répétée et presque involontaire, des matières fécales. Quand ces matières ont une certaine consistance, elles peuvent séjourner quelque temps encore dans le rectum; mais si elles sont molles, le besoin de les rendre se produit vif et pressant à chaque instant; si elles sont encore à un état plus liquide, elles s'échappent involontairement, souillent le vagin et toutes les parties voisines.

Roux peint l'amertume que jette dans la vie d'une malheureuse femme une pareille infirmité; Delamotte trace aussi un triste tableau de ces femmes. Une d'elles ne pouvait retenir ses matières fécales, et c'était une nécessité

KliPTliRËS OU PÉRINÉE. 323

qu'elles s'écbappasseut, pour peu qu'elle fût sollicitée ù les rendre, sans qu'elle pût en suspendre Tissue d'un seul moment ; ce qui la rendait très iucoiniuode, non-seulement ù ses meilleurs amis, mais aussi à elle-même, n'osant s'exposer à aller en aucun lieu, ni à l'église, si ce n'était à une heure et en un lieu où elle ne fût à charge à personne (1).

La nature d'ailleui» a opéré, sans le secours de la chirurgie, des guérisons remarquables; et quand la réunion des parties ne s'est pas faite, il s'est produit quelquefois des modifications telles dans la structure, les fonctions du rectum, que les matières ont été retenues. Ainsi la femme dont vient de parler Delamotte résista d'abord à ce chirurgien qui voulait l'opérer; plus tard, voulant se marier, elle demanda l'opération qu'elle avait d'abord rejetée. • Mais, ajoute Delamotte, l'amant ayant manqué à sa parole, et les matières fécales ne sortant plus involontairement, la femme prit le parti de ne plus songer au mariage ni à l'opération (2).

Il est vrai que la cure obtenue par la nature seule, et citée par Peu, se trouve démentie par Delamotte, puisque c'est cette même femme qui vint demeurer devant la porte de ce chirurgien, et qui, malgré cette rupture périnéale, eut ensuite des accouchements diificiles. Mais le fait de Thymœus n'est contredit par personne (3). Pour ce qui est de la faculté qu'ont certaines femmes, ainsi déchirées, de retenir leurs matières, je citerai l'exemple de celle qui fut opérée par moi à l'hôpital du Midi, et qui retenait parfaitement les matières fécales. Au point où la division du rectum s'arrête, il se fait une espèce de sphincter supplémentaire, et ceux qui ont lu les travaux de 0*Beim comprendront par quel mécanisme les matières sont retenues au-dessus de l'anus.

[Traliememe. — Lorsque la déchirure du périnée est incomplète^ on parvient quelquefois à la guérir sans opération sanglante, en faisant tenir les cuisses fortement rapprochées l'une de Vautre, immédiatement après la production de l'accident; en pratiquant le calhétérlsme de la vessie pour empêcher le contact de l'urine avec la plaie ; en favorisant l'adhésion des lèvres de la solution de continuité |)ar quelques cautérisations avec la pierre infernale. Lorsque la division est ancienne, que les lèvres se sont déjà cicatrisées isolément, il faut les aviver et les réunir ))ar quelques points de suture simple on entortillée. Trois points de suture sont nécessaires, l'un, en arrière, du côté de l'anus, le second, en avant, du côté des petites lèvres, le troisième au milieu des deux' précédents. La suture des lèvres de la plaie, sans aviveuient préalable, a été exécutée avec succès, par quelques chirurgiens, dans les divisions récentes.

Les divisions complètes du périnée ne guérissent presc|ue jamais sans

(1) t)etamolte, Accouchements, t II, 218 et siiiv.

(2) Loc. cit.

(3) Fabricii, loc. cil.

opération sanglante. Je rap()ellerai ici (voyez la noie au bas de la page 520 du tome V\) que chez une dame de la clientèle de M. le docteur Fortîna,oà il «'était fait une déchirure complète du périnée pendant racoonchement, j*af pu obtenir une réunion complète des lèvres de la plaie par la seule position. Le plus souvent il faut donc réunir les lèvres de la solution de conti- BQÎté par une suture. Roux (1) et M. Velpeau veulent qu'on n'exécute l'opération qu'après la cicatrisation de la plaie, à une époque plus ou moins éloignée de Taccouchement ; d'autres chirui^iens, à l'exemple de Dieffenbach, ont réussi, en pratiquant la suture immédiatement après l'acddent Cette opération, désignée sous le nom ûepérinéoraphie, a été exécutée pour la première fois par Gnillemeau, dans le xvi* siècle, et plus tard par Noël, Mursinna, Saucerotte, Mentzell, Osiander, Langenbeck, A. Dubois, Dupaytren, etc. C'est Roux qui l'a perfectionnée, en démontrant les avantages de la suture enchevillée sur les autres espèces de suture. Dieffenbach a employé la Miture eniartillée, en y ajoutant une incision semi-lunaire pratiquée à la ^n de chaque côté de la suture. M. J. Cloquet a proposé de remplacer l^avivement et la suture par la cautérisation avec le fer rouge appliqué à plusieurs reprises sur les lèvres de la plaie. Le manuel opératoire sera décrit plus loin.]

ARTICLE IL ■evnlca vaginales.

[Les hernies vaginales sont des tumeurs formées par la saillie dans l'iutérieur du vagin de l'un des viscères qui sont en rapport avec ce canal. Il faut donc bien distinguer les hernies vaginales des heiiiies du vagin^ autre affection dans laquelle c'est le vagin lui-même qui est déplacé.

Les viscères qui forment les heniies vaginales sont l'intestin grélç ou l'épiploon, la vessie et le rectum. Nous avons déjà étudié antérieurement {%) Ventérncclc vaginale. Il ne sera donc question ici que du cystocèle vnginul et du rectocèle vaginal.]

§ V. — Ihi cystocèle vaginal.

[Le cystocèle vaginal, ou la heruie de la vessie dans le vagin, a été signalé pour la première fois par Verdier (3). Il en existe des observations dues à Saodifort et à Hoin, et de notre époque, 'les travaux de Rogoetta, de M. Jobert {k) et de M. Malgaigne en ont approfondi la connaissaBca

(1) Roux, Mémoire sur la restauration du j^érinee chez la femme (Mémoires de l'Académie des sciences, l. V des Savants étrangers). — Quarante années de pratique chirurgicale, l. ï. — Velpeau, Traité de médecine opératoire^ t. IV, p. 456.

(2) Tome IV, p. 373.

(3) ?tlémoiresde l'Académie de chirurgie, t. II, p. 28.

(4) Mémoires de l* Académie de médecine t l- VIII, p. 697.

r.YSTOCÈLE VAGINAL. 327

— C'est plus spécialement le bas-lbiid de la \M9io tfk se troaf«, eomine on )e sait, en rapport immédiat avec la parot antériourB du vagin, i|ui forme la hernie. On comprend, d'après cola, quil y a eoMammiettt absence de $at herniaire. Nous ne connaissons pas d*une manière précise les enveloppes de la hernie; il est impossible de savoir, fente de dissection, si la paroi antérieure du vagin est refoulée en bas tout entière par le bas-fond de la vessie, ou si la hernie se fait à travers une éraillure de U luQlqot cxttnie, en refoulant la tunique interne' on muqueust senlement.

Cw— M, •9«ipM«i#«, dtagiiMti*. — Le cystocèle vaginal se déveto^pe aou» riafluenco des mêmes oonditions que Tentérocèle. Il est caractériaé pif unn tumoqr située à la partie supérieure de rentrée du vagin, et quelqQifola élendue jusqu'à Feutrée de la vulve; cette tumeur,. d*uu volume variable, naii qui défiasse rarement celui d'un œuf de poule, est revêtue par la m»* du vagiu, et conséquemment sillonnée de plis transversaux à li M elle «il plus vehunlôeiise avant qu'après la miction; si on la coflH prime, an foit refluer l'urine par le méat urinaire, et si l'on introduit tme année déni |i veaaie, on en sent le bec à travers la partie la plus saUlante de U toneor. Quelquefois même le eathét^risme avec une sonde de fomme eit Mi diSdIe et s'opère beaucoup mieux avec une sonde d^homme. Pour peu que h tumeur soit vohimineuse, elle occasionne de la gêne et de la douleur ; dte détermine seuvent des envies fk^uentes d'uriner et rend parfois la mftdiin très diflkNe.

On ne confondra pas le cystocèle avec l'entérocèle, en ayant égard aot iPiuhki dans Texerétion urinaire et aux résultats fonrnb par le cathété^ risme de la vessie. Les mêmes considérations s'appliquent au diagnostic dif- Hrenciel du cystocèle et du simple renversement de la muqueuse du vagin ; dans ce dernier cas, on n*obser\-e pas de difficulté pour uriner, et hi sonde Inlindnile dans la vessie n'est pas sentie dans la tumeur.

Li chute eon^Me de l'utérus est suivie d'un renversement du V2^n qui entraîne le bas-fond de la vessie \ il existe alors un cystocèle vaginal qui e^ sous la dépendance du déplacement de l'utérus et qui se reconnaît aux signes que noua indiqueronf phis tard (voyez Descente de f utérus). Il ne sera pas aena intérU de foire remarquer que lorsque le cystocèle se présente sous celle forme H que la tumeur n'est pas réduite, des calculs peuvent s'y former, o'eat ce qui résulte des observations de Ruysch, de Tolet, de Bhmdin.

PvMMMtl* ^i swAiteaiese. — Les accidents qui se manifestent du côté de l'excrétion urinaire, Tobstaele que la tumeur peut apporter li l'expuhfcm du fotne, pendant je travail de raccouchement, rendent toujours Achenx le pronoalio du cystocèle vaginal.

Li réductinn de la tumeur fsi fecile après que l'urine renfermée dans la vessie a été évacuée par le cathétérisme. La contention en est obtenue par un pessaire. cylindrique que l'on immobilise au moyen d'un ressort fixé à une ceinture hypogastriquei (voyet plus loin les figufes des divers pessaires).

M. Joberl (1) a tenté d*opércr la cure radicale du cystocèle vaginal, en fusant une perte de substance à la muqueuse de la paroi antérieure du vagin, et en réunissant les lèvres de la plaie, de manière è rendre cette paroi plus résistante. Il est difficile de dire si ce procédé donne une guérison durable.]

§ 2. — Rectocele vaginal.

Il s'est opéré sur un point du rectum une dilatation, un sac, un diverticulum qui a augmenté peu à peu ; puis, à la suite d*un effort, la partie la plus solide du vagin s'est laissé érailler, la muqueuse s'est laissé distendre, et le prolapsus s'est formé. Voilà l'idée qu'on doit se faire de ce déplacement. €;mwm. — On a noté comme causes déterminantes des coups de pied, des chutes, des efforts pour soulever de lourds fardeaux, etc. Cependant ces circonstances manquent ordinairement. On voit la tumeur se développer peu à peu, et la femme est souvent dans l'impossibilité d'indiquer à quelle époque a débuté la maladie. Sabatier, Clarke, Monteggia, ont recherché les causes plus spéciales de cette hernie. Le premier accuse la constipation, qui, distendant le rectum , fait céder peu à peu la paroi postérieure du vagin. L'auteur anglais ajoute les déchirures du périnée et les kystes ovariques qui s'enfoncent dans l'espace qui sépare le vagin du rectum. Cette opinion est basée sur un fait que Clarke aurait observé ; Mont^gia prend en considération le relâchement partiel du vagin, le trop d'ampleur de l'oriGce de cet organe, conséquence d'accouchements multipliés, la grossesse, l'ascite, la station prolongée, des chutes, les pertes de sang, les flueurs blanches, les fatigues. Voici les résultats de la statistique de M. Malgaigne (2) :

Sur treize femmes chez lesquelles on a exactement noté l'époque de l'apparition du rectocele, il y en avait, de 22 à 30 ans, quatre ; de 31 à 60, quatre ; de 61 à 50, quatre; de 53, une. On pourrait déduire de ces chiffres que le prolapsus du rectum par le vagin a lieu de préférence à l'âge adulte, et que la constipation, plus prononcée dans la vieillesse, a sur sa pro* duction moins d'influence qu'on ne le croiraiL

A l'exception d'une seule qui eut son rectocele par suite d'une chute faite au sixième mois de sa première grossesse, toutes les femipes avaient eu des enfants avant la hernie; trois avaient eu 1 enfant; deux, 2 enfants; deux, 3 enfants; deux, k enfants; une avait eu 6 enfants; une, 7 enfants; une, 10 enfants. Une avait eu 1 7 enfants, dont 9 en trois couches, et avait été affectée d'un cystocèle durant sa dernière couche.

Les causes auxquelles ces H femmes rapportaient l^ur affection étaient ainsi réparties : h n'étaient point enceintes : la cause était une chute, un coup, des efforts ; 3 étaient grosses de six à neuf mois : dans deux de ces'

(f ) Mémoires de V Académie de médecine y t. VIII, 1840.

(2) Mémoires de V Académie de médecine. Paris, 1838, t Vil, p. 395.

RECTOCÈLË VAGINAL. 329

cas, le rectO€èle était venu sans antre cause que la grosse^e ; 6 l'avaient eu à la suite des couches ; une à la suite d*un avortement

Enfin sur un total de seize observations écrites, M. iMaigaigne trouva le rectocèle simple et ses complications dans les proportions suivantes :

Rectocèlet simples 5

Rectocèles compliqués de cystocèles 1

Rectocèles compliqués de chute de Tutérus t

Rectocèles avec cystocèles et chute de Tuténis ensemble. . . 3

— Ce n*est d'abord qu'une petite tumeiu* qni va en grossissant, surtout après chaque nouvel accouchement La tumeur fait ensuite une saillie de 27 millimètres hors de la vnlve. L'indicateur, introduit par l'anus, peut plonger jusqu'au fond de cette tumeur. La malade dit d'abord que les selles sont difficiles ; dans les efforts, la tumeur sort davantage ; l'anus se renverse quelquefois en même temps.

Les difficultés de la défécation augmentent peu à peu, en même temps que la tumeur; les matières deviennent dures, et il faut multiplier les lavements; la crainte des douleurs de la défécation engage la malade à retenir le {dus longtemps possible les selles, ce qui accroît la constipation. La malade abuse quelquefois des purgatife» des lavements, et se prive de manger. La privation de nourriture la rend faible, maigre et valétudinaire; la digestion se fait mal, il y a des défaillances. A ces symptômes se joint un mouvement fébrile très prononcé.

L'anus sort quelquefois par de violents efforts ; ce prolapsus est de la grosseur de la phalange au plus, et date de l'enfance. En foisant soulever un lourd fardeau à une malade, M. Malgaigne a constaté que le renversement de l'anns ne diminue en rien la tumeur recto-vaginale, qui augmente même durant cet effort

La tumeur varie de volume. C'est un simple pli qui quelquefois dépasse à peine l'orifice dn vagin, tandis que d'autres fois la tumeur peut aller jusqu'au volume d'un œuf et même du poing. La défécation est difficile; mais quand la malade a des hémorrhoîdes, on peut se tromper sur la cause de cette difficulté.

L'augmentation de volume de la tumeur n'a pas seulement lieu, comme le croyait Sabatier, quand les malades ont été longtemps sans aller à la selle, et même, quel que soit le volume de la tumeur, il est rare qu'on trouve des matières fécales dans sa cavité.

La saillie vaginale répond donc à une poche de l'intestin, puisque le doigt recourbé arrive jusqu'au sommet de la tumeur sortie par la vulve quand cette tumeur n'est pas considérable. Or cette circonstance ne se présente dans aucune autre espèce de tumeur de cette région.

La constipation n'est pas toujours en rapport avec le volume de la tumeur elle-même. M. Malgaigne dit que c'est sur les organes digestifs et sur la fonc-

8S6 MALADIfcS OU TAGIN.

ikm mènie de la digestion que rianoenoe do reoCooèle vaginal te nMintra Cré« quemmeut d*uue nianlôre penileieiisé. La conittifMitîon n*«il qaê le ptint d« départ; bientôt arrivent des coliqnes et des tiraillements d*iitoiiMie ! ehez une femme de trente ans, portant depuis trois ans on cyttocèle, ces tinillo-* ments augmentaient avec la moindre contrariété, et, quand les coliques la prenaient la nuit, elle ne pouvait deipeurer couchée, et était obligée démarcher dans la chambre jusqu'à ce qu'elles fussent apaisées (1),

iNaciioatie. -^ Les tumeurs qui pourraient ^ la rigueur «imukr le rectocèlc sont celles qui sont formées par le prolapsus de la muqueuse vaginale, an aboès développé derpière ceit* ipembnne, une hernie mlsiiiMêe qui aurait glissé entre le vagin et te rectum, ou bien un kytte.

Le Hmchêr fournit œ signe, qui ne pent tromper, ol dont j*ii ééjjk parlé phisieiirs fcis) le doigt, porté dans le rectum et repilé en avaiit, entra dins fin vrai divertieolnm ; le même doigt, porté dans le vagin, reeoBnatliHihML une tumeur, et en relevant on trouve l'nténis à sa plaee.

Fr#«Mti«. — Le reotocèle^ vaginal est une maladie grava ) car ii l^Mi a saivi ee que j*ai dît des accidents do cdté des voies digestivaa, an psmpfnn^ dra qne la mort pourrait en élre ane oonséquenoe indiiaate, et émknn e^est une maladie inciirable.

TvnHaimMii. ^ M. Malgaigne a reproduit une apéralian taniéa pir M. Bellini (2), de Florence, pour un raotooèie du rokime é^mk gros cauf de ponle, qui n*était pour lui qu*up prolapsua vaginal. Il étreignil, k Viiàt de points de suture en nombre sufïisant, la partie excédante de la vuM|neuaaéa vagin ; le dixième jour, la portion étranglée tomba, al Ton écrivait à l^apérataur au bout de quinae jours : Toui va kiên nmntefumi tfana /• t^ian fw* o êi hmgiemp$ souffert. Ici encore de grosses serres-fines pourront ramplaaar la suture. Mais soit pour ce prolapsus, soit pour celui dn cystocèio vannai, je doute de la cure radicale, du moins dans la majorité des cas.

Chute ou renversement du vagin.

[La chute du vagin est un déplacement de la membrane muqueuse du vagin analogue à la chute de la muqueuse du rectum (voyez t IV, p. ftS4). Elle résulte du relâchement ou de Tengorgement de cette membrane qui glisse sur la tunique subjacente sans remporter dans son déplacement Le renversement est partiel ou total, c'est-à-dirc qu'il porte sur une partie ou sur la totalité de la circonférence de la muqueuse.

Les femmes d'une constitution molle, celles qui font un usage fWquent des bains chauds, qui sont atteintes de leucorrhée, qui ont eu beaucoup d'enftints, sont particulièrement exposées à ce genre d^affèction. Elle se développe après des eflbrts plus ou moins violents, tels que ceux qui sont occa-

(1) Mémoire$ de l\4cadéfM9 âe médecine, t. VU, p. i90. {%)ôa9MH méâkmlê, tasa, |i. aco.