SYMP'J'OMES llËSl'lliATOlUES

formée d'expirations, courtes avortées, peu nombreuse Tussicuie. (tussicule); (plitliisie, pleurésie, prolapsus de la luette, toux sympatln([ue d'une névrose ou d'une maladie de l'estomac). Cette toux est ordinairement sèche, c'està-dire non suivie d'expectoration ^ elle présente ces deux caractères lorsque les mouvements d'expiration sont enchaînés par la douleur (pleurésie costale et surtout diaphragmatique) , ou lorsqu'il existe une névrose telle que l'hystérie, etc.

Toux vioienie, La toux cst libre, facile ou pénible, convulsive ; dans coiSive • ^® dernier cas, elle s'accompagne de contractions violentes et répétées de tous les muscles expirateurs. On voit alors les symptômes suivants se manifester : rougeur de la face, congestion du cerveau, sécrétion abondante de larmes, chaleur générale, moiteur ou sueur, vomissement des aliments , émission involontaire de l'urine et des fèces, quelquefois développement de hernie. Après les quintes répétées de toux, les muscles pectoraux et abdominaux sont fatigués et le malade brisé. On trouve réunis dans ce tableau les symptômes qui caractérisent l'effort : la toux violente n'est pas autre chose.

sèche ou humide. On appelle toux sèche celle qui n'est suivie d'aucune expectoration. Les toux sympathique et idiopathique ou nerveuse présentent ce caractère essentiel ; au contraire, toutes les affections des voies respiratoires, après avoir été sèches k une certaine période, deviennent humides, c'est-à-dire qu'elles donnent lieu à l'expulsion de crachats. 11 en est de même dans les maladies chroniques du cœur qui produisent le catarrhe bronchique ou l'œdème pulmonaire, et s'accompagnent toujours, à leur dernière période, de congestion broncho-pulmonaire.

3" Sj/mptômcs Hrès des bruits laryngiens. Le timbre des Modincaiion bruits laryngiens qui se forment pendant l'expiration df Irulux. oftre d'assez grandes différences dues aux maladies qui siègent; 1° dans le larynx où se forme le brait; 2° dans les cavités pharyngienne nasale et buccale, où vient consonner le bruit laryngien. Il faut que le praticien ait présente k l'esprit cette distinction fondamentale , s'il veut assigner à la toux une valeur séméiotique rigoureuse, et ne- pas se perdre dans des descriptions scolastiques et stériles. Il commencera d'abord par supprimer la division de la toux en laryngce, irachèale et bronchique. Il ne peut y avoir qu'une seule espèce de toux, la laryngée, comme il n'y a qu'une voix humaine produite par la vibration des cordes vocales ; c'est également celle-ci qui détermine le bruit de la toux. Que des symptômes très-différents se manifestent suivant qu'elle a sa cause dans le larynx, la trachée ou les bronches, nous l'accordons volontiers ; mais elle n'en reste pas moins laryngée dans tous les cas.

La toux inarticulée, éteinte, aphone, est marquée par toux inarticulé un sifflement expiratoire qui remplace le bruit sonore, et qui dépend d'une laryngite chronique, de l'ulcération ou de la destruction des replis glottiques, d'un croup ou d'une névrose. Quelquefois la toux éteinte, sourde, est suivie immédiatement d'une inspiration sibilante, d'un petit sifflement. Ce symptôme se rencontre dans l'œdème des lèvres de la glotte, des ligaments arythéno-épiglottiques et dans le croup.

La toux sonore, bien timbrée, forte, et avec expan- toux claire

/V • • n éclatante,

sion au dehors, appartient à toutes les affections mllam-

expansive.

matoires des bronches, du larynx et de la trachée. Elle est éclatante, clangoureuse, et rappelle le son des in-

struments de cuivre, le chant du coq, ou l'aboiement d'un jeune chien. Dans la laryngite simple ou érythémateuse, catharrale et striduleuse, dans la coqueluche, elle est caractérisée par une expiration convulsive, quinteuse et précédée d'une inspiration sifflante qui s'entend à une grande distance et qu'on nomme la reprise. Il suffit de l'avoir entendue une fois pour reconnaître la maladie. TOUX rcnirde, Au licu d'avoir cette expansion libre et facile au dehors, voilée, éicinic, ^^^^ «g^^^ rauQuc , rentrée et voilée, semblable à

croupale. ^ ^

celle d'un chien qui s'étrangle ou qui a avalé une arête, au gloussement d'une poule, au râle d'un mourant, au sifflement métallique qui se passe dans un tube d'airain, et enfin tout à fait inarticulée et éteinte. La laryngite aiguë et chronique et le croup donnent lieu à ces modifications du timbre : cependant aucune d'elles ne peut contituer un signe diagnostique certain.

Le timbre doit nécessairement changer lorsque la colonne d'air qui vibre dans le larynx est sèche ou rencontre des liquides contenus dans cette cavité, dans le pharynx ou dans la bouche. La toux est alors sèche ou râlante, claire ou voilée (affection du larynx , du pharynx) .

La toux est forte , énergique et bien timbrée lorsque l'expiration se fait avec intensité et que le passage de l'air est libre. Au contraire, elle est faible, éteinte chez les malades épuisés par une longue maladie, ou dont les puissances musculaires expiratrices sont débilitées ou paralysées.

Marclic cl durée

Les maladies qui ont leur siège dans le pharynx et les fosses nasales modifient le timbre de la toux. L'angine tonsillaire, le coryza, la rendent plus sourde, plus voilée.

La toux se présente, comme presque tous les symptômes, sous la forme continue ou paroxystique. Dans

de la li">ux.

Paroxysmes.

le premier cas, les malades toussent à des époques trèsvariables de la journée et de la nuit ; dans le second, les quintes de toux viennent principalement le matin après le réveil, ou pendant la nuit, quelquefois après les repas : c'est ce qu'on observe dans le catarrhe chronique, l'emphysème pulmonaire, la phthisie, la bronchite, les maladies du cœur. Il arrive même qu'après avoir toussé le matin ou pendant la nuit, le malade est entièrement délivré de ce symptôme fâcheux pour le reste de la journée. La toux nocturne , sèche et petite se voit dans la tuberculisation naissante du poumon, La toux franchement intermittente appartient d'une manière plus spéciale aux névroses et à l'hystérie.

Il faut tenir compte de la durée de la toux, parce qu'elle peut servir au diagnostic. Celle qui revient souvent, et à des intervalles irréguliers, l'été aussi bien que l'hiver, celle qui continue presque sans interruption pendant plusieurs années, indiquent la production des tubercules puhnonaires ou l'emphysème.

Résumé. La toux est un trouble fonctionnel des voies respiratoires , précieux sans doute pour le diagnostic , mais qui ne peut conduire qu'à reconnaître le siège et non la nature d'une maladie. Il doit être envisagé d'abord comme le symptôme d'une affection des voies respiratoires et circulatoires ; ces dernières ne causent le plus ordinairement la toux qu'en déterminant une congestion sur la membrane des bronches et dans le tissu pulmonaire.

Elle est sympalhiqiie des affections du cerveau, de l'estomac, du foie et de l'utérus, de la syphilis; elle se lie à l'existence de vers intestinaux ; elle est encore symptomatique chez les femmes hystériques, chez les hypocondriaques, dans la chlorose et l'anémie.

SYMPTOMES llESi'lUA'J'OlUES.

Eïpecioraiion. 2" Kxpcetoratîoi». Nous avons dit que, pour ramener au dehors les matières liquides contenues dans les voies respiratoires, il se faisait une expiration éliminatrice qu'on nomme expectoration; que les contractions du pharynx et des muscles de l'isthme du gosier, de la cavité buccale, constituent deux actes qui font suite au premier et achèvent l'expulsion des matières commencée par les voies; Disiincies de respiratoircs. Il importe donc, quand on examine les cra-rcxpuiiion cl de djatg^ de s'assurcr si c'est par expcctoratiou, expuition oui

la spulalion. ^ .

sputation, et môme par le vomissement, que les matières ? sont rejetées au dehors. La toux est le caractère irréfraga- • ble de l'expectoration. Lebruit qui se produit alors est bien différent de celui qui se fait entendre lorsqu'on ramène du i pharynx les crachats, ou qui accompagne la sputation.

Pour que les matières renfermées dans les conduits; aériens puissent passer au-dessus du larynx , il faut : ; 1° que la contractilité, si généralement admise aujour-d'hui, des vésicules et des ramuscules bronchiques soit mise en jeu et augmentée ; 2° que les puissances expiratrices ne soient pas affai])lies ni perturbées ; 3° que la volonté soit intacte pour régulariser les mouvements synergiques et les faire concourir au même but. Lxpectoraiion Tous les uialadcs, saus exception, savent tousser, mais les nouveau-nés, les jeunes enfants jusqu'à l'âge de six à sept ans , quelques personnes maladroites ne peuvent parvenir à cracher. Dans ce cas, les contractions irrégulières du pharynx et de la bouche sont impuissantes à accomplir l'expuition, et les malades avalent les crachats ou sont pris d'envies de vomir parce que ceux-ci, en venant toucher le pharynx et la luette, provoquent la nausée et le vomissement. Si les liquides arrivent des fosses nasales (mucus, sang, pus, fausses membranes ) , ils pé-

EXl'ECTOJ^ATlOiN. >ç<r^

nètrent dans la cavité buccale à l'aide d'un renillement facile à entendre. S'ils proviennent de la bouche seulement, le bruit laryngien expirateur manque totalement. On dit quelquefois que les malades n'expectorent pas quand ils ne peuvent cracher; or ces deux actes sont tout à fait différents l'un de l'autre. Le plus ordinairement l'expectoration, qui est un acte instinctif et conservateur, continue à se faire lorsque déjà les malades, privés de "leur intelligence ou affaiblis, ne peuvent plus cracher; les crachats alors restent dans l' arrière-gorge.

Quelquefois les malades expectorent, et ils croient vomir parce qu'il tombe quelques parcelles de matière liquide sur l'épiglotte ou dans le larynx et qu'il se déclare une toux violente qui leur fait croire qu'ils ont rejeté alors les matières par le vomissement.

L'expectoration est difficile, ou même impossible : Expectoraiion 1° quand les forces générales sont afliiiblies à un haut '^'f^''^''^degré, comme on le voit dans les fièvres adynamiques, après les hémorrhagies , dans les alïections avec délire , dans l'agonie ; 2° quand la volonté ne peut plus diriger les mouvements expirateurs (mêmes maladies, alléction-s cérébrales, médullairee, paralysie générale et du diaphragme); 3° quand la quantité du hquide qui se forme dans les bronches ou qui y arrive est trop considérable pourêtre exj)ulsée, comme dans l'hémoptysie foudroyante, la bronchorrhée, l'œdème pulmonaire, et dans le cas où la plèvre verse une grande quantité de sérosité ou de pus (vomique). Il en résulte alors une véj-itablc asphyxie, sur laquelle M. Piorry a justement appelé l'attention des observateurs, mais qui n'est, en définitive, qu'un phénomène ultime et irrémédiable (anhématosie par écume bronchique, par le sang ou d'autres causes).

Ses effets. On observe encore la difficulté d'expectorer dans les maladies qui empêchent la libre circulation de l'air dans les aréoles pulmonaires et les petites bronches. Ces maladies sont la phlegmasie qui tuméfie la membrane interne, les congestions catarrhales ou consécutives aux aflections du cœur, l'emphysème pulmonaire, la contraction convulsive des bronches capillaires. Cet élément morbide se retrouve dans la coqueluche, la grippe, et toutes les bronchites capillaires. Lorsqu'on connaît le mécanisme de la toux et de l'expectoration, on comprend Formation très-biou pourquoi l'emphysème se développe si souvent remphysôme, g^p^^^s jgg brouchites plus OU moins répétées. L'air emprisonné dans les aréoles par le mucus ou la tuméfaction i de la membrane interne , agrandit, déchire même less vacuoles du poumon. La stase des liquides ou de l'airr suffirait d'ailleurs, indépendamment de toute contraction,, pour amener la dilatation des bronches et des aréoles , . car on sait que les réservoirs membraneux et contractiles s'agrandissent dès que les liquides , et même l'air qui y circulent à l'état normal, s'y accumulent ou y séjournent l quelque temps. Telles sont les causes qui opèrent les 5 lésions propres à l'emphysème pulmonaire, et en tête; desquelles on doit placer les attaques réitérées de bron- • chite, les tubercules pulmonaires et les lésions des orifices 5 du cœur. • L'expectoration difficile se retrouve aussi dans les affections du tissu pulmonaire qui provoquent un besoin incessant de tousser, sans qu'il y ait beaucoup de liquide à expulser. La pneumonie, les tubercules crus, la pleurésie, les aflections cardiaques sont des maladies de ce genre.

L'expectoration, encore très-pénible dans toutes les

EXPECTOIJATION. 429

maladies du larynx et de la trachée, consiste dans l'expulsion de quelques crachats gris perlés ou opaques, puriformes, striés ou non de sang, et dans tous les cas assez difficiles à détacher. Si les liquides contenus dans les bronches sont peu abondants ou très-visqueux, l'expectoration se fait avec peine et souvent avec douleur. Au contraire, elle estaisée dans le catarrhe chronique, la phthisie au second et au troisième degré, etc. Si, après avoir été abondante et facile , l'expectoration se supprime, on doit soupçonner le retour de l'accroissement du travail phlegmasique, soit dans les bronches, soit dans le poumon , ou accuser la diminution des forces générales.

On a donné le nom d'hémoptysie (de a'{[j.a, sang, et iiémopiysie. tvz6lo, je crache) à l'expectoration de sang pur, ou du moins de crachats presque entièrment formés par ce liquide. L'étude de cette maladie, placée, on ne sait trop pourquoi, dans la pathologie générale, appartient à la [pathologie spéciale des organes respiratoires, à laquelle I nous la renvoyons. 11 nous suffît de l'étudier dans ses rapports avec l'expectoration en général. Le sang est rejeté hors des voies respiratoires, suivant les différents modes d'expectoration précédemment indiqués. Est-il en petite quantité, les malades le rendent en toussant d'une manière plus ou moins pénible ? Est-il au contraire trèsabondant , les bronches et le poumon se contractent convulsivement? En même temps, les puissances expiratrices aidant , le liquide est expulsé par flots comme s'il prove- I nait de l'estomac au moyen du vomissement. Ce qui, I en pareille circonstance , peut faire croire au malade qu'il a vomi le sang.

I Une fois parvenu dans le pharynx en grande quantité, vomissement il tombe sur la luette, excite des nausées , parfois même '^^

le vomissement. Quelquefois le sang qui afflue dans les voies respiratoires est si considérable qu'il ne peut être expectoré et qu'il cause l'asphyxie et la mort f hémo- -| ptysie foudroyante ou par rupture du cœur] ou d'un vaisseau du poumon). Entre ces diff'érents degrés de l'expectoration sanglante on peut imaginer facilement les intermédiaires.

Des crachats. Des crachats. Nous étudierons successivement : 1" leurs propriétés chimiques; 2° physiques-, 3° microscopiques. L'histoire séméiotique des crachats ne saurait être présentée aujourd'hui comme elle l'est dans des ouvragesqui remontent à trente ans de date. On devait, à cette époque, chercher avec soin dans les crachats, les signes • qui pouvaient mettre sur la voie du diagnostic lorsqu'on était privé des symptômes caractéristiques que la per-cussion et l'auscultation nous fournissent maintenant. Ge« serait donc commettre un véritable anachronisme que de< placer dans ce livre un tableau rétrospectif et historique i de tout ce que l'on a écrit sur ce sujet. Notre travail a» pour but d'exposer les faits les plus péremptoires et nonles essais infructueux , quoique louables, tentés à différentes époques de la médecine. Personne aujom^d'hui net voudrait fonder son diagnostic sur l'examen des crachats, i, Division dans Nous étudierons donc les crachats sous le rapport de< des crachats, l^ur nature et de leurs propriétés physiques (odeur, saveur, quantité).

N.nure. Nature. Les crachats sont constitués, 1" par du mucus ; 2° par du pus ; 3° par de la sérosité ; 4° par du sang ; 5" par différents produits morbides homologues ; 6° pan des produits hétérologues , tels que le tubercule, le can-i cer, les acéphalocystes développées dans les voies respi-i ratoires ou dans un organe voisin.

1" Crachais muqueux. Ceux qui sont exclusive- crachats ment formés de mucus sont liquides, presque transpa- '""i"'^"''' rents, filants comme une solution de gomme arabique |l un peu grisâtre , ou bien plus épais, roulant dans le vase qui les contient et offrant la consistance d'une gelée encore liquide. On conçoit que leur couleur et leurconsistance dépendent de la quantité de sérosité et de salive qui s'y mêle, au moment où ils arrivent dans la cavité buccale, et surtout de la quantité de cellules épithéliales ou de pus en suspension dans le mucus. On sait que ce liquide, formé en grande proportion d'eau, ne contient à l'état normal que des cellules épithéliales, des sels, et pour peu que la membrane muqueuse soit irritée, des globules de pus. Aussi presque tous les crachats réputés muqueux sont-ils en réalité des crachats purulents. Souvent les crachats muqueux ont une viscosité extrême, et au moment où ils sont chassés hors de la bouche, il collent aux lèvres L't viennentensuite se déposer, dans le crachoir, sous forme (le longues stries, d'étoiles ou de rubans, comme dans la fièvre typhoïde, la pneumonie et la bronchite aiguë.

11 se môle toujours aux crachats muqueux une cer- crachais taine quantité d'air atmosphérique. Quand elle est con- spinncui, âdérable et que ce fluide a été fortement battu avec le mucus, par les efforts d'une toux pénible et prolongée, les matières expectorées sont recouvertes d'une mousse abondante, on les appelle des crachais spumeux. Ils se voient surtout dans la bronchite aiguë, à sa période irritative, dans l'emphysème, la tuberculisation pulmonaire naissante , dans l'œdème pulmonaire synq)tomatique d'une gène de la circulation cardiaque dans les congestions qui se lient à cette dernière cause dans l'hydropisie générale (maladie des reins) .

i32 SYMPTOMES RESPIRATOIRES.

Les crachats miiqueux appartiennent uniquement aux maladies précédentes. La bronchite, la trachéite, la laryngite aiguë , la grippe et la coqueluche en sont les causes les plus ordinaires, crachais 2° Crachats imnilents. Du mélange, en proportion purulents, (jjfférente du mucus avec le pus, dépendent toutes les variétés de couleur, de consistance, de forme des crachats purulents les plus communs de tous. Le pus leur donne en général une consistance assez grande. Ils sont sous forme tantôt de masses subarrondies verdâtres, blanches ou jaunâtres , épaisses, à bords déchiquetés, adhérentes au vase, ou nageant dans un liquide incolore plus ou moins abondant, ou précipité à la partie inférieure de celui-ci. Les crachats composés de pus presque

l6urs difYércnls • •

aspects, pur sout tantôt arrondis comme une pièce de monnaie (crachats nummulaires) , d'un blanc mat ou jaunâtre, homogènes, non aérés, j)eu abondants (phthisie au 3° degré, bronchite chronique), tantôt étendus au fond du vase comme une purée blanche ou jaune (phthisie au 3'), tantôt déchiquetés et semblables à une substance solide qui nagerait dans un liquide séreux (phthisie, bronchite catarrhale de la rougeole) ; tantôt enfin les crachats purulents se présentent sous forme de masses irrégulièrement arrondies dans lesquelles on aperçoit, au milieu d'un mucus verdâtre, des bandes, des stries, des garnulations d'un blanc matou jaunâtre, dues à la présence évidente du pus. Comme ces crachats se voient trèssouvent dans le second et le troisième degré de la phthisie , on les a regardés à tort comme formés par de la matière tuberculeuse. Ils afiectent aussi la forme de plaques d'un gris sale, de couleur cendrée, enfin, d'un liquide dans lequel on retrouve la matière

muqueuse, le pus et le sang (crachats composés).

L'examen microscopique des crachats purulents y ré- ^tude vêle la présence des éléments propres au mucus et des """°^'^°p^''"^globules purulents. On sait à combien de recherches on s'est livré pour distinguer l'un de l'autre le mucus et le pus. Le microscope et tous les réactifs dont peut disposer la chimie ont été employés tour à tour avec des résultats très- différents. On a enfin compris qu'il est peu important de s'assurer que les crachats contiennent du pus, puisque la plus légère irritation de la membrane muqueuse donne immédiatement naissance à cette matière, et qn.eles crachats en renferment des quantités toujours considérables dans toutes les affections des bronches et du tissu pulmonaire. On ne peut donc fonder le diagnostic sur l'existence de ce produit pathologique.

Les crachats purulents sont le symptôme de toutes les maladies aiguës et chroniques des voies respiratoires. On ne peut pas plus s'en servir pour le pronostic que pour le diagnostic.

3° Crachais srreux. La muqueuse peut livrer passage crachais aéreuT. à une grande quantité de sérosité, c'est-à-dire d'eau faiblement chargée des éléments propres aux mucus. Outre les crachats spumeux dont nous avons parlé, on observe encore chez les malades atteints de catarrhe chronique un flux aqueux très-abondant, qui donne lieu, chaque matin ou après le repas, à une expectoration d'un liquide abondant, filant et analogue à de l'eau gommeuse. La bronchorrhée, la phthisie naissante, l'emphysème s'accompagnent de ce symptôme, qui a été encore observé dans certaine forme de catarrhe suffocant, de grippe, et dans la coqueluche.

4" Crachats sanglants. On dit qu'il y a hémoptysie crachats