SOUFFLE CAVERNEUX

ce qui peut refouler le poumon, accroître sa densité en un point, peut produire la respiration soufflante (cancer en plaques de la plèvre, tumeurs formées par la rate, ou une acéphalocyste du foie qui a traversé le diaphragme comme nous en avons observé deux cas).

à° Brnlts rc!ti|)lratoSres> altérés par leur rcsonnanec «lauiti une caTité anormale Le retentissement du souffle laryngien naturel donne le bruit que nous connaissons sous le nom de bruit doux, moelleux, de la respiration. Qu'il vienne à retentir dans une excavation creusée au sein du tissu pulmonaire, ou dans une plèvre pleine d'air et convertie en une vaste cavité, on aura le souffle caverneux ou amphorique. Ajoutons qu'il n'estpas absolument nécessaire que la bronche communique avec la cavité anormale. Elle peut lui être seulement accolée, avec ou sans tissu intermédiaire induré ; dans ce cas le bruit laryngien vient encore résonner, quoique moins fortement que s'il y pénétrait directement» Nous verrons que la même théorie s'applique à la voix, à la toux et aux râles.

Souffle caverneux. On l'imite en soufflant dans une cavité petite et à orifice étroit. Ce souffle offre un timbre différent suivant la grandeur, la forme régulière ou anfractueuse des parois et leur densité. On lui trouve tantôt un timbre sourd et voilé (souffle voilé de Laennec) , tantôt superficiel, métallique et aigu, ou profond et grave. On l'entend à peu près aussi bien pendant l'inspiration que l'expiration, dans un espace ordinairement circonscrit, au sommet du poumon, soit en avant, soit en arrière. Il s'accompagne de bruit de pot fêlé et souvent de râle caverneux, ce qui le distingue du souffle tubaire. Cependant il faut reconnaître que si ce dernier offre une grande intensité et existe dans un point cir-

Druits respiratoires réfonnanl dans une caviié anormale.

Souffle cavarneux.

conscrit, il peut simuler presque complètement le bruit caverneux, surtout s'il se passe au sommet du poumon et dans les grosses bronches. A leur tour de petites excavations d'un centimètre au plus, telles que nous en avons rencontré plusieurs fois et en grand nombre, dans la pneumonie chronique, peuvent en imposer pour du souffle tubaire seulement.

Valeur La respiration caverneuse qui occupe le sommet indique

séméiolique. , . t, ■ r / i i -

presque toujours! existence d une cavité formée par le départ de la matière tuberculeuse (deuxième et troisième degré de la plithisie), très-rarement d'un abcès, d'un ramollissement gangréneux ou d'une dilatation bronchique, nespiraiion Souffle ampliorique. Le bruit qu'on excite en soufflant ampiioriqiie. ^^^^ bouteillc OU uno crucho vide ou presque vide a un timbre éclatant, métallique, qui le fait immédiacaiises. tement reconnaître. Le même bruit se fait entendre lorsqu'une colonne d'air pénètre par les bronches dans l'intérieur d'une excavation creusée au sein du poumon, ou dans la cavité de la plèvre agrandie et pleine de gaz. Oo ne peut admettre pour l'expliquer qu'une des deux hypothèses suivantes : 1° le bruit glottique ou respiratoire luimême vient retentir dans une cavité spacieuse qui renforce et modifie le son; 2° le bruit est dû à l'air au moment où il passe sur l'orifice rétréci ou goulot de l'amphore. Cette dernière cause ne peut plus être invoquée dans le cas oii le pneumo-thorax ne communique point avec la bronche; ce qui arrive, il est vrai, rarement. La plèvre pleine d'air ne fait alors que renforcer et modifier le son qui lui est transmis seulement par les bronches contiguës. Quant à la vibration de l'air à l'orifice d'entrée, elle ne nous semble pas capable de produire le bruit. 11 est donc impossible de ne pas considérer le

SOUFFLE AMPHORIQUE. 475

souille amphorique comme le bruit glottique transmis, soit à travers la fistule pleuro-bronchique dans le cas de pneumo-tliorax, soit à travers le tissu du poumon induré ou comprimé lorsqu'il n'existe pas de fistule, jusqu'à la cavité pleurale pleine d'air ou de gaz. C'est dans celle-ci qu'a lieu en définitive la résonnance du bruit glottique (1).

Le souffle caverneux a lieu pendant les deux temps de caractère de ce la respiration, plus peut-être pendant l'expiration et à la fin de la toux ou de la phonation ; à ce moment on entend un petit sifflement aigu, métallique, lointain, mais parfaitement distinct. Voici les principaux caractères du phénomène acoustique ; il est étendu à tout un côté de la poitrine ou perceptible seulement sur un de ses points, soit en avant, soit en arrière; superficiel ou profond-, continu ou paraissant et disparaissant presqu'au même instant ; il cou.vre le bruit respiratoire ; il coexiste ou non avec le tintement métallique : ce qui n'a rien qui puisse étonner lorsqu'on sait que ce dernier phénomène est dû à la vibration d'un liquide ébranlé par l'air (râle).

L'étendue toujours très-grande du souffle amphorique, la sonorité tympanique de la poitrine et le tintement qui l'accompagnent, le timbre clair et argentiu du bruit anormal, son siège sur les côtés et en arrière, l'absence de la vibration thoracique, le distinguent suffisamment du souffle caverneux. Celui-ci est d'ailleurs plus limité, situé dans les parties supérieures de la poitrine; au lieu d'un son clair rendu par la percussion, on trouve le bruit de pot fêlé, un son mat, ou une sub-matité bien diffé-

(1) Les faits sur lesquels reposent ces idées générales sont contenus dans le mémoire suivant: Sur le pneumo-thorax et les phénomènes acoustiques auxquels il donne lieu, mars 1851 , p. 257.

rente du son clair. Un caractère plus essentiel encore, suivant nous, est fourni par la vibration thoracique : complètement éteinte dans le pneumo-thorax, elle est naturelle ou même accrue, à moins que les parois de la caverne ne soient très-minces, superficielles et nullement indurées ; ce qui est rare.

Le souffle amphorique est le signe, 1° d'un épanchement d'air dans la cavité de la plèvre, d'un pneumothorax , dans lequel il existe presque constamment une fistule pleuro-bronchique-, cependant le pneumo-thorax seul peut donner lieu au même bruit. Il est encore le symptôme fréquent d'une excavation tuberculeuse considérable, d'un abcès, d'une excavation gangréneuse, d'une dilatation partielle d'une bronche.

rui!e. 5° BrnÊfs tins à la viliratiou i^onorc d'un li-

Définiiion. qj,îrte dans los cavitCiS iiaturcilcs ou patliologiqnes des voies respiratoires. Râles. Nous manquons d'une dénomination scientifique pour désigner le bruit qu'on a appelé râle^ parce qu'il ressemble plus ou moins au bruit que l'air fait en traversant les liquides contenus dans les voies aériennes supérieures, chez les agonisants. La dénomination de bruit hydro-aèrique serait propre à donner une juste idée de leur cause physique et de leur mode de production ; cependant comme les liquides sonores contenus dans l'économie ne sont qu'en partie formés par l'eau, cette expression manquerait d'exactitude. Division de râles; Laenuec désigne ainsi «tous les bruits contre nature que le passage de l'air pendant l'acte respiratoire peut produire, soit en traversant des liquides qui se trouvent dans les bronches ou dans le tissu pulmonaire, soit à raison d'un rétrécissementpartiel desconduits aériens (J ) .»

(1) Traité de l'auscultation, p. 119, t. 1, in-S", 4' édit., Paris, 1837.

Il a décrit : 1" le crépitant humide; 2° le muqueux ou d'après Laennec ; gargouillement; 3" le sonore sec on ronflement; li" le sibilant sec; b" le crépitant sec, à grosses bulles ou craquement. On a renoncé avec juste raison à ces distinctions trop multipliées pour ne conserver que les râles crépitants, muqueux, caverneux, sibilants et ronflants.

M. Andral , à qui l'auscultation doit tant de perlée- d'après Andrai. tionnements, a proposé de distinguer les râles suivant leur siège en 1° vésiculaires ; 2° bronchiques secs et hu- scienufique, mides ; 3° et caverneux. Cette division est la seule véritablement scientifique qui ait écé proposée ; nous l'adoptons : 1° parce qu'elle est en rapport avec le véritable siège du bruit, qu'on a toujours intérêt à déterminer pour le diagnostic ; 2° parce qu'elle n'est point subordonnée à des sensations aussi incertaines et aussi variables que celles qui ont conduit à décrire à part des râles humides, secs, du gargouillement, et à séparer des râles le tintement métallique qui n'en diffère pas essentiellement. Nous verrons d'ailleurs que s'il est difficile, quelquefois même impossible de dire où se passe un râle, il l'est plus encore de décider s'il est crépitant, sous-crépitant ou humide.

Nous avons soumis à de longues études, depuis bien Définition du des années, le phénomène connu sous le nom de râle, et nous demeurons convaincu qu'il est déterminé uniquement par la vibration sonore d'un liquide mis en mouvement par l'air, vibration qui résonne dans une cavité naturelle ou anormale, petite ou spacieuse. Les trois conditions physiques qui modifient le timbre et l'intensité du son consistent : 1° dans la quantité ; 2" la viscosité du liquide ; S» dans la grandeur et la forme de la cavité

râle.

Du liquide ou corps sonore.

consonnante. Faisons ressortir l'influence de chacune de ces conditions physiques. )

Le râle ou ronchus n'est pour nous qu'un bruit de liquide agité par l'air ou par un gaz. Le mucus, la séro- • sité, le pus, le sang, les matières liquides de l'intestin , . peuvent produire ce râle. Ils constituent ce qu'en acoustique on appelle le corps sonore. L'air ou un gaz quelconque, en déplaçant ces liquides dans la cavité qui les renferme , excite le son ou le râle bullaire. Dans la i poitrine, c'est Tair qui fait parler le liquide ; dans l'intestin, ce sont les gaz hydrogène carboné ou sulfuré, et l'acide carbonique qui, en soulevant les liquides, donnent t lieu à des râles à bulles, de dimension variable (gargouillement) . I

Le gaz qui fait vibrer un liquide le soulève d'abord sous forme d'une couche mince, arrondie, qu'on appelle bulle, et c'est au moment où il continue à faire effort contre elle qu'il la rompt et^ qu'un son est produit. Si le liquide est très-visqueu.-s: , très-cohérent, comme le mu- ■ eus, le pus, la résistance qu'il oppose à l'air donne ài celui-ci une tension plus grande et le bruit est plus in- ■ tense. Telle est précisément la cause des râles sibilants, ronflants, appelés aussi sonores. Malgré la grande autorité de Laennec qui ne les croit pas déterminés par la i présence d'un liquide , mais qui reste toutefois dans le 5 liquide^et non à douto sur Icur modc de formation , nous pensons qu'il I bruits solidiens. ne peut y avoir d'autres corps sonores capables d'exciter le bruit de râle qu'un liquide. En effet, comment t imaginer que dans la bronchite, lecatarrhe, l'emphysème, maladies qui ont pour symptômes des râles sonores, et qui déterminent à coup sûr la sécrétion du mucus, quelque minime que soit sa quantité, l'air pourra traverser

viscosité du liquide.

Tous les râles, y compris les

sibilants cl ronflants, sont dus à la vibration d'un

le liquide, sans le faire vibrer avec force, surtout lorsque la tuméfaction de la membrane bronchique livre difficilement passage au gaz, soit pour arriver aux cellules pulmonaires, soit pour en sortir? Le prétendu soulèvement de la tunique muqueuse, tuméfiée par l'air, serait d'ailleurs incapable d'engendrer un son, tandis qu'on conçoit tout naturellement que le mucus épais et visqueux donne un son très-intense et sec.

Ainsi donc tous les râles, y compris les râles dits sonores ou secs, dépendent toujours de la vibration d'un liquide et de la résonnance de ce bruit dans la cavité qui renferme le liquide ; ce sont donc des râles bullaires.

Une seconde condition physique non moins importante Modifications que le mouvement vibratoire du liquide est la grandeur ""^^'"par^^je^ et la forme de l'excavatiou dans laquelle retentit le râle, dimensions de la

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11 nous suffirait de rappeler que la dimension bien pro~ résonname; portionnée d'une caisse d'harmonie donne au son un timbre et une intensité particulières dans les instruments à cordes. Mais nous préférons prendre nos exemples dans le corps humain : or, qui ne sait que la bulle d'air qui crève, à l'orifice de la bouche à demi entr' ouverte, ou dans le larynx et la trachée (râle trachéal), fait entendre un son entièrement différent de celui qui caractérise la crépitation sèche et fine intra-vésiculaire ? Qîi'on compare encore à cette dernière ou au râle trachéal les bulles qui constituent le tinlement métallique ou le gargouillement intestinal, et l'on prendra une juste idée des différences extrêmes qui tiennent à la grandeur des cavités.

Nul doute que la forme arrondie de l'excavation mor- ^^ bide, et l'état lisse, uni, induré de ses parois, ne modifient la densité des le timbre et l'intensité du son ; qu'au contraire les anfractuosités, la mollesse, la flaccidité des parois et la présence

d'un liquide ne diminuent l'intensité des phénomènes acoustiques. Il est facile d'imaginer, même avant de les observer sur la nature, que les râles qui se produisent dans les cellules pulmonaires ne peuvent avoir le même son que ceux qui prennent naissance dans la cavité amplifiée de la plèvre ( râle vésiculaire et tintement métallique ) .

Une autre condition physique qui apporte des modifications presque aussi importantes dans le ton des râles est la conductibilité plus ou moins grande des tissus situés entre le lieu où se produit le son et la paroi pectorale. On peut s'assurer facilement qu'un râle qui se passe dans des petites bronches entourées de tissu pulmonaire, in- ■ duré ou infiltré de tubercules, acquiert une intensité : beaucoup plus forte que si le lissu était sain. Il peut . même arriver, comme dans la pneumonie lobulaire des i enfants, ou centrale de l'adulte, que le bruit de la crépi- • tation n'arrive pas à l'oreille. Quelques bulles de râle mu- • queux qui crèvent dans une cavité tuberculeuse entourée de tissu pulmonaire induré , ressemblent à un gros râle caverneux ; elles sont au contraire, peu marquées si la portion ambiante du poumon est restée saine ou à peu près.

Description des Description des râles ou bruils bullaires formés par la vibration sonore des liquides. Ils se trouvent naturellement compris dans la division de M. Andral dont nous avons déjà parlé. Ils sont : 1° vésiculaires ; 2° bronchiques ; 3° caverneux. Ce dernier comprend le laryngien, le trachéal et le tintement métallique.

1° des râles 1° Des Tâks vésiculaires ou à petites bulles. On désigne ' vésicuiairef, ^^^^ nom de râle vésiculaire, crépitant, de crépitation, un bruit qui se passe dans les cellules pulmonaires , ou i