I • • ^ n • 1,1 1 1 ''^ craquemciil

la clavicule des phtnisiques, tout a fait au début de la maladie, quand les tubercules commencent à se développer, un craquement très-sec semblable au bruit que fait entendre la décrépitation du sel sur le feu. Les bulles sont rares, très-fines, souvent éloignées les unes des autres, et s'entendent dans les fortes respirations. Elles constituent un symptôme précieux de la tuberculisation. Sont-elles des râles vésiculaires ou bronchiques? ïiennent-elles au ramollissement de quelques tubercules trèspetits?

On a signalé, dans ces derniers temps, l'existence Bruit d'un bruit qu'il est fort difficile de caractériser et qu'on froissement, a nommé bruit de froissement pulmonaire, parce qu'il imite plus ou moins bien le bruit qu'on provoque en pressant entre les doigts le poumon sain. Il se présente très-rarement à l'observateur, et doit être confondu avec le râle crépitant sec ou avec la crépitation ordinaire dont il a, d'ailleurs la même valeur séméiotique. On ignore s'il se passe dans les vésicules pulmonaires ou dans les petites bronches.

2" Ràks bronchiques^ On appelle à tort ce râle râie 2° uâies

, , , 1 T • 1 • bronchiques.

muqueux, puisque le mucus n est pas le seul liquide qui lui donne naissance ; du muco-pus, du pus ou même de la sérosité sécrétés par la membrane bronchique enflammée ou du sang, peuvent jouer le même rôle que le mucus. On comprend, d'après ce que nous avons dit sur les causes qui modifient les bruits bullaires, combien doivent

484 SYMPTOMIÎS RESPIRATOIRES.

être diirérents entre eux : 1° le râle des très-petites bronches ; 2" celui des grosses ; 3° le râle trachéal ; h" le râle laryngien ; 5" nous ajouterons le râle cavernuleux et caverneux, car il y a des cavernes aussi petites qu'une bronche et plus spacieuses que la trachée. N'attachons donc qu'une importance secondaire à ces variétés de volume des râles ^ rappelions-nous seulement que tous sont des bruits bullaires, les uns donnant la sensation d'humidité, les autres celle de sécheresse. Les premiers ont été appelés humides, les seconds vibranls, sonores, ronflants. Nous avons dit qu'ils reconnaissent tous pour cause la vibration sonore d'un liquide ; nous les décrirons uniquement d'après leur volume ou, ce qui revient au même, d'après leur siège.

Râle à petites Le râk brouchique appelé aussi râle humide, soussous-crépitani. Crépitant, est caractérisé par un bruit qui ne diffère de la crépitation fine que parce que les bulles en sont plus grosses, plus inégales, se brisent avec plus de bruit, et se forment pendant l'inspiration et l'expiration. On en peut prendre une juste idée en auscultant un malade atteint de bronchite générale, âie à grosses Le râle àgrosscs bulles ou muqueux se reconnaît aisé- " "* meut à ses bulles grosses, inégales, tantôt nombreuses, pressées et si abondantes qu'on croirait entendre crever les bulles d'un gaz qui ferait irruption dans un liquide, tantôt, au contraire, ne revenant qu'à des intervalles assez éloignés pendant l'inspiration, l'expiration, la toux ou la phonation. Ce râle est souvent mêlé aux râles sibilant et ronflant ou alterne avec eux.

Le bruit anormal est isochrone à l'inspiration et à l'expiration ; quelquefois les bulles sont plus abondantes pendant un des deux temps de la respiration. L'intensité

RALES BRONCHIQUES. 485

de la toux, l'expectoration et surtout l'activité plus ou moins grande de la sécrétion mucoso-purulente font varier les râles à grosses bulles, et ces difl'érences en constituent le meilleur caractère. Leur siège n'offre pas moins de variations ; on les entend surtout à la base de la poitrine, dans le voisinage des grosses bronches ; ils sont ordinairement disséminés dans toute l'étendue de l'arbre bronchique d'un côté, au moins.

On a désigné sous le nom de râle caverneux (Hirtz) le bruit buUaire qui se forme au sommet d'un poumon, dans une ou plusieurs excavations tuberculeuses, de petite dimension. Il ne diffère, en aucune façon, si ce n'est par son siège, du râle sous-crépitant, et même muqueux ; les bulles en sont seulement plus rares, plus sèches et ont, lieu surtout dans l'inspiration, la toux et la phonation.

Le râle muqueux est le signe de toutes les espèces de u est le bronchites et de catarrhes, soit simples, soit liés à des ^^^^ecuon»^^ affections da cœur et surtout à la tuberculisation pul- bronchiques, monaire. La pathologie spéciale a pour mission de faire connaître toutes les particularités de siège et de nature de ces râles; nous indiquerons seulement les plus importantes.

Le râle à grosses bulles appartient surtout à toutes les phases de ces vieilles bronchorrhées qu'on observe chez les vieillards, dans l'emphysème, et dans la période avancée des lésions du cœur et des gros vaisseaux , enfin dans la dilatations des bronches. L'hémoptysie détermine également la formation de râle muqueux; les parties supérieures du poumon et les bronches moyennes en sont souvent le siège.

Le râle bronchique peut imiter le gargouillement dans " toutes les maladies que nous venons d indiquer. 11 faut.

486 SYMPTOMES RESPinATOIRES.

pour qu'il se produise, qu'une assez grande quantité de liquide soit contenue dans une bronche assez spacieuse. C'est ce qu'on voit dans certaines bronchorrhées par gêne de l'hématose et dans l'hémoptysie.

Râle sibilant. A. Râle sihilanl. Une autre variété de râle bronchique est constituée par un bruit aigu, sibilant, qui a quelque chose de musical, et souvent une telle intensité, qu'on peut l'entendre dans les diverses régions du thorax ; le malade en a lui-même conscience. Il s'accompagne parfois d'un frémissement vibratoire sensible à la main. Il se produit pendant l'inspiration et l'expiration ou pendant l'un de ces temps, mais surtout pendant le premier. Il ressemble au bruit d'une petite soupape qui s'ouvre et se referme, au cri des oiseaux, au bruit du vent qui siffle en passant à travers une porte, etc. , etc. Souvent il se fait entendre en même temps que le râle ronflant, et se mêle aussi aux râles, à petites et à grosses bulles. Il ne saurait en être autrement, puisque tous ces râles tiennent à la même cause physique, à la vibration sonore d'un liquide.

Râle ronnant. B. Râle ronflant. Simple variété du bruit précédent, le râle ronflant ou grave ne saurait êti-e comparé exactement à aucun autre bruit. Laennec dit « qu'il ressemble tantôt au ronflement d'un homme qui dort, tantôt au son que rend une corde de basse que l'on frotte avec le doigt, assez souvent au roucoulement de la tourterelle (1). » Mode de L'épaississement de la membrane muqueuse et la nré-

producliOD. i» t • i

sence d un hquide formé dans les bronches et agité par le passage de l'air, telles sont les deux conditions physiques qui produisent les râles sibilants et ronflants, appelés si singulièrement sonores, comme si tous les râles

(1) Traité de l'auscultation, t. I , p. 128, Paris, 1837.

RALE CAVKRNKUX. /i87

ne l'étaient pas. La seule condition indispensable est la présence d'un liquide plus ou moins visqueux, quelquefois même d'une matière molle et comme gélatineuse, qu'on a vu expulser parles sujets atteints d'asthme.

On doit par conséquent observer ce symptôme dans la signe de la bronchite aiguë tà la première période, c'est-à-dire lorsque g, driCthme. la sécrétion est peu abondante et la membrane muqueuse très -tuméfiée ; dans l'emphysème pulmonaire, qui est toujours compliqué, à différents degrés, soit de bronchite aiguë, soit de bronchite chronique. Toute maladie, comme la pneumonie, l'hémoptysie, qui appelle la congestion sur la membrane des bronches et y excite la sécrétion, s'accompagne de ces deux symptômes. S'il appartient plus spécialement à l'asthme lié ou non à l'emphysème pulmonaire, c'est parce qu'on trouve réunies, dans cette même affection, les deux causes qui produisent le râle sibilant, à savoir : les congestions bronchiques répétées, la lésion de sécrétion et la tuméfaction de la membrane muqueuse, qui en sont les suites constantes. C'est à ces causes réunies qu'il faut attribuer la dilatation des cellules pulmonaires et le retour des accès. On sait que la stase d'un liquide ou d'un gaz dans les canaux qu'ils doivent librement traverser, finit par amener la dilatation des cellules aériennes et des bronches, indépendamment même de tout effort d'expulsion.

C. Râle caverneux ou d'excavation; gargouillemenf. a^na Iccavcrneux Nous donnons le nom générique de râle caverneux au °" d'cxcavaiion. bruit bullaire qui se produit dans une excavation dont la grandeur dépasse celle des plus grosses bronches et peut atteindre des proportions considérables. Les râles trachéal, caverneux ou laryngien et le linlement métallique constituent trois variétés du même bruit pathologique

auquel il est difficile d'assigner des caractères acoustiques communs. Il est préférable de décrire chacun d'eux en particulier.

Râle trachéal. Le râle trachéal ou laryngien ressemble à un bouil-

lonnement, une sorte de glouglou sonore qu'on entend souvent à distance, et qui constitue le râle des agonisants. Il est facile de s'en former une juste idée en appliquant le stéthoscope sur le larynx ou la trachée.

Râle caverneux. B. Râle caverneux. On l'a nommé ainsi parce que sa cause la plus ordinaire est la formation d'une cavité anormale dans les points occupés par les tubercules pulmonaires, ramollis et éliminés; mais une cavité semblable, produite par un abcès pulmonaire ou une dilatation bronchique, donnerait lieu au même phénomène acoustique. Le bruit bullaire, dit caverneux, est à grosses bulles, inégales, tantôt très-nombreuses et rapprochées et se succédant avec rapidité pendant l'inspiration et l'expiration, tantôt éloignées, et alors ayant lieu à un seul de ces temps. Le bruit anormal peut diminuer, cesser même entièrement, changer de timbre et d'intensité. Toutes ces variations, qui ont heu souvent dans un espace très-court, s'expliquent par les modifications survenues dans la quantité du liquide et la communication plus ou moins facile de la cavité anormale avec l'air extérieur. La toux, la voix, de fortes inspirations, font paraître le râle caverneux et en augmentent toujours l'intensité. Le caractère qui le distingue le mieux de tous les autres râles est sa localisation dans un point circonscrit et le plus ordinairement au sommet de la poitrine, soit en arrière, soit en avant; c'est là que se forment, en premier lieu les tubercules et les excavations qui en suivent l'expulsion. On conçoit que le râle peut aussi exister ailleurs,

RALE AMPHORIQUE.

puisque la phtliisie, dans sa deuxième et troisième pé- nansia piuhisie. riode, amène le ramollissement tuberculeux dans toute l'étendue des voies respiratoires. Quoique plus rares que la lésion précédente, les abcès du poumon et la dilatation bronchique produisent aussi le même symptôme, qui siège alors en des poihts différents de la poitrine.

Le râle caverneux se distingue aisément du râle vési- nistinci des

1 • /> 1 1 • . i> • T 1 , autres.

culaire et même bronchique, a 1 aide des caractères que nous venons de tracer. Cependant il est parfois impossible de le distinguer d'un râle bronchique à grosses bulles, qui se passe dans un point où le tissu pulmonaire ambiant est enflammé, infiltré de tubercules et induré par une cause quelconque. La propagation plus facile du bruit, le changement de timbre et d'intensité qu'il subit alors lui donnent toutes les qualités du râle caverneux. On se rappellera d'ailleurs qu'il est souvent impossible de dire si un râle qu'on entend à la racine des bronches ou même dans la trachée, se passe bien dans cette partie des canaux aériens ou dans une cavité anormale. Une induration considérable du poumon formée dans le voisinage d'une excavation, ou même un épanchement qui remplit la cavité d'une plèvre, transmettent au loin le gargouillement.

Le râle caverneux a reçu le nom de cavernuleux quand Râiecavemuieux. il se passe dans de petites excavations formées au sommet du poumon par le ramollissement des tubercules. Il est jplus fin, plus clair, plus sonore, plus superficiel que le précédent, avec lequel il ne tarde pas à se confondre à mesure que les cavités morbides s'agrandissent. ^

G. Ràle bullaire amphoriqiie ou tintement mèlalUque ^^^^ (râle broncho-pleural). On comprendrait difficilement amphorique qu'après les preuves de tous genres fournies par un "IJ,é\aiH™ue"'

400 SYMPTOMES nESPlUATOlRES.

grand nombre d'observateurs , on continuât à placer le tintement métallique ailleurs que dans l'étude des râles, dont il ne diffère sous aucun rapport, comme nous allons le montrer (1) . condiiions ]] f^^t^ xiour la production du râle amphorique, deux

pliysiqiics de ^. . , . . ^ .

protiurtion. conditions pliysiquos qui peuvent varier en apparence, mais qui restent au fond les mômes : 1" un liquide capable d'entrer en vibration; 2° une cavité spacieuse dans laquelle le râle vient résonner, s'amplifier, prendre un timbre clair et métallique. On imite très-bien le râle amphorique en gonflant les joues et en faisant crever, à l'orifice buccal, une bulle d'air.

Hydro-pncumo- Quollcs soutles divcrses altérations qui peuvent donner tiiorax. naissance à ce symptôme. Nous trouvons en premier lieu la perforation de la plèvre par le tubercule ramolli. Si cette plèvre n'est pas adhérente aux parois costales, il en résulte un épanchement d'air dans la poitrine. C'est pour expliquer le tintement qui se manifeste dans ces conditions anatomo-pathologiques qu'on a proposé tant de théories diverses. Cependant les faits nombreux consignés dans les annales de l'art prouvent que le râle amphorique se produit presque constamment, à l'orifice de la fistule broncho-pleurale, même en l'absence de tout liquide épanché dans la plèvre, ou lorsque l'ouverture anormale est située bien au-dessus de l'épanchement. Il est vrai que dans quelques cas la fistule s'ouvre au-dessous

(1) Cette théorie du tintement a été complètement développée dans un bon travail de M. de Castelnau: Recherches sur les causes physiques du Jinfement métallique. Archives géne'rnles de rrc'decine, octobre 18^1. J'ai rapporté à l'appui de cette théorie les faits les plus péremptoires : — Sur le pneumo-thorax et les phénomènes acoustiques auxquels il donne lieu , Archives générales de médecine, mars 1861.

RALE AMPHOKIQUE. 49l

du liquide, et alors l'air, en le traversant, donne au gargouillement qui en résulte un caractère métallique particulier. 11 ne nous répugne pas non plus d'admettre que la seule agitation du liquide, pendant les mouvements de la toux, de la voix et de la respiration, puisse engendrer un brait hydro-aérique, un véritable gargouillement qui résonne dans la cavité pleurale, comme on l'observe dans le pneumo-thorax, sans communication'avec la plèvre, et dans le bruit de flot obtenu par la succussion dite Hippocratique. Ce bruit doit être considéré comme un râle amphorique.

Pourquoi se refuserait- on à admettre que les râles, qui pisiuie pieurose passent dans les bronches ou dans une caverne, sans bronchique, communication actuelle avec lesplèvres pleines d'air, puissent retentir dans celte cavité dernière et y produire le tintement métallique? Qu'importe la cause ou le siège du bruit bullaire, pourvu qu'il soit transmis par des corps bons conducteurs jusque dans une cavité spacieuse? Qu'est-ce que le bruit qu'on entend dans l'estomac contenant des gaz et des liquides, et secoué par les battements du cœur ou agité par la succussion, si ce n'est un véritable tintement métallique? On voit donc que pour nous le phénomène peut dépendre de conditions morbides assez différentes et que, pourvu qu'il y ait un liquide capable de vibrer dans une cavité spacieuse et pleine de gaz ou à côté d'elle, il existe pour nous toutes les conditions physiques nécessaires à la production du râle caverneux et amphorique.

Une excavation tuberculeuse vaste et ne renfermant j^^^^ crue peu de liquide peut, quoique plus rarement, en- les cavernes

tuberculeuses

gendrer le ràle amphorique. S'il ne se rencontre pas plus souvent dans de telles conditions physiques, c'est

Descnplion.

Caractère du bruil.

•Durée.

Siège.

que les dimensions trop petites des cavités et les anfractuosités de leurs parois sont peu favorables à la résonnance des râles.

Le râle amphorique, quoique assez semblable à luimême, olFre cependant des différences marquées. Tantôt il semble qu'on entende le bruit de grains de sable projetés dans un vase en cuivre ou en verre , tantôt un bruit plus argentin, comme celui d'une corde métallique qui vibrerait. On l'a aussi comparé au bruit monotone et plaintif des gouttes d'eau tombant d'une certaine hauteur dans de l'eau, ou bien à l'agitation lointaine d'un liquide, d'où résulterait un bruit semblable à celui des râles à bulles fines, ou même au gargouillement. Ces différences de timbre et d'intensité se retrouvent aussi dans le tintement métallique, quoiqu'à un moindre degré que dans les râles bronchiques et caverneux,

La respiration, la toux et la voix donnent lieu à ce symptôme. Il est plus marqué pendant les deux derniers actes; souvent même il faut les provoquer si l'on veut faire paraître le tintement. Chaque fois que le malade parle à haute voix ou fait un effort, on entend le râle amphorique, à la fin de chaque expiration ou de la phonation.

Il persiste ordinairement pendant quelques jours avec toute son intensité, ou bien se montre d'une manière fugace. Il peut paraître, cesser, reparaître encore, et souvent avec un timbre un peu différent. Toutes ces circonstances s'expliquent à merveille par les variations que subissent les deux causes du bruit anormal.

Ce symptôme se présente avec son maximum d'intensité sur les parties latérales et antérieures du thorax, puis postérieures. Il a pour caractère essentiel de s'entendre