GASTRIQUES

Divisions. Nous comprenons dans cette étude : I, les . DWisioiiF. symptômes physiques qui résultent de l'exploration de la région épigastrique (configuration, volume, vibrations sonores obtenues par la percussion); II, les symptômes dynamiques, qui consistent dans la lésion des mouvements propres à l'organe (vomissements, convulsions, troubles de sensation, dépravation de la faim, delà soif, gastralgie); III, les troubles de la chymification (dyspepsie) (1).

I. iSytuptômesi pliysl(|iie!s. A. Configuration de ?a signe? physiques.

, . . . , . Ti - X 1 j.' • -j. ' X ' Configuratioii

région epigaslnque. Il laut que le praticien ait présente a ,3 ^^gj^^ l'esprit la position de l'estomac, pendant l'état de vacuité et épigasiriquc.

. ., , . Siluation

pendant laréplétion. Dans le premier cas, il est caché entre rcstomac. les feuillets de l'épiploon gastro-hépatique, derrière le colon transverse, dans la région épigastrique, derrière le sternum et dans une partie de l'hypocondre gauche. Quand il est distendu par des gaz , par un liquide ou des aliments, en raison de la fixité de ses deux points d'attache, qui

(1) Cet ordre est, à peu de choses près, celui que M. Piorry a afiopté dans son Traité de diagnosticet de séméiologie (3 vol. in-8, Paris, 1837). On y trouve une exposition complète et mclliodique de tous les symptômes et les signes des maladies.

SYMPTOMES GASTllIOUKS.

Ses limites exlcricurcs-

Excavation 6pigaslriqiic accrue.

Voufsiire de l'épigaslro.

sont le cardia et le pylore, il exécute alors un mouvement de rotation tel que sa grande courbure s'applique contre la paroi du ventre et la face supérieure sur le diaphragme. Il remplit alors l'épigastre, la partie supérieure de l'hypocondre gauche, et s'étend jusqu'à la vésicule du fiel.

L'épigastre est excavé, et l'orme ce qu'on appelle le creux èpigaslrique. Il comprend un espace triangulaire dont le sommet est l'appendice xyphoïde; les deux côtés ont pour limites les fausses côtes ; la base se trouve audessus de l'ombilic. L'estomac occupe la moitié supérieure de ce triangle et se prolonge derrière le steriuim et les dernières côtes, ou à gauche seulement. Le foie et le bord des cartilages costaux lui servent très-exactement de limites à droite.

Dans l'état morbide, l'excavation épigastrique est augmentée ou remplacée par une voussure. L'épigastre se creuse fortement dans le marasme et dans tous les cag i où l'estomac et l'intestin se rétrécissent fortement, par • l'effet de l'inanition pathologique (cancer de l'estomac, tumeurs épiploïques et maladies du pancréas) ; dans le : cas où des adhérences intimes s'établissent entre les deux . feuillets du péritoine (péritonite sèche, simple ou tuber- • culeuse) ; dans toutes les maladies douloureuses de l'iur • testin (gastro-entéralgie, colique des peintres, entéralgie ■ des pays chauds, volvulus, etc.).

Cette même région devient plane ou plus ou moins ; bombée : 1° lorsque des tumeurs cancéreusesde l'estomac, . des kystes épiploïques ou raésentériques situés dans le • voisinage de ce viscère, repoussent la paroi de l'abdomen; . 2° dans les maladies du foie et surtout de son lobe • gauche (hypertrophie, cancer, acéphalocyste) ; 3" dans; l'hypertrophie du pancréas ; Ix" dans celle de la rate, .

CO^iFORMATlON EPIGASTRIQUE. ;>71

lorsque cet organe acquiert des dimensions considérables; 5° dansl'hydrothorax, lepneimio-thorax droit ou gauche : alors le diaphragme, fortement refoulé vers la cavité abdominale, repousse en bas et en avant l'estomac, la rate ou le foie, et médiatement toute la masse gastro-intestinale.

1>. Vibrations sonores. La percussion de la région épigas- vibrations trique fournit des résultats variables suivant la position j,,,^ irpcrciission de l'estomac et suivant qu'il est plein ou vide, distendu rôpigastre. par des gaz ou revenu fortement sur lui-même. Dans l'état de vacuité, on obtient un son très-clair qui a servi de type aux autres bruits (son stomacal) . 11 a pour limites supérieures la matité cardiaque; à droite, celle du foie; à gauche, il s'étend jusque dans l'hypocondre, au niveau de la ligne mamelonnaire et même axillaire.

La région épigastrique percutée avec le doigt ou mieux son exagéré encore au moyen du plessimètre, rend un son que l'on a lympafque. comparé à celui du tambour (son tympanique). Loin d'être borné h l'épigastre, ce bruit peut exister dans la plus grande partie de l'abdomen (hypocondrie, hystérie, chlorose); il s'entend encore dans les hypocondres, surtout le gauche, quelquefois remonte jusqu'au niveau de la quatrième côte et couvre la matité précordiale. Un son tympanique qui occuperait, d'une manière permanente, tout un côté de la poitrine ferait songer k une hernie de l'estomac, à travers le diaphragme.

La diminution du son normal peut dépendre de l'higes- son mat. tion des boissons et des aliments. Si l'on conservait des doutes sur le siège d'une sonorité anormale située à l'épigastre, l'ingestion rapide d'une assez grande quantité de boisson, conseillée, en pareille circonstance, par M. Piorry, serait un moyen précieux de lever la difficulté. On o])serve

574 SïiMPTOMKS GASTiUQUES.

la matité épigastrique dans l'hématémèse, dans la dilatation de l'estomac, dans toutes les maladies cancéreuses qui envahissent ses parois, surtout l'antérieure. La matité superficielle, qu'on ne peut découvrir qu'à l'aide du plessimètre, parce que derrière elle existe une sonorité trèsmarquée, indique un cancer de la paroi antérieure de l'estomac. La percussion profonde donne lieu à une matité également profonde qui peut tenir à un cancer situé dans cet organe ou dans l' arrière-cavité des épiplobns. INous engageons le praticien à ne jamais négliger la percussion plessimétrique dans les affections douteuses de l'estomac ou du ventre; il arrivera ainsi à découvrir, de bonne heure, des affections organiques encore latentes, de l'estomac ou de l' arrière-cavité des épiploons. Palper. G. Le palper fait reconnaître les différents degrés de résistance que la paroi ventrale oppose lorsqu'il existe derrière elle une tumeur gastrique profondément située.

D. La succussion de l'estomac y fait naître des bruits hydro-aériques, un gargouillement que l'auscultation permet d'entendre très-distinctement, mais qui n'a aucune valeur séméiotique.

Symptômes 11. iSymptôlues «lynaniiques. Au trouble des mouonciionncis. Yej];jgn^g festomac se rattachent : i° le vomissement ;

2° la régurgitation ; l'éructation ; la convulsion ; — 3° au trouble de la sensibilité, la faim, la soif, la douleur des muscles gastriques ou gastralgie.

1. Dn vomissement. L'étude du vomissement doit comprendre : 1° l'acte en lui-môme avec ses principaux phénomènes, la nausée, la vomiturition ; 2° les symptômes fournis par les matières vomies.

Le vomissement est un acte convulsif involontaire, dû à la contraction du diaphragme et des muscles abdomi-

naux, et qui provoque l'expulsion par la bouche des matières renfermées dans l'estomac.

Causes. Les diverses stimulations pathologiques qui déterminent cet acte proviennent de cinq sources principales : 1° des centres nerveux (cerveau et moelle) ; 2» de la ' perturbation des muscles chargés d'accomplir le vomissement-, 3° du tube digestif ; li° d'un viscère quelconque; 5° du sang altéré.

1° Maladies qui agissent principalement sur le système Causes nerveux cèrcbro-spinal. A cette cause se rattache le vo- yo^'s^enient

' 1° Maladies

missement dû aune impression de dégoût, de répugnance, du sysième excitée par la vue d'un objet repoussant, par une odeur cérewTp'inai. fétide ou par un souvenir désagréable ; la pensée seule suffît pour ramener l'acte.

Il faut attribuer uniquement à un trouble de l'innervation cérébrale le vomissement qui se montre, d'une manière si constante, dans le mal de mer et dans toutes les maladies du cerveau (commotion cérébrale, encéphalite, myélite, hydrocéphale aiguë, tumeurs du cerveau, de la dure-mère , hémorrhagie , vomissement sympathique).

Il est difficile d'expliquer, autrement que par une forte perturbation du système nerveux cérébro-spinal, le vomissement si commun et souvent incoercible de l'hystérie, de l'hypocondrie. Quelquefois, il est vrai, l'excitation des organes génitaux et les troubles de la menstruation y jouent un rôle. (Vo3'-ez h' ordre de causes.)

2° Causes qui agissent mécaniquement sur les muscles vomissement chargés d'accomplir le vomissement. Nous citerons comme «y'"?^"'"!"''' types de ces vomissements ceux qu'on observe à la suite des quintes de toux violentes et répétées , chez les enfants atteints de coqueluche, dans la grippe, les bronchites, la

r)74 SYMPTOMES r.ASTRIOUKS.

phthisie. C'est à une cause du même genre qu'il faut s'en prendre pour expliquer le vomissement qui survient dans l'ascite considérable, vers les derniers mois de la grossesse, dans la tympanite et dans les tumeurs volumineuses de l'ovaire qui refoulent fortement le diaphragme. On peut, il est vrai, faire intervenir une irritation des nerfs et une action réflexe de la moelle ; ce qui fait alors de ce vomissement un phénomène sympathique , mais on peut aussi l'expliquer par une action toute mécanique exercée sur les muscles chargés d'effectuer le vomissement (muscles abdominaux et diaphragme).

Maladies 3° Causcs qui agisscnt sur le luhe digestif (yomifisement ^"vomisscment''^' symptomatique) . A cette classe appartiennent toutes les symptomaiique. maladies du tubc digestif, c'est-à-dire du pharynx, de l'œsophage , de l'estomac , de l'intestin et de leur enveloppe. La titillation de la luette, de la base de la langue, dupharynx, en excitant le glosso-pharyngien et le pneumogastrique, provoquent sûrementle vomissement, par action réflexe. Les maladies de la partie inférieure de l'œsophage troublent forcément les mouvements des muscles constricteurs et aboutissent au même résultat. INous mentionnerons encore les maladies de l'estomac, telles que le ramollissement et les tumeurs squirrheuses et encéphaloïdes. Elles déterminent ordinairement une irritation sympathique cérébro-spinale ; on ne peut que rarement expliquer le vomissement par un obstacle permanent, et complet au cours des matières. Telle est cependant l'action plus spéciale des hernies de l'estomac ou des autres parties de l'intestin, l'iléus et la présence de corps étrangers, qui empêchent la libre circulation des substances solides et hquides contenues dans le tube digestif. Les violentes douleurs de l'estomac et toutes les afl'ec-

VOMfSSEMENT.

tions qui troublent rinnervation de ce viscère et de l'intestin , telles que la gastralgie, la dyspepsie, la colique saturnine, etc., sont fréquemment accompagnées de vomissements. Ainsi agissent encore les vers intestinaux (lombric, ténia), les poisons irritants, l'entéro-colite, la gastrite aiguë, les maladies du pancréas, la péritonite primitive ou consécutive à d'autres maladies. Est-ce le pneumo-gastrique ou le sympathique qui transmet cette excitation ? C'est ce qu'on ne saurait dire : les physiologistes n'étant pas d'accord sur ce point.

h° Causes morhifiques qui agissent sur unviscèreplus ou moins distant cU V estomac (vomissement sympathique). Nous prendrons pour type des vomissements qui se produisent de la sorte , ceux qu'on observe au début et dans le cours de la grossesse, durant les troubles de la menstruation, les affections aiguës et chroniques de la matrice (métrite, cancer, prolapsus, polypes) , des organes urinaires chez l'homme et la femme (cystite, néphrite, calcul vésical et rénal , etc.) Les maladies du foie , l'hépatite, la cirrhose et surtout la cholécystite , les calculs biliaires, sont des causes fréquentes du vomissement sympathique. Nous devons ranger encore dans cette catégorie celui qui se manifeste dans le cours de l'érysipèle, de la pneumonie, de la fièvre intermittente.

5" Causes morhifiques qui agissent en aWrant le sang. L'éraétique injecté dans les veines fait vomir, parce que le sang altéré se trouve en contact avec le système nerveux et le modifie d'une manière anormale. Telle est Faction d'un grand nombre de poisons, tels que l'opium, la morphine, le plomb, le cuivre, le venin de la vipère et de quelques serpents. Peut-on rapporter à une altération du sang le vomissement qu'on observe dans les fièvres éruptives,

Maladies d'un organe

éloigné de restomac.

Vomissement sympalhique.

Altérations du sang.

57li SYMPTOMES GASTRfOUES.

dans la variole surtout, l'érysipèle, les grandes pyrexies des pays chauds, la fièvre jaune, où il est si caractérisque, dans la fièvre intermittente cliolériforme et le choléra morbus épidémique et sporadique ? Si ce n'est pas par le liquide préalablement altéré que le système nerveux est modifié, c'est alors par l'agent miasmatique, auquel ce sang ne sert que de véhicule. Dans les hémorrhagies, dans la chloro-anémie, la lipothymie et les syncopes qui en dépendent, le vomissement se montre comme un symptôme lié évidemment à la stimulation insuffisante du système nerveux, par un sang trop pauvre et trop peu abondant.

L'altération du sang est la cause des vomissements qu'on observe dans les accidents qui dépendent d'une lésion profonde de la sécrétion urinaire et dont on a fait une maladie spéciale fort problématique sous le nomi ô-'iirémie.

Critique Division du vomisscment en idiopathique, symptomalique adoptées"^ sympaihiquc. Quelque variés que soient le siège et la dans réiude nature des causes qui provoquent ce symptômes elles

du vomissement. ^ ™ ^ i7 • i ^

ont pour eitet commun d agir sur le cerveau et la moelle, par l'intermédiaire du splanchnique, du pneumo-gastrique et même des nerfs spinaux et de mettre en jeu le pouvoir réflexe, à la suite duquel s' effectue le vomissement, . acte qui est entièrement soustrait à l'empire de la volonté dans l'état morbide. Les sources de la stimulation patholo-giquesontdiff"érentes, maisl'aboutissant est toujours le centre nerveux central et l'effet également le même. On dit que le vomissement est symptomatique dans le cancer de l'estomac, sympathique dans la grossesse, la méningite, etc.; ces idées manquent d'exactitude. Dans le premier cas la stimulation vient, il est vrai, de l'estomac; mais comme

ce n'est pas ce viscère, mais les muscles abdominaux et le diaphragme qui effectuent le vomissement, celui-ci est sympathique, dans ce cas aussi bien que dans celui où l'utérus est l'organe incitateur de l'action réflexe. Nous dirons même que le vomissement est plus symptomatique dans une méningite, une encéphalite, une myélite, que dans un cancer de l'estomac, car la cause morbifique agit directement sur le centre nerveux. Il en est de même de la paralysie , de la convulsion d'un muscle, déterminées par une hémorrhagie cérébrale, ou une encéphalite; on les a.ip'peWe symplomaliques. Nous éprouvons donc un sérieux embarras, en présence de la division classique du vomissement, en symptomatique et sympathique. Nous ne savons commeiit qualifier le phénomène morbide, dans un très-grand nombre de maladies ; il nous semble préférable de le caractériser par la cause même de l'irritation nerveuse. Elle seule peut fournir au praticien des signes importants et des indications curatives bien tranchées.

1° Nous distinguerons d'abord un vomissement par vomissement: simple trouble de l'innervation cérébro-spinale, sans lé- de°r^nner7a"uôn sion. Il comprend le vomissement idiojjathique tel que le cérébro-spinale ; mal de mer ou vomissement nautique, et celui que provoquent les grandes névroses, l'hystérie, l'hypocondrie, la folie ; le vomissement incoercible et mortel, qui dure plusieurs mois, et que nous avons observé plusieurs fois sans qu'aucune lésion matérielle ait pu nous en rendre compte.

Un autre vomissement est symptomatique : i° dans les 3» par maladie inflammations et les hémorrhagies du cerveau, des mé- cerveau; nioges, et de la moelle; 2° dans d'autres cas il est dû au trouble des mouvements des muscles du ventre et du m. 57

r;t8 SYMPTOMES GASTRIQUES.

30 dicaphragme (réplétioii,ascite, tympanite,hydro-pneumo-

digcsiif; thorax, et d'autres causes mécaniques) ; 3° le vomissement par maladie du tube digestif comme dans le cancer de l'estomac, de l'œsophage (vomissement symptomatique 4» de diiTérents autcurs) : II" Le vomissement stjmpalhique dépend

organes: i /. • d

d'une lésion de texture ou de fonction d un organe avec lequel l'estomac entre en sympathie (grossesse, concrétions rénales, biliaires, etc.).

s» du sang. L'altération du sang est la cause du vomissement dans l'empoisonnement par l'émétique, les sels de morphine, le plomb, les sels de cuivre, dans l'anémie, l'intoxication paludéenne, les grandes pyrexies, dans la variole, etc ; est-il symptomatique ou sympathique ? S'il est symptomatique, le voilà rapproché du même phénomène lorsqu'il est signe du cancer de l'estomac. Et cependant combien est différente la manière d'agir de l'agent morbifique! Quelle confusion et comment sortir de toutes ces subtilités scolastiques qui remontent encore à l'époque où l'on croyait que le vomissement était produit par la contraction brusque et énergique de l'estomac (1681)? Nous conseillons donc, dans la classification du vomissement , de ne tenir compte que du siège primitif de la stimulation provoquée par l'acte morbide.

rhuiiomènes I. Description de Vacte. jNous serons bref sur ce sujet, du vomii,sem.Mii. traité datts tous les ouvrages de physiologie, et

nous n'en prend i-ons que la partie purement pathologique. Nausée. Le vomisscment est précédé par une sensation particu* hère, pénible, de durée variable, qu'on appelle la nausée^ ou envie de vomir. Elle s'accompagne d'un malaise général, de vertiges, de bruits d'oreille, de sueurs, d'anxiété épigastrique, de gêne de la respiration, d'un alflux considérable de salive dans la bouche, de crachotements

continuels. Si le vomissement succède à la nausée, le malade est soulagé, et, à part la courbature et un Sentiment de faiblesse d'intensité variable, il se retrouve dans l'état où il était auparavant. Mais si la nausée se proonge, ou si elle se dissipe pour revenir plusieurs fois et tourmenter le patient, pendant plusieurs heures, plusieurs jours et même plusieurs semaines, comme dans la grossesse, l'hystérie, etc., alors les fonctions gastriques se troublent fortement, l'appétit se perd, et l'on observe un état adynamique prononcé.

La nausée est souvent suivie d'efforts stériles qui ne vomiturition. peuvent produire l'expulsion des matières contenues dans l'estomac. On donne le nom de vomiturition à l'acte avorté du vomissement. Il se reconnaît à la nausée incessante, à l'afflux salivaire et à des contractions incomplètes des muscles qui coïncident avec une expiratiori bruyante, rauque et convulsive. Les vomituritions tiennent à ce que les muscles, chargés de l'acte du vomissement, ne se contractent pas complètement, ou à ce que l'estomac ne renferme plus de matière liquide ni solide.

La. régurgitation consiste dans une contraction de l'es- Régurgitation, tomac, aidée de celle des muscles de l'abdomen et de l'cesophage, qui fait remonter dans le pharynx et la bouche les matières solides et liquides contenues dans le ventricule. La rumination ou myricisme (de [jiTipjxt<j(xo<;^ rumination) Rumination, diffère de la régurgitation, en ce que les aliments sont régtilièrement conduits dans la bouche, pour y être soumis de nouveau au travail de la mastication, comme chez les animaux. La rumination n'est point un acte qu'on observe dahâ lès maladies, tandis que la régurgitation s'y montfe fréquemment et dans les mêmes cas que le vomissement ;

chez l'enfant à la mamelle, après l'ingestion d'une trop grande quantité de lait, ou bien lorsque l'estomac est distendu outre mesure par des aliments ou des liquides; dans l'étranglement herniaire, la péritonite chronique, et souvent, à la suite des efforts de toux, soit chez les phthisiques, soit chez d'autres malades.

Éruclalion, ou II ne faut pas confondre avec la régurgitation Véructation, qu'on nomme rapport, renvoi, rot. L'éructation est l'expulsion bruyante, convulsive, volontaire ou non, par la bouche, de gaz contenus dans l'estomac. Ces gaz rapportent avec eux l'odeur des ahments altérés. Cette odeur est celle de l'hydrogène sulfuré, d'œufs pourris, de choux, etc.; les renvois sont dits alors rîidoî'm^. Quelquefois ils entrahient des vapeurs d'une acidité extrême ou un peu de liquide âcre qui brûle la bouche (pyrosis) . Le bruit que détermine l'expulsion des gaz est dû à la vibration des membranes de l'œsophage contracté, dans le point où elles se continuent avec le pharynx.

Tels sont les divers actes morbides qui accompagnent ou suivent le vomissement. Ils se présentent à peu près dans les mêmes maladies ; leur histoire ne saurait donc être séparée de celle du vomissement, caracières Le vomissemeut est un acte isolé a. qui ne se présente

séméioiiques q^'u^^e fois au début de la maladie (variole, exanthème

lires des diverses ^

parlicuiarilés fébrile, cougestiou cérébrale)^ b. qui l'accompagne dans au voSement. ^^^^es ses périodes, comme dans les affections gastriques, la cirrhose, l'hépatite, les maladies bilieuses, le choléra, les productions morbides du cerveau (tubercules); c. seulement dans une de ses phases (méningite, grosconiinu ou sesse) . On peut tirer d'utiles renseignements de la durée, iDicrmiiiente, persistance et de la continuité des vomissements,

comparées à leur intermittence plus ou moins éloignée;

les premiers tiennent ordinairement à des lésions permanentes des organes du ventre , tandis que les seconds sont ordinairement sympathiques de quelques névroses ou de quelque maladie viscérale éloignée.

On doit encore rechercher si le vomissement est inilial ou terminal dans les maladies; s'il est critique : ce qui est fort douteux ; s'il est accompagné d'une amélioration, comme dans la fièvre bilieuse, où il indique l'emploi des vomitifs; s'il coïncide, au contraire, avec les accidents graves et ultimes de la maladie ; s'il est facile ou pénible, suivi ou non, de l'expulsion d'une grande quantité de bile ou d'ahments.

II. Des matières vomies. La nature des matières signes uiés vomies est la seule considération sur laquelle puisse des l'aiii-rcs être fondée une division utile au diagnosiic. Nous serons vomies bref sur ce sujet, auquel on a attribué anciennement une importance exagérée. On se propose d'établir, à l'aide de l'inspection des matières, la nature et le siège de la maladie dont le vomissement est le symptôme. Or ces ma- Division, tières sont formées en proportion variable : 1° par des aliments ou des boissons ; 2° par des liquides acides, alcalins, aqueux ou muqueux ; 3" par du sang et des substances noires qui en proviennent ; par un liquide bilieux ; 5° par des entozoaires ; 6° par des matières stercorales ; 7° par du pus ; 8" par des fausses membranes ; 9° par des corps venus du dehors.

1° Aliments, boissons. Le rejet des matières alimentaires est caractérisé par l'expulsion d'une bouillie molle, grisâtre ou rosée, exhalant une odeur acide trèsprononcée, dans laquelle on retrouve des portions non altérées d'aliment, si le vomissement s'eflectue dans les premières heures de la chymification. Rien d'ailleurs de

de matières vomies.