SYMPTOME ET MALADIE. J

des phénomènes et de la thérapeutique. On doit appeler syinptomatiques les phénomènes qui ont leur siège dans une ou plusieurs parties de l'appareil qui est frappé de la maladie. Ainsi les symptômes des maladies du cerveau sont les troubles des facultés intellectuelles, du mouvement et du sentiment ; les symptômes d'une maladie du cœur sont tous les phénomènes qui résident dans le sang, les vaisseaux, les capillaires. Dans tous ces cas la difficulté est nulle.

On a beaucoup plus de peine à distinguer les symptômes caractères sympathiques quand la maladie est générale. Ainsi dans en son?pa'rfois les altérations du sang, la fièvre typhoïde, les exanthèmes, <»o''ieui. le choléra, il est presque impossible de dire ce qui est sympathique et symptomatique. Cependant on peut, en général, appeler symptômes les phénomènes qui ont lieu dans les tissus et les organes le plus constamment altérés. Dans les exanthèmes c'est à la peau, dans la fièvre typhoïde, sur le tube digestif que se passent les symptômes les plus essentiels, et encore ce caractère est-il si incertain qu'on ne peut en tenir compte dans la division des symptômes. La céphalalgie, les vertiges, les soubresauts de tendons, l'epistaxis, les sudamina sont-ils symptômes ou phénomènes sympathiques ?

Appellera-t-on symptômes ceux qui sont constants, sympathiques ceux qui n'ont rien de fixe ? Mais c'est là encore un élément très- variable. Combien sera grand l'embarras du médecin dans une maladie du sang; dans ce cas, en effet, pas un tissu, pas un organe qui ne puisse entrer en souffrance par suite de son contact avec le sang altéré. On voit donc que la difficulté est insurmontable et qu'il faut se contenter d'étudier les symptômes suivant leur degré d'affinité avec le solide ou le liquide plus spécialement atteint par la maladie.

lîl, 2

48 DES SYMPTOMES EN GÉx\ÉIlAL.

Un signe diflerentiel qui nous paraît d'une grande importance, et qui tranche assez bien la difilculté, mais seulement quand il s'agit d'une maladie caractérisée par une lésion de textm-e, consiste en ce que l'organe qui est le siège des symptômes sympathiques n'est jamais altéré dans sa contexture. S'il survient une altération matérielle, celle-ci doit prendre alors le nom de complication. Valeur Valeur «les symptôme». Les symptômes étant la

dessympiômes; l'cprésentation, le signe de la maladie, doivent être regardés comme les moyens principaux à l'aide desquels nous reconnaissons son siège et sa nature ou la collection des troubles fonctionnels qui la caractérisent, lorsque nous ne pouvons acquérir cette notion : ce qui arrive plus d'une fois. Les symptômes considérés comme signe de maladie tirent leurvalew de plusieurs conditions morbides, que nous devons d'abord étudier: i° de leur mode de génération (physique, chimique, dynamique) ; 2" de leur nombre; 3" de leur mode d'enchaînement. no lirée 1° Valeur des symptômes suivant qu'ils sont physiques^ de la nature chimiques OU (lynaw.iqucs. îNous avons déjà insisté troo

des symplônu'sj x ^ i j

fortement sur les troubles des propriétés et des actes irès-grande dans physiqucs, chimiqucs et dynamiques, pour avoir de nou-

les symniômes u • t • t . - i -,

physico- ^'^^u besom d y revenir. Les symptômes des deux premiers chimiques, ordres rendent déplus grands servicesque lesdynamiques parce qu'ils sont locaux et frappent plus sûrement nos sens. Ils fournissent la plus grande partie des signes certains ou palhognumoniques des maladies ; citons les bruits de souflle cardiaques dans les maladies du cœur, veineux dans la chlorose, le souffle tubaire dans la pneumonie, l'odeur fétide des crachats dans la gangrène pulmonaire, le son clair dans le pneumo-thorax, la présence du glucose dans]ediabète,rélévationdelatempératurcdanslesrièvres,

l'accroissement de la fibrine dans la plilogoso, etc. Voilà autant de symptômes physico-chimiques quipermettentde reconnaîtreimmédiatementlamaladie. Des métliodes rigoureuses d'exploration sont venues, en aide, pour donner k ces phénomènes un degré de certitude qu'ils n'avaient pas auparavant, et qui augmentera encore chaque jour, à mesure que les sciences physiques et chimiques se perfectionneront.

Les signes dits pathognomoniques (de tmBoç, maladie, •/yw^uicùv, indicateur) sont ceux qui donnent la notion la plus sûre de la maladie parce qu'ils en indiquent le siège et souvent la nature. Le nombre de ces symptômes a beaucoup augmenté depuis quelques années et c'est à €ux, en grande partie, que le diagnostic moderne doit sa précision. Il ne faut jamais négliger de recueillir les autres symptômes, parce que de leur ensemble résulte une certitude encore plus grande dans le diagnostic^ cependant le concours des symptômes, comme le disait l'école empirique, ne vaut pas un seul signe physicochimique. La matité, le souflle tubaire, la vibration exagérée au sommet d'un poumon , et même un seul de ces signes, sont plus importants, pour diagnostiquer une phthisie commençante, que tous les symptômes généraux réunis.

Les phénomènes dynamiques sont loin d'avoir la même valeur valeur parce qu'ils varient suivant l'organisation et l'in- des symptôme

^ ^ dynamiques.

tensité fonctionnelle qui ne sont pas les mêmes chez tous les malades. Ainsi les troubles de sensation, de mouve- * ment, des facultés intellectuelles, de sécrétion, peuvent être nuls, faibles, exagérés ou très-intenses dans la même maladie, parce que la constitution des sujets est difl'érentQ. Cependant il faut proclamer hautement que les

DES SYMPTOMES EN GÉNÉRAL

troubles des actes purement vitaux fournissent des documents précieux pour le diagnostic et qu'ils doivent avoir la prééminence sur les autres, comme ils l'ont dans la hiérarchie des fonctions. D'ailleurs, les symptômes dynamiques sont ordinairement les premiers qui se manifestent ; ils sont les symptômes des symptômes comme on disait anciennement ; ils préparent et amènent le trouble des actes physico-chimiques, et lorsquenous constatons l'existence de ces derniers , déjà les actes vitaux se sont altérés, d'une manière très-sensible, sous l'influence de la maladie ; souvent ils sont les seuls qui se montrent pendant longtemps, même pendant tout le cours de la maladie. Ils fournissent également un grand nombre de symptômes caractéristiques. Il suflitde nommer laconvulsion, la paralysie, les spasmes, le tremblement, l'hallucination pour que l'on comprenne toute la valeur de ces signes dans les maladies.

Nous avons vu que dans un grand nombre d'affections le signe physique ou chimique se confondait avec la lésion de texture. Le ramollissement, l'induration, la coloration noire, l'hypertrophie, sont à la fois des symptômes physiques de certaines maladies et en même temps l'altération causée par elles; on les appelle quelquefois symptômes anatomiques. Cette expression est vicieuse; un symptôme est un phénomène qui ne peut s'offrir à l'observation que chez l'homme malade et encore plein de vie. Une lésion anatomique est le signe et non le symptôme d'une maladie.

2° Nombre des symptômes. Dans le cas où le signe de la dc3 symptômes, jj-^^^j^die est physico-chimique et où il consiste en un trouble correspondant de l'acte ou de la propriété physique et chimique, il suffit à lui seul pour caractériser la

Symptômes anatomiques.

Nombre

maladie, quoi qu'eu dise l'axiome {signum imurn signum nullum). Exemples : bruit de souffle dans les veines du cou (chlorose); fluctuation abdominale (ascite) ; absence de vibration thoracique (épancbement pleural) ; algidité (choléra) , etc.

Très-souvent un symptôme, qui n'a qu'une faible signification quand il est seul, en acquiert une grande quand il est associé à d'autres, lors même qu'ils n'auraient pas la même valeur. Cependant il ne faut pas en conclure que les maladies les mieux caractérisées sont toujours celles qui marchent escortées du plus grand nombre de symptômes. Mieux vaut un seul phénomène physico-chimique que plusieurs troubles dynamiques peu importants.

Du symptôme et du sig^ne. Le symptôme est un phé- Du sj mpiôme, nomène morbide que nous recueillons sur le malade luimême par une observation directe (sympt. objectif) , ou qu'il nous fait connaître (sympt. subjectif), en nous décrivant avec plus ou moins d'exactitude ce qu'il éprouve actuellement ou ce qu'il a éprouvé plus ou moins longtemps avant l'époque où nous l'interrogeons. Ces derniers symptômes subjectifs ont reçu le nom de signes anamnestiques (de ava, de nouveau, et y.vPjaiq, souvenir) ou cornmémoralifs.

La description des symptômes ou phénomènes mor- sympiomatoiogie. bides (symptomatologie ou phénoménologie) ne renferme absolument qu'une étude détaillée, minutieuse, complète des phénomènes. Elle fait partie de l'ontologie, c'est-àdire de la science qui enregistre ce qui est (ovtoc).

Le signe diagnostique est toute espèce de document du signe, qui devient, par une opération de notre esprit, un moyen de découvrir la lésion de structure ou de fonction, et la cause raorbifique dont nous cherchons la

22 DES SYMPTOMES EN GÉNÉnAL.

nature et le siège. Si notre reclierche n'est pas couronnée de succès, nous conduisons du moins le symptôme aussi près que possible de sa cause. Nous sommes forcés à chaque instant de nous contenter de ce diagnostic.

Tous les signes ne sont pas des symptômes. Les signes comme les symptômes sont actuels {subjectifs ou objeclifs) ou passés. D'autres sont fournis par l'étude des causes de la maladie, des effets du traitement et de quelques autres conditions somatiques et ps3xbiques.

La sèmèiulogie ou sèméiotiqiie, la description des signes, est consacrée à nous faire connaître la corrélation qui existe entre le siège, la nature et la cause des maladies d'une part, et de l'autre leurs symptômes. La séméiotique n'est qu'une partie de la symplomatologie ou une de ses applications. La séméiotique rentre dans les sciences technologiques de la médecine.

La sy mptomatologie et la séméiologie reposent surla mé^ thodologie ou la connaissance de tous les procédés intellectuels (analyse, synthèse, statistique) , physiques (auscultation, percussion, mensuration, mici'oscopie, palpation) , ou chimiques (analyse), nécessaires pour découvrir les symptômes et leur donner leur véritable signification. Qu'on remarque bien que plusieurs de ces méthodes sont communes au diagnostic et à toutes les autres parties de la médecine (étiologie, pronostic, thérapeutique).

Le diagnostic ou la diagnose est l'art de distinguer les unes des autres, à l'aide de leurs signes propres, les différentes espèces nosologiques ou maladies. Le diagnostic est une opération de l'esprit qui consiste à grouper les symptôiTies que la symptomatologie et la séméiologie ont missicTï de rassembler etd' apprécier afin de nous faire connaître l'entité morbide. On remarq^uera que le diagnostic

ne rapprocheque les signes qui peuvent caractériser la niajadie, comme on le fait en botanique quand on donne les caractères de l'espèce. G'està lapat.hologie, dans l'histoire particulière de chaque maladie, qu'incombe le devoir de grouper touslessj mptômes indistinctement, afin d'en faire un tableau général sous le nom de symptomatologie. Le diagnostic n'occupe qu'un coin restreint mais lumineux de ce tableau.

On ne sait trop pourquoi on a créé un diagnoslîc diffé- Diagnostic rentiel qui consiste à mettre en comparaison, afin de les distinguer, les espèces nosologiques qui se ressemblent le plus entre elles ; le mot diagnostic rend complètement cette idée. D'ailleurs, loin d'appartenir à la pathologie générale, le diagnostic différentiel rentre au contraire, de plein droit, dans la description de chaque maladie particulière, dans laquelle une place est réservée à un parallèle entre les diverses maladies.

Le diagnostic, compris comme nous venons de le dire, Diagnostic : n'est qu'une application de la séméiotique à la distinction ^"^^^ professé des espèces, tandis que la symptomatologie et la séméiotique nous enseignent les symptômes des groupes naturels, c'est-à-dire des familles, des genres, des espèces. On peut l'exposer de cathedra^ dans un livre de pathologie interne, ou sur le malade lui-même, dans un hôpital. La clinique a pour but principal, nous ne disons pas uni- clinique, que, de mettre en plus grande évidence, sur la nature même, les principaux signes et symptômes de chaque maladie. C'est également, au lit des malades, que doivent être étudiés et appliqués les procédés oj^ératoires à l'aide desquels nous trouvons les symptômes et qui resteraient improductifs s'ils n'étaient appris que dans les livres.

On a souvent renfermé dans les traités €Îe diagnostic

DES SYMPTOMES EN GÉNÉRAL

Ginèso de? symplômef,

Époque d'apparition.

Symptômes proiîromiques.

difi'érents sujets qui ne leur appartiennent pas plus qu'à l'étiologie, à la thérapeutique, à l'hygiène ou à la physiologie. Nous nous sommes expliqué précédemment sur ce point. On a aussi placé dans les traités de diagnostic l'art d'interroger le malade, de l'observer, de recueillir l'observation, de calculer le degré de fréquence d'un symptôme. On pourrait tout au plus admettre cette singulière extension du diagnostic lorsqu'il s'agit de la clinique qu'on pourrait appeler le diagnostic appliqué au malade, si elle ne comprenait pas, en outre, la thérapeutique. L'étude de ces diverses matières de l'enseignement médical nous paraît mieux placée dans la portion de la pathologie générale qui traite du médecin et du malade.

Dans la séméiologie se trouve une j^artie technoloqique qui comprend les procédés opératoires et les règles qui doivent guider le médecin dans la recherche, la comparaison et l'interprétation des symptômes. Elle est l'arf, tandis que la symptomatologie est la science ontologique (voyez t. I, p. 5).

Du mode «l'enchaînement «les symptômes.

Les symptômes doivent être étudiés comme les autres phénomènes naturels, parce que leurs moindres particularités sont la source de signes précieux pour le diagnostic, le pronostic et le traitement. 11 faut rechercher dans le phénomène : 1» l'époque de la maladie où il s'est manifesté pour la première fois ^ 2° son intensité ; 3° sa durée; W sa continuité ; 5° sa corrélation avec les autres symptômes, son mode de développement et ses causes.

1" Époque de Vapparilion des symptômes. On doit les distinguer suivant qu'ils sont prodromiques ou se sont montrés à d'autres périodes de la maladie.

Les symptômes avant-coureurs, prodromiques {-nph^de-

SYMPTOMES AVANT-COUREUaS. 25

vaut, et 5pof;.o;, course) marquent le début réel de l'afiection et appartiennentà l'étatquiest intermédiaire àla santé et à la maladie. A cette époque une sorte d'antagonisme s'établit entre l'organisme défaillant et la maladie qui fait chaque jour des progrès. Aussi les symptômes prodromiques sont-ils d'abord vagues et ordinairement incapables défaire reconnaître la maladie. Ils constituent les signes iis sont de Vaffeclion, de la souffrance générale qui précède la e^Ténéraux.' détermination morbide locale. Lors même que la maladie est d'abord locale ou reste telle, il se développe presque toujours des symptômes précurseurs ; à plus forte raison lorsqu'elle est générale. On ne connaît qu'un petit nombre de lésions physico-chimiques partielles qui ne donnent pas lieu à ces symptômes.

Ils consistent presque toujours en phénomènes morbides généraux et par conséquent sympathiques, et surtout en troublesdesactes vitaux, delà sensibilité, de la motilité, de l'intelligence, ainsi que de la calorification (fièvre) et de la circulation. Parmi ces phénomènes avant-coureurs, les uns cessent lorsque la maladie est caractérisée par ses symptômes propres (lumbago et vomissements dans la variole, céphalalgie dans un très-grand nombre de cas); les autres continuent pendant la première période ou persistent jusqu'à la fin : telle est la fièvre.

Les symptômes précurseurs servent rarement de signes diagnostiques, précisément parce qu'ils sont sympathiques et généraux ; cependant nous avons déjà cité le lumbago comme un signe excellent de la variole.

Comme il n'est pas ordinairement donné au médecin d'assister au début des maladies, il ne peut observer luimême les symptômes prodromiques et, il est obligé de s'en tenir au récit plus ou moins fidèle que lui fait le ma-

DES SYMPTOMES EN C.ÉN|';BAL

Symptômes des diverses périodes.

lade. On range ces symptômes parmi les signes ana7nncS' tiques.

Dans les antres périodes de la maladie, les symptômes sont assez diflerents les mis des autres. La maladie n'est le plus souvent que la succession d'un certain nombre d'actes morbides qui se développent, s' enchaînent dans un ordre assez régulier, sinon toujours constant ; les symptômes qui correspondent à ceux-ci indiquent assez bien les différentes phases de l'évolution pathologique. On retrouve cet enchaînement des symptômes dans la variole et la rougeole. Les signes de l'éruption, de la suppuration, de la dessiccation des pustules, caractérisent les périodes de la maladie. Il en est de même des trois stades d'un accès de fièvre intermittente ou de la période spasmodique et de relâchement d'une convulsion. Dans d'autres cas, les symptômes dépendent seulement de l'intensité accrue ou diminuée de la lésion de structure ou de fonction.

2° Inlensilè du symptôme. Souvent les changements des symptômes, qu'on obscrvc dans le môme phénomène morbide sont liés à l'intensité des actes pathologiques, et par conséquent indiquent assez exactement la marche et la gravité de la maladie. Nous n'avons pas alors de moyens plus sûrs pour nous guider, et si nous commettons des erreurs, c'est parce que, soumis à d'assez grandes variations suivant les sujets , les symptômes dynamiques ne traduisent pas toujours rigoureusement l'état réel des lésions. 11 n'eu est pas de même des phénomènes physicochimiques ; il suffit de mentionner le souffle tubaire, le râle crépitant dans la pneumonie; la dimumtion ou l'accroissement de la ma.tité dans la pleurésie ; la quantité de sucre dans la glucosurie, etc., pour comprendre toute la

Inieusilé