III. i

est une anche membraneuse qui parle à la manière de l'anche des orgues.

3° On doit enfin reconnaître une troisième cause de bruit dans l'organisme ; elle consiste dans la vibration sonore des liquides qui parcourent différents canaux. On les appelle des bruits hydrauliques. Les borborygmes, les râles humides, les bruits de courants ou de soufïle qui se passent dans le cœur ou les vaisseaux , ne sont autre chose que des bruits hydrauliques ou mixtes, c'est-àdire hydroaériques. Nous professons ces doctrines depuis plus de douze années dans nos cours publics, et nous en avons reproduit les principaux corollaires dans le mémoire que nous avons cité [Étude sur les bruits cardiaques, etc., 1850) et dans la discussion dont il a été le sujet au sein de la Société des médecins des hôpitaux de Paris (1850). Depuis, plusieurs physiologistes, et dernièrement encore MM. Faivre et Ghauveau (1858), ont soutenu cette théorie sur la cause des bruits de courants sanguins, de souffle, etc.

Selon que le corps qui fait entendre an son est solide, gazeux ou liquide, le son produit est très-différent pour une oreille même peu exercée ; elle sait en reconnaître immédiatement l'origine. De même qu'un son d'anche ne ressemble pas à un son de violon ou de flûte, de même le bruit normal du cœur ne peut être confondu avec un bruit de courant sanguin intermittent ou avec un râle. Les bruits Daus Ic cœur à l'état normal, il n'existe pas d'autres '^''nellniT.T susceptiblcs d'cutrcr en vibration, que les valvules des bruits OU Ic saug cu circulation. Commençons d'abord par éloihjdrauiiques. ^^^^^^ ^^^^^ dernière cause. Faisons remarquer que la longueur de l'excursion de l'onde sanguine est trop minime pour qu'il puisse se produire im bruit hydraulique.

BRUITS DU COEUn.

Ce sont) les vibrations

sonores des valvules

auriculoventriculaires el arlérielles.

D'ailleurs le liquide sanguin ne trouve pas d'issue à iravers les valvules auriculo-ventriculaires, herniétiquenient fermées pendant la systole. Quant à l'orifice de l'aorle et de l'artère pulmonaii-e , il est trop considérable pour que le sang puisse y faire entendre un son. Il faudrait qu'il fût animé d'une vitesse bien autrement grande ou que l'orifice artériel fût bien petit pour qu'il se formât un ^on, comme cela a lieu dans la sirène.

Il faut donc attribuer les bruits du cœur aux vibrations des seuls corps qui puissent parler, à savoir des deux valvules auriculo-ventriculaires et des valvules artérielles. Nous repoussons d'une manière formelle l'espèce de compromis anti-acoustique à l'aide duquel on a voulu concilier les différentes théories émises sur la cause des bruits du cœur. La contraction musculaire, la percussion du cœur contre le thorax, la vibration des molécules sanguines entre elles et contre les parois ventriculaires ou les valvules , n'ont aucune espèce de part à la production des deux bruits cardiaques. Le son collectif et discordant qui résulterait de la réunion de tous ces bruits, ne se rapprocherait, en aucune manière, des deux sons à nets et si bien timbrés que font entendre les valvules * cardiaques et artérielles.

• Le premier bruit a lieu pendant la contraction du cœur, au moment où sa pointe vient se presser contre la paroi thoracique. Le maximum d'intensité de ce ^" pr^m'er bruit

Sr ^ OU pystolique;

bruit se trouve précisément dans le point de contact du cœur avec les côtes. li est sourd, intense, et plus long que le second bruit. La hauteur et le timbre du son s'expliquent par les conditions physiques qu'offrent les valmies auriculo-ventriculaires droite et gauche. En effet ces membranes , en passant de l'état de flaccidité à un

Mode de production

état de tension extrême opérée par la contraction vigoureuse des piliers charnus, et surtout par le sang qui tend à s'échapper par l'orifice auriculo-ventriculaire, ces membranes , disons-nous , font entendre un son sourd et grave. Le ton de ce bruit tient d'abord au degré de tension de ces valvules , à la présence du liquide à travers lequel se transmet le son , enlin à la propagation de ce même bruit dans le tissu du cœur, qui est fortement contracté, dur, et par conséquent bon conducteur. Les cartilages costaux , les parties charnues des espaces intercostaux sur lesquelles vient s'appliquer le cœur forment, pendant un instant très-court , un système de corps solides conducteurs du premier bruit, qui doit être, pour toutes ces raisons , plus fort et avoir un autre timbre que le second bruit.

Du second bruit Le bruit diastolique ou second bruit est déterminé uniquement par la vibration sonore des valvules sygmoïdes fortement tendues, et abaissées par le sang qui se précipite sur les orifices droit et gauche. Nos études anatomiques et nos recherches acoustiques ne nous laissent pas le moindre doute sur les faits suivants. Chaque valvule sygmoïde est munie d'un appareil musculaire siruciure et jeu Complet : 1" de muscles transversaux et à fibres parallèles insérés sur le raphé médian jusqu'au nodule d'Aranzi ; 2° de muscles à fibres verticales , moins considérables que les premières. Ils servent à assurer le double mouvement d'élévation et d'abaissement des valvules, qui est d'ailleurs produit par le mouvement du sang. Quand celui-ci tend à revenir dans le ventricule par l'effet de sa diastole, par la contraction synergique de tout le système artériel et par le poids du sang, les valvules retombent; et comme elles sont placées très-obliquement suivant l'axe

ou bruit diastolique.

des valvules sygmoïdes.

Bl'.Ull'S DU COEUH. ^77

du vaisseau, elles se touchent par une partie de leur face inférieure. Plus le sang fait effort, en raison de sa pesanteur et du vide diastolique pour se précipiter en arrière, plus il applique solidement ces valvules les unes contre les autres. Il leur donne la forme d'un cône dont le sommet divise la colonne sanguine, qui glisse sur les trois plans inclinés formés parles valvules, et vient enfin heurter contre le cul-de-sac qu'elles constituent à leur insertion sur l'artère. Le nodule d'Aranzi n'est point destiné à obturer l'ouverture qu'on a supposée gratuitement exister au milieu de trois valvules ; il ne fait qu'assurer leur solidité, la résistance de leurs bords libres, et donner un point d'appui aux muscles transverses. Au moment où le sang abaisse les valvules sur l'orifice

f • 1 1 • T i> , il • 1 ^" second 1

artériel, les trois membranes, en passant de 1 état llaccide à la tension , font entendre un bruit clair, sec, court, isochrone à la diastole ventriculaire , et plus intense au niveau de la base du cœur et du côté du sternum que vers le mamelon. Ce bruit solidien membraneux peut être imité parfaitement avec les valvules aortiques que l'on place à l'extrémité d'un tube de verre dans lequel on fait mouvoir une colonne d'eau. Il existe une telle identité entre le bruit artificiel que l'on provoque de cette manière et le second bruit cardiaque , qu'il suffit de l'avoir entendu une seule fois pour ne pas conserver le moindre doute sur la cause et le siège de ce second bruit [1).

En résumé, il se développe dans le cœur deux vibrations sonores solidiennes ; l'une a son siège dans les valvules auriculo-ventriculaires exclusivement, l'autre clans les valvules sygmoïdes : le premier bruit devrait seul retenir

(1) Monnerct, Éludes sur quelques points de la physiologie du cœur de l'homme, présentées à l'Académie des sciences le i'I août 1860.

Rcsumé :

Phénomènes isochrones.

278 SYMPTOMES C.AllDlAQUES.

le nom de cardimjue, et le second celai de bruit arlériel.

Il faut aussi noter l'isochronisme des phénomènes suivants, qui importe beaucoup au diagnostic : i" pendant la durée du premier bruit, c'est-à-dire pendant la tension des valvules, contraction des deux ventricules, accoleraent du cœur contre la paroi pectorale, glissement réciproque des deux feuillets du péricarde, abaissement des valvules artérielles, entrée stlencieuse du sang dans l'aorte et l'artère pulmonaire, diastole des artères du cou, pouls radial ; 2" second bruit provoqué par la vibration des valvules sygmoïdes fortement tendues par le sang ; vibration isochrone au relâchement des fibres musculaires des ventricules, à leur diastole, à la contraction des oreillettes, à l'abaissement des valvules auriculo-ventriculaires et à la systole des grosses artères. Le premier silence correspond très-exactement à l'intervalle qui sépare la contraction ventriculaire de l'instant où les nmscles ventriculaires commencent à se relâcher ; ou, pour être plus exact, au temps qui sépare le claquement valvulaire cardiaque du claquement valvulaire artériel ; le second silence au temps que met le sang à remplir la cavité ventriculaire dont les muscles sont relâchés ; c'est le temps de repos du cœur. Pendant ce silence, le sang arrive sans bruit des oreillettes dans les cavités ventriculaires relâchées.

Division dans ï élude des bruits cardiaques. Des signes diagnostiques précieux découlent des modifications survenues : 1° dans le ton et le timbre des bruits normaux ; 2° dans leur siège ; 3° dans leur intensité et leur étendue ; /rdans leur rhythme; 5° un autre genre d'altération consiste dans le développement des bruits anormaux. Aikiuiio!! (lu ton Dcs hriliis (lu cceur à l'élnt patlioIog;ique. — ^l'i bruiis"^* 1" Altrration de Ion el de timbre. Tant que les valvules

Division dans l'élude des bruits cardiaques.

mUlTS ANORMAUX.

dardiaques et artérielles conservent leur texture normale, elles font entendre le tictac naturel et les bruits indiqués plus haut. Il n'en est plus de même quand elles sont al- ^'"df^iXÏiï'* térées parla maladie ; quand elles se convulsent, s'épais- desbruiis sissent, s'incrustent de seh calcaires, de matières jurasses, v^ivuiaires. de fibrine ; quand elles se déforment, se raccourcissent, se déchirent, en un mot quand elles cessent de fermer complètement les deux orifices naturels et surtout quand elles perdent la propriété de produire des vibrations sonores pour devenir des corps solides, incapables de rendre par eux-mêmes un son. 11 se passe dans ce cas quelque chose d'identique à ce qui a lieu lorsqu'on fait courir sur une membrane vibrante une lame de plomb ou un corps quelconque qui anéantit les vibrations ; le son s'obscurcit de plus en plus et finit par s'éteindre. Il en est de même quand les valvules auriculoventriculaires et artérielles deviennent malades -, le ton du claquement valvulaire change ; le son devient plus sourd , plus bas , plus sec , parcheminé , et il finit par cesser entièrement.

L'altération de contexture des valvules amène des

. Remplacement

changements bien autrement graves que ceux qui portent du bruit soiidien sur leurs propriétés élastiques et vibrantes. Elles perdent P'""" f*''"''

^ ^ ^ '■ nouveau de cou-

leur mobilité, leurs dimensions naturelles, leur extensi- ranl sanguin.

bilité. Au lieu de boucher hermétiquement les orifices, elleslaissent passer le sang ; elles deviennent insuffisantes.

Ainsi le résultat le plus constant de la lésion des valvules est de convertir, soit l'orifice auriculo-ventriculaire, soit l'artériel en une ouverture accidentelle permanente ou non, qui laisse passer le sang au moment même où elle devrait empêcher complètement son passage, c'est-à-dire pendant la systole si c'est la valvulf

280 SYMPTOiMES CARDIAQUES.

auriculo-ventriculaire qui est malade, pendant la diastole si c'est la valvule sigmoïde qui est affectée.

Un second effet très- ordinaire de ces altérations des valvules est de rétrécir les orifices , et par conséquent d'opposer un obstacle réel au libre passagée de l'ondée sanguine quand elle entre dans le ventricule ou dans les artères.

Division ^ désigné la première altération par le nom d'insuf-

vicicusG ^

des altérations fisauce valvulake et la seconde par celui de rélrccissevaivuiaires ^^^^^ ovifices. Cos dcux mots représentent les idées les

en insutnsance et ' ^

rétrécissement, plus faussos qu'ou puissc avoir au sujct de la nature des maladies valvulaires, et l'on peut affirmer que tous les raffinements d'un diagnostic impossible, toutes les distinctions subtiles qu'on a voulu établir, tous les efforts qu'on a tentés, n'ont pas d'autre source que cette fatale opinion, à savoir qu'une lésion des valvules doit constituer une insuffisance ou un rétrécissement. De là ces tours de force d'acoustique médicale sur les bruits pré-post-intrasystoliques. Hâtons-nous de dire que les véritables cliniciens n'ont pas besoin de tous ces signes d'ailleurs incertains pour asseoir le diagnostc des affections cardiaques, et surtout pour les traiter, il existe toujours Établissous quolqucs propositions générales qui nous

quelque part , ^ • d i • i •

un orifice rétréci permettront eusuite d exposer, en termes clairs, les siqui fait parler gjj^s fournis par l'altératiou des bruits cardiaques. Quand

la veine fluide.

une valvule est malade de manière à ne plus pouvoir fermer un orifice, elle peut encore, quoique très-rarement, rendre un son plus ou moins analogue à celui qu'on entend à l'état normal ; mais si la lésion est plus intense ; la membrane ne vibre plus, elle est insonore. Dans ce cas, le premier ou le second bruit peut manquer entièrement. Il peut n'exister aucune autre altération

BRUITS AiNORMAUX.

des bruits ; mais comme la valvule est déformée il en résulte une ouverture permanente formée par l'orifice naturel, souvent rugueux, inégal, induré, rétréci, et alors le sang qui le traverse vibre avec force et produit un son qui remplace complètement le bruit valvulaire normal.

On conçoit que ce bruit peut être systolique ou dia- «ruU de couram stolique : l'' systolique. A, si l'orifice aortique est ré- intemmem, tréci, induré, inégal , ou si ses valvules font obstacle au- 'sochrone :

à la systole ;

passage du sang ou en brisent les molécules liquides ; 2° à la diaslole, ce qui est le cas le plus fréquent; les valvules altérées jouent ainsi le rôle d'obstacle permanent à la circulation, B, si les valvules auriculo-ventriculaires déformées et insuffisantes laissent passer le sang; 2° diastolique; A, si le sang repasse de l'artère dans le ventricule à travers les valvules sygmoïdes malades et altérées; B, si ce liquide pour pénétrer dans les ventricules franchit l'orifice auriculo-ventriculaire étroit et rétréci ; enfin systoliciue et diastolique, lorsque sur le même orifice se produit un double bruit de va-et-vient , parce que le sang entre en vibration sur l'orifice à la fois rétréci et insuffisant ; ce qui est le cas le plus ordinaire.

Si l'on veut bien faire attention à la cause de ces dif- ^es bruits férents bruits, on verra qu'en dernière analyse elle est liennent

. . à un courant

unique et consiste toujours, quels que soient le siège et la sanguin direct forme de la lésion , en un orifice anormal sur lequel la récurrent, veine fluide se brise en produisant une vibration hydraulique sonore.

Tantôt le lieu rétréci est au-dessous du courant sanguin, en aval (rétrécissement des auteurs), tantôt au-dessus ou en amont (insuffisance des auteurs) ; dans ce dernier cas, la lésion qui cause ce bruit est encore en réalité un

282 SYMPTOMES CAllDIAQUES.

rétrécissement, puisque c'est un orifice anormal qui s'est établi dans une valvule qui devrait être imperméable au sang et que celui-ci traverse en remontant vers sa source. En un mot, il suffit qu'un orifice rétréci se trouve quelque part sur le trajet d'un courant sanguin direct ou inverse pour que la contraction de la veine fluide détermine un bruit hydraulique, soit systolique , soit diastolique.

Par conséquent Vunique cause des bruits anoi'maux , tels que ceux de scie, de rape, de lime, de soufflet, qui remplacent le premier et le second claquement, est la vibration intermittente et saccadée du sang ; en un mot, un bruit hydraulique ou plutôt analogue à celui des courants d'eau, et auxquels il convient de donner le nom de bruits de courant sanguin. Il est préférable à ceux de conditions ])Yint de lime, de rape, de scie, de soufflet, qu'on lui a

lysiqucselmotie . i ^ . i t ...

(le production donués, ot qui tendent a etabur une comparaison vicieuse de ces bruits ^j^iy^ bruits qui tiennent à des causes aussi différentes

hydrauliques. *

que le sont la vibration d'une membrane et la vibration de molécules liquides.

Toutes les variations de ton, et d'intensité des bruits de courant sanquin cardiaque ou des bruits anormaux , reproduisent fidèlement la (/am fî/e des bruits hydrauliques qu'on peut produire artificiellement avec un courant

oi de Savartsur , . • ri >m ^ j •

les courants, d eau envoyée en minces parois. On saitqu il est admis en acoustique que l'intensité du son ne dépend que de la vitesse de l'écoulement à laquelle il est directement proportionnel et du diamètre de l'orifice auquel il est inversement proportionnel (1). Une autre condition phy-

(1 ) Savart, Mémoire sur la conslitntion des veines liquides lancées par les orifices circulaires en minces parois ; Annaks de chimie et de physique, t. LIU, 2' série, 1833.

BKUITS ANORMAUX.

sique importante est le degré de fluidité du liquide. Plus celle-ci est grande, plus le liquide mouille aisément les parois, plus facile est la production du son, et celui-ci plus intense. (Voyez Bruits veineux.)

Ton des bruits de courants sanguin.<^. Les bruits de courant sanguin sont des bruits de nouvelle formation complètement étrangers à la vibration des valvules, et produits par un orifice anormal d'écoulement qui se trouve sur un des quatre orifices du cœur. On peut donc être sûr que lorsqu'il se manifeste un ou plusieurs de ces bruits , il existe quelque part une lésion qui a altéré le rapport normal qui doit exister entre les cavités du cœur et la grandeur des orifices d'écoulement. Nous désignerons sous le nom de bruits in/rm.s6'</i«es ou cardiaques les bruits de courants intermittents qui se produisent sur les orifices du cœur; extrinsèques, tous ceux qui se passent dans la région précordiale ou qui ont un autre siège que le cœur. Cette distinction est de la plus haute importance pour le diagnostic ; nous ne parlerons que des premiers (Voir Symptômes péricardiques.)

On a distingué dans les bruits anormaux du cœur des bruits anormaux de souffle, de râpe, de lime, de scie, de piaulement et de sifilement Cette division, tout à fait arbitraire, qui repose sur la tonalité différente de ces bruits, n'a qu'une importance secondaire et ne peut conduire à aucun diagnostic précis sur la nature ni sur le siège des altérations. Les variations de ton des bruits de courants dépendent du degré d'étroitesse de l'orifice ou de la veine fluide, ce qui est la même chose , et de la rapidité de l'écoulement sanguin par cet orifice. Dans les cas où le rétrécissement est grand, et à son maximum, on a la gamme des sons aigus : dans le cas où i!

Tonalité des bruils produits par la veine fluide palhologiquo.

Bruits de courants à tons aigus ou graves.

est à son minimum, on a la gamme des sons graves Kruitsdescie (bruits dc souffle doux , de ronflement, de râpe, de lime

de piaulement., , ■ .

de sifflement ^ DOIS, CtC.)

musical. Toute la physiologie pathologique des bruits de courant se déduit de la formule précédente, et peut être réduite à un petit nombre de propositions que voici. On admet généralement que les bruits aigus de courant dépendent d'un rétrécissement surtout aortique et sont systoliques, parce qu'en effet le sang est poussé, à ce moment, avec une plus grande énergie par le cœur hypertrophié. Au contraire, les bruits graves et bas de courant dépendent d'une insuffisance, soit des valvules aortiques, soit de la mitrale, parce que le sang n'est pas animé d'une vitesse aussi grande que quand il s'échappe avec force par un orifice rétréci, séméioiogie, Avaut d'aller plus loin, expliquons-nous d'une manière

Valeur des bruils p • . , i ,

anormaux générale, et une lois pour toutes, sur la valeur séméiotique et des autres bruits auormaux. Malgré les efforts tentés jusqu'à ce

signes physiques. ^

jour, on ne peut annoncer sûrement, d'après les symptômes, ni la forme nila nature de la lésion cadavérique. On éprouve même une difficulté extrême pour dire quel en est le véritable siège. Montrez à trois observateurs un cœur dont la valvule mitrale est altérée; s'ils n'ont pas recueilli eux-mêmes les symptômes pendant la vie, il arrivera fréon a exagéré qucmmcut quc le premier se prononcera en faveur d'un brliilînormL. rétrécissement, le second pour une insuffisance , et le troisième pour une double altération, et celui-ci sera souvent dans le vrai. Ce n'est qu'en prenant le change de bonne foi ou pour faire concorder le signe avec la lésion qu'il avait annoncée à l'avance, qu'un clinicien trouvera, soit un rétrécissement, soit une insuffisance, Si de pareilles difficultés s'élèvent au sujet de la nature

BRUITS ANORMAUX. f)85

de la lésion, combien elles sont plus grandes encore, insurmontables même, quand il s'agit de deviner le siège de cette même lésion! Si nous ajoutons que les conditions physiques et dynamiques font paraître et disparaître ce bruit, qu'il manque souvent, quoique la lésion existe, à un haut degré, chez les vieillards, les sujets affaiblis, reposés ou sous l'influence de maladies du sang, ou de quelque viscère thoracique, nous aurons réduit à leur juste valeur les signes tirés de l'étude des bruits, et plus d'un vieux praticien viendra ratifier les remarques que nous venons de formuler. A son entrée dans la carrière, il voulait comme les autres arriver au diagnostic local de la lésion, mais il a été déçu tant de fois qu'il a renoncé à faire de stériles efforts , surtout quand il a pu se convaincre qu'ils n'étaient suivis d'aucune déduction importante pour le pronostic ni pour le traitement. Tout en reconnaissant les services rendus par l'auscultation, on doit dire cependant qu'on a trop sacrifié à cette méthode d'exploration et trop accrédité une opinion répandue parmi les jeunes médecins, à savoir qu'il n'est pas de lésion du cœur qu'on ne puisse diagnostiquer, à l'aide des signes physiques, avec une précision qu'on a appelée mathématique. Il est temps de faire tomber les erreurs de ce genre et de proclamer qu'on arrive non moins sûrement et plus vite au diagnostic de la maladie en tenant compte de l'état de la circulation capillaire, du pouls, des congestions viscérales , des hydropisies, etc., en un mot, des troubles généraux qu'on devrait placer, en première ligne et avant les signes locaux, parce qu'ils sont une source bien autrement féconde de déductions utiles pour le pronostic et pour le traitement. Grâce à ces symptômes, Senac, Bertin, Corvisart, et tant d'autres n'étaient

28() SYMPTOMES CARDIAOUKS.

pas plus embarrassés que nous lorsqu'il s'agissait de reconnaître une affection du cœur. Ce n'est pas à la légère que nous avons adopté et formulé l'opinion pécédente ; elle est fondée sur l'observation écrite et recueillie par nous de deux cent quarante malades , sur celle de plus de quinze cents autres sujets qui ont passé tour à tour sous nos yeux depuis que nous sommes dans les hôpitaux de Paris. Quoiqu'il en soit, nous allons indiquer les signes acoustique dont l'étude clinique peut offrir quelque intérêt.

Altération 2° Altéralion des bruits normaux sous le rapport du

de ion des bruits . 7 ,» . . » i 1 • i 1

anormaux, timbre et de l intensité. Avant que les biiiits de claquement valvulaire soient remplacés par ceux de la veine sanguine, ils subissent des modifications importantes dans leur timbre et leur intensité. Ils peuvent devenir l'un ou l'autre ou tous les deux en même temps nruiis sourds, plus sourds, plus gravcs. Le ton baisse, et alors si c'est le premier qui est altéré de la sorte, au lieu du claquement sec et grave qu'on doit entendre, on ne perçoit plus qu'un bruit sourd, lointain, enroué, qui peut même cesser complètement. 11 en est de même pour le second bruit ; il acquiert un timbre qui le rend assez semblable au premier. Si au contraire le ton du bruit s'élève, il peut devenir sec, éclatant, comme parcheminé (Bouillaud) , etc. Il arrive très-souvent dans les maladies des orifices que les bruits s^ assourdissent au point de cesser de se faire entendre. On ne sent plus alors que le choc du cœur contre la paroi thoracique. Le mouvement des valvules est tout à fait aphone, et cette lésion, lorsqu'elle est persistante, est un signe aussi sûr des maladies du cœur que l'existence d'un bruit anormal.

On trouve ces altérations de timbre et l'abaissement du

BBUITS ANORMAUX. 287

ton, surtout dans l'endocardite valvulaire rhumatismale, dans tous les cas d'épaississement, d'induration crétacée des valvules, de concrétions fibrineuses, d'atrophie, dans toutes les maladies quiaflaiblissentla contraction du cœur, telles que la lipothymie, la pléthore, l'hydro-péricarde, ou bien quand les parois cardiaques s'épaississent (hypertrophie) . Le bruit est clair dans les palpitations, la dilatation des cavités du cœur avec amincissement des parois, dans la chlorose, l'anémie, les névroses, telles que l'hypocondrie, l'hystérie, etc., ou quand les parois thoraciques se sontamincies, en raison de causes physiologiques ou morbides.

11 ne faut pas confondre avec les modifications précé- Altération dentés que peut offrir le timbre des bruits cardiaques .^.'"''^'"^ '^^^

i ^ bruits normaux

celles qui dépendent de ce que le bruit normal est cou- par un autre bruit vert par un autre bruit. Lorsque la systole cardiaque a iieu, nous avons dit que la partie inférieure de l'organe ient s'appliquer sans bruit contre les côtes. Cependant 4 la contraction est rendue plus violente par l'accroissement de volume ou de force des muscles cardiaques (hypertrophie, palpitations nerveuses, hystérie, i» Bruit chlorose, épilepsie, fièvre, etc.), la percussion du cœur ^J^^^^^^'IJ^r^"^^^^^^ contre la paroi pectorale, et surtout contre le sternum, costale, est suivie d'un bruit manifeste de choc, de chiquenaude, toujours isochrone à la systole et qui peut couvrir le bruit valvulaire.

Le son devient clair et peut être comparé à celui ^^"ijri'ifnormai qu'on détermine en percutant l'estomac ou les joues gon- par consomiance. liées d'air; il a reçu le nom de bruit ou cliquetis mélallique. 11 s'entend à l'aide de l'oreille placée sur la poitrine, plus rarement à distance, et se montre dans les mêmes conditions pathologiques que le bruit précédent.

Il tient à ce que le cœur frappe avec force un corps capable de résonner à l'unisson et d'accroître l'intensité du bruit valvulaire. L'estomac ou l'intestin distendus par des gaz, les parois pectorales maigres et flexibles, une caverne remplie d'air, servent en quelque sorte de caisse d'harmonie dans laquelle le claquement valvulaire vient se renforcer tout en prenant un timbre plus clair. On peut produire le même effet en mettant sur la région précordiale une table harmonique du même genre.

Nous ne faisons que marquer ici la place du bruit de frottement péricardique qui accompagne et couvre parfois les bruits du cœur. (Voyez Symptômes péricardiques.)

Signes tirés L'existcncc d'uu bruit de courant cardiaque, persistant

do Isi coïncidence

des bruits de ^t durable, cst uu sigue certain de l'altération d'un courant sanguin orifice du cœur. Il peut faire entièrement défaut, quoique

avec la systole ^ ^

et la diastole. Cette altération existe, chez les vieillards, par exemple. Il coïncide avec la systole ou la diastole. Dans le premier cas il peut dépendre d'une maladie de l'orifice aortique, ou de ses valvules, ou de l'occlusion imparfaite de la valvule tricuspide ou mitrale (insuffisance des auteurs). Le bruit diastolique est produit par la vibration du sang à son passage sur l'orifice auriculo-ventriculaire malade ou, ce qui est plus fréquent, de la non-occlusion de l'orifice aortique par les valvules sygmoïdes malades (insuffisance des auteurs). Souvent enfin le bruit de courant est double , systoMque et diastolique ; il a alors une trèsgrande valeur séméiotique, et porte à penser que le sang est animé d'un mouvement vibratoire de flux et de reflux sur un orifice malade ou sur un orifice de communication , entre les cavités droites et gauches (maladie bleue). Il pourrait cependant tenir à la lésion simultanée de deux

orifices. On éprouve parfois de sérieuses diflicultés pour déterminer exactement f isochronisme d'un bruit anormal avec le mouvement correspondant du cœur. Il se prolonge souvent dans le grand ou le petit silence qu'il couvre entièrement. Quant au souffle qui précède la systole cardiaque, qui se fait entendre pendant le grand silence, et qu'on a regardé comme un signe de rétrécissement auriculo-ventriculaire, il ne nous a jamais paru annoncer bien sûrement cette lésion.

3" Allération de siège et d'étendue des bruits anormaux, symptômes tirés

1 1 1 -x 1. !• • jf de raltéralion

A 1 état normal, le bruit systolique a son maximum d in- ^j^gg tensité au-dessous et en dedans du mamelon vers la pointe et d'étendue des

T Ti'TT > 11 n bruits anormaux

du cœur. Le bruit diastolique s entend dans toute sa lorce au niveau du cartilage de la troisième côte, vis-à-vis des valvules semi-lunaires, à la base du cœur. Ces deux points sont si rapprochés l'un de l'autre et si sujets à varier suivant les malades, qu'on ne peut en tirer aucune donnée bien rigoureuse pour le diagnostic. Outre la proximité des deux corps qui entrent en vibration (les valvules), il existe une autre cause qui tend à faire attribuer à un orifice le bruit qui se produit dans l'autre. En effet, nous avons établi par de nombreuses recherches consignées dans un mémoire déjà cité (1) que les bruits de courant sanguin s'entendent à de grandes distances, soit au-dessus, soit au-dessous de l'orifice où ils se produisent. Le bruit supérieur est plus faible et a un ton plus bas que le bruit inférieur emporté dans la direction du courant. Les physiciens ont prouvé que les bruits qui se passent au sein de la veine fluide à l'orifice d'écoulement sont perçus à des distances très-considérables. Tout porte à croire

{() Reme médicO'Ohirurgicale, p. 197, 1850.

Ifl M)

que les bruits anormaux qu'on entend dans le système vasculaire se produisent à leur orifice d'écoulement, c'est-à-dire au cœur. (Voyez Signes artériels.) Diagnostic Cependant on peut mettre à profit quelques-unes des d'après le siège conditions physiquos précédentes de la vibration des 11-

dubruitanormal. . i • , i i i j- t

quides pour diagnostiquer le siège de la maladie cardiaque. Si la lésion occupe l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, le bruit de courant, systolique ou diastolique, a son maximum d'intensité vers la pointe du cœur, ou audessous et en dehors du mamelon gauche; si elle a son siège à l'origine de l'aorte, le bruit systolique ou diastolique est surtout très-fort en dedans du mamelon, au niveau de la troisième côte et sur le sternum. Il peut même se propager de là jusqu'à l'échancrure sternale et dans les gros vaisseaux du cou, tandis que les bruits de courant auriculo-ventriculaire se font entendre dans le côté gauche de la poitrine vers la sixième et la septième côte.

La détermination du maximum d'intensité du bruit, sa diminution à mesure qu'on s'éloigne d'un point donné, la tonalité aiguë ou grave du son et enfin sa coïncidence avec la systole ou la diastole, tels sont, en résumé, les principaux éléments du diagnostic local, ciusos Diverses causes morbides peuvent propager au loin un qui modifient bruit auormal ; ces causes ont leur siège l" dans le cœur ' lui-même ; 2'' dans les organes tlioraciques : 3° abdominaux.

A. Si le cœur est volumineux, placé bas ou caché derrière le sternum, les bruits morbides se feront entendre dans les points correspondants. Ils seront anéantis par un épanchement séreux du péricarde.

B. Les indurations tuberculeuses ou inflammatoires du poumon rendent le parenchyme meilleur conduc-