DE LA PÉRIODICITÉ

Division § I. De la périodicité. Les maladies olTrent dans leur des maladies évolution trois formes principales qui ont été parfaite-

en continues , i i , i . t

rémittentes et lïi^Dt connues, à toutes les époques de la médecme. Les intermittentes, unes s'avancent d'un pas égal et sans interruption depuis le début jusqu'à la fin : ce sont les maladies continues. Les autres sont caractérisées par des alternatives régulières ou irrégulières d'accroissement et de diminution : elles s'appellent maladies exacerbantes ou rémittentes. D'autres, enfin, se montrent et disparaissent à des époques régulières, et ont reçu le nom d'intermittentes ou de périodiques. Nous allons en présenter une histoire détaillée en commençant par les dernières.

Absence complète L' intermittence n'a été étudiée nulle part d'une mad^ns'^kTiTvres. "^^^^ générale; on s'en est occupé seulement à l'occasion des fièvres paludéennes. Mais en se plaçant à un point de vue aussi restreint, on a fini par en donner une idée très-fausse. La pénurie des matériaux nous a contraint de faire une étude spéciale de ce sujet qu'on trouve à peine

DE L'INTERMITTENCE

l'intermitleiuc.

mentionné dans les traités généraux de médecine. Toutefois, l'école de Montpellier en a senti toute l'importance , et nous lui devons des travaux marqués au coin de la bonne observation , sur les formes rémittentes des maladies.

L'intermittence est constituée essentiellement par la De répétition à certaines époques du jour, de la nuit, du mois, de l'année et même de la vie, de phénomènes physiologiques ou morbides qui ont une durée déterminée et qui cessent ensuite complètement. L'intermittence p/iysiologique s'observe dans les états normaux connus sous le nom de sommeil et de veille , dans la menstruation ; l'intermittence morbide dans un grand nombre de maladies.

Le temps durant lequel les symptômes persistent con- ne raccés. stitue l'accès, l'attaque, le paroxysme : ces trois mots sont synonymes. Le paroxysme reçoit ordinairement son nom du symptôme le plus grave, le plus caractéristique, ou de celui qui est prédominant. Exemple : paroxysme de fièvre, de douleur, de convulsion, de délire, de coma.

Chaque accès est séparé du suivant par un temps dont

. , , 111 1 rintermillence;

la durée est variable, et pendant lequel tous les symp- sa définition, tomes se dissipent et le malade est rendu à la santé. On doit lui donner le nom d'intermittence ou à' intermission. Quand il s'agissait de la fièvre , les anciens employaient le mot apyrexie et réservaient le nom j)lus général de dialeimma, en grec o'.aXei|jL(j.o, à toutes les autres intermissions (i). Quelques auteurs ont voulu réserver le nom (\e périodicité à l'intermittence parfaite, régulière, qui arrive pour ainsi dire à heure et à jour fixes.

(1) Dictionnaire de Castelli, art. Dialeimma.

^ Ce type , pris dans un sens encore aussi rigoureux ,

4 n'appartient qu'aux phénomènes physiques, tels que le

mouvement des astres , le retour des saisons , les phases lunaires , le flux et le reflux, etc. Nous nous servirons indilTéremment des mots in termittence et périodicité. Loin de n'étudier que les phénomènes à intermittence régulière et plus ou moins longue, nous comprendrons tous ceux qui se manifestent à des intervalles môme trèsrapprochés et très-inégaux.

De la périodicité Lg corps de l'hommc, le microcosme, est soumis

en général.

comme le raacrocosme aux mêmes lois générales. Si l'on perd un instant de vue cette vérité , il est impossible de rien comprendre à l'intermittence pathologique. Pour saisir l'influence réciproque que l'organisme et le milieu ambiant exercent l'un sur l'autre, il faut se représenter la vie comme une force indivisible, sans cesse agissante dans un organisme qui s'avance vers son terme fatal avec des alternatives d'intensité et d'affaiblissement, régulières ou irrégulières. Il n'existe pas de repos absolu dans les fonctions , même pendant le sommeil. L'hibernation chez les animaux, le sommeil des plantes, ne sont que les degrés très-afl'aiblis de l'existence qui continue encore. Chez l'homme, on trouve d'abord une jpénodîciïc qu'on vitales pcut appeler vitale^ parce qu'elle est inhérente à la vie et fSonîeiie indépendante du cosmos : telle est la nature du sommeil et de la veille , de la contraction et du relâchement musculaire , des mouvements du cœur et des artères , de la respiration , de la menstruation , de la sécrétion et de l'excrétion. A la périodicité vitale ou fonctionnelle appartiennent les changements naturels qui se passent dans le corps de l'homme pendant les difl'érents âges tels que l'évolution, la croissance des os, la dentition, dont la

Périodicité due aux forces

DE L'INTERMITTENCE

cause ne doit être cherchée que dans les forces propres ^ de l'organisme. Il arrivera peut-être un temps où l'on ^^ démontrera que cette périodicité est sous l'empire des lois qui régissent l'univers. Mais jusqu'à présent nous devons en faire hommage au principe vital.

Il faut rattacher encore à la périodicité fonctionnelle les modifications apportées par l'habitude qui exerce, en santé et en maladie , une influence si considérable. Il nous suffira de citer l'heure du repos , du lever et du coucher, l'action de priser et de fumer.

La seconde périodicité est celle que nous appellerons Périodidié

. 1 due au cosmos.

cosmique. Elle dépend presque uniquement des lorces physiques qui agissent sur l'homme aussi bien que sur la planète qu'il habite : telle est la périodicité diurne et nocturne du mouvement de la terre à laquelle correspondent les deux états connus sous le nom de veille et de sommeil. On distingue dans cette période de vingt-quatre heures quatre périodes de six heures chaque, pendant lesquelles la température, la pesanteur, l'humidité, l'électricité, la lumière, offrent d'assez grandes variations. L'activité des fonctions n'est pas non plus la même aux différentes heures du jour et de la nuit. On peut établir deux points tropiques dans le nycthéméron : ceux de midi et de minuit.

On s'est beaucoup occupé de la détermination précise io"'' médical, du jour médical. Il ne saurait y avoir dans les maladies d'autre jour que celui usité en astronomie. Il concorde avec des changements physiques que présentent l'intensité de la lumière , le calorique, la pesanteur, les quantités d'eau répandue dans l'air. Tous ces agents déterminent dans le corps de l'homme des modifications que l'hygiène a pour mission de faire connaître. Leurs effets

^ sont contre-balancés jusqu'à un certain point par les lois

^ de la vie, mais jamais en opposition avec elle, quoi-

qu'on ait dit le contraire.

De la périodicité La périodicité annuelle, qui se traduit par des phénoannueiie mènes si trauchés chez les animaux (la mue , l'iiiberna-

ou saisonnière. . . v i t i i

tion, le rut, l émigration, etc.) ; dans les plantes, par la chute des feuilles, l'ascension de la séve, le sommeil et la veille , ne produit pas des phénomènes moins sensibles sur l'homme malade. Les quatre saisons de l'année sont marqtiées par des phénomènes physiologiques et morbides qui ont été aperçus dès la plus haute antiquité , et qui sont d'autant plus tranchés que le climat est luimême moins variable. L'hiver ramène la suractivité de l'hématose et les fluxions vers les membranes muqueuses. Au printemps, en été, en automne, ce sont d'autres influences et partant d'autres maladies qui prédominent. L'action puissante des agents hygiéniques excite dans toutes les fonctions et dans les propriétés vitales des modifications périodiques qui attestent tout à la fois l'empire des agents physiques et l'intervention des lois de la vie. Cette influence réciproque qui se traduit tantôt par des phénomènes physiologiques , tantôt par des maladies, constitue une manière d'être de l'intermittence qui peut jeter une vive lumière sur les causes qui la produisent. 11 y aurait avantage à faire rentrer dans l'étude de la périodicité l'ensemble des maladies qui se développent ainsi pendant les quatre saisons de l'année. On peut leur comparer les accidents que l'on observe dans les vingt-quatre heures.

Pour prendre une juste idée de la périodicité dans les maladies , il faut la considérer comme étant en quelque sorte la résultante de l'action combinée : 1° des agents

DE L'INTERMITTENCE

hygiéniques dont l'intensité est variable aux différentes ^ heures du jour et de la nuit ; 2° de l'activité des fonctions qui est également variable ; 3° de la réaction des organes souffrants et plus ou moins lésés par la maladie. Il serait intéressant pour l'histoire de la périodicité morbide de placer en regard les unes des autres ces trois sortes d'influence. Mais cette étude nous ferait pénétrer dans le domaine de la physiologie et de l'hygiène. Contentonsnous de rappeler que les fonctions offrent une activité plus grande à certains moments de la journée. La circulation , la température , la sensibihté, les facultés intellectuelles, n'ont pas la même intensité le jour et la nuit. On a dit que la vitesse du pouls augmentait du matin au soir, et que la température s'élevait de la même manière. On concevrait dès lors pourquoi la fièvre , la congestion et les hémorrhagies se montrent plus souvent et acquièrent plus d'intensité à cette dernière époque.

Une autre manière plus générale de considérer l'intermittence pathologique consisterait à y voir une série d'affections qui se déclarent chez l'homme , à certaines rimermiiience. époques, depuis sa naissance jusqu'à sa mort. Soumis à la périodicité fonctionnelle et cosmique, l'homme, malgré l'énergie et la continuité d'action du principe de vie, parcourt une ligne ondulée dont les courbes plus ou moins grandes correspondent à des maladies qui le menacent d'une manière plus spéciale à chaque âge; malgré les recherches nombreuses dont la pathologie a été l'objet, on est encore peu avancé sur ce point. On sait seulement qu'en raison de l'activité de certaines fonctions, il y a des maladies plus spéciales à chaque temps de la vie. Les crises

On peut envisager l'intermittence à un autre point de appnnicnncntvue. Les maladies aiguës se terminent, en général, à des à la périodioilé?

nifférenles manières de considérer

De

rintermillence.

Des dirférenls ijpes.

Inlermitlonce régulière.

époques régulières, et à peu près les mômes pour chaque espèce iiosologique , au septième, au douzième jour, à la fin du mois ou à d'autres moments. Quand cette terminaison a lieu d'une manière heureuse , est-ce à un moment prévu à l'avance et marqué par des phénomènes morbides particuliers? On voit que nous voulons parler des crises et des phénomènes critiques. C'est qu'en eflet ceux-ci ont été et sont encore considérés par un grand nombre de médecins comme arrivant à des périodes fixes ou à peu près. La théorie des crises est une émanation directe de l'école de Pythagore, consacrée par l'école de Cos, par Galien , Stahl et d'autres qui veulent que la nature médicatrice procède avec un certain ordre et non au hasard. Nous nous en occuperons plus loin. (Voyez Terminaison.)

L'intermittence a des caractères assez tranchés, qui varient toutefois lorsqu'on les étudie dans la généralité des affections internes. Dans l'intermittence vraie , dont les fièvres de marais et certaines névroses nous offrent un type bien tranché , on voit les phénomènes morbides apparaître et cesser aux mômes heures, 11 en résulte un accès ou paroxysme et un temps d' intermission. On se règle sur l'accès qui représente en réalité toute la maladie pour distinguer différents types ou modes d'intermittence. Si les symptômes paraissent une fois en vingtquatre heures, on a le type quotidien, et l'accès est dit diurne ou nocturne , suivant qu'il arrive le jour ou la nuit. On a de la même manière les types tierce , quarte, quintane, lorsque les accès se montrent le deuxième , le troisième ou le quatrième jour qui suit le premier accès. On les observe aussi le septième , le huitième , tous les mois , tous les deux , tous les trois mois (types septima-

DE L,lNTERMITTENCE,i

naire , mensuel , bimensuel) , tous les ans , le printemps, ^ l'été, l'automne, l'hiver. Ces derniers types à longue intermittence sont tout aussi réels que les autres. (Voyez Pyrexie^ où les autres types de l'intermittence sont indiqués.)

On n'aurait qu'une fausse idée de l'intermittence si on ne l'envisageait que dans la forme pure que nous venons d'indiquer. Le tort des auteurs qui l'ont décrite est de l'avoir faite à l'image de celle qu'on observe dans la fièvre paludéenne ; or nous allons voir qu'elle s'écarte assez notablement de ce type dans d'autres maladies.

11 ne faut pas oublier que depuis l'intermittence parfaite jusqu'au type continu on observe dans les phénomènes des degrés nombreux. En examinant toutes les maladies du cadre nosologique on s'assure facilement que la continuité parfaite, absolue, est très-rare. De même qu'une ailection quelconque présente des périodes d'invasion, d'accroissement, de déclin, de même on observe dans les troubles fonctionnels et les symptômes étudiés à part, des intermittences ou des rémittences plus ou moins parfaites et qui deviennent sensibles soit pendant un nycthéniéron (un jour et une nuit, de vùç, nuil , et ^iiJ-épa, join ), soit pendant une période beaucoup plus longue. En un mot, on trouve partout l'intermittence plus ou moins nettement accusée par les symptômes et les dilîérentes phases des maladies.

L'intermittence d'un phénomène morbide, d'un trouble Inlcrmilloncc de fonction ou d'une maladie se manifeste sous des "■'"•^s""'^'*'formes diveisiliées à l'inlini , que nous allons nous efforcer de bien saisir parce qu'elles sont d'une grande importance dans la pratique. Ce n'est plus à heure et à époque iixes que les accidents vont se montrer, mais à des

intervalles irréguliers soit le jour, soit la nuit , dans l'espace de vingt-quatre heures. Dans les cas le? plus ordinaires un symptôme complètement absent pendant la journée se montre le soir ou pendant la nuit : telle est, par exemple, l'épistaxis dans la fièvre typhoïde. La douleur de la névralgie prend une nouvelle intensité ou se manifeste seulement la nuit ou le matin. La douleur hépatique , néphrétique , quelle qu'en soit la cause , éprouve les mêmes vicissitudes. Nous avons vu presque constamment la fièvre "absente pendant la journée paraître le soir ou pendant la nuit dans certaines formes de congestion simple du foie , qu'on a considérée très-souvent comme apyrétique précisément parce que le mouvement fébrile vient seulement aux époques que nous venons d'indiquer. Mêmes remarques pour la sueur, pour les flux en général, pour des troubles purement nerveux, tels que le prurit de la peau , la pleurodynie, la céphalalgie.

Kiie a lieu dans Daus le rhumatisme chronique des muscles la douleur l)Tus"difféi'enies. souveut uoctume et disparaît entièrement pendant le jour. Un grand nombre de malades atteints d'emphysème pulmonaire sont pris de dyspnée le matin ou pendant la nuit seulement. Dans l'hypertrophie du cœur avec lésion valvulaire , dans la syphilis , la goutte , dans la cirrhose, dans les affections saturnines, en un mot dans les maladies les plus différentes par leur nature et leur siège, plusieurs symptômes sont franchement intermittents , nous ne disons pas rémittents. Il sera question plus loin de ce dernier type.

Accès irréguliers .

iniermiiience L intermittence dmi symptôme est souvent trèscourte ou longue, courte, et alors il se montre plusieurs fois dans les vingt-

régulière ^ ' o"

nu irréguii.^re. quatre heurcs : telles sont, par exemple, les fièvres erra-

DE L'INTERMITTENCE

tiques que l'on observe souvent dans l'état gastrique ou bilieux, les accès douloureux de la névralgie, du rhumatisme musculaire et du fibreux.

Celte intermittence des symptômes est toujours irrégulière, c'est-à-dire que ceux-ci ne reparaissent pas à des intervalles égaux. On remarque aussi que les accès sont tantôt très-éloignés , tantôt très rapprochés. Ainsi dans l'éclampsie des enfants et des femmes en couche, dans la contracture idiopathique, il survient tantôt trente ^^cès

, T , . , , sub-inlranls,

ou quarante accès dans les vmgt-quatre heures ; tantôt on n'en observe qu'un très-petit nombre ; d'autres fois enfin ils finissent par se toucher, et alors les symptômes, d'intermittents qu'ils étaient, deviennent tout à fait continus. Dans ce dernier cas on donne le nom d'accès subintrant à la manifestation des phénomènes morbides qui passent ainsi à la continuité.

On a proposé de regarder comme autant d'accès les convulsions toniques d'une même attaque d'épilepsie , d'hystérie, de chorée, de contracture idiopathique. Chaque attaque convulsive se composerait ainsi d'unnombre incalculable de mouvements alternatifs de contraction et de relâchement qui seraient comme autant de petits accès dont l'ensemble constituerait l'attaque d'hystérie, d'épilepsie, de chorée. Cette manière de voir est une vue de l'esprit dont les conséquences sont nulles pour la séméiologie aussi bien que pour la thérapeutique. (Voyez Névrose.)

L'intermittence est accusée par des phénomènes La maladie différents qui sont de deux ordres : tantôt la mala- les phroménes die empêche ou trouble, d'une autre manière, Tinter- intemiiuents

, . 1 . j, r" X ■ • physiologiques

mittence physiologique d un organe. C est ainsi que le sommeil , la menstruation restent rarement sans su-

bir quelque modification durant le cours des affections internes. Quelquefois cependant elles échappent à l'influence pathogénique. Dans d'autres cas certaines fonctions irrégulièrement intermittentes affectent une régularité parfaite : tel est le caractère de la pollution nocturne.

Elle en crée Dans un secoud groupe nous trouvons des phénomènes de pathologiques, ^^^^^.^^^g intermittents tout à fait insolites qui ne correspondent à aucun acte physiologique. La fièvre, l'hémorrhagie, la douleur sont des accidents de ce genre. Symptômes de L'intermittence dans les maladies se traduit toujours pathorogiqur P^^ ™ phénomènes qui suivent: i° par de la fièvre;

2° par un trouble de la sensibilité ; de la motilité ; 4° de r intelligence ; 5° par un flux: 6° par une hémorrhagie.

•1° Trouble Inlermitlence de Ja fièvre. Un des principaux groupes

inlormillent • ^ ji x- i i

Je la des pyrexies paludéennes a pour caractère essentiel la

caioriiicaiion : manifestation parfaitement intermittente des deux signes

Fièvre. -^^ fièvre , à savoir l'accroissement de la température

A. Dans l'accélération du pouls. La fièvre reparaît avec une

les pyrexies

paludéennes, régularité très-grande qui a servi de modèle à toutes les autres formes de périodicité. Ce caractère séméiologiqiie a suffi pour rapprocher, d'une manière étroite et parfaitement naturelle, les fièvres de marais et quelques autres maladies de même origine, telles que des névralgies et des flux franchement intermittents; mais en même temps il a empêché , pendant longtemps, de reconnaître que les rémittentes et les continues des marais sont dues à la même cause.

B. bans d'autres Indépendamment de cette fièvre à accès réguliers nous pyrexies. trouvons d'autres maladies dans lesquelles le mouvement fébrile se présente encore sous le type intermittent , tan-

DE L'INTERMITTENCE. 183

tôt régulier, tantôt irrégulier. Ainsi dans la gastricité , ou état saburral des premières voies , dans la congestion non inflammatoire du foie avec ictère , on observe des accès quotidiens ou tierces, réguliers, ou sans type bien distinct. Nos observations très-multipliées aujourd'hui nous portent à considérer un grand nombre d'ictères simples comme des hypérémies du foie, avec mouvement fébrile franchement intermittent. Ces fièvres bilieuses intermittentes nous paraissent être de la même famille et seulement un degré plus affaibli et atténué des fièvres rémittentes ou continues bilieuses. Nous fondons cette manière de voir toute nouvelle sur les faits que nous avons recueillis depuis huit ans, et surtout dans la dernière épidémie d'ictère qui a régné à Paris pendant les années i855, i856, et qui continue encore.

Tous les jours on observe des accès intermittents fé- c. Dans briles dans des maladies organiques ; dans la phthisie pulmonaire à son début , lorsqu'il n'existe encore aucun symptôme appréciable ; dans les suppurations viscérales, lorsque du pus a pénétré dans le sang ; dans les abcès des reins, de la prostate; enfin dans l'otite interne, dans les affections calculeuses des reins et des voies d'excrétion de la bile, etc. Dans tous ces cas la fièvre peut se montrer, tout à coup, sans autre symptôme, avec une violence extrême et se reproduire si régulièrement qu'on est bien souvent tenté de la prendre pour une fièvre à quinquina. L'introduction d'une sonde dans la vessie peut produire le même effet.

Pour constater les formes fugaces et très-légères de la fièvre, il faut observer le malade plusieurs fois dans la journée, particulièrement le soir ou pendant la nuit. Nous avons été souvent fort étonné de constater ainsi

les maladies avec lésion.

un mouvement de fièvre dont nous n'avions pas d'abord soupçonné l'existence. Nous recommandons cette exploration surtout à ceux qui veulent avoir une idée précise de la marche naturelle des maladies. 2» Trouble 2° Inlermiltence dans les phénomènes de sensibilité. La Ta sersibiiiié pl^^P^^t dcs uévroses dcs organes du sentiment donnent lieu à des symptômes si complètement intermittents qu'on est souvent tenté de croire à l'existence d'une maladie d'origine paludéenne. Il faut s'attendre à retrouver cette forme curieuse dans un grand nombre de névralgies (faciale, sciatique, intercostale), dans la migraine, l'amaurose, l'héméralopie.

. L'intermittence atypique est beaucoup plus commune. La douleur revenant par accès caractérise essentiellement la colique saturnine et végétale, toutes les formes imaginables de gastralgie et d'entéralgie, et même des maladies avec lésion d'organe, comme les concrétions des voies de la bile, le cancer du foie, de la mamelle, la phthisie pulmonaire. Les sujets atteints de ces maladies accusent des coliques, de l'hépatalgie, de la névralgie pectorale ou abdominale, soit le soir, soit pendant la nuit. Nous avons observé bien souvent le prurit de toute la surface cutanée, pendant la nuit seulement, chez des ictériqaes qui n'avaient, du reste, aucune maladie appréciable de la peau.

Nous ne ferons que noter en passant les douleurs si différentes par leur siège et par leur nature qui reparaissent régulièrement ou irrégulièrement dans le cours des maladies organiques du cœur, du poumon, du cerveau, dans le rhumatisme articulaire, musculaire fibreux, et dans la syphilis constitutionnelle, où l'intermittence est souvent parfaite.

DE L'INTERMITTENCE

^° Intermittence des mouvements dans rètatpathologiqne. > Trouble La convulsion clonique ou tonique, soit qu'elle représente de"la\nôiuué. toute la maladie (convulsion idiopathique), soit qu'elle ne fasse qu'accuser une lésion d'organe, est essentiellement intermittente. Il suffit de citer les attaques d'épilepsie, de catalepsie, d'hystérie, pour rappeler que toutes les névroses du mouvement sont périodiques. N'est-ce pas encore ainsi que s'annoncent les aflections spasmodiques des muscles animés par le trisplanchnique, tels que le spasme laryngien, la dyspnée, les palpitations, la structure de l'anus, de la vessie, la coqueluche, le spasme de la glotte, etc. ? A côté des maladies idiopathiques se placent toutes celles qui lèsent la substance du cerveau, de la moelle, de leurs membranes, et dans lesquelles un grand nombre de troubles du mouvement , la contracture , la paralysie paraissent , disparaissent , augmentent, diminuent souvent avec une régularité assez grande pour faire croire à une guérison prochaine qui n'arrive pas.

4° Intermittence des troubles de V intelligence. Les fonc- Trouble

. ■ inlerniitlent

tions cérébrales échappent encore moms que les autres de l'imeiiigence. à la loi de la périodicité dans l'état morbide aussi bien que dans l'état physiologique. Les hallucinations, les diverses formes de monomanies, la nosomanie affectent parfois, dans leur marche, un type franchement intermittent. Quelquefois même elle se montre avec une régularité complète pendant la nuit ou le jour. On sait également que dans le délire alcoolique, saturnin ou sympathique d'une lésion traumatique , dans la fièvre typhoïde et la pneumonie , le délire ne se manifeste souvent que pendant la nuit.

Faisons remarquer que les symptômes de la plupart

5° Trouble iulermitlenl des sécrétions.

6» Des hémorrhagies iniermillenlcs.

des névroses que nous venons de passer en revue affectent la forme intermittente sans type régulier, que souvent ensuite, à mesure que le mal fait des progrès, il devient rémittent et enfin continu : ce qui occasionne alors la mort, ainsi qu'on le voit chez les malheureux épileptiques ou les femmes en couche qui périssent asphyxiés.

5° Intermittence des hijpercrinies. Les maladies s'accompagnent souvent de flux périodiques, sans que les organes sécréteurs soient altérés. Les troubles purement dynamiques qui les provoquent s'observent dans la sueur des phthisiques, dans la sueur quotidienne ou mensuelle des pieds, dont quelques sujets ont offert des exemples, enfin, dans les pollutions nocturnes. On a aussi consigné dans les annales de la science des faits non moins curieux de polyurie, de syalorrhée intermittente. On a considéré comme un flux critique et intermittent l'émission par l'urine de concrétions d'acide urique, dans la goutte et la gravelle, et même dans quelques autres maladies aiguës. Les flux bronchique, diarrhéique, bilieux se montrent aussi sous le type intermittent dans plusieurs maladies. Certains sujets atteints d'emphysème pulmonaire ou d'alfection cardiaque, rendent tous les matins une quantité considérable d'un mucus aqueux qui met fin à leur accès d'asthme. D'autres éprouvent de temps à autre une diarrhée séreuse qui les délivre de leurs souffrances passagères.

6° Infermillence des hémorrhagies. L'exhalation du sang par les capillaires, sans aucune lésion des tissus, est trop voisine des hypérémies pour qu'on ne la rencontre pas, à peu près, dans les mêmes circonstances pathologiques. Elles peuvent affecter une périodicité parfaite chez les

DE L'INTERMirrENCE. 187

femmes dont les règles sont supprimées ou dérangées, et qui rendent le sang par le nez, la bouche, les bronches ou l'intestin. D'autres sujets pléthoriques sont allectés d'hémorrhoïdes , d'épistaxis qui coulent chaque mois très-régulièrement. Dans une autre catégorie de cas, se trouvent les maladies dont un écoulement sanguin intermittent et sans type est l'ellet ordinaire. Il suffît de mentionner la phthisie pulmonaire, le cancer utérin, les néphrites et les dégénérescences rénales, enfin les maladies chroniques du foie. Le flux sanguin intermittent s'efl'ectue dans les organes qui sont altérés. Dans le scorbut, tous les tissus sans exception peuvent en devenir le siège.

7° Intermittence dex confjestions. Les congestions san- lcs congestions guines ne sont vraiment intermittentes que quand elles peuveni-eUeTêtre précèdent et préparent l'hémorrhagie ou un flux; c'est imermitieutesi' le cas des fluxions goutteuses et rhumatismales , et encore doit-on les considérer plutôt comme des maladies rémittentes, car elles ne cessent pas entièrement après la sécrétion pathologique. Il faut faire une exception formelle pour les hypérémies des fièvres intermittentes. Ces hypérémies se font, comme on le sait , avec une promptitude extrême, vers un viscère tel que la rate, le foie, le cerveau ou la moelle. Elles se dissipent avec la même rapidité; cependant après un certain nombre d'attaques du même genre il reste un peu de congestion dans l'intervalle; l'apyrexie se raccourcit, devient nulle : de là la rémittence , et enfin la continuité des fièvres paludéennes. Nous ne sommes pas éloigné de croire qu'il en est ainsi dans plusieurs maladies congestionnelles, par exemple dans les fièvres typhoïdes et les hypérémies dites apyrétiques du foie avec ictère.

jinesi-iidemême L'hvpérémie phlegmasipare peut-elle se développer rinnammation .3 cesscF d'une manière périodique? Présentée ainsi, la question doit être résolue négativement. Mais il arrive assez souvent que des phlegmasies nées sous l'empire du génie épidémique ou influencées par le miasme des marais présentent des exacerbations ei des rémissions. Alors la marche de l'inflammation en est singulièrement modifiée. (Voyez Inflammation.) Il exisie Terminons par une indication sommaire des principaux *'*inteTmuien"s^* symptômes intermittents qui peuvent se manifester dans dans toutes le cours dos maladies même continues. Qu'on remarque

les maladies. t, , , i ^ i • i t

d abord que presque tous les symptômes des maladies ou même les troubles d'actes qui les constituent sont intermittents , c'est-à-dire qu'ils se manifestent, un nombre de fois variable, après lequel ils disparaissent. Il est dans l'essence même de la maladie d'offrir cette succession ; elle-même, depuis son début jusqu'à la fin, n'est-elle pas composée des périodes d'invasion , d'accroissement et de déclin? Ainsi donc, dans les maladies les plus continues, les plus dissemblables, entièrement étrangères à l'intermittence vraie, on rencontre néanmoins des symptômes intermittents : quelques exemples mettront ce fait hors de doute. Au début des maladies , le frisson et la chaleur se présentent plusieurs fois jusqu'à ce que les signes caractéristiques se déclarent. Lorsque le mal est constitué, on observe, sous forme intermittente atypique, les douleurs, l'agitation nocturne, le délire, les mouvements convulsifs, une hémorrhagie, un flux, en un mot les différents troubles d'actes que nous avons vus plus haut affecter l'intermittence sans que la maladie ellemême en offre le moindre caractère. Tous les praticiens savent que les phénomènes intermittents peuvent dé-

DE L'INTERMITTENCR.

Causes de la périodicilé.

pendre d'une maladie organique. La céphalalgie, l'otalgie, la névralgie faciale , sciatique , périodique sont souvent liées à une maladie commençante des os du crâne, du cerveau, de l'orbite, du bassin ; les crampes et la contracture périodique , à une maladie de la moelle , etc. Ce qui revient à dire que, dans les affections de différente nature et continues, les symptômes peuvent être intermittents.

Causes de la pèriodicUé. Avant de nous livrer à la recherche ardue des causes de la périodicité, étudions d'abord les conditions appréciables au milieu desquelles nous la voyons se développer. La plus remarquable de toutes est l'action d'un agent miasmatique inconnu dans Empoisonnement sa nature qui prend naissance au milieu des marais, ""asmanque. Notre esprit ne peut comprendre pourquoi, îursqu'il a été reçu dans le sang , une perturbation générale du système nerveux survient, et la calorification générale se modifie si singulièrement ; pourquoi il se traduit tantôt par la fièvre intermittente, tantôt par la rémittente, la continue , ou enfin par une névralgie ou une hypérémie cérébrale mortelle. Cependant toutes ces maladies si diverses sont bien de même nature, car elles guérissent par le quinquina.

La difficulté augmente encore lorsque nous voyons une intermittence pareille se montrer chez un sujet dont le sang a reçu quelques globules de pus. La lésion matérielle ici est manifeste, et cependant nous ne saisissons pas davantage la filiation des accidents.

Voici m.aintenant les tubercules pulmonaires , un ramollissement cérébral, une simple hypérémie hépatique, splénique ou telle autre lésion organique qui déterminent des accès très-réguliers de fièvre. D'une autre part, le même effet est provoqué par l'introduction d'une sonde

Altération du sang par le pus.

Lésions organiques.

dans la vessie , par un calcul qui descend du rein ou de la vésicule du fiel. Comment trouver une explication qui soit commune à tant de causes expérimentales diverses? Diverses théories Presque toutes les théories plus ou moins obscures „. que l'on a proposées tour à tour, et dont nous ferons

1 intermittence. ^ i i

grâce au lecteur, reposent sur l'étude des phénomènes de la fièvre intermittente. M. Piorry a placé la cause de la périodicité dans la rate dont les fonctions sont également intermittentes. 11 a cherché à étayer sa doctrine à l'aide de faits et d'aperçus ingénieux qui ne peuvent s'appliquer qu'aux fièvres intermittentes et aux maladies de la rate. 11 faudrait, d'ailleurs, prouver que les lésions matérielles de cet organe , les névralgies et d'autres troubles nerveux ne sont pas l'eflet , mais bien la cause de la fièvre intermittente. On a démontré, dans ces derniers temps, que l'hypertrophie hépatique était presque aussi fréquente que celle de la rate, surtout dans les fièvres intermittentes rebelles et dans les cachexies paludéennes. Ajoutons que les congestions simples et les lésions soit aiguës, soit chroniques du foie , s'accompagnent de phénomènes intermittents et rémittents. On pourrait donc faire jouer à ces organes, dans la production de la périodicité, un rôle pareil à celui que l'on a assigné à la rate. Disons qu'un voile épais recouvre encore la cause de l'intermittence pathologique aussi bien que de la périodicité naturelle. Ni la position verticale de Thomme, ni le travail de la digestion, ni l'habitude, ni la dose du poison paludéen, ni les émanations qui sortent de la rate dont on a fait un marécage, ne peuvent en rendre un compte satisfaisant.

Elle réside Jq^^ porte à croire que dans le système nerveux réside

dans le système ^ i ^

nerveux. la cause de l'intermittence. Des faits nombieux semblent

DE LINTERMITTENCE.

le prouver. Ainsi la plupart des névroses se présentent sous cette forme, et lors même qu'elles ont sévi avec force elles peuvent disparaître entièrement sans laisser après elles aucune altération. Il en est de même des fièvres intermittentes lorsqu'elles ont été violentes et ont duré plusieurs mois. Comme tous les troubles du système nerveux, l'intermittence débute instantanément et finit de même sans que , dans l'intervalle , les fonctions en soient sensiblement lésées. Ces troubles peuvent seuls servir à expliquer l'intensité des phénomènes intermittents, qu'on ne saurait rapporter ni à une lésion de la circulation générale , ni à celle d'un viscère en particulier Ce qui donne encore un grand poids à cette théorie, c'est que les fonctions d'innervation cérébro-spinale sont ellesmêmes intermittentes, rapidement épuisées et réparées avec la même promptitude, et que l'action des causes extérieures qui leur sont plus spécialement destinées présente aussi une périodicité bien réelle; qu'enfin le quinquina, qui constitue l'antipérioclique par excellence, agit sur le système nerveux. Tous les modificateurs qui excitent et entretiennent les sensibilités spéciales, générales, le mouvement , les facultés, l'intelligence, agissent d'une manière intermittente.

Si le système nerveux est l'instrument à l'aide duquel s'opère la périodicité, il faut qu'il existe en dehors de l'organisme une cause qui, par ses efiets essentiellement intermittents , détermine également des effets dont la durée doit correspondre aux paroxysmes. On ne peut guère en imaginer d'autre que la rotation de la terre qui ramène la lumière et les ténèbres , le jour et la nuit. 11 serait hors de propos de rappeler ici les faits d'ordre physiologique et physique qui prouvent d'une manière irrécu-

sable la part qu'ont l'insolation et le mouvement diurne et nocturne dans la production des phénomènes qui se passent chez l'homme, les animaux et les plantes. Nous trouverions au besoin des arguments décisifs dans la pathologie humaine et surtout dans l'histoire des névroses, de ces douleurs nocturnes que les malades font cesser en éclairant vivement le lieu qu'ils occupent, de ces attaques de catalepsie , de somnambulisme naturel qui commencent à l'instant où le soleil descend au-dessous de l'horizon , etc. Pour rester dans le domaine des hypothèses plausibles , admettons seulement que le système nerveux est bien l'appareil dans lequel a lieu l'action vitale qui produit l'intermittence, et que les vicissitudes du jour et de la nuit en sont la cause. i Indications Indications thérapeuliqnes. On doit, dans le traitement lérapeiiiiques. ^jgg maladies, distinguer deux sortes d'intermittence : l'une qui cède sûrement à l'action du quinquina, l'autre qui y résiste. Mais comme il est souvent impossible de les distinguer l'une de l'autre avant le traitement, la première de toutes les indications consiste à essayer ce médicament lorsqu'on voit paraître une intermittence bien tranchée. On doit, en outre, établir en règle que l'intermittence dans les maladies doit être traitée de bonne heure, afin que le corps n'en contracte pas l'habitude, m

L'intermittence régulière ou la périodicité réclame l'emploi des agents capables de modifier le système nerveux. Le quinquina paraît agir de cette manière. On doit citer encore l'opium et les antispasmodiques, les affusions froides , l'hydrothérapie rationnelle , des médications perturbatrices , le vomissement , etc.

L'intermittence anormale et sans type, n'offre aucune

DE LA RÉMITTENCE.

indication spéciale. On peut essayer l'antipériodique par excellence ; mais on le voit échouer le plus ordinairement ; quelquefois cependant il réussit pendant quelques jours.

Une dernière indication consiste à éloigner l'élément morbide qui entrave l'action du quinquina; nous voulons parler des états gastriques, muqueux et Lilieux, qui doivent être attaqués , avant toute chose , par les émétocathartiques.

§ II. De la rémittence. La rémittence est un état morbide caractérisé par l'accroissement et la diminution, à des époques régulières et à peu près constantes, des phénomènes d'une maladie qui prend alors le nom de maladie rémittente. Le temps pendant lequel les symptômes acquièrent plus d'intensité correspond à l'accès des maladies intermittentes, et a reçu le nom d'exacerbation ou de paroxysme; pendant la rémission, les symptômes s'affaiblissent, mais sans cesser.

La rémittence offre quelquefois une régularité aussi grande que l'intermittence vraie. On y observe le même type, quotidien , tierce, quarte, mais dans les fièvres des marais seulement. Dans les maladies que nous indiquerons plus loin , la rémission a lieu une ou deux fois par jour, quelquefois plus encore; on y rencontre d'autres types bien tranchés.

Quelques auteurs semblent croire que la rémittence n'existe que dans les fièvres, et qu'elle doit toujours produire, à chaque exacerbation , un frisson, de la chaleur et de la sueur. Rien n'est plus faux. Dans le groupe des fièvres à quinquina ou paludéennes, les phénomènes se passent souvent ainsi ; mais on trouve dans ces mêmes fièvres des accès qui sont loin d'avoir leurs trois stades. D'ailleurs, ce caractère est loin d'être constant, puis- I. i3

De la rémittence.

Symptômrs des accès.

que dans les maladies py rétiques compliquées d'état bilieux et surtout dans la fièvre du môme nom , la rémittence s'olïre aussi avec ces trois stades. Cependant elle n'a rien de commun avec les rémittentes des marais. Nous dirons donc que les maladies rémittentes ont une exacerbation marquée tantôt par le frisson ou la chaleur sans sueur, tantôt par un autre symptôme tel qu'une forte céphalalgie, un vomissement, etc.

Manière On a considéré la rémitteuce comme une intermittence l'envisager avortée , incomplète , ou , ce qui est plus vrai , comme un

reœillence. , . . .

type continu, aflaibli, et qui tend à perdre de son intensité. 11 faut qu'il existe une bien grande affinité entre les types continu, rémittent, intermittent, puisqu'on voit les mêmes causes les produire; le miasme paludéen provoquer, sans que nous sachions pourquoi, tantôt l'une et tantôt l'autre de ces fièvres. Beaucoup d'auteurs ont soutenu que la fièvre rémittente était composée d'une fièvre intermittente qui fait le fond de la maladie , et de phénomènes morbides continus, dont il faut placer la cause dans la maladie permanente de quelques viscères. Tandis que celle-ci détermine la continuité, l'autre agit pour atténuer l'intensité des accidents, et n'y parvient que très-imparfaitement pendant la rémittence.

Dans les fièvres paludéennes qui ont servi à tracer l'histoire de la rémittence, on ne sait pas pourquoi, sous l'empire du même agent toxique, la fièvre est intermittente, rémittente ou continue. On a prétendu expliquer leur développement par la dose de plus en plus considérable de l'agent spécihque; mais c'est là une hypothèse dont rien ne prouve la vahdité. On a aussi soutenu que la rémittence tient à ce qu'il s'est formé dans le cours des accès intermittents une lésion viscérale qui entretient

DE LA REMITTENGE.

le niouvemeiU fébrile et lui laisse par moments un répit mauileste ; mais souvent on ne trouve aucune lésion , et d'ailleurs on sait qu'une lièvre peut rester parfaitement intermittente, quoique dans l'espace des accès les lésions de la rate et du foie subsistent, à un degré très-prononcé. Ces maladies viscérales devraient la faire passer à l'état rémittent et même à la continuité. 11 n'eu est rien. Nous ne pouvons jusqu'à présent imaginer aucune cause plausible pour nous rendre compte de la rémittence.

La rémittence se retrouve à peu près dans les mêmes causes; conditions que la périodicité. Parlons d'abord de la ré- Pf^'i^'ogiques

^ de la rémillence.

mittence vraie, de celle qui a, avec l'intermittence paludéenne, une telle allinité qu'elles cèdent toutes les deux aux préparations de quinquina. L'école de Montpellier en a fait une étude pleine d'intérêt , et a montré les rapports qui existent entre elle et d'autres éléments des maladies, les états bilieux , putride et nerveux plus spécialement. Nous n'avons pas à nous occuper exclusivement de la rémittence vraie , des maladies à quinquina. Rappelons que ses principaux caractères consistent : i° dans la forme tranchée et nette de ses types qui sont assez nombreux ; 2° dans l'action puissante du quinquina; 3° dans l'emploi des médications qui dégagent l'élément rémittent des complications bilieuses, muqueuses ou inflammatoires capables d'obscuicir le diagnostic et le traitement.

La rémittence des accidents se rencontre également Maladies du loie. dans un grand nombre de maladies; mais alors le type en est un peu altéré, quoique facilement reconnaissable. Commençons par les maladies qui la présentent à un haut degré : nous voulons parler des alfections soit aiguës , soit chroniques du foie. La fièvre, la douleur hépatique, la céphalalgie, l'ictère même, présentent le soir et la nuit

Congestions sanguines atoniques.

Exacerbation d'un très-grand nombre d'accidents.

De la rémillencc ^° Dans les fièvres continues.

le plus ordinairement, quelquefois cependant à d'autres époques de la journée, une exacerbation très-prononcée. Nous en dirons autant de la pneumonie avec ictère qui se rattache, suivant nous, à une congestion évidente du l'oie, et de toutes les fièvres, gastriques simples, bilieuses, et de la fièvre rémittente bilieuse , dans laquelle le paroxysme a une intensité qu'on ne peut imaginer si l'on n'a pas vu les malades au moment de l' exacerbation.

Les congestions sanguines affectent souvent la même marche chez les sujets épuisés par des maladies chroniques et surtout dans le cours des pyrexies. On les voit chez les typhiques occuper toute la face qui devient rouge, les poumons , les différentes parties de la peau. Vers le matin ces symptômes diminuent. Nous avons fait la même remarque chez des malades atteints d'affections du cœur, de cirrhose, de phthisie pulmonaire et dans bien d'autres maladies. Nous avons été surpris d'abord de voir, à nos visites du soir, les congestions faciales, pulmonaires augmenter : la sérosité épanchée en quantité plus grande dans le péritoine et le tissu cellulaire des membres. Plus tard , ces faits se sont reproduits avec une telle fréquence que nous n'hésitons pas à proclamer que la rémittence des troubles de la circulation dans les capillaires est un fait presque constant à une certaine époque des maladies soit aiguës , soit chroniques.

Avec un peu d'attention, on s'assure également que les symptômes des fièvres continues présentent une marche rémittente. Elle est très-marquée dans toutes les formes de la fièvre typhoïde, dans le typhus, la fièvre bilieuse, gastrique simple ou compliquée. Quoi de plus commun dans notre fièvre typhoïde que d'observer, chaque soir et pendant la nuit, le redoublement de la

DE LA RÉMITTENCE.

fièvre ou l'apparition du délire, de l'agitation générale, des mouvements convulsifs. Outre ces symptômes rémittents, on en rencontre d'autres que nous avons déjà signalés, et qui sont intermittents et purement passagers : l'épistaxis , le délire, la rougeur faciale, les hémorrhagies par l'inteslin.

Nous ferons la même remarque pour les exanthèmes. L'agitation , le délire, le vomissement, la diarrhée, sont plus intenses la nuit que le jour. Les médecins qui visitent leurs malades le soir sont surpris du changement considérable survenu, dans lintensité des symptômes, pendant l'espace de douze heures.

Les inflammations, maladies essentiellement continues, subissent aussi bien que les pyrexies l'influence du nycthéméron. La fièvre offre un redoublement marqué tous les soirs; les symptômes locaux, en particulier la douleur, la tuméfaction et la rougeur augmentent; le délire , l'aridité des membranes muqueuses attestent la modification éprouvée par les accidents locaux. On a prétendu que l'inflammation pouvait revêtir le type intermittent. Cela est vrai si l'on veut parler seulement de l'accroissement de la congestion ou de la forme hypérémique. Il n'en est plus de même lorsque le mal est parvenu à la période d'exhalation plastique et purulente. Nous nous expliquerons plus longuement sur ce sujet. (Voyez Inflammation.)

Nous ne pourrions épuiser la liste des affections dans lesquelles les symptômes ont une marche rémittente prononcée. Nous appellerons seulement f attention du lecteur sur quelques formes curieuses à étudier : telle est par exemple celle qu'on rencontre dans les convulsions toniques ou permanentes d'un groupe de muscles. On serait

2» Dans les cxanllièmes.

3" Dans les inflammalionst

4» Dans les maladies convulsives.

tenté de croire que dans le tétanos et la contracture des doigts de la main la convulsion musculaire est continue. Il n'en est rien ; en y portant une grande attention on peut s'assurer que la contraction musculaire n'a pas toujours la même intensité. On peut faire la même remarque sur la contraction du pharynx et de l'œsophage chez les enragés.

Terminons en disant qu'une lésion organique grave d'un viscèi-e, les tubercules, provoquent des exacerbations et des rémissions si prononcées jusque dans la période ultime de la phthisie pulmonaire, qu'on ne peut concevoir comment, avec une pareille désorganisation, les symptômes ne présentent souvent que la marche rémittente au lieu de cette continuité qu'on observe dans tant de lésions aiguës. Notre étonnement cessera si nous jetons un coup d'œil sur d'autres maladies. En général, on peut dire que toutes les aiguës, de courte durée, marchent rapidement vers une terminaison heureuse ou funeste, tandis que les affections chroniques ont une marche essentiellement rémittente. On peut s'en convaincre en jetant un coup d'œil sur les cancers de l'estomac et du mésentère, sur les productions homologues et sur d'autres maladies.

Indications Indications thérapeuliques. i° Féconde en indications erapeuiiques. tj^^i-apgy^jques, la rémitteuce réclame souvent l' antipériodique par excellence. 2° S'il échoue, elle exige l'emploi des éméto-cathartiques destinés à combattre l'élément ])ilieux , qui , après le miasme paludique , provoque le plus ordinairement la rémittence. 5** Elle conduit également à porter remède au trouble du système nerveux souvent lésé dans les maladies à forme rémittente. 4" Lorsque ces médicaments échouent , on doit chercher