CHAPITRE IX

DE LA COMPLICATION

L'étude des complications en général, si indispensable pour la médecine clinique, a été tellement négligée que c'est à peine si l'on en parle dans les traités généraux. Il nous a fallu, pour en tracer l'histoire, tirer nos documents soit de nos propres observations, soit des descriptions particulières de maladie. Efforçons-nous d'abord de donner une idée bien nette de ce qu'on entend par complication.

On appelle ainsi le développement d'une ou de plu-

Définllion,

sieurs maladies dans le cours d'une autre maladie. Les l. 16

anciens lui avaient donné le nom assez heureux d'épigénèse, (ïépiyennema, comme qui dirait maladie surajoutée (dérive de zm^ sur, et Y^voiJ^ai, supervenio^ accedo), entée sur une autre. On les a aussi appelées maladies intercurrenles. Quelques exemples nous serviront à iaire mieux saisir le sens de ces mots.

Des différenies Un malade atteint de cirrhose depuis trois mois conquête montre ti'acte un érysipèle facial; un autre dans la convalescence la complication, d'unc fièvre typhoïde est pris d'une pleurésie intense;

un phthisique succombe à une attaque de choléra. Les complications dans ces cas se sont manifestées longtemps après la maladie principale. Mais dans d'autres elles ont lieu peu de temps après, comme lorsqu'on voit une congestion cérébrale compliquer une pneumonie , une pleurésie, une bronchite, une entérocolite ulcéreuse, une angine pseudo-membraneuse ou un muguet, etc. Un troisième cas s'oiïre à notre observation. Les maladies de complication se manifestent presque en même temps que l'alfection primitive, et l'on a quelque peine à dire quelle est la première en date. Cependant la nature, le siège, la cause en sont si différents qu'on ne peut conserver aucun doute sur la réalité de la complication. 11 n'est pas rare de voir se développer ainsi presque parallèlement une vaccine et une varioloïde, une rougeole et une variole, une pneumonie et une dysenterie. Voilà donc trois conditions morbides très-différentes qu'il faut soigneusement distinguer l'une de l'autre.

Des II faut former un premier groupe de complications

complicalions : n • x r

1° Dans P^^^' ^^^^^s surviennent dans le cours des maladies les maladies chroniques, et qui sont aiguës ou chroniques : ce dernier

clironiques, i , ^ t ■

cas est le plus rare. Ordinairement, la complication des maladies chroniques est une lésion locale, aiguë, plus ra-

DE LA COMPLICATION

renient une maladie générale. Cependant un phlliisique peut être enlevé par une lièvre typhoïde ou par le choléra. On voit dans la chlorose, dans le scorbut, se déclarer des phlegmasies et des exanthèmes.

Dans un second groupe se trouvent les complications 2» Dans développées durant le cours d'une all'ection aiguë. Ce cas aiguës, se présente plus rarement que le premier, comme si l'organisme violenmient occupé par une aiiection aiguë n'admettait que dilhcilement l'invasion d'une maladie semblable. iNous citerons comme exemples é^ujènèse presque toutes les maladies aiguës.

Nous placerons dans un troisième groupe les compli- Deux maladies cations formées par une maladie générale qui eu accom- se compliquent, pagne une autre également générale; deux exanthèmes, deux pyrexies peuvent coexister. 11 en est de même d'une altération du sang, de la chlorose, par exemple, avec la syphilis, ou de celle-ci avec la scrofule, du tubercule avec le cancer. Nous ferons plus loin l'histoire des antagonismes.

Un quatrième groupe doit rassembler les complica- MaUuiie locaie tions constituées par une maladie locale entée sur une maTadie génLai"! maladie générale. Exemples : pneumonie et fièvre bilieuse; méningo-encéphaUte et scorbut; métro -péritonite et chlorose.

Enlin, un cinquième et dernier groupe comprend les Maladie générale complications qui consistent en une maladie générale qui "^^ladieTocaie"*' vient se surajouter à une lésion locale.

Si le praticien n'a point présentes à l'esprit les cinq grandes divisions que nous venons de tracer, il court risque de se perdre au milieu des éléments complexes de

la maladie. . caractères

Pourdistinguerlacomplicationd'avectout autre élément compiiSn.

ûiA DES MALADIES EN GÉNÉRAL.

morbide , il faut absolument lui donner pour base les caractères suivants. i° Elle doit être constituée par un acte morbide essentiellement différent de celui qui constitue la maladie principale : être par conséquent d'une autre nature qu'elle; 2° ou alors avoir un siège différent; 3° ou provenir d'une cause différente.

L'acte morbide jicte morhide différent. Quand la complication est doi'i é^re^d'unc situéc très-près de la maladie principale ou la touche, il autre nature que nèccssaire alors que les deux éléments morbides soient

la maladie • i i

principale, différents l'un de l'autre. Ainsi, 1 érysipèle de la jambe sera dit compliqué d'œdème, d'escarre ou d'hémorrhagie sous-cutanée, lorsqu'on observera, outre les signes de l'érysipèle, les actes morbides connus sous le nom d'hydropisie, de gangrène, d'hémorrhagie. Si autour du tubercule pulmonaire, au premier ou au second signe, vous trouvez tous les signes et les lésions d'une pneumonie, vous qualifierez cette dernière de complication, parce que la phlegmasie est un acte pathologique essentiellement différent du travail morbide qui accompagne le produit hétérologue, et que d'ailleurs cette phlegmasie n'est pas la conséquence nécessaire du tubercule.

On a appelé maladies secondaires, consécutives, intercurrentes, les complications de ce genre, et la confusion que ces mots ont introduite en pathogénie ne cessera qu'à la condition d'admettre pour caractère différentiel la dissemblance même des actes pathologiques. Nous ne saurions trop insister sur ce point, si l'on veut saisir le véritable sens du mot complication.

Lorsque la complication réside loin du lieu qu'occupe la maladie principale, on n'éprouve plus d'embarras; mais il faut encore que l'acte pathologique soit d'une

DV: LA COMPLICATION

autre nature , car deux maladies locales peuvent tenir à la même affection. Les tubercules du péritoine ne compliquent pas la phthisie pulmonaire, ils sont les deux localisations d'une maladie commune appelée cachexie tuberculeuse. Il en est de même des tubercules méningés.

2° Avoir un siège différent. Deux actes morbides de Avoir un siège même nature doivent être réputés complication l'un de l'autre, quand ils sont situés dans des tissus ou des organes différents et à une assez grande distance. Une phlegmasie de la plèvre peut compliquer une angine tonsillaire ou une arthrite rhumatismale. Il en est de même si la phlogose s'est propagée du tissu pulmonaire à la plèvre, ou de la bronche au tissu pulmonaire. Cette propagation constitue une véritable complication, et l'on peut dire avec toute sorte de raison que la pneumonie s'est compliquée de pleurésie et la bronchite de pneumonie.

A plus forte raison, un acte morbide sera considéré comme la complication d'une maladie lorsqu'il aura pour siège un organe éloigné, à moins qu'ils ne se rattachent l'un et l'autre à une cause morbifique commune. Une ophthalmie purulente n'est pas la complication d'une carie scrofuleuse des os ou d'une adénite cervicale suppurée. Une endo-péricardite n'est pas la complication, mais une des déterminations morbides les plus graves du rhumatisme ; l'angine n'est pas la complication de la scarlatine.

5" Dépendre de deux causes différentes. Souvent ce ca- Dépendre de deux ractère distinctif fait entièrement défaut, mais lorsqu'il jiff^r^nTes existe il est d'une grande valeur et doit faire admettre la complication. On appellera de ce nom une diarrhée in-

tense développée chez un sujet atteint de colique saturnine ; les pustules ou les pétéchies qui apparaissent sur la peau pendant la durée de la rougeole et de la scarlatine; l'emphysème qui se montre dans le cours d'une bronchite ou d'une coqueluche, etc.

En résumé, pour établir qu'il y a complication dans une maladie, il faut que la première ne soit pas une des dépendances plus ou moins immédiates de la seconde ; qu'elle soit constituée par un acte morbide essentiellement différent ; enfin qu'elle occupe un autre tissu, sinon un autre organe. Nous devons reconnaître que le plus ordinairement la réunion de ces trois ordres de caractère est indispensable pour qu'on puisse déclarer qu'il existe une complication ; et encore est-on contraint parfois de rester dans le doute , pour certaines affections.

Distinciion Qu 86 gardera bien de regarder comme une complica-

à étâblir en Irc

la complication tion : 1° Ics dHerminations multiples de la même alfcciion.

ei d'autres états Exemple : la lésion locale de la scrofule , de la goutte , les phlegmasies disséminées du rhumatisme, les désordres qui suivent les exanthèmes, la fièvre typhoïde; 2" les symptômes propres, soit locaux, soit généraux, de la maladie. Exemple : tous les troubles occasionnés «par des névroses , tels que la gastralgie , l'hyponcondrie , ou par une altération du sang ; 3° les organopatliies liées à une seule et même maladie , et qui deviennent plus nombreuses à mesure que celle-ci fait plus de progrès : telle est la véritable nature de la congestion du poumon, du foie, des reins, des épanchements séreux de la plèvre, du péricarde, du péritoine dans la période ultime d'une lésion profonde des valvules et du tissu charnu du cœur; ou bien encore du ramollissement, de la gangrène, des hé-

DE LA COMPLICATION. 2-i7

morrhcagies que ron observe dans la plupart des maladies générales.

Malgré les développements dans lesquels nous venons d'entrer, on a quelque peine encore à distinguer la complication d'avec les accidents propres à la maladie. Appellera-t-on l'hémorrhagie et la perforation intestinales des complications de la fièvre typhoïde? Nous répondrons par l'affirmative , de même que pour la perforation de la plèvre dans le cas de tubercule pulmonaire, de même que pour la suppuration de la parotide et la gangrène des lèvres dans la fièvre typhoïde. On nous objectera , d'après notre propre témoignage, que tous ces actes morbides, quoique différents , tiennent h la cause même qui produit les autres symptômes de la maladie. Nous avouerons qu'on peut donner plusieurs solutions à la question ainsi posée; mais il nous semble qu'il faut faire intervenir aussi, comme élément, le degré de fréquence d'une maladie quand il s'agit de lui donner le nom de complication. A ce titre encore, les hémorrhagies , les perforations, la gangrène dont nous venons de parler, doivent être réputées complications.

On ne doit pas dire qu'une maladie en complique une La complication

. j 11 • j. 1 • JLJ' i j 1 est distincte de

autre , quand celle-ci est la cause immédiate de la pre- certaines lésions mière. Ainsi la péritonite qui suit la perforation de fin- presque fatales, testin , quelle que soit la cause de celle-ci , ne peut pas en être réputée la complication , pas plus que l'asphyxie ne l'est du croup ou la péritonite de l'étranglement herniaire. Nous ferons la même remarque au sujet de la rétention d'un liquide et des accidents qu'elle produit lorsque les conduits excréteurs sont fermés par un obstacle ou par la convulsion des parties qui sont le siège d'une violente névralgie , etc. Avant de prononcer qu'il

y a complication, il est indispensable de connaître la physiologie pathologique de la maladie, et de s'assurer que les actes morbides auxquels on veut imposer ce nom ne sont pas commandés nécessairement par les autres actes qui constituent les éléments essentiels, fondamentaux de la maladie.

Différences entre Nous avous Soigneusement établi dans une autre partie compMquées ^'^^^^ (voycz Éléments de la maladie) les différences

composées, radicalcs qui séparent la maladie composée de la comci simples, pliquéeetde la simple. Nous rappellerons seulement ici que les espèces nosologiques auxquelles nous donnons le nom de maladie sont très-rarement simples, c'est-à-dire formées par un seul acte morbide , comme la congestion , la convulsion ou la douleur. Elles sont presque toutes composées de trois ou quatre actes qui se commandent et se succèdent dans un ordre si bien déterminé que nous pouvons en prédire le développement à l'avance. Tout ce qui ne rentre pas dans cet ordre qu'on trouve indiqué par tous les auteurs , depuis les temps les plus anciens , peut être considéré , d'une manière générale, comme une complication. Pour n'en citer qu'un exemple , nous dirons que l'inflammation est une maladie composée, puisque ses actes constitutifs essentiels sont au moins la congestion et la formation de plasma ; plus souvent encore l'exsudation plastique et la suppuration, le ramollissement et l'ulcération. Si l'œdème, l'hémorrhagie, la convulsion des parties ambiantes ou éloignées s'y joignent, nous dirons alors que l'inflammation est compliquée d'hydropisie , d'hémorrhagie, de convulsions, etc. Telles sont les différences essentielles qu'on trouve entre la maladie simple, composée et compliquée.

On a dit avec juste raison qu'il n'existe pas de mala-

DE LA COMPLICATION

dies, mais des états organopathiques superposés, ou en d'autres termes, se compliquant en nombre considérable et toujours variable. On dit vrai quand on veut peindre les variations extrêmes qui se présentent dans les actes morbides les plus essentiels d'une maladie. En effet, le nombre, la prédominance et l'intensité de chacun d'entre eux changent suivant chaque malade. Cependant il faut mettre des limites à ces mutations. Une phlegmasie, prise au hasard, offrira toujours une hypéréniie, une exsudation plastique ou purulente , sans quoi elle ne serait pas l'inllammation. Le degré de composition d'une maladie ne change donc pas autant qu'on pourrait le croire, au premier abord.

Les maladies sont-elles aussi souvent compliquées qu'on l'a prétendu? Si l'on a soin de distinguer, ainsi que nous l'avons fait, les maladies compliquées des maladies composées , on trouve alors que les véritables complications sont rares quand on exige , pour les admettre, qu'elles soient indépendantes de la maladie principale et des causes qui créent la diathèse et Y a ffection,

Symplômes et marche des complications. Ils diffèrent notablement suivant que la complication se développe en môme temps que la maladie principale ou après elle. Il faut d'abord s'entendre sur ces différents points qui n'ont pas été suffisamment examinés.

1° La comjMcalion peut être antérieure à la maladie principale; une pneumonie survenue chez un scrofuleux, un anémique , une chlorotique , sera dite compliquée de scrofule, d'anémie, de chlorose. Dans ces cas, on considère la maladie aiguë comme l'affection principale , quoique dans l'ordre régulier du développement pathologique la pneumonie soit consécutive à la chlorose , à la

Symptômes ; marche des complications.

Complication anti ricure

{y la maladie principale.

Complicalion contemporaine.

Complicalion consécutive.

scrofule, et puisse être dès lors regardée comme une complication, par rapport à la maladie générale.

2° La complication, que nous appellerons contemporaine ou cnincidente, accompagne si exactement l'autre maladie qu'on a peine souvent à décider laquelle des deux est maladie primitive ou consécutive. Cependant il est rare que l'on ne trouve pas, soit dans la période d'incubation, soit dans celle d'invasion, des caractères qui permettent d'assigner à chacune son véritable rang dans l'évolution morbide. On éprouve surtout cette difficulté quand la nature des deux maladies est identique, comme lorsque deux exanthèmes, deux phlegmasies se compliquent. La distinction devient, au contraire, aisée dans les affections dont le siège, la nature , et par conséquent les symptômes, sont différents. Toutefois, leur marche est tellement modifiée, leurs périodes si distinctes, qu'il ne faut pas s'attendre à retrouver, dans de pareilles conditions morbides, l'ordre et la régularité qui existent dans les maladies isolées et dégagées de toute complication.

3° La complication consécutive est plus commune que les deux précédentes. Elle se montre à des époques variables de la maladie principale; le plus ordinairement pendant la période d'état et surtout de déclin ou même pendant la convalescence, parce qu'alors l'organisme affaibli résiste moins aux causes morbifiques, ou que l'action de ces dernières a été momentanément retardée par la maladie. Aussi les complications ne sont-elles, le plus ordinairement, que l'effet d'une cause épidémique ou accidentelle. La maladie primitive , ou plutôt le trouble général qu'elle provoque, joue alors le rôle de cause prédisposante. Nous avons tous vu le choléra compliquer la fièvre typhoïde, l'entéro-colite, une pneumonie, etc. On

DE LA COMPLICATION. 251

pourrait distinguer par des noms l'ordre dans lecpiel se développent deux ou trois complications. La première , qui suit la maladie principale , porterait le nom de maladie secondaire, et les suivantes celui de tertiaire, quaternaire, etc.

On peut dire, d'une manière générale, que les symp- Forme insidieuse tômes de la maladie qui complique diffèrent beaucoup complications, de ceux qui caractérisent la même maladie lorsqu'elle est simple. Ils peuvent être entièrement dissimulés par les signes de l'affection principale. Tous les praticiens savent qu'on ne découvre souvent, qu'à grand'peine et en surveillant très-attentivement les malades, les symptômes des affections intercurrentes. Elles restent latentes, et souvent leur marche insidieuse ne se révèle qu'au moment où elles ont acquis une grande intensité et où il n'est plus temps d'agir. Dans d'autres cas, les symptômes se mêlent, s'influencent réciproquement; il en résulte des symptômes assez différents que nous allons étudier.

Anlaqonif^me. De l'influence réciproque de deux mala- De l'aniagonisme dieu Vune sur Vautre. On a désigné sous le nom d'an- P^^^°^°ë^i"*'' tagonisme l'action que certaines causes endémiques, épidémiques neutralisantes, exercent sur l'organisme humain et qui ont pour effet d'empêcher le libre développement de certaines maladies. Ainsi agiraient les miasmes marécageux , s'il était vrai qu'ils préservent de la fièvre typhoïde et de la phthisie ; même antagonisme dans l'influence des constitutions saisonnières et des grandes épidémies. Nous ôterions à l'histoire des épidémies, de l'endémie et des constitutions médicales toute son importance si nous parlions ici des faits qui lui appartiennent (voyez Êtioloqie). D'ailleurs, nous n'avons pas à étudier l'antagonisme de causalité , mais celui qui tient

252 DES MALAUlIiS EN GÉNÉRAL.

à l'action réciproque de deux maladies actuellement existantes l'une sur l'autre; ce qui est tout à fait différent.

influence ^ ^^i^ ^^^^^ ^^^^^^ P°^^" '•"^ gf^nd nombre de mala-

réciproque dics. Cellos qui présentent des modifications sensibles dedcui maladies. ^^^^^ ^^^^^^ marclie sont Ics affections aiguës. On a observé,

à ce point de vue, la variole compliquée de rougeole ou de vaccine , et la grossesse survenue durant le cours de la phthisie pulmonaire, l'hihisie Los modifications exercées par une maladie sur une ou grossesse, autre ne sont pas toujours évidentes, puisque les observateurs ont été conduits à des conclusions assez différentes sur le degré d'influence réciproque de la grossesse et de la phthisie; les uns assurent que celle-ci en reçoit une notable impulsion , les autres que sa marche est notablement ralentie et même suspendue. Nous ne voulons pas rechercher de quel côté est la vérité dans ce cas spécial , parce qu'il importe peu pour la question générale que nous agitons de la décider dans un sens plutôt que dans un autre. Ce qu'on est unanime à reconnaître, c'est que la phthisie est modifiée soit en bien , soit en mal.

Coïncidence On peut voir plus distinctement encore les changements qu'éprouvent deux maladies coïncidentes, en étudiant l'influence de la variole sur la vaccine lorsqu'elles se développent simultanément. On s'est assuré que les pustules vaccinales sont modifiées dans leur forme pendant toute la durée de leur évolution; qu'à son tour la variole est altérée, mitigée, et d'autant plus que la vaccine est plus avancée au moment où la variole apparaît (i). Très-rarement les deux éruptions marchent

de deux cxanllièmes

(1) Voyez sur ce sujet intéressant : Cousture, Des varioles modifiées ,

DE LA COMPLICATION

sans s'influencer réciproquement. Il en est de môme de beaucoup d'autres maladies.

Voici ce que l'on peut établir de plus général sur l'ac- Marche tion mutuelle d'une maladie et de sa complication, i" Un «'"^""""«^•e

^ et a peu près

cas très-ordinaire est celui où les deux aflections se déve- égaie de deux loppent avec leurs symptômes propres, et presque parai- ^"'p^'""^lèlement sans que leur marche soit troublée. Elles s'ajoutent, en quelque sorte, les unes aux autres, et acquièrent alors une plus grande intensité , comme lorsqu'une phlegmasie ou une fièvre viennent compliquer une autre inflammation , une autre fièvre.

2° Dans d'autres circonstances les deux maladies se "^^"^

T.,. i> 1) 1 • modificalions :

mouillent 1 une 1 autre : plusieurs cas peuvent alors se prédominance présenter. A. La maladie primitive déclarée bien avant

'- ^ complication

l'autre reste tellement prédominante que les symptômes sur la maladie; de la complication en sont presque eflacés. Telle est la mnucnce

^ ^ conlraire.

cause pour laquelle celle-ci affecte si souvent une marche latente et insidieuse. B. La maladie primitive, au contraire, peut céder presque entièrement sa place à la complication, et alors tous les symptômes de celle-ci occupent la scène pathologique, et peuvent faire croire à un observateur peu attentif qu'il n'existe qu'une seule maladie. C. Le troisième cas, le plus fréquent de tous, consiste dans l'absence d'un ou plusieurs symptômes de la ma- Absence

des symptômes

ladie principale et de la complication. 11 en résulte dans pius irandiés la forme des deux affections quelque chose d'insolite, qui ''"""^ ''•^

. l'aulre affeclion.

doit faire précisément songer à une complication cachée

thèse n" 14. Paris, 1849 ; — Herpin, Mémoire sur l'influence réciproque de la vaccine et de la variole; GazeUe médicale, 1832, p. 849 ; — Clcrault, Des développements simultanés de la variole et de la vaccine , thèse n" 183. Paris, 1845.— On trouvera dans ce dernier travail une i)ibiiographie romplètc.

et profonde. Prenons pour exemple la pleurésie avec épancheinent qui complique la pneumonie. Le bruit de souffle et la bronchophonie diminuent, puis disparaissent à mesure que les signes de l'épanchement deviennent plus intenses ; ce qui pourrait faire croire à la guérisou de la phlegmasie pulmonaire, tandis que celle-ci s'accroît et s'aggrave derrière les symptômes de la pleurésie. Aggravation Si la maladie primitive est générale et la complication le lï maïadir ^o^^^^' symptômcs de la première l'emportent de beauprincipale, coup sur la seconde. On peut prendre une juste idée de cette coïncidence, en observant ce qui se passe dans une fièvre typhoïde compliquée de pneumonie. Les symptômes sont dissimulés , larvés par ceux de la fièvre continue; les signes locaux très-obscurs, quelquefois nuls, tandis que tous les symptômes généraux prennent une grande intensité. La fièvre, la chaleur générale, l'adynamie, l'ataxie, les symptômes abdominaux même s'accroissent, et font penser à un observateur superficiel que la fièvre typhoïde s'exaspère ou qu'il y a une rechute. En y regardant de plus près , il s'assurera que l'accroissement des symptômes généraux ne fait, dans ce cas, que traduire le développement de la maladie locale.

On pourrait croire à priori qu'une complication dont la nature est toute différente, nous dirions presque opposée à celle de la maladie principale, peut annihiler les symptômes de cette dernière. Il n'en est rien. Qu'on étudie, par exemple, la pneumonie compliquée de chlorose , et l'on ne tardera pas à se convaincre que la fièvre et les autres symptômes ne sont ni moins intenses ni moins durables Une inflammation qui complique un scorbut provoque de la chaleur, de la fièvre, et élève la quantité de la fibrine normale d'abord abaissée au-dessous de

DE LA CONVALESCENCE

son chiffre physiologique. 11 est impossible de citer un fait plus probant en faveur de l'action exercée par la complication sur la maladie principale.

On conçoit quelle variété de symptômes doivent engendrer deux ou trois complications qui se développent presque simultanément ou l'une après l'autre. 11 faut une grande attention pour démêler ce qui appartient à chacune d'elles, et pour arriver, dans le traitement, jusqu'à la maladie qui a influencé les autres dans leur développement.