CHAPITRE XI

TERMINAISON DES M.iLADIES PAE LA MORT.

La terminaison des maladies par la mort doit être étudiée , en pathologie générale , au point de vue des causes qui la produisent, et de la physiologie pathologique qui doit retracer les principaux modes suivants lesquels la mort s'effectue. Nous laisserons de' côté les considérations qui appartiennent k la physiologie et à la médecine légale, pour nous occuper exclusivement des faits généraux qui intéressent le pathologiste.

On donne le nom d'agonie (aytov, combat) à un état Définition morbide qui précède la mort et qui est caractérisé par ' l'ataxie de toutes les fonctions. Elle peut durer plusieurs jours et même plusieurs semaines.

La mort rapide , foudroyante , qui anéantit l'existence dc la mon rapide, en quelques minutes, est très-rare. On ne l'observe que dans les ruptures du cœur, de l'aorte, dans l'hémorrhagie qui divise la protubérance cérébrale ou la partie supérieure de la moelle , au niveau du nœud vital , ou par l'effet d'une violente émotion morale. Nous ne parlons pas des lésions traumatiques. La mort, la plus su-

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bite, est toujours préparée par un travail morbide sourd, latent, et annoncée par quelques symptômes auxquels le malade n'a pas fait attention. Le malheureux , frappé tout à coup, porte depuis longtemps une affection chronique déjà constatée par le médecin , ou une maladie pour laquelle il n'a jamais réclamé l'assistance de l'art. L'expression de mort subite n'implique pas l'idée que la mort survient au milieu de la santé, et sans qu'on en ait prévu l'issue funeste et plus ou moins éloignée. Tous les médecins savent qu'une affection du cœuv peut occasionner une mort rapide ; ils ne peuvent cependant ni en déterminer l'époque , ni assurer que telle sera la terminaison du mal. On peut dire qu'une affection sera promptement mortelle quand elle attaque un organe essentiel à la vie, quand elle est de nature à produire une désorganisation profonde dans une grande partie ou dans la totalité de cet organe, quand le sujet offre peu de résistance vitale , etc. '

La mort est l'anéantissement du principe vital et des actes qui en dépendent, spécialement de l'intelligence, de l'excitabilité et de la motilité. A peine ces facultés sontelles éteintes, que la matière organisée rentre immédiatement sous l'action des lois physico-chimiques qui s'exercent sur toute matière inorganique.

Signes Les sigues qui annoncent la mort prochaine varient agonie. ^^^^^ suivant la nature de la maladie, pour qu'on puisse en offrir un tableau général qui reproduise exactement ce qui se passe chez tous les agonisants. Les derniers jours d'un malade atteint de phthisie pulmonaire ou d'affection cardiaque ne ressemblent pas à ceux d'un moribond qui périt de fièvre typhoïde, de choléra ou de cancer gastrique. On peut dire , tout au plus, que l'on observe

TERMINAISON PAR LA MORT

chez la plupart des agonisants la fréquence , la petitesse ou l'absence du pouls radial, le refroidissement, l'altération du visage, railaiblissement ou l'abolition des facultés intellectuelles, la contraction pupillaire, la perte delà voix, le râle trachéal, la difficulté de la déglutition, les selles et la miction involontaires , les sueurs visqueuses partielles ou générales.

L'agonie est longue lorsqu'elle dépasse un à deux jours ; courte quand la mort arrive après quelques heures. On voit des patients qui perdent et retrouvent connaissance plusieurs fois, en sorte que l'agonie peut se prolonger pendant plusieurs semaines avec la rémission et l'exacerbation des symptômes. Combien de fois avonsnous observé ces pénibles péripéties chez les sujets qui succombent à la phthisie pulmonaire, à des afïections cardiaques chroniques. On fait souvent dater l'agonie de la perte de connaissance ; mais rien de plus variable que ce symptôme , qui manque dans un assez grand nombre de maladies. 11 serait cependant à souhaiter que l'on trouvât parmi les symptômes de l'agonie un signe qui annonçât , à coup sûr, la mort et indiquât l'époque à laquelle elle a lieu. Les hommes les plus versés dans l'étude clinique commettent sur ce point des erreurs continuelles. Ils croient que la mort est imminente , et elle n'arrive que plusieurs jours après.

Les symptômes de l'agonie diffèrent suivant le genre de mort à laquelle succombent les malades. Il faut repousser l'opinion des médecins qui prétendent que ces symptômes sont toujours les mêmes, quelle que soit la maladie , qu'ils tiennent à une cause unique , à la lésion du système nerveux cérébro-rachidien. Cherchons, non pas la cause première de la mort , mais les principaux

troubles fonctionnels qui peuvent en être regardés comme la cause expérimentale.

Le travail si souvent cité et si intéressant de Bichat , sur la vie et la mort, a sans doute jeté une vive lumière sur les causes de la mort, mais non sur son mécanisme réel. Sans pénétrer dans les profondeurs d'un sujet qui touche aux plus graves questions de la psychologie , efforçons-nous de prendre une idée générale de la mort dans les maladies internes. Une opinion répandue et cependant erronée tend à faire croire que la mort est le résultat violent d'une lutte engagée entre la maladie et le principe de vie. Cette pensée doit être restreinte dans de certaines limites. La matière du corps de l'homme, comme celle des corps organisés , des animaux et des végétaux , est une forme éminemment transitoire , mobile de la matière. Celle qui est immuable , qui se perpétue sans changement, au milieu des différents âges du monde, c'est la matière inorganique. Dès que les forces qui sont surajoutées à l'organisme humain faiblissent ou cessent d'animer la substance organisée, celle-ci reprend immédiatement son état naturel , et alors on voit s'y accomplir les actions physiques et chimiques qui régissent tous les corps : telles sont les réactions de l'oxygène sur le carbone, l'hydrogène et l'azote des matières organisées. Dire que le corps de l'homme tend à retourner vers la terre est non-seulement une pensée philosophique vraie, mais une interprétation légitime de cette loi , à savoir que les corps organisés qui sont à la surface du globe y sont momentanément, et doivent bientôt subir une métamorphose en substance inorganique qui servira elle-même à d'autres transformations.

Câuscs

de la mort. Causes de la mort dans les maladies. Lorsqu'on envi-

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sage, à un point de vue tout à fait général , les causes de la mort, on ne tarde pas à se convaincre que les maladies amènent cette terminaison funeste en lésant : i° le système nerveux encéphalo-rachidien ; 2° circulatoire ; 3M' appareil respiratoire; 4° en altérant le sang; S'en causant l'inanition.

1° Mort par le système nerveux encéphalo-rachidien. ^° ^^'^""^

Mil 1 1 T • 1 • . par le syslètne

Nul doute que les maladies aiguës ou chroniques qui sus- nerveux, pendent tout à coup ou épuisent, à la longue, l'innervation ne puissent causer la mort par le seul fait du trouble primitif ou consécutif du système nerveux. Ainsi agissent 1° la douleur extrême que déterminent une opération , une brûlure , une vaste mutilation ; 2° les émotions morales, subites et violentes, ou longues et dépressives, comme les appelle Broussais ; 3° la foudre ; 4° toutes les lésions aiguës ou chroniques qui siègent sur le système nerveux et qui troublent soit isolément , soit simultanément le principe des facultés intellectuelles , du sentiment et du mouvement. Une névralgie violente et ancienne, une simple névrose sans lésion matérielle , comme l'hystérie , l'épilepsie, la nostalgie, la gastralgie hypocondriaque tuent les malades. Des poisons tels que l'éther, le chloroforme, le curare , produisent le même effet.

Parmi ces causes , les unes , comme les dernières que nous venons de citer, s'attaquent uniquement au système nerveux; les autres agissent d'abord sur lui, et amènent ensuite une syncope, peut-être l'apoplexie.

Nous devons encore rapporter à la mort par l'innervation celle qui enlève les sujets affaiblis par des excès vénériens , par la masturbation ou par des pertes séminales. On a attribué au trouble de l'innervation la mort qui survient dans un grand nombre de maladies générales, telles

que la fièvre typhoïde, la fièvre jaune, les pernicieuses, les continues paludéennes, le choléra.

2" Mon 2° Mort par Vappareil circulatoire. Comme type des

parle trouble do , . , . j . i

la circulation, maladies qui causent la mort en suspendant les mouvements du cœur, nous citerons spécialement la syncope (mort par hémorrhagie) et toutes les affections du centre circulatoire, soit primitives, soit consécutives, celles des gros vaisseaux et mêmes des capillaires. Ainsi périssent les malades chez lesquels des caillots se développent dans le cœur, ou de l'air s'introduit par les veines.

Dans ce cas, les désordres fonctionnels ont quelque chose de caractéristique ; des congestions se forment dans les capillaires généraux et dans tous les viscères , puis des hydropisies, des troubles de sécrétions, des flux; la température s'abaisse; la respiration ne tarde pas à s'embarrasser, et une agonie longue, souvent interrompue, marque le dernier terme des maladies qui altèrent primitivement ou consécutivement la circulation. 3° Mort 5° Mort par Vappareil respiratoire ou par asphyxie.

par l'appareil ^ i i t • t -i -n

circulatoire, v^c la maladie ait son siège dans cet appareil ou ailleurs, qu'elle soit locale ou générale, elle donne lieu à des symptômes qui finissent toujours par prédominer du côté des voies respiratoires. La petite circulation s'embarrasse , la membrane muqueuse bronchique s'hypérémie , laisse exsuder des liquides séro-muqueux qui encombrent les bronches et ne peuvent en être expulsés à cause de la faiblesse de la contractilité pulmonaire et de toutes les puissances expiratrices. La composition du sang s'altère, parce qu'à son tour l'hématose ne peut plus avoir lieu aussi librement, et cette altération du sang devient, à son tour, la cause de nouvelles congestions et d'une exhalation séro-muqueuse. M. Piorry a donné une descrip-

TERMINAISON PAR LA MORT

tion fort belle de tous ces accidents et de la mort qui arrivent en pareille circonstance (asphyxie par écume bronchique) (i). Tous les actes vitaux s'aflaiblissent et s'éteignent; la sensibilité est plus obtuse; la motilité singuhèrement diminuée, ainsi que l'intelligence. Un fait assez singulier, au premier abord, est l'augmentation de la température du corps pendant l'agonie, en môme temps que la diminution très-forte de la quantité d'acide carbonique expiré (expériences de M. Doyère). Il est facile d'expliquer ce résultat, en apparence contradictoire, par l'obstacle que les mucosités bronchiques opposent au libre échange des gaz dans les poumons. Malgré cette suspension de l'hématose, la combustion qui s'opère au moyen de l'oxygène qui circule dans les capillaires continue à s'effectuer. On voit souvent des agonisants dont la peau est très-chaude.

Citons quelques exemples de maladies dans lesquelles la mort survient par diminution ou par suspension de l'hématose. Dans le tétanos , dans la rage , dans les convulsions de l'enfance, dans l'éclampsie des femmes en couche , les muscles respirateurs en proie à des contractions énergiques ne permettent plus à la poitrine de se dilater librement, et l'asphyxie, d'abord lente et graduelle ^ finit par faire périr les sujets. Dans d'autres cas, c'est par le système nerveux cérébral ou rachidien que la mort commence. Ainsi succombent les malades frappés d'hémorrhagie , de phlegmasie ou de ramollissement du cerveau et de la moelle.

Les symptômes de l'agonie causée par une maladie qui

(1) Du rôle de l'asphyxie par l'écume bronchique. — Du procède' opératoire, de la percussion, etc., in-S", Paris, 1831.— Voyez aussi Traité des altérations du sang , art. Anhématosie par écume bronchique. I. i8

lèse les fonctions respiratoires sont les suivants : fréquence extrême , irrégularité des mouvements du thorax, dyspnée à différents degrés, toux, expectoration difficile, de crachats séreux et spumeux, plus tard visqueux , souvent très-abondants , ronchus sonore dans tout l'arbre aérien, couvrant le bruit respiratoire et plus fort pendant l'expiration, puis râle muqueux, gargouillement entendu à distance , râle trachéal. Les veines du cou se gonflent ; ' tous les capillaires sont congestionnés , et il en résulte une teinte cyanique de la peau et principalement des membranes muqueuses; la face se tuméfie, et la mort, après une lutte de plusieurs jours , vient mettre fin à la scène pénible qui se passe sous les yeux de l'observateur. En général, l'agonie de la mort par asphyxie est longue. Le sang peu oxygéné ne porte plus au système nerveux céphalo-rachidien la stimulation nécessaire, ainsi que Bichat l'a si bien établi dans son travail à jamais célèbre. Alors le malade tombe dans un assoupissement , dans un délire tranquille ou dans un coma profond. Ainsi s'éteignent la plupart des sujets atteints d'affections générales.

4» Mort 4° ^fort par altération du sang. On doit attribuer la ^^',"'!tL!î'°" ^ort à cette cause, lorsqu'à la fin d'une maladie on voit se développer un ensemble de symptômes annonçant une grave altération de tous les liquides et du solide. Citons comme exemple de mort, causée par des maladies de ce genre , celle qui enlève les amputés minés par une suppuration longue ou qui succombent avec des abcès multiples dus à une phlébite des grosses ou des petites veines. L'érysipèle traumatique, la gangrène, la pourriture d'hôpital , la fièvre puerpérale, la lymphangite, l'infection purulente et toutes les maladies marquées par la résorption de li-

TERMINAISON PAU LA MORT

queurs septiques , entraînent la mort par une altération du sang qui va provoquer dans tout le système nerveux une prostration funeste. De là viennent tous les désordres généraux si graves dont le point de départ ne saurait être cherché ailleurs que dans le liquide en circulation.

Dans l'agonie de la mort dont nous venons d'étudier les symptômes causes existent tous les signes de l'état ataxo-adynamique ''R^allirrrii^r le plus grave , dont la fièvre puerpérale et la phlébite «^"8nous offrent le type le plus redoutable : frissons , lièvre intermittente, puis continue et rémittente, face altérée, peau couverte d'une sueur visqueuse, ictère, fuliginosités labiales et dentaires, soubresauts des tendons , délire, fréquence extrême du pouls, chaleur cutanée très-grande, soif vive, météorisme, diarrhée, respiration accélérée, ronchus sibilants, hémorrhagies et tous les signes de la congestion des principaux viscères, etc. D'autres fois , les hémorhagies par différentes voies attestent une autre espèce d'altération du sang, dont le scorbut et les fièvres bilieuses sont des exemples tranchés. En réalité , la mort arrive par l'effet de la perturbation du système nerveux ; mais la cause réside évidemment dans l'altération primitive des liquides.

5° Mort par inanition. La classification si ingénieuse Mort et si naturelle que Bichat a introduite dans la science, en maniuoii rapportant les différents genres de mort à celles qui ont lieu par le cerveau , par le poumon et par le cœur, nous paraît insuffisante pour expliquer la terminaison de certaines maladies qui étaient imparfaitement connues à l'époque où vivait cet illustre écrivain. De ce nombre / sont les altérations du sang dont nous avons parlé. Il existe encore un autre genre de mort sur lequel M. Chossat a jeté la plus vive clarté à l'aide de son beau mémoire

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sur l'inanition (i). Celte mort, par l'appareil digestif , a lieu non-seulement dans le cas d'inanition absolue, mais encore d'alimentation insuffisante ou grossière. Elle est beaucoup plus commune qu'on ne se l'imaginerait au premier abord. Les médecins qui exercent, dans les hôpitaux, en trouveront de fréquents exemples, s'ils veulent bien en chercher attentivement les signes, à travers les symptômes des différentes affections viscérales dont sont frappés les malheureux qui ont subi de longues privations.

Des causes La mort par inanition doit s'appliquer, suivant nous, e celle mort. ^ ^^^^^ provient de la diminution des matériaux réparateurs que le sang doit contenir pour exercer sur tous les tissus une stimulation physiologique. Un malade atteint de cancer gastrique ou de gastralgie meurt par inanition; un phthisique, une chlorotique, périssent souvent de la même manière. Que ce soient les globules, le fer ou l'albumine, qui manquent au sang, la mort n'en est pas moins due à cette soustraction des matériaux alibiles.

Personne ne contestera que la mort arrive par inanition chez les sujets dont l'estomac est cancéreux, affecté d'une névrose non moins dangereuse quelquefois (gastralgie , nosomanie) ou de tumeurs situées dans le ventre qui gênent la digestion et l'assimilation, au même degré. On aura peut - être plus de peine à admettre qu'un phthisique meurt d'inanition. Cependant, comme le fait remarquer M. Chossat, le jour où il succombe, le poumon n'est ordinairement pas plus lésé qu'il ne l'était la veille, et la veille il suffisait encore à l'oxygénation du

(I) Recherches expérimentales sur l'inanition, mémoire de l'Académie royale des sciences, t. Vlll, p. 438, in-i", Pari?, 1843.

TERMINAISON PAK LA MOUT

sang. Nous en dirons autant de certains sujets qui meurent d'une de ces anémies profondes causées par des liémorrhagies incessamment renouvelées. Qui n'a été témoin de ces morts par consomption chez de malheureuses femmes en proie à des cancers ou des corps fibreux de l'utérus ? N'est-ce pas encore, par une véritable inanition, qu'arrive la mort chez des sujets atteints de glucosurie qui succombent dans le marasme le plus avancé , ou les albuminuriques qui perdent tous les jours une quantité considérable d'un principe immédiat, si nécessaire à la nutrition?

Les trois symptômes principaux qui annoncent l'inanition et qui deviennent si tranchés aux approches de la mort sont l'amaigrissement, la perte en poids et l'état anémique. Les masses musculaires s'atrophient à un degré extrême en même temps que la graisse est résorbée. Le poids du corps diminue, et l'on a remarqué que si cette diminution est très-grande , comparativement au poids normal de l'individu, la mort ne tarde pas à survenir. Le sang altéré perd non-seulement une partie de ses globules, mais encore de son albumine. Cette double lésion se retrouve , à la fin d'un très-grand nombre de maladies par inanition , et en constitue l'élément essentiel.

Les névroses, telles que l'hystérie et la catalepsie , les viscéralgies , la nostalgie, l'hypocondrie, se terminent quelquefois par la mort par inanition.

6° Mort par trouble de la calorificaiion. Sans remonter jusqu'à la cause de la calorification , il nous suffira d'établir qu'il existe quelques maladies dans lesquelles le trouble de la calorification est l'élément morbide principal. Le choléra, les fièvres intermittentes algides, le

Symptômes de ce genre de mort.

6" Mort par trouble do la caloriQcation.

sclérème, en sont des types bien marqués. La mort dans le choléra arrive infailliblement lorsque la température s'est abaissée de cinq ou six degrés. La réfrigération, certains agents toxiques, l'arsenic, l'antimoine, abaissent la température. Leur action prolongée peut déterminer la mort en tarissant les sources de la chaleur.

Les six genres de mort que nous venons de distinguer comprennent la terminaison de toutes les maladies internes. Faisons remarquer toutefois qu'il n'est pas toujours facile de dire dans quelle classe on doit ranger tel ou tel cas particulier. S'il est vrai, d'une manière générale , qu'une maladie du cœur, des poumons , que la fièvre typhoïde fassent mourir, suivant des lois physiologiques connues à l'avance, il arrive souvent que le malade que vous observez meurt d'une façon toute différente. Vous attendiez la mort par le poumon , elle a lieu par le cerveau ou par le cœur. L'enchaînement des pliénomènes morbides pendant l'agonie est encore plus sujet à des perturbations que pendant les autres périodes de la maladie.

signes de la mort. Nous ne fcrons quc mentionner les signes principaux de la mort, afin de compléter le tableau des accidents ultimes. Le cœur cesse de battre , ses bruits de se faire entendre; plus de pouls dans les grosses artères, même les plus rapprochées du cœur ; pâleur de la peau à cause de l'état de vacuité des capillaires généraux; perte de transparence des doigts à la lumière artificielle ; absence de mouvements et de bruits respiratoires ; dilatation de la pupille qui reprend plus tard ses dimensions normales ; affaissement et teinte mate de la cornée transparente; immobilité de tous les muscles; relâchement des sphincters de l'anus et de la vessie ; flexibilité des

TERMINAISON PAR LA MORT

jointures promptement suivie de la rigidité cadavérique ; perte complète de la sensibilité générale et spéciale; abaissement de la température du corps au niveau de celle de l'air ambiant; signes de putréfaction commençante.

DES PRINCIPAUX ÉLÉMENTS DES MAL.y)IES.