DIAGNOSTIC DES INFECTIONS A PNELMOCOOI:E

Lorsqu'il s'agit de septicémii» pneumococci(|ue ou d'infedion de régions nonnalement asepticpies, telles (jue le sang, le tissu cellulaire, les cavités séreuses, etc., la sim|)le constatation du microbe de Talamon- Fraînkel sulïit à assurer le diagnostic.

II n'en est plus ainsi lorsqu'il s'agit d'affections des voies aériennes ou

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de ia cavité biicco-pharyngéc, la constatation du microbe ne saurait suiTire au point de vue diagnostique, puisque le microbe existe dans tous les cas à Tétat normal comme à Tétat pathologique dans la salive ou dans Texsudat amygdalien (Bezançon et Griiron) (/). Toute la difficulté du problème consiste à estimer quelle importance on doit attacher à cette constatation.

Lt»s méthodes de culture doivent être considérées en général comme à |>cu près sans valeur; cultive- t-on en effet sur les milieux usuels tels que la gélose, on a grande chance de passer à côté du pneumocoque et de ne cultiver que quelques microbes étrangers à Tinfection, tels que le staphylocoque, le tétragène, les cocci de Tair, etc. ; se sert-on au contraire de milieux électifs, tels que le sérum de lapin jeune(*), préconisé par MM. Bezançon et Griffon pour le diagnostic du pneumocoque, on est en présence d'un milieu trop sensible, et il suffit qu'il y ait quelques pneumocoques dans Fexsudat, et il y en a toujours, pour voir ceux-ci se développer en abondance, prédominer dans le milieu, et faire croire ainsi A une infection à pneumocoque, qui, en réalité, n'existe pas.

L'inoculation de l'exsudat aux animaux s(*mble passible des mêmes griefs, ou tout au moins n'a pas à elle seule la valeur qu'on lui attribue.

Il est de pratique courante que, pour porter le diagnostic d'infection à pneumoco(pu% il suffit d'inoculer une trace de l'exsudat suspect sous la peau de la souris, et de constater la présence ou l'absence de la septicémie pneumococcique, qui caractérise l'infection expérimentale chez cet animal.

La sensibilité même de la souris a l'infection pneumococcique nous parait enlever une partie de sa valeur à la pratique de l'inoculation comme moyen de diagnostic, et il suffit de se rappeler (pie Tinoculation de doses massives de salive provenant d'individus sains à la souris, détermine, dans un cincpiième des cas, la mort de l'animal et la septicémie pneumococci(pi(î (Netter). La constatation d'une septicémie pneumococcique après inoculation à la souris n'indique qu'une chose, la présence du pncnuuocoque virulent (et il existe du pneumocotpie virulent dans la c^ivité bucco-pharyngée à l'état normal) et non le diagnostic d^ infection à pneumocoque,

D'îiutre part, l'inoculation à la souris de crachats riches en pneumocoques, même dans des cas où il s'agit d'infection à pneumocoque, n'est cependant pas fatalement suivie de pneumococcie expérimentale, et l'on observe souvent (pie, dans la convalesc(MUM» de la pneumonie, les crachats ne sont plus virulents ou ne déterminent que lentement la mort de la souris.

En résumé, on n'attachera d'importance diagnostique, et encore d'importance toute relative, à la consUitation d'une pneumococcie expérimen-

(*) Beïançox cl Griffon, Sm-. méd. des hôp.^ 15 avril 180S.

(*) Dbzançon et Griffox, Soc. de bioL^ 12 mars. — Vrc^e tnéd.„ 20 août ISîW.

[P. WIDAL et F BEMANÇON ]

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laïc après riuociilation à la souris, que si on l'observe dans les conditions suivantes : inoculation d'une dose extrêmement minime de virus, mort de l'animal dans les vingt-quatre à trente-six heures.

L'inoculation au Lapin n'a guère plus de valeur, bien que c^l animal soit plus résistant au pneumocoque que la souris; il suflit de se rappeler que c'est en inoculant de la salive d'enfants morts de la rage au lapin, que Pasteur observa pour la première fois le microbe de la septicémie salivaire.

D'après iloxl cependant, l'inoculation au lapin, que préconise aussi M. Netter, pourrait permettre le diagnostic d'infection à pneumocoque. L'inoculation de crachats au lapin ne déterminerait en effet la mort de l'animal que lorsqu'il y aurait des pneumocoques en abondance et suffisamment virulents, comme dans les cas de pneumonie, et non quelques pneumocoques, comme dans les affections banales.

L'inoculation doit être faite sous la peau de l'oreille du lapin; elle s'accompagne d'un gros œdème de la tét(;, dans lequel on trouverait en quantité du pneumocoque bien nettement capsulé.

La culture de l'exsudat, Tinoculation à un animal sensible n'ont, croyons-nous, qu'une valeur de contrôle et doivent faire place aux deux seules méthodes qui permettent d'affirmer l'existence d'une affection à pneumocoque, l'examen direct, la recherche de la réaction agglutinante.

Qu'il s'agisse en effet d'un exsudât pultacé ou pseudo-membraneux, ou d'un crachat, l'examen direct permettra d'évaluer d'une façon précise la part qu'a prise le pneumocoque dans le processus morbide, s'il est le facteur unique de la maladie ou s'il s'agit d'infections polymicrobiennes, et, dans ce cas, s'il a eu une action discrète ou prédominante.

Lorsqu'il s'agit en effet d'infection à pneumocoque, l'examen direct de l'exsudat révèle la présence rf'w/i grand nombre de pneumocoques, souvent même le microbe à Tétait do pureté; dans les crachats pneumoniques, en particulier, on ne constate guère d'autres microbes, tandis que dans les bronchites ou dans l'expectoration des tuberculeux, il y a toujours une infection par des microbes variés parmi lesquels le pneumocoque.

Deux causes cependant rendent souvent délicate l'interprétation de l'examen direct, la difficulté de colorer la capsule, le polymorphisme du pneuinoc()(|ue.

Beaucoup de bactéries saprophyliques des voies respiratoires apparaissent dans les exsudats sous l'aspect de diplocoques entourés d'un halo, (|ui pourrait en iinposer pour une véritable capsule; celle-ci se reconnaîtra à ses limites précises, cernées par un fin liséré plus coloré que la capsule même, et par le fait qu'elle se laisse imprégner par les matières colorantes, par le bleu de Kuhne ou le violet phéniqué.

Le pneumocoque se reconnaîtra, d'autre part, à sa forme lancéolée, eu grain d'orge, à l'étranglement médian qui lui donne l'aspect d'une fourmi;

SÉRODIAGNOSTIC DES INFECTIONS A PNEUMOCOQUE. 545

il faut savoir cependant que, dans les exsudats anciens, le pneumocoque se déforme et apparaît sous forme d'un diplocoque à grains arrondis.

Dans le pus, le pneumocoque se dispose sous forme de chaînettes moins longues et plus droites en général que celles du streptocoque ; ces chaînettes se distinguent encore de celles du streptocoque en ce qu'elles sont entourées d'une capsule qui réunit tous les éléments dans une gangue commune. La culture en sérum de lapin jeune rendra au pneumocoque sa forme caractéristique de diplocoque ovoïde et permettra de le reconnaître aisément (Bezançon et Grillon).

SÉRODIAGNOSTIC DKS INFFXTIONS A PNEUMOCOQUE («)

Au cours des infections pneumococciques, le sérum de l'homme et des animaux acquiert la propriété d'agglutiner le pneumocoque (Bezançon et Griffon )(*).

Le phénomène ne peut être mis en évidence par le procédé usuel du sérodiagnostic de la fièvre typhoïde ; le pouvoir agglutinatif n'atteint pas, en effet, dans le sérum des malades infectés par le pneumocoque un degré suffisant pour qu'on puisse le déceler dans le sérum dilué par addition de bouillon. La réaction n'est perceptible que si l'on recourt à une technique différente, la culture du pneumocoque dans le sérum.

Technique. — La piqûre du doigt ne donnant pas une assez grande quantité de sang, il faut recueillir aseptiquement le sang par la saignée ou au moyen de ventouses scarifiées (*). Dans ce dernier cas, la peau doit être rigoureusement nettoyée au savon, lavée à Téther; les ventouses et le scarificateur stérilisés au four à flamber ; le sang recueilli est transvasé de suite dans un verre à expérience stérilisé, recouvert de papier; le sérum, après transsudation, est réparti dans des petits tubes à essai; il ne faut se servir que de sérum dépourvu de globules rouges et de toute trace d'hémoglobine.

Les tubes sont ensemencés avec une trace de culture de pneumocoque et portés à l'étuve à 37 degrés pendant quinze à seize heures. Au bout de ce temps, la culture doit être examinée à la fois à Tœil nu et au microscope ; s*il s'agit de sérum de lapin normal, le milieu est trouble, sans dépôt, et Texamen microscopique y montre la présence d'innombrables pneumocoques encapsulés, nettement séparés les uns des autres et non groupés en amas; s'il s'agit de sérum humain nonnal, le sérum se trouble à peine, et, si l'on prélève une goutte pour l'examen au microscope, on y voit des diplocoques répartis uniformément dans le champ de la préparation,

(*) fiBZAKçox et Griffon, AnnaUê de Vlnêtitut Paiteur, juillet 1000.

(*) Grifpo!!, Thèse de Parié, 1900.

('] 11 n*est pas nécessaire en ctret d'avoir à sa disposition un sérum rigoureusement aseptique, les quelques germes saprophytes de la peau qui échappent au nettoyage ne se défcloppent que très lentement dans le sérum humain et ne gênent pas la réaction.

PATHOLOGIE GÉlféRALE. — VI. 35

tr. WIDAL tu F. BBMANÇON/]

encapsulés, quelquefois groupes bout à bout, de façon à constituer une très courte chaînette de trois h quatre grains.

Dans le cas d'infection pneumococcique, la culture peut se présenter sous deux aspects principaux : ou bien le sérum est demeuré clair, et Ton voit au fond du tube un précipité très net, sous forme de cupule, de fragment pseudo-membraneux ou de flocons, selon le degré de l'agglutination (agglutination macroscopique), ou bien le milieu est uniformément trouble, et le microscope est nécessaire pour déceler Tagglutination (agglutination microscopique) qui, selon Tintensité de la réaction, se traduit par la disposition des pneumocoques en chaînettes flexueuses, isolées ou enchevêtrées, en amas compacts, dans lesquels la disposition en chaînette n'est visible qu'à la périphérie ou même totalement absente.

Pour constater nettement l'agglutination microscopique, on ne doit pas se contenter de déposer une goutte de liquide sur une lame et de la recouvrir d'une lamelle, comme lorsqu'il s'agit du sérodiagnostic de la fièvre typhoïde, où l'appréciation de la mobilité du bacille entre en ligne de compte, où, d'autre part, la réaction se continuant entre la lame et la lamelle, ne doit pas être arrêtée par l'action du fixateur et de la solution colorante. Pour le pneumocoque, le phénomène de l'agglutination est achevé lorsqu'on pratique l'examen au microscope; c'est sur les microbes à l'état naissant que s'est exercée la propriété agglutinante : on peut donc étaler, sécher et colorer la goutte de culture avec une solution de bleu phéniquée avant d'en pratiquer l'examen microscopique.

Le sérum des animaux vaccinés contre le pneumocoque présente, à un haut degré, la propriété agglutinante, mais le pouvoir agglutinatif du sérum est beaucoup plus marqué encore dans les infections expérimentales, surtout si l'on détermine non pas des septicémies rapidement mortelles, mais des infections lentes, non généralisées, permettant la survie, comme on y parvient, en augmentant au préalable la résistance de Tanimal, en lui faisant subir une vaccination incomplète et en lui inoculant ensuite une dose considérable de virus (Bezançon et Griflbn).

Chez rhomme, MM. Bezançon et Griffon ont pratiqué la recherche de la séro-réaclion pneumococcique chez 186 individus, dont 64 atteints de lésions variées dues au pneumocoque, 22 chez lesquels le rôle pathogène du pneumocoque n'était pas d'abord évident, 100 sujets sains ou atteints d'affections non pneumococciques. Le sérum des sujets sains n'agglutine jamais le pneumocoque.

Dans tous les cas de pneumonie on constate l'apparition de la réaction agglutinante au cours de la maladie. L'époque d'apparition du phénomène est un peu variable ; la réaction peut parfois être déjà esquissée le troisième ou quatrième jour, exceptionnellement elle est déjà très accentuée à cette période. En général, elle n'est bien marquée que la veille de la défervcscence, et son maximum coïncide très souvent avec la fin des phénomènes critiques, quelquefois seulement avec le premier jour de la convalescence. L'intensité du phénomène va croissant jusqu'à l'époque de

SÉRODUGNOSTIC DES INFECTIONS A PNEUMOCOQUE. :>i7

la (léfervescence : d'abord purement microscopique, la réaction devient bientôt visible à Tœil nu, les pneumocociues s'a^jj^lutinant sous la forme de j^^umeaux, puis de fragments pseudo-membraneux et enlin d'une véritable cupule.

Dans la convalescence de la maladie* on «assiste de bonne heure, déjà au bout d'une semaine, à la diminution graduelle puis à la disparition du pouvoir agglutinant du sérum, qui peut cependant persister un mois, cinq semaines et même davantage.

La réaction agglutinante existe aussi dans les pneumonies secondaires à la grippe, à la fièvre typhoïde; dans ce dernier cas on peut trouver simultanément la réfaction éberthienne et la réaction pneumococcique ; le pouvoir agglutinatif est en général très intense. Dans les broncho-pneumonies à pneumocoque, dans la pleurésie purulente à pneumocoque, Tendocardite, dans un cas d'arthrite à pneumocoque (Widal et Lesné), la réaction s'est montrée positive. La réaction n'a manqué que dans 6 cas de même ordre, d'infection sanguine généralisée, mortelle, à pneumocoque.

MM. Bezançon et Griffon ont constaté la présence du pouvoir agglutinatif dans le sang de malades atteints d'affections dont la nature pneumococcique, dt^à soupçonnée, n'étiiit cependant pas établie d'une façon certaine par la clinique et les recherches bactériologiques, dans i cas de grippe, 2 cas de purpura, 5 cas de granulie, dans plusieurs cas de tuberculose pulmonaire chronique avec lièvre liectique, affections dans lesquelles on sait la fréquence des infections pneumococciques primitives, secondaires ou associées. Dans les angines aiguës non diphtériques enfin, neuf fois lesémm a présenté à un haut degré le pouvoir agglunatif, trahissant ainsi la part que prend le pneumocoque dans cette infection polymicrobienne.

Tandis que dans la fièvre typhoïde on peut, comme l'ont montré Widal et Sicard, rechercher la réaction agglutinante avec un échantillon quelconque de bacille d'Eberth, dans les infections à pneumocoque, au contraire, la réaction agglutinante ne se manifeste pas toujours avec un échantillon queicimque de pneumocoque : à plusieurs reprises, MM. Bezançon et Griffon ont observé (|u'un sérum de pneumonique n'agglutinait pas l'échantillon de pneumocoque de laboratoire qui servait à leurs expériences, mais agglutinait par contre le pneumocoque qu'ils isolaient de la bouche du malade auquel était fait le prélèvement du sérum.

Le plus souvent, le même sérum agglutine à la fois et un échantillon quelconque de pneumocoque et celui tpii se trouve dans la bouche du malade, mais d'ordinaire l'agglutination est plus intense vis-à-vis du pneumococjue de la gorge (|ue vis-à-vis du pneumocoque quelconque.

Ce fait, qui rend parfois difficile la recherche de la séro-réaction pneumococcique et lui enlève beaucoup de sa valeur prati(|ue, est d'un ré(»l intérêt scientificpie ; il démontre d'une façon péremptoire (jue la plu|)art des infections à pneumocoque ne relèvent pas d'une infection venue de l'extérieur, mais qu'elles sont dues à Tinfection de l'organisme par le

[F. WIDAL «t p. BEMANÇOirri

pneumocoque salivaire, qui vit à l'étal saprophjlique dans la cavité buccopharyngée.

Ces restrictions admises, la recherche de la réaction agglutinante du sérum peut avoir son utilité clinique, dans certaines pneumonies typhoïdes, dans cerUiincs pneumonies centrales, dans certaines bronchopneumonies : mais c'est surtout dans les localisations extra-pulmonaires du pneumocoque, souvent inaccessibles par leur siège à Tinyastigation bactériologique directe, que la recherche de la séroréaction pourra rendre service en dépistant une affection latente à pneumocoques, pleurésie médiastine, pleurésie diaphragmatique, pleurésie latente chez un cardiaque, méningite à pneumocoque, péritonite, arthrite, comme le montrent les observations réunies dans la thèse de Griffon.