DUGNOSTIG DE LA GANGRÈNE GAZEUSE

Caractères morphologiques : chez l'homme le microbe ressemble au bacille du charbon; dans les cultures, sa longueur est variable, très court dans les milieux sucrés, il est plus long dans le bouillon simple, les sérosités et presque filamenteux dans Turine humaine et la gélatine peptonisée. Les formes longues sont composées de plusieurs bacilles placés bout à bout. Elles peuvent avoir une certaine mobilité.

Le bacille prend le Gram. Il se reproduit le plus souvent seulement par scissiparité; les spores sont difficiles à obtenir : il faut mettre à Tétuve dans des pipettes bien pleines et scellées au chalumeau la sérosité pathologique du cobaye ou du lapin tué par Tinoculation du bacille dans le tissu cellulaire sous-cutané. Les spores apparaissent vers le deuxième ou le troisième jour, elles sont rigoureusement terminales, aspect en battant de cloche.

Le bacille est rigoureusement anaérobie. Les milieux solides ne peuvent servir à son isolement, il se développe mal en piqûre sur gélose, il donne une culture blanchâtre, qui quelquefois disloque le milieu (on ne voit pas de sphères nuageuses), la gélatine est liquéfiée.

L'isolement doit être fait sur les milieux liquides ; le lait est le meilleur milieu de culture, il est coagulé par le microbe ; le bouillon alcalinisé est aussi très favorable, le microbe trouble le milieu uniformément, avec production dVmdes soyeuses et formation de bulles de gaz; au bout de deux à trois jours se produit un dépôt homogène blanchâtre.

Le microbe, en dehors des gaz hydrogène et acide carbonique, donne lieu à des produits odorants.

L'inoculation dans le tissu cellulaire des animaux détermine de l'œdème à sérosité abondante, accompagné souvent de décollement formant des poches. Le cobaye est l'animal de choix.

Ce microbe s'associe facilement à d autres microbes, tels que le streptocoque, il semble faciliter leur pénétration dans l'organisme ; il peut d'ailleurs disparaître et les agents d'infection secondaire seuls persister.

[F. WIDAL 9t F. BSMANÇON.J

LA DIAZORÉACTION DEHRLICH

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FERlTAin) WIDAL FBMA1I9 BEZâHÇOIT

Médecin des hôpitaux. HMeda des bApilMK.

Professeur agrégé ft la FacuJlé de médecine. Profeiiear agrégé de la Faculté.

Dans une série de mémoires publics de 1882 à 1884, Ehrlich a donné la formule exacte et a montré Futilité, au point de vue diagnostique, d'une réaction urinaire, la diazoréaclion, basée sur ce fait qu'il s'élimine par les urines, au cours de certaines infections, des corps de la série aromatique qui, mis en présence de substances diazoiques, donnent naissance à des substances azoiques colorées.

Technique. — Elle nécessite Temploi d'ammoniaque et des deux solutions suivantes :

Solution A.

Acide chlorhydrique 50 ocntimètrcs cubes.

Eau distillée »50 —

Acide solfaniliqae & saturation 5 grammes.

SoUdion B.

Nitrite de soude Or^SO

Eau distillée 100 grammes.

Les solutions A et B sont renouvelées tous les huit jours.

Dans un tube à essai, on verse 2 centimètres cubes d'urine environ, pui» 2 centimètres de la solution A, on ajoute 2 gouttes de la solution B, pui^ quelques gouttes d'ammoniaque ; on mélange, on agite. Lorsqu'il s'agit^ d'urine normale ou d'eau pure, la coloration du mélange est de couleur" jaunâtre.

Lorsque la réaction se montre positive, le liquide présente toute un«^ gamme de coloration R', R*, R*, Ri^, correspondant au rouge orange, au rougo cerise, au rouge vermillon, Ri^ correspond au rouge orange et n'est en général visible que dans la mousse après agitation. Quand la réaction est plus intense, la mousse prend une coloration rouge ou saumon.

Vingt-quatre heures après le début de la réaction, si le tube a été laissé au repos, on constate un dépôt coloré en vert.

La plupart des auteurs attachent une grande importance à la coloration immédiate de Turine et, davantage encore, à la coloration de la mousse, dont il est toujours facile d'apprécier la nuance. Les caractères du dépôt ont beaucoup moins de valeur.

Causes d'erreur. — Elles peuvent provenir du réactif ou de l'urine:

(*) Ehrlich, Zeita. fur klin. Médecin, 1882; Deutsch. med, Woch., 1885-4884; Chante Annaleii, 1883 et 1886. — Rivier, Thèse de Paris, 1898. — Heze, Arch. prov. de méd.. 1900. — CosTE, Thèse de Paris, 18ÎM).

LA MAZORÉACTION D'ËURLICH. 571

le réactif dans lequel entre une trop grande quantité de nitrite de soude ou un acide sulfanilique impur, donne naissance, suivant l'expression d'Ehrlich, à des pseudo-colorations ; le liquide a une teinte rouge, mais la mousse, dans ce cas, n'a pas la coloration rouge ou rose caractéristique, elle est de couleur brunâtre, caramel. — Le réactif, surtout la solution de nitrite de soude, doit être fraîchement préparé et le mélange des deux solutions A et B doit être fait extemporanément.

Au dire d'Ehrlich, la composition de Furine est sans grande importance, MM. Lœper et Oppenheim disent avoir obtenu quelquefois une coloration trompeuse de l'urine chez des malades ayant ingéré de la créosote, du gaiacol, de Tantipyrine, du benzonaphtol, médicaments assez souvent employés chez les typhiques ou les tuberculeux. Lorsque des urines acides à l'émission, donnant une diazoréaction positive, deviennent alcalines, la réaction peut n'être plus perceptible, on peut éviter cette cause d*erreur en ajoutant à l'urine fraîche un peu d'éther, lorsqu'on n'a pas le temps de pratiquer immédiatement la recherche.

La diazoréaction ne s'observe guère que dans les maladies infectieuses fébriles. Elle se voit surtout dans la fièvre typhoïde, dans la tuberculose, dans la pneumonie, dans les fièvres éruptives (variole, rougeole et scarlatine), dans l'érysipèle, la diphtérie.

Elle manque d'une façon presque absolue dans les maladies apyrétiques. Lœper et Oppenheim (^), qui ont examiné les urines de plus de 500 sujets atteints d'affections apyrétiques les plus diverses, médicales ou chirurgicales, n'ont obtenu la réaction que d'une manière tout à fait exceptionnelle. D'après leurs observations, on ne saurait admettre avec Heze qu'elle est fréquente chez les asystoliques ; si elle apparaît quelquefois chez les cancéreux, c'est à la période cachectique terminale, en rapport avec les infections secondaires.

La diazoréaction dans la fièvre typhoïde, — C'est au cours de la lièvre typhoïde que la diazoréaction présente le plus grand intérêt. Ehrlich a établi que la diazoréaction est à peu près constante, au cours de la fièvre typhoïde. On l'y observait dans 97 pour 100 des cas, d'après les diverses statistiques réunies par Rivicr ('). La réaction apparaît puis décroît progressivement et, dans les cas de moyenne intensité, disparait en même temps et même avant la fièvre.

L'un de nous (') a déjà rapporté que la diazoréaction persistait rarement après la chute de la température, qu'elle disparaissait quelquefois avec la fièvre, mais que, dans la majorité des cas, sa disparition précédait de quelques jours la chute complète de la température.

Depuis trois ans nous avons étudié la diazoréaction chez 182 malades atteints de fièvre t)'phoïde. Sa présence a été constatée d'une façon presque constante. I^a réaction n'a manqué que dans 7 cas. Dans 5 cas, il s'agis-

(*i Lœpbb el OpPBNnciM, La (iiazoréaclion d'Ehrlich. Gai. des hôp.^ 25 mai 1901.

{«) RiviER, Th. de Pans, 1898.

(») WiDAL, Soc. méd. des hôp., 26 janvier 1900, p. 54.

[F WlDAh 9t F. BBMANÇOK.}

sait de formes de moyenne intensité et dans. 4 cas de formes très légères.

Chez presque tous les malades ayant fourni des résultats positifs, la réaction existait dès l'entrée à Thôpital.

Dans les cas où la réaction a pu être évaluée chaque jour, sa courbe était en général la suivante. On notait R' dans les premiers jours, puis R*, puis R>*, puis R**, en général quelques jours déjà avec la défei-vescence. Dans quelques cas, la réaction atteignait R', puis descendait à R', R', R^"; dans quelques cas également, elle n'avait jamais dépassé R^ puis descendait à Rj* et R^

Dans 56 cas sur 64, la courbe a suivi cette dégradation régulière. C'est donc là le type normal. Dans 8 cas, la courbe a présenté des variations inattendues, différentes d'un cas à l'autre. L'une de ces courbes, par exemple, se chiffrait de la façon suivante : R", R*, R*, Rj*, R", et une autre donnait successivement R*, R*, R**, R*, R**.

D'une façon générale, on peut dire que, dans les formes intenses ou bien constituées, la diazoréaction atteint au moins R' et quelquefois R\ On ne peut pas cependant juger toujours la gravité de la maladie et faire un pronostic d'après l'intensité de la réaction. Ainsi dans un cas grave, mais terminé par la guérison, la diazoréaction n'a jamais atteint que Ri", et cela seulement pendant trois jours. Dans un autre cas, terminé par la mort le 38® jour, la diazoréaction n'a pu être décelée que pendant deux jours seulement. Mais ces faits sont exceptionnels. Les diazoréactions minimes s^observent en général dans les formes légères de la maladie. Au cours de cinq typhoîdettes très bénignes, nous n'avons pas vu la diazoréaction dépasser Ri". Rappelons que dans 7 cas où la diazoréaction avait fait défaut, il s'agissait quatre fois de formes légères.

Dans 80 cas terminés par la guérison, nous avons cherché, par des examens quotidiens, à fixer le jour exact de la disparition de la diazoréaction. Les résultats ont été les suivants :

Dans 45 cas, la diazoréaction d'EhrIich a disparu avant la défervescence. Cette disparition de la diazoréaction a précédé FapjTexie une fois de 1 jour, sept fois de 2 jours, cinq fois de 3 jours, six fois de 4 jours, neuf fois de 5 jours, une fois de 6 jours, six fois de 8 jours, une fois de 9 jours, une fois de 15 jours, deux fois de 18 jours, deux fois de 20 jours et une fois même de 38 jours. La courbe de la température, d'une façon générale, encadre donc la courbe de la diazoréaction (Sacquepée (')).

Dans 16 cas la diazoréaction n disparu en même temps que la température. Dans 19 cas elle a persisté après l'apyrexie, trois fois pendant 1 jour, cinq fois pendant 2 jours, trois fois pendant 4 jours, quatre fois pendant 5 jours, une fois pondant 8 jours. Dans tous ces cas, après la chute de la température, la diazoréaction ne dépassait pas Rj*. Dans 1 cas enfin, elle persista pendant 6 jours après la défervescence et son taux ne descendit pas au-dessous de R*.

(*) Sacqcep£e, Arch. génér. de médecine ^ 1902.

U DIAZORÉAGTION D*EHRLICH. 575

Ces chiffres montrent que le plus souvent, dans les cas terminés par la guérison, la diazorcaction disparaît avant que la température ne soit tombée à la normale. En général, lorsque la diazoréaction diminue ou disparait, la courbe thermique est déjà en voie d'abaissement. Il ne faudrait pas tirer de la disparition de la diazoréaction un élément de pronostic absolu. Dans certains cas à issue fatale, la diazoréaction peut disparaître déjà quelques jours avant la mort. Voici à ce sujet quelques chiffres.

Sur 29 cas terminés par la mort, quinze fois la diazoréaction a persisté jusqu'à la fin avec son intensité, quatre fois elle a été en diminuant de R' ou de R' jusqu'à Ri^, et dix fois elle a dispani avant la mort. La disparition de la réaction d'Elirlich a précédé la mort une fois de 1 jour, une fois de 2 jours, une fois de 5 jours, une fois de 4 jours, une fois de 6 jours, une fois de 8 jours, trois fois de 10 jours et une fois même de 24 jours. Il s'agissait, dans plusieurs de ces cas, de formes avec érythèmes et vomissements.

Il était intéressant de voir comment se comportait la diazoréaction au cours des rechutes et si Ton pouvait en tirer un élément de diagnostic dans les cas où il était difficile, au moins au début, de différencier une rechute légitime d'une complication fébrile non spécifique développée au cours de la convalescence.

Nous avons pu étudier à ce sujet 7 cas à rechute. Six fois sur sept, la diazoréaction Véapparut à nouveau, deux fois le lendemain de la rechute, une fois le .V jour, une fois le 4® jour, une fois le ,V jour, deux fois le 10' jour après la reprise de la température. Peut-être, le septième cas ne présentait-il pas une rechute légitime.

Un de ces cas est plus particulièrement intéressant. La maladie avait duré cinq mois et avait évolué avec quatre rechutes. La diazoréaction présenta les plus grandes irrégularités. Elle n'apparut que le 8* jour de la première rechute et atteignit immédiatement R*. Elle retomba successivement à R"*, puis R° et fit alors complètement défaut pendant 50 jours pendant lesquels la température resta à 38 degrés. Elle réapparut le 4* jour d'une nouvelle rechute et la courbe donna cette fois successivement R*, R', R*, Ri*. Enfin, durant une dernière rechute, la température oscilla autour de 7)8 degrés et la diazoréaction lit tout le temps défaut.

La simple présence du Imcille d'Eberth dans l'organisme ne suffit pAs à faire apparaître la diazoréaction, et lun de nous n'a pu la constater chez des malades qui portaient depuis longtemps des ostéites à bacille d'Eberth; par contre, Launois et Lceper 1 ont vue reparaître au coui*s d'une orchite à bacille d'Eberth. L'un de nous avec Philibert l'a observée au cours d'une cholécystite accompagnée de séroréaction positive et ayant évolué sans symptômes de tièvn» typhoïde.

Des faits qui précèdent, on peut conclure avec Ehrlich (|ue l'absence de diazoréaction constatée à plusieurs reprises du 5® au 10' jour d'une affection fébrile doit faire écarter presque à coup sûr l'hj'pothèse de fièvre typhoïde, bien qu'on puisse observer par exception des fièvres

[F WIDAL et F. BEMANÇOM^

57i DIAGNOSTIC DES MALADIES INFECTIEUSKS.

typhoïdes avérées dans lesquelles la diazoréaciion manque (Widal); une réaction positive a moins de valeur, puisque la diazoréaction peut a'observer dans d'autres maladies infectieuses à allure typhoïde, telles que la tuberculose aiguë ou la grippe. Elle n'est qu'un signe de probabilité et ne peut être considérée comme un élément de diagnostic différentiel dans les cas difficiles.

La diazoréaction d'Ehrlich n'en est pas moins un symptôme que le pn* ticicn devrait s'habituer à consulter quotidiennement au cours de la fièvre typhoïde. La fièvre n'est pas un symptôme spécial à dothiénentérie; on n'en dresse pas moins chaque jour la courbe de la température chez les typhiques, et le médecin tire de l'étude de cette courbe une série de renseignements utiles. Dans nombre de cas, la courbe de la diazoréaction peut contribuer à donner au médecin une impression sur l'allure de la maladie. Elle se montre le plus souvent intense dans les formes violentes de la dothiénentérie. En général, lorsque la défervescence commence à se faire, on voit déjà la diazoréaction disparaître, et cela alors que Li fièvre persiste encore. Son absence contribue donc à indiquer que la maladie commence à céder. Elle est un des symptômes de la fechute et permet d'affirmer par sa présence qu'il s'agit bien d'un retour de l'in* fection spécifique. Malheureusement, elle n'apparait que rarement dans les tout premiers jours de la rechute et ne permet pas de trancher le diagnostic dès le retour de la fièvre,

La diazoréaction d'Ehrlich est, en tout cas, un symptôme facile à rechercher; il doit entrer dans la pratique courante.

La diazoréaction dans diverses affections fébriles, — La réaction d'Ehrlich est beaucoup moins fréquente dans les autres maladies infectieuses, dans la pneumonie où elle s'observerait dans un tiers des cas d'après Heze, dans un sixième d'après Clomens (*). Elle serait généralement l'indice d'une forme grave, et sa persistance à la fin du premier septé* naire serait d'un pronostic fâcheux. Dans les pleurésies, elle ne se voit guère que dans les pleurésies tuberculeuses, encore manque-t-elle souvent.

Elle est assez fréquente dans la scarlatine (Ehriich, Rivier, Widal). Sa constatation peut avoir une certaine valeur au point de vue du diagnostic de la scarlatine et des érythèmes scarlatiniformes, ou des éruptions médicamenteuses dans lesquelles elle fait défaut (Lœper et Oppenheim). Elle (•si presque toujours positive dans la rougeole; d'après Rivier, lleze, 79 fois sur 91, elle apparaît, non pas avec la fièvre, mais avec l'éruption; atteint son maximum d'intensité le 2^ ou le .T jour de l'éruption, disparait ensuite progressivement. — Dans la variole, d'après Sergent (*), elle serait constante ; mais son apparition tardive à la période de suppuration lui enlèverait toute valeur diagnostique. Les auteurs ne s'entendent pas sur la fréquence de la diazoréaction dans Férysipèle. Heze l'a observée dans la moitié des cas, Coste dans les deux tiers, surtout dans

{•) Clemexs, DcutHch. Archiv. fiir klin. med. Leipzig, 18î>î). («) Sergk!«t, Bull. MM., février IWl.

LA DlAZORÉACnON DTeRLICH. 575

les cas grades. Elle serait plus rare que ne l'indiquent ces auteurs d'après Lœper et Oppenbeim, elle manque le plus souvent dans la diphtérie d'après Glemens et Lobligeois(^). Pour Costc, la constatation d'une diazoréaetion positive, même persistante, chez un malade atteint d'érysipèle de la face, ne suffit pas à assombrir le pronostic. Nous avons constaté la [diazoréaetion dans presque tous les dis d'érysipèle soumis à notre observation. La diazoréaetion est exceptionnelle dans la grippe, dans le rhumatisme articulaire aigu, d'après Lœper et Oppenheim. Le typhus exanthématique, les pyémics chirurgicales, Tinfection puerpérale, par contre, s'accompagneraient toujours de la réaction d'Ehrlich.

Tuberculose. — Dans la tuberculose pulmonaire chronique banale, la réaction d'Ehrlich est fréquemment constatée, elle ne peut guère servir au diagnostic précoce; de la maladie, car elle n'apparaît en général qu'à une période avancée de raHcction; elle acquiert, au contraire, comme Ehrlich l'a montré, une importance pronostique très grande, puisque, lorsque la tuberculose est rapidement mortelle, la réaction apparaît de bonne heure et persiste jusqu'à la mort.

Grandies ('), Escherich('), Rutimeyer(^), MichaélisC^), Clemens, acceptent les conclusions d'Ehrlich et admettent qu on doit considérer comme incurable tout phtisique présentant la réaction et qu'il est inutile d*admettre le malade dans un sanatorium. Pour Lœvinsen, la disparition subite de la réaction, alors que l'état général reste très mauvais, indique en général l'imminence de la terminaison fatale. Pour Nessen, la présence passagère ou persistante de la réaction dans Turine est en relation, dans le plus grand nombre des cas, avec la formation d'une éruption de tuberculose miliaire localisée ou généralisée. Pour Rivier, elle serait en rapport avec la présence de fièvre ; pour Hichaélis, elle peut se voir chez des tuberculeux apyrétiques et même chez des individus ne présentant encore que des lésions légères.

Lœper et Oppenheim ont cherché la seroréaction chez 300 malades atteints de tuberculose, et sur 105 d^entre eux ont pu pratiquer des examens en série pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois.

« La réaction d'Ehrlich peut apparaître d'une manière intermittente dans les urines de tuberculeux à lésions peu avancées et dont l'état général est encore assez bon. Elle parait alors coïncider avec une poussée fébrile et traduit vraisemblablement l'éclosion de nouveaux foyers bacillaires. Sa présence, dans ces cas, n'entraîne pas un pronostic très grave. Lorsque, au contraire, la réaction s'installe d'une manière définitive, lorsqu'on la trouve intense dans tous les examens pratiquc's à plusieurs jours d'intervalle, fiit-oo même chez un malade apyrétique porteur de lésions peu avancées, on peut affirmer qu'il s'agit d'une tuberculose très

(*) LoBLiGEOis, Soc, de pédiatrie, mai 1001.

(*) GncHMes, Zeitsch. f. klin, Med., 18S4. Bd VHI.

(') EscHKRicH, DeuUch. med. Woch., 1883, n» 45.

(*) HuTiMKTER, fMrresp. Blat. f. Schweizer Aertze, 18ÎK).

(') MicBAELis, DeuUch. med. Woch., 181M), ii» 10.

[F WIDAL el F. BEMANÇOH ]

grave, à marche rapide. » MM. Lœper et Oppenheim n'ont jamais vu un seul malade arrivé à la période ultime de Tafleetion chez lequel la diazoréaction fit défaut.

Dans la phtisie aiguë, la diazoréaction est également constante; Rivier, Heze, Nessen, Clemens, Lœper et Oppenheim et nous-même Tavons observée dans tous les cas. Chez un malade fébrile présentant un état typhoïde, la constatation de la diazoréaction, jointe à Tabsence plusieurs fois constatée de la réaction agglutinante vis-à-vis du bacille d'Eberth, doit faire redouter l'existence d'une tuberculose aiguë.

La diazoréaction peut encore senir au diagnostic de certaines tuberculoses des séreuses, des pleurésies, bien qu'elle puisse manquer dans la pleurésie séro-fibrineuse tuberculeuse, de la tuberculose méningée et péritonéale, pour le diagnostic desquelles la constatation d'une diazoréaction positive est un gros appoint.

Nature de la réaction (TEhrlicli, — Toutes les recherches entreprises pour dépister la nature exacte de la substance contenue dans l'urine qui, se fixant au sulfo-diazo-benzol, donne naissance à la réaction d'Ehrlich, sont restées infructueuses. Par analogie, la plupart des auteurs, avec Ehrlich, Brieger, rangent la substance qui, dans l'urine, donne naissance à la diazoréaction, dans la série aromatique. La créosote, le gaîacol, l'acide phénique, le thymol, donnent, avec le sulfo-diazo-benzol, des colorations rouge orange, violet rouge, rouge cerise ; quelques auteurs la rangent dans la série grasse.

L'existence de la diazoréaction a été rattachée, par certains autews, à la présence de troubles intestinaux ou hépatiques ; cette opinion a contre elle l'absence de la diazoréaction dans tous les états gastro-intestinaux, dans toutes les affections hépatiques apyré tiques.

Pour Ehrlich, dans la tuberculose cavitaire, elle serait due à la résorption de produits putrides formés par la destruction des globules de pus: suivant d'autres auteurs, Nessen en particulier, il s'agirait de transformation de toxines microbiennes ; De Feer dit mémo avoir obtenu la diazoréaction après avoir injecté de la luberculine. Ce qui est certain, c'est (jue la diazoréaction ne peut être obtenue ni avec des cultures, même très vieilles, de bacille d'Eberth, ni avec des cultures d'autres bactéries, ni avec des urines laissées en contact avec de la tuberculine ou du bacille d'Eberth, ni avec des urines additionnées de toxine typhique soluble (Chantemesse). Nous ne l'avons jamais observée dans le sérum des typhiques et nous n'avons jamais pu la faire apparaître ni dans l'urine, ni dans le sérum des lapins infectés ou intoxiqués avec des doses massives et répétées de bacilles ou d(î toxines.