CHAPITRE H

ÉTUDE CYTOLOGIQUE DES HUMEURS DE ^ORGANISME A L'ÉTAT PATHOLOGIQUE - APPLICATIONS CLINIQUES

1* Liquidas des plehiksies sKiio-UBuiNErsEs. — Pour mettre de Tordre dans cette étude, nous classerons les épancliements en nous basant sur leur nature.

Nous les diviserons en :

A. Pleurésies tuberculeuses.

[F WIDAL el P RAVAXJT'^

600 CYTO-DIAGINOSTIC DES ÉPANCIIEMENTS SÉRO-FIBRLNEIJX.

B. Pleurésies non tuberculeuses.

C. Éosinopliilie pleurale. — (Sous ce terme nous décrirons quelques cas (l'épancheraents pleuraux au sein desquels nous avons rencontré des cellules éosinophiles en quantité relativement abondante, sans que nous ayons pu en déterminer la pathogénie.)

A. Plei'résies tubeuculeusks. — Les pleurésies séro-(ibrincuses de nature tuberculeuse se présentent en clinique de façons différentes. Tantôt il s'agit d'une affection survenant bnisquement chez des sujets en apparence bien portants et semblant indenmes de tore tuberculeuse. La guérison en est la terminaison habituelle. Tantôt il s'agit de pleurésies survenant chez des sujets porteurs de lésions pulmonaires avancées.

Bien que très différentes dans leur aspect clinique, ces deux variétés de pleurésie relèvent cependant d'une même cause, le tubercule. Le professeur Landouzy a le premier démontré que les pleurésies d'appan»nce primitive étaient de nature tuberculeuse, aussi bien que les pleurésies secondaires développées chez les phtisiques. Nous adopterons les termes de pleuro-tuberculose primitive et de pleuro-tuberculose secondaire sous lesquels il désigne ces deux variétés de pleurésies. Ces deux variétés de pleurésies ont, nous allons le voir, une formule leucocytaire différente.

1** Pleuro-tuberculose primitive. — C'est Tancienne pleurésie dite idiopathique ou a frigore. Aussi bien individualisée au point de vue cyiologique qu'au point de vue clinique et analomique, cette variété de pleurésie est C4iractérisée pendant toute son évolution par la présence presque exclusive de cellules uninucléées très confluentes, toujours mêlées à un nombre plus ou moins considérable de globules rouges. C'est ime lymphocytose extrêmement considérable qui frappe dès le premier coup d'œil et permet de porter aussitôt un diagnostic éliologique.

Dans quelques ras, si Ton examine de j)lus près les préparations. Ton aperçoit disséminée, de loin en loin entre les lymphocytes et les globules rouges, qui semblent être les seuls éléments de la pré|)aration, une cellule uninucléée, isolée, se colorant mal, parfois réduite à une masse amorphe: Ton ne sait dire s'il s'agit d'un gros mononucléaire ou d'une cellule endolhéliale isolée. Ces gros éléments s'altèrent vite, et avec le temps diminuent de nombre et finissent le plus souvent par disparaître.

Si l'on a l'occasion de pouvoir observer la pleurésie dans les premiei'S jours de sa formation, on retrouve quekpiefois au milieu des lymphocytes quelques très rares polynucléaires. Dnns plusicnirs épanchements étudiés du sixième au dixième jour, nous n'avons jamais vu le chiffre de polynucléaires dépassc^r 10 pour 100; un certain nombre d'entre eux étaient éosinophiles. Dans un cas, ponctionné le troisième jour de la maladie et dans un autre |)onctionné le sixième jour, nous avons constaté au milieu de lynq)hocyles un certain nombre de polynucléaires, de gros éléments uninucléés et (luelcpies couples très rares de cellules endotliéliales soudées. MM. lînrjon et Cade, M. AYolf, M. Sacquépée ont fait sein-

ÉTUDE CYTOLOGIQLE DES Ul'MEURS DE L'ORGANISME. 601

blnblcs constatations. Avant de tirer de l'examen cyloiogique une conclusion pour le diagnostic, il est donc bon, connue Tout dit MM. Barjon et Cade('), de s'enquérir de la date de la pleurésie, puisque tout au début de l'épanchement on peut par exception constater quelques polynucléaires et quelques cellules endothéliales. Avec le temps la Formule devient très rapidement lymphocytique.

L'étude de la formule cytologique permet ainsi, dans certains cas de pleuro-tuberculose primitive examinés dès les premiers jours, de distinguer au lit du malade deux périodes dans l'évolution de Tépancbement : l'une antérieure à la constitution délînitive de la néo-membrane, Tautre consécutive à sa constitution et à son enkystement, caractérisée par la présence presque exclusive de lymphocytes. On n'est guère appelé à ponctionner répanchement que lorsqu'il est arrivé à cette seconde période.

2** PleurO'lubeixulose secondaire, — Le liquide des pleurésies fd)rincuses développées chez des tuberculeux pulmonaires avérés, ainsi que le liquide des hydro-pneumothoiax tuberculeux, a une lormule bistologi(pie complètement dilférente de celles des pleuro-tuberculoses primitives.

Déjà, à première vue, si Ton examine entre lame et lamelle une goutte du culot obtenu par la contrifugation du li(|uide de ces pleurésies, Ton est frappé du petit nombre des éléments (pielles renferment, et Ton constate que la plupart d'entre eux paraissent très altérés : ils sont irrél^liers, a contours déchiquetés, remplis de vacuoles et de granulations réfringentes qui deviennent noires en présence de l'acide osmique. Si Ton a recours aux colorations, on distingue plusieurs espèces d'éléments cellulaires : des globules rouges en très petit nombre, de grosses masses amorphes peu nombreuses se colorant uniformément par les réactifs ordinaires. Ces masses représentent des lymphocytes ou des mononucléaires altérés, mais surtout des polynucléaires vieillis, déformés : beaucoup de ces poljiîucléain»s ne se reconnaissent que par la présence de ^jrranulations neutropbiles décelables par le triacide d'Ehrlicb. En outre, clans (pielques cas, l'on peut voir de rares éléments uninucléés, (létris sans noyau bien apparent : jamais nous n'avims rencontré de cellules endot.héliales soudées ou formant des placards.

Telle est la fonnule leucocytaire de ces pleurésies à évolution torpide, ne contenant que des éléments morts ou très altérés, dont le liquide très pauvre en fibrine ne se résorbe qu'exceptionnellement. Il n'en est pas de même lorsque la pleurésie évolue rapidement et guérit, mais malheureusement nous n'avons pu observer qu'un cas de ce genre. 11 s'agissait d'un malade qui, atteint de lésions de ramollissement au niveau de l'un des .s^ommets, fut pris sans C4iuse apparente de gène respiratoire et de dyspnée. On constata au bout de quel(|ues jours des signes d'épanchement. On praticpia une ponction exploratrice et l'on retira un liquide clair, peu fibrineux, (pii, ensemencé, se montra stérile et, inoculé à deux cobayes à

(•) Barjox et Cade, Soc. mM. des hôp. de Lyoïiy 7 mars 1902.

[F. WIDAL et p. RAVAVT.

602 CnO-DIAGNOSTlC DES ÉPANCIIEME.NTS SÉRO-FIBRINEUX.

la dose de 20 et 30 centimètres cubes , détermina une tuberculose expérimentale typique. L'examen cytologique révélait un grand nombre de polynucléaires bien conservés, quelques lymphocytes et un certain nombre de gros éléments uninucléés isolés. Un nouvel examen, pratiqué onze jours plus tard, montra que le liquide était presque uniquement lymphocytique et tout à lait comparable à celui des pleuro-tuberculoses primitives. La pleurésie évolua vers la guérison et Tépanchcment finit par disparaître assez rapidement.

Il est probable que toutes les pleuro-tuberculoses secondaires présentent au début de leur évolution Taspect cytologique, que nous avons constaté au premier examen pratiqué dans ce cas. C'est suivant l'évolution de la pleurésie, et probablement suivant la réaction que l'organisme va opposer à l'infection microbienne, que l'aspect histologique va se modiKer. Si la réaction organique est suflisante, les moyens de défenses mis en œuvre sont les mêmes que dans la pleuro-tuberculose primitive, deviennent assez puissants pour enrayer l'évolution de l'affection et aboutissent à la formation d'une néo-membrane : aussi ne faut-il pas s'étonner de rencontrer dans les deux cas la même formule. Si au contraire la réaction organique est insuffisante, les éléments s'altèrent très vite, puis diminuent peu à peu de nombre et c'est le plus souvent l'évolution suivie par les pleuro-tuberculoses secondaires.

En résumé, l'examen cytologique nous montre que, dans les pleunn tuberculoses secondaires reconnues telles par les inoculations, la pleurésie peut évoluer de deux façons différentes : exceptionnellement vers la guérison, et dans ce cas elle devient au bout de quelques jours identique à la pleuro-tuberculose primitive; le plus souvent, vers la chronicité, caractérisée dans ce cas par la présence d'éléments variés, peu abondants, très altérés, épars dans un liquide très pauvre en fibrine.

l\. Pleurésies non iuueuculkuîîes. — On peut les diviser en deux catégories, suivant ([u'elles sont septicpies ou îiseptiques : P Les épiïnchements, en apparence aseptiques, relèvent, selon la pathogénie qu'on leur attribue, de troubles circulatoires ou mécaniques, d'altéi-ations toxiques, d'irritations de voisinage, etc. C'est ainsi ipie nous apparaissent les pleurésies (les cardia(|ues, des l)nghti<[ues et les épanchenients consécutifs « des lésions de voisinage, plus particulièrement à des lésions hépatiques. 2" Les épanchenients franclienient septiipies sont dns au pneumocoque, au streptocoque, etc. Cette division no peut être absolue, car entre ces deux extrêmes pleiu'ésies niicrobieiuies on septiques d'iuie part, pleurésies asepti(|ues d'autre part, il en est un certain nombre d'épancluMncnts que faute de preuves l'on pourrait aussi bien ranger dans une de ces catégories que dans Tautre.

I" Pleurésies en apparence aseptiques. — a. Pleurésies des brightiques et des cardiaques. — Tous ces épanchenients sont caractérisés