CHAPITRE II

CRYOSCOPIE DES HUMEURS A L*ÊTAT PATHOLOGIQUE

1*Cryoscopie du sa?5C. — Pathogénie de F œdème. — Dans les échanges osmotiques de Forganisme, le sang tient naturellement la première place: aussi les variations de sa tension dans les différents états pathologiques nous intéressent tout d*abord.

Koranyi a le premier insisté sur Timportanee de ces recherches. Pour faire cette étude, on recueille de préférence le sang au sortir d*une veine dans un tube préalablement séché et refroidi pour éviter la coagulation. (Le sang recueilli par ventouse scarifiée donne en effet une majoration du point de congélation de — 0,02 à — 0,05). On laisse se former le caillol et on prend le point de congélation du sérum qui, nous Tavons vu, ne diffère pas sensiblement de celui du sang. 11 faut au moins 10 centimètrei cubes de sérum ; on ne doit pas diluer le sérum puis cryoscoper la dilution et calculer ensuite le A du sérum non dilué; nous avons insisté déjà sur cette cause d'erreur.

Les causes de concentration du sang peuvent se rattacher à deux facteurs principaux : ou bien il y a au niveau du rein un obstacle à la dépuration urinaire, ou bien il existe au niveau du poumon un obstacle à Thématose.

Dans le premier cas, les molécules solides que devait éliminer le rein sont retenues dans le sang; dans le second cas, rabaissement du \s est dû à la présence d'acide carbonique. Mais tandis qu'ici le passage dans ce sang hypertonique d'un courant d'O le ramène au A normal, rien de sonihlable ne se produit lorsqu'il y a trouble de fonction rénale. Quand enfin il y a chez un malade association des troubles fonctionnels du rein et du poumon, un counml d'O diminue la concentration moléculaire du sang de 0,01 à 0,05 sans cependant la ramener à la nonnale.

Le défaut de dépuration urinaire peut dépendre en premier lieu d'une simple congestion du rein^ qui s'observe dans les affections cardiaques, dans les tumeurs intra-abdominales et dans l'ischémie réflexe passagèn» qui accompagne les crises douloureuses de la colique néphrétique ou du cancer du rein. Koranyi cite un cas de colique néphrétique : pendant l'accès As = — 0,76; quelques jours après ls = — 0,57. Quand, en dehors des crises douloureuses de la lithiase rénale ou du cancer du rein, le Is ne revient pas à la normale, ceci indique que le rein opposé n'a pas un fonctionnement normal, puisqu'à lui seul il ne peut assurer Téquilibn* osmotique du sérum, et l'extirpation du rein, sûrement malade, semble contre-indiquée. Bousquet aboutit aux mêmes conclusions que Koranyi:

KuinincI (*) conseilio de ne jamais pratiquer la néphrectoraie quand le si'Tuni conjTÙle à — 0,60 ou au-dessous.

X côté des congestions rénales et dos lésions unilatérales, existe toute la classe des néphrites ds^ns lesquelles les modifications de la concentration moléculaire du sérum existent dans les périodes où l'élimination urinaire est insuflisante.

C'est surtout dans les scléroses rénales avec urines claires, pauvres en éléments élaborés, que le sérum devient hypertonique, et il n'est pas rare d'observer A« = —0,60 à — 0,70. Dans les néphrites chroniques parenchymateuses Tétat d'hypertonie du sérum est au contraire beaucoup plus inconstant, souvent môme d'après L. Bernard le A est normal ou même plus faible que normalement (*). C'est là une opinion peut-être un peu absolue, car nous avons constaté plusieurs fois des chiffres de — 0,60 à — 0,65. une fois même de — 1**,07 dans un cas de néphrite* chronique parenchymateuse tout à fait typique.

Il est important de distinguer des néphrites parenchymateuses la dégénérescence amyloïile des reins où le As ne subit pas de modifications.

Dans les néphrites aiguës expérimentales ah^tz le lapin, après injection d'acide chromique, nous avons noté, connue l'avaient dtîjà vu Richter et lloth, un abaissement très sensible du As variant entre — 0,68 et — 0,99. Kn même temps le sérum de ces lapins qui normalement était inoffensif en injection intra-cérébrale pour le cobaye et le lapin au i/4 et au 1/2 centimètre cube, devient toxique au 1/10® et au l/SO*" de centimètre cube chez le lapin ('). Y. Koranyi ayant enlevé les deux reins à un lapin vit le As tomber de — 0,56 à — 0,61 en trois heures et à — 0,73 en sept heures. Dans les néphrites aiguës chez l'homme, les mêmes modifications existent fréquenunent mais non constamment.

Dans Véclampsie, Bousquet donne les chiffres suivants :

As= —0,61, —0,60, —0,62.

Lindemann (*) dans son travail sur la concentration de l'urine et du sang dans les maladies du rein, rattache Vurémie à cette hypertonie du sérum, la concentration moléculaire du sérum restant d'après lui normale dans les néphrites qui ne sont pas accompagnées de phénomènes urémiques. 11 donne à l'appui de la théorie une série d'exemples avec chiffres corrélatifs.

Sénator (') n'admet qu'une partie de la théorie de Lindemann, mais il a toujours trouvé un sérum hypertonique chez les urémiques.

V. Koranyi (•) et nous-mêmes avons obtenu des chiffres tout à ftiit

(*) KuMMEL, A7//* Congrès de méd., 1900: sccl. de chirurgie uriiiairc.

(•) L. Bernard, Prense médicale, 5 sept. tOOO.

(•*) Congrès de méd., 1900 (soclion de pathologie interne).

(♦) LIXDEMAX.N, Arch. f, klin. Med., liKH), vol. LXY.

(2) Sénatob, BerL med. GeselUchaft, 1899, cité in Lorangi.

(«) V. KoRASYi, Arch. f. klin. med., 1900, p. 4Î5.

[F. WIDAL H E. LE8NÉ ]

G8>i APPLICATIONS CLINIQUES DE LA CRYOSCOPIE.

opposés; notre malade atteint de néphrite parenchymateuse chez lequel Télimination de Tiodure et du bleu étaient normales, et qui ne présentait en dehors de la céphalée aucun symptôme urémique, possédait cependant un sérum congelant à — 1,07; d'autre part, des malades ayant des signes d'urémie fournissaient un sérum congelant à — 0,59, — 0,58, — 0,56, — 0,49. Ces faits d'apparence contradictoire conduisent à des conclusions importantes : si un sérum hypertonique indique une rétention au niveau du rein, l'urémie n'en découle pas fatalement, car il s'agit d'un syndrome complexe où les réactions nerveuses individuelles, l'œdème cérébral, etc., ont leur part. Peut-être cependant le sérum hypertonique n*agit-il que par osmonocivité sur les éléments cellulaires, sans qu'il y ait action toxique pour la production des accident< urémiques.

En second lieu, un sérum à tension osmotique normale ou très peu hypertonique au cours d'une néphrite avec ou sans accidents urémiques ne signifie pas qu'il n'y ait pas rétention rénale. On sait en eiTct que, en cas de dépuration urinaire insuffisante, les glandes de la peau, le tube digestif, le poumon, servent aussi de voies d'élimination ; bien plus, il existe encore un autre débouché aux matériaux qui encombrent le sang : c'est l'intimité des tissus, la circulation lymphatique interstitielle, les plasmas intercellulaires, et peut-être même le protoplasma cellulaire, qui permettent ainsi au sérum de conserver sa tension osmotique normale. Ce mécanisme régulateur démontre du même coup comment, nous Tavons noté à diverses reprises, le sérum des urémiques et des éclamptiques n'a pas une toxicité intra-cérébrale plus marquée que le sérum de sujets normaux ('), tandis que, comme Baylac l'a démontré, les extraits organiques, en particulier le tissu hépatique, sont très toxiques dans l'urémie expérimentale.

Les recherches d'Achard (*) et Lœper viennent encore à Tappui de cclh* interprétation. Ces auteurs, liant les uretères ou le pédicule vasculaiir des deux reins, ont injecté dans les veines de Taninial différentes substances toxiques ou colorantes. Ces substances disparaissent rapidement du sang pour se répandre dans les tissus où Ton peut les doser. D'autre part, les mêmes auteurs faisant absorber des doses de chlorure de sodium à des malades atteints de différentes affections où Thypochlorurie est de règle (pneumonie, fièvre typhoïde, rhumatisme articulaire aigu, urémie, asystolie), ont constaté que le chlorure de sodium n'augmentait pas ou augmentait peu dans Turine, ne séjournait pas dans le sang, mais étail retenu dans Torganisme. Sur le vivant ils ont constate sa présence dans les exsudais et Iranssudats (cavités séreuses et tissu cellulaire), et après la mort dans les différents organes. Cette voie de dérivation interne qui

(*) WiDAL, SiCARD et Les>iî, Cotuptcs rendus de la Soc. de bioL, juillel 1808, et thèse de Lcsné, 1899.

(*) AciiABO, Du môcanisiTie régulateur de la composition du sang. Presse tm^dicale^ 11 soi>lembre 1901.

s'ouvre aux substances en excès dans le sang peut contribuer peut-éire à (expliquer coniincnt, au cours de certaines néphrites avec troubles de perméabilité rénale, accompagnées ou non de signes d'urémie, la conc;entration moléculaire du séiiim peut rester normale ou ne subir du moins que des modifications minimes.

L'hypertonie du sérum chez un rénal est un bon signe de rétention, mais c'est, comme nous Tavons montré, un signe inconstant. Ce serait en tout cas une erreur que de baser le diagnostic ou le pronostic de l'urémie sur la recherche du point de congélation du sang, ou d'avoir confiance absolue dans l'issue d'une néphrectomic parce que ce point de congélation est normal.

La rétention dans les tissus de matériaux permettant au sang de conserver sa tension osmotique normale éclaircirait d'après Achard la pathogénie encore obscure de certains œdèmes.

Quelle que soit la cause de l'œdème interstitiel, le liquide épanché a même concentration moléculaire. Baylac(') a noté que A variait de — 0,53 il — 0,60 ; nous avons constaté, ainsi que Léon Bernard, un (rhillre moyen de — 0,58, soit isotonique, soit hypertonique, par rapport au sang. Li cryoscopie ne peut donc renseigner sur la nature des œdèmes, mais la tension osmotique rend peut-être compte de leur production et de l'apparition des épanchements dans les cavités séreuses.

S'il est évident cpie les œdèmes cardiaques reconnaissent pour cause la transsudation à travers les capillaire's, à la suite de troubles circulatoires, les modifications de pression sanguine et les phénomènes vasomoteurs n'expliquent pas à eux seuls les œdèmes des brightiques. Et, en elTet, à ce sujet, Virchow dès 1854 (Stôrmegen der Ernahrung) s'exprime ainsi : € En dernière analyse, c'est bien du sang que provient l'exsudat ; mais ce n'est pas l'action du cœur cpii le chasse, c'est l'action des éléments d(»s tissus (|ui l'aspire. »

Cohnstcin(') incrimine la diffusion due aux concentrations diflërentes des liquides mis en présence.

Théaulon (') attribue l'œdème h l'hypertonie réelle de la lymphe ou à la diminution de concenti*ation du sérum, d'où aspiration de liquide du sang. Mais Chanoz objecte que la lymphe est toujours plus concentrée que le sang ( — 0,60 à — 0,05 pour Leathes, Fano et Bottazzi); c'est seulement donc au cours de certains états rares, où le sang est très dilué, qu'un courant peut se produire vers les espaces lymphatiques.

V. Koranyi(*) pense que les échanges nutritifs des cellules, stimulés, exagérés, entraînent la transsudation.

Lœb(") confirme les idées de Koranyi, et d'après lui l'œdème se trouve

(•) Batlac, Soc. de bioL, 20 mai 1901.

{•) CoH!(STEiN, in llièse de Ctiaiioz, Lyon, 1890.

(*) Théaulon, Condiliotis jHtthogéniques de t œdème. Tlièsc de Lyoïi, 18%.

{♦) V. KoRAKïi, Zeit.f. A/m. Mcd., vol. XXXIV.

{») Ub, Arch. Pfluger, 1898.

[F. WIDAL et E. LE8NÉ ]

68G APPLlCATlOiNS CLINIQUES DE LA CRYOSCWIE.

réalisé par des processus chimiques qui élèvent la pression osmotique dans les tissus ou diminuent celle du sang.

Les expériences de Ilallion et de Carrion(*) plaident en faveur de celle hypothèse; ces auteurs ont en effet provoqué chez des animaux de l'œdème et en particulier de l'œdème pulmonaire en leur faisant dos injections intra-vasculaires d'une solution hypertonique de NaCl. On jioul en rapprocher cette observation intéressante de ChaulfardC). H s'aj^it d'un malade atteint d'ictère infectieux chez qui Télimination urinaire si» faisait mal. A la suite d'injections répétées de sérum physiologique, la (|uantité et la qualité des urines ne se modifia pas. Après chaque injection le poids du malade augmentait d'autant et Ton vit apparaître chez lui un œdème de la face, véritable œdème ex|)érimental. En s'appuyant sur ces faits, M. Acliard a défendu, à son tour, l'hypothèse que la rétention du chlorure de sodium devait jouer son rôle dans la pathogénie de r(pdènie brightique. Nous avons observé récemment avec M. Lcmière deux malados atteints de néphrite aiguë épithéliale chez qui l'ingestion quotidienne do 10 grammes de chlorure de sodium déterminait des œdèmes étendus que Ton pouvait provoquer de la sorte d'une façon pour ainsi dire expérimentale. Ce fait met hors de doute le rôle adjuvant que le chlorure de sodium peut jouer dans la pathogénie de certains œdèmes brightiques.

En dehors des maladies du cœur et des reins, la cryoscopie du aéruiu sanguin a encore été déterminée dans d'autres aHecJMns.

Dans les anémies et les affections fébrileê qui n'enti-avent pas considérablement les fonctions du poumon (chlorose, tuberculose, cachexies diverses), le sérum est bypoConique. Dans les anémies, de plus, la teneiu* du sérum en NaCl est augmentée ou normale ; il s'ensuit que le rapport

- est toujours petit (').

Dans la fièvre typhoïde, Kovacz a trouvé un sérum hypotonique, A.s\

variant de — 0,5'2 «à — 0,55 avec une teneur en NaCl à peu près normale. Waldvogel (*), au contraire, sur 2i cas de fièvre typhoïde, n'a trouvé qu'une fois un sérum hypotoni(|ue ; dans les autres ras, A« atteint jusqu'à — 1,28, — 1,68; il attribue cette concentration exagérée à la présence de l'antitoxine typhiquc et tire de ces chiffres une valeur pn»nostique de la fièvre typhoïde toujours très grave quand A« dépass(>

— 0,70. Mais Rumpel (^) a relevé des fautes de technique dans la méthode de Waldvogel, et signale, dans la fièvre typhoïde, une tension osmotique normale du sérum. Ces recherches ont, du reste, été confirmées

(») Carriox, Pathogénie de l'œdème. Soc. de biol., 25 fév. 1890.

(*) CiiACFFAnn, Uci'licrclios de pliysiulogic ))athulogiqiic dans un cas d'ictOrc infectieux. Sem. méd., 11 avril 1900.

(') Kovacz, cité in Koranyi : 5:= |)oint de congélation du stVum; ja = taux du siTuin tm NaCl.

(♦) Waldvogel, Deutsche med. Wock., 1900, n" iC.

(5) IUmpel, Munch. med. Woch., 5 fév. 1901.

par celles de Claude et Balthazard ; nous avons fait nous-méme plusieurs constatations semblables dans des cas de fièvres typhoïdes bénignes ou graves ; le sérum des typhiques nous a paru très souvent hypotoniqiie. Comme dans toutes les alTections aiguës, c'est seulement quand existent des lésions rénales ou un élut asystolique, que le sérum peut devenir hy|)erloni(|ue.

V, Kaposi a montré que, dans la malaria, le point cryoscopique s'éloigne de 0, et la teneur du sang en NaCl augmente. La A^ est :

Avant racci's — 0,62

Au paroxysme — 0,59

Après l'accès — 0,58

Dans le rfmfcé/^, Bousquet, Sénator(*), ont notéunsénun hypertoni(|ue. D'après ce dernier auteur, celte augmentation pourrait dépendre de divers facteurs : teneur du sang en sucre, insuffisance rénale, faiblesse niyocardique, ou acétonémie, comme Ta prouvé Koranyi.

Bien que la cryoscopie du sérum seul ne puisse donner des indications constantes, il n'en est pas moins vrai que cette recherche nous fournit des enseignements utiles.

P An point de vue thérapeutique : puisque, m vitrOy le passage d'un courant d'oxygène dans un sang hypertonique diminue sa concentration moléculaire, on est autorisé à ne pas considérer comme superflues les inhalations d'oxygène faites aux malades asystoliques.

2** Au point (le vue du diagnostic et du traitement des affections rénales médicales et chirurgicales. Un sérum hypertonique indique en eflet un défaut de perméabilité rénale, si cette hypertonie n'est pas influencée par le passage d'un courant d'oxygène et si le malade est à un régime normal et non très riche en albuminoldes (').

Enfin, la cryoscopie du sang a été proposée dans un autre ordre d'idées par Carrara (*) pour le diagnostic médico-légal de la mort par submersion. Les mouvements violents d'inspiration qui se produisent chez les individus submergés font pénétrer de l'eau dans les poumons, les veines pulmonaires et le cœur gauche, il s'ensuit que le sang du cœur gauche diffère de celui du cœur droit par sa densité, sa constitution histo-chimique et aussi par son A. Carrara ayant, en effet, submergé un chien dans l'eau douce, trouva, comme points cryoscopiques du sang, — 0,42 dans le cœur droit et — 0,29 dans le cœur gauche. Un autre chien sub-

[•) Séxator, Deutsche med. Woch.y 18 janvier 1900.

I*) Koranyi a en effet montré que chez le lapin, en cas d'insuffisance rénale^ ralimentation a une grande importance dans l'abaissement du A«, ce 1 dépendant tout d'abord de la quantité d'hydrate de carbone ingérée. Cette influence ()eut être utilisée en clinique. Soit un malade ayant une perméabilité rénale qu'on suppose troublée et qui se manifeste par un abais8i>meiit minima du A«; soumis à un i*égimc alimentaire riche er albuminoîdes, ce malade fournira un sérum dont le point cryoscopique s'abaissera en proportion très notable s'il a réellement un trouble dans l'élimination rénale.

(') Carrara. Arch. per le scienze med.^ 1901, XXV. 1.

{F WIDAL et B. LE8NÉ}

inergé dans l*cau de mer, que Ton sait très hypertonique, donnait : A sang ventricule droit : — 1,01, et pour le ventricule gauche — 1,25. Un soldat, qui se noya accidentellement dans la mer, fournit mi sang du cœur gauche congelant à — 1,18 au lieu de — 1,04 à droite. Il n'existe, au contraire, aucune différence de tension osmotique entre le sang des deux moitiés du cœur (|uand il s'agit d'un cadavre simplement immergé sam qu'il y ait pénétration d'eau dans le poumon.

Ces recherches doivent être faites très peu de temps après la mort, car au bout de quelques jours les points crjoscopiques des deux sangs ne tardent pas à devenir sensiblement égaux.

En résumé, en dehors de ce cas particulier, qui peut rendre des services utiles au médecin légiste, la recherche de la concentration du sérum sanguin est intéressante dans les affections du poumon, du cœur et du rein ; elle doit cependant être complétée par un examen parallèle des urines, car, à côté des molécules retenues, il faut connaître les molécules excrétées.

2" Cryoscopik des uulnes. — La cryoscopie des urines, par suite de h facilité de sa recherche, a été plus employée en clinique que celle du sang. Mais, nous l'avons vu précédemment, le A des urines est beaucoup plus variable que le A du sang; aussi, à lui seul, ce résultait est insuffisant pour mesurer l'activité rénale, et chaque auteur a-t-il donné une méthode différente pour arriver à des conclusions pratiques. Toutes ces méthodes ont été critiquées, et toutes, néanmoins, ont donné des résultats intéressants. Elles reposent sur la comparaison du A urinaire à une autre valeur prise en dehors de Furine ou dans l'urine elle-même.

DreseVn le premier, se basant sur la différence de tension osmotique qui existe entre le sang et l'urine, a calculé l'énergie mise en œuvre par le rein pour lutter contre cette force, et l'a trouvée égale à environ 180 kilogrammètres. Le travail fourni par le rein est égal, d'après lui. \\ lu — Is, qui, multiplié par le volume d'urine en vingt-quatre heures, donne la mesure de l'énergie mise en œuvre dans la sécrétion urinaire. Dreser a calculé ce travail à Tétat normal et pathologique, mais conclut qu'il n'indique pas Tétat fonctionnel du rein ; car, s'il est diminué dans certaines néphrites,^ dans d'autres, au contraire, il est normal ou même augmenté. Les chiffres trouvés par Dreser sont trop variables pour qu'on puisse en tirer en clinique des indications utiles,

Léon Bernard. Acliard, ont envisagé le rapp(»rt — à l'étal normal et

dans les différents états pathologiques. A l'état normal, ce rappoil r varie entre 2,50 et ÔJIO ; il est nécessaire de le nuiltiplier par le volume d'urines des vingt-quatre heures. La formule r X V représente pour Léon Bernard Vélimination moléculaire qui, normalement, oscille de 3000 à .5000.

Koranyi s'est uni(|uement servi de l'urine et s'est attaché à étudier

aVOSCOPIE DES m MEURS A L*ÉTAT PATHOLOGIQUE. 689

dans ces urines le rapport- yt-- r7-7Ti ou rrr^ Qui, d'après

** taux pour 100 en mCl mCl ^ ^

lui, a une importance considérable en phjsioloj^ie normale ou patholo-

«içique. Se basant, en eflet, sur la physiologie de la sécrétion urinaire que

nous avons résumée précédemment, le professeur de Buda-Pesth a publié

une série de recherches expérimentales et cliniques que Ton peut ainsi

résumer : ^

Lorsque, par suite de stase rénale, l'urine séjourne longtemps dans les

tubes contournés, les échanges moléculaires au niveau des tubuli se

prolongent, l'urine est pauvre en NaCI et ^^^ tend à augmenter

Dans les cas contraires, lorsque l'urine s'écoule vite, elle reste riche

en NaCl et zrr-rr tend à diminuer.

^aCl

A A Tétat normal rr-TTî est relativement fixe et varie de 1,25 à 1,69.

Nobécourt et Delamare (*) Tout trouvé normal chez les femmes enceintes du troisième au neuvième mois. Fisch et Kovacs ont noté des modifications de j^-TT7 dans les vingt-quatre heures. Il augmente le soir et atteint

son maximum durant la nuit. Ces modifications ne correspondent du reste pas à des modifications semblables de la teneur en NaCI du sérum sanguin, elles semblent uniquement traduire des variations dans la vitesse de la circulation. Ce rapport donne des renseignements sur l'activité circulatoire de l'urine et par suite du sang, mais seulement quand Tépithélium des tubuli est sain ou fonctionnellement peu atteint; il ne mesure pas l'intégrité épithéliale. Enfin, dans la recherche de ce rapport, il est important de noter le mode d'alimentation du sujet examiné. L'un de nous avec Prosper Merkien (') a en eflet montré que, chez le nourrisson bien portant, ce rapport élait en moyenne de 5,22 durant le premier mois et 4,47 au cours du second. Ces chiffres très élevés tiennent à la faible teneur des urines en chlorure, par suite de Tabsence d'alimentation chlorurée.

Claude et Ralthazard(^)^ se basant sur la théorie de l'échange moléculaire de Koranyi, calculent le nombre de molécules éliminées par le rein. L'abaissement du point de congélation d'une urine étant proportionnel au nombre de molécules dissoutes dans un volume donné, ils admettent jKir convention et pour simplifier les calculs cpie A exprime le nombre de molécules contenu dans 1 centimètre cube d'urine. Une urine dont le point de congélation est — 1°,50 contiendra par centimètre cube 150 molécules; c'est ce nombre 150 qu'ils appellent A. Si V est le

(*) NoBécocRT et Delamare, Soc. de bîol., 12 oct. 1901.

(*] Lts^û et Prosper MeRKLE!t, Soo. de hiol., 20 avril 1001.

(') Claude et Balthazard. La cryoscopie de* urines (Coll. les AchtaU(éê médicalee, 1001).

PATHOLOGIE GÉNÉRALE. — Yl. 44

[F WIDAL et E, LE8NÉ}

volume d'urine des vinfçt-quatrc heures, et P étant le poids en kîlo-

grammes du corps de Tindividu, — p — est le nombre de molécules éliminées en vingt-quatre heures au niveau du rein par 1 kilogramme du sujet (*).

Ax V

— p — est la diurèse moléculaire totale. Ce nond)re varie à l'él^il

normal de 5000 à 4000. D'après la théorie de vonKoranyi, le nornhre des molécules en dissolution ne varie pas dans le liquide filtré au niveau du glomérule durant son trajet intra-tuhulaire, puis(|ue, pour chaque molécule élaborée par Tépithélium, une molécule chlorurée est résorbée. Lv chiffre total des molécules de Turine est donc le même que celui du

AV liquide filtré au niveau du glomérule et -jj- mesure Vactivilé de la foiu:-

tion (jlomérulaire. Les troubles circulatoires et les lésions du glomérule

AV modifient cette activité et le terme -p- subit par suite des variations.

Mais, pour apprécier exactement le degré de la dépuration urinaire dépendant uniquement de l'activité de Tépitliélium, il est important de connaître non plus les molécules totales, mais les molécules élaborées. Il suffit pour cela de retrancher du nombre total de niolécules A, le nombre de molécules chlorées. Pour ce faire, on dose le NaCI de l'urine, à l'aide d'une méthode rapide et exacte, celle de Volhardt, par exemple. Or, on sait que le A d'une solution de NaCl à 1 pour 100 est — 0,605. Si l'urine contient p gramme piur 100, ce sel interviendra dans l'abaissement du point de congélation de l'urine pour /)X 0,605. On peut dire que l'urine renferme iSQ^^Xf) molécules de SaCl par centimètre cube. A — (/>x60,5) est désigné par o. En rapportant les molécules élaborées au volume total

des urines et au poids de Tindividu, nous avons : ^—j^ — , qui représente

pai vingt-cjuatre heures et par kilogranune du poids du corps le nombre de

0 ^^ V molécules élaborées par répilhélium normal : — =^ — est la diurèse drs

molécules élaborées-, sa valeur oscille norinalenient entn» 2000 et 2500.

Enfin de la connaissance de A et o il est facile de déduire que, s'il v a

diminution des échanges au niveau de Tépithélium rénal, o diminue par

rapport à A, et, inversement, il augiiuMile par augmentation des échan^^es.

Le rapport des diurèses j mesure donc raclivité des épithéliums

rénaux. Comme o est toujours plus petit (pie A, ce rapport est touj(»urs

(»;. I^ valeur P peut être d une intcrppélaliou «lifficile cl fournir des résuHals peu c<Mïipjraliles suivant i|u'on a alVaire à des malades caeliecliquos ou infillrés de. sérosité; cesl là uiif des ohjeclions que l'on doit a<lresser à celle méthode de Claude et Ballhazard,'ellc ne jh'uI non plus être employée cliez la femme enceinte.

plus ^rand que 1. Mais plus les échanges inoiéculaires sont parfaits entre

le NaCI et les molécules élaborées, plus aussi 5 tond a se rappç oclier de A,

A et - tend vei-s 1 •

Claude et Balthazard ont noté qu'il existe un certain pamllélisuie entre

AV A

-p- et Tc quand Texauien porte sur des urines provenant de reins sains: il

suffit de tenir compte des modifications physiolo}];iques dues à la diète lactée, au repos au lit, qui diminuent la ([uantité des molécules élaborées, ou bien à Tingestion de grandes quantités de NaCl qui augmente l'excrétion des molécules chlorurées et par suite diminue o. Ces auteurs ont construit des tables où sont inscrites les valeurs proportionnelles des deux rapports, lorsque le rein est sain. A l'état pathologique, on doit déterminer

AV . . A

-g-> puis se reporter à la table pour y lire le chiffre ~ correspondant. Si ce

chiffre est moins élevé que celui qui est fourni dans le cas examiné, on en conclut qu'il y a dhninution de l'activité des épithéliums. De ce qui

précède il est facile de conclure que >- varie exactement en sens inverse

J<^ r-m* Par l'étude des valeurs -tt-i -jr- et -:?• au cours de différentes .NaCl P P 0

maladies, Claude et Balthazard ont ét^ibli une série de courbes dont nous

aurons à parler plus loin.

Pour résumer ce long exposé des différentes méthodes d'application

à la clinique de la cryoscopie des urines, qu'il nous suffise de dire que

chacune d'elles peut donner des indications précises au médecin ; nous

allons le voir en étudiant dans les divers états pathologiques les variations

des rapports :

A AV oV A Al/

NaCr P' P' o' a/

Cryoscopie des uriises dans les affections du cœuh. — Von Koranyi a

démontré que le rapport ^jr-frt q"i représente le taux des cclianges moléi\aijl

culaires augmente au cas où il y a stagnation de Turine dans les tubes

urinifèrcs, par suite de la diminution de son dénominateur; sa valeur

dépasse alors le chiffre normal de 1,7 et s'élève constamment au-dessus

de 2. Le rein étant sain, ces modifications du rapport zr^ signifient qu'il

y a un ralentissement de la circulation générale, et renseignent d'une iiivon très précise sur le degré de compimsation des affections cardiaques. Les recherches de Koranyi ont de plus mis en lumière un autre jwint intéressant. Cet auteur a montré que la diurèse moléculaire augmente

[F. WIDAL »t E, LE8NÉ.}

chez des cardiaques cyanoses à qui l'on fait des inhalations d'oxygène :

A s'abaisse 'et en môme temps le rapport ^^-jr; ne varie pas, c'est que

sous celte influence rélimination des substances chlorurées et des substances achlorurées augmente en même temps. Cette constatation vient contrarier encore ici la théorie suivant laquelle Toxygènc du sang serait toujours à son maximum de dissolution et prouve Futilité des inhalations d'oxygène qui paraissent nettement influencer l'activité des échanges nutritifs.

Claude et Balthazard sont arrivés à des résultats précis renseignant sur l'hj^persthénie et l'hyposthénie cardiaque, et, d'une façon générale, sur l'état de la tension artérielle.

Si celle-ci est élevée, le nombre total A des molécules augmente et -k-»

diurèse moléculaire totale, augmente parallèlement, et atteint 5000, 6000 et plus. En même temps, pourvu que Vépithélium rénal soit sain ou tout au moins suffisant^ par suite de l'augmentation de vitesse du sang, les échanges moléculaires sont moins parfaits, o (chiflre des molécules

élaborées) diminue, et — augmente, s'éloigne de plus en plus de 1. ->

AV

croît proportionnellement à -p- mais sans dépasser pour une valeur

AV

donnée de -^ les chifl'res suivants :

AV A

Tour -T^ = 4500 ^ ne dopasse pas 1,80

— =5000 — 1,îH)

Ce type se trouve réalisé dans certaines hypertrophies cardiaques primitives ou secondaires h des lésions valvulaires, chez les artério-scléreux avec hypertension artérielle, dans les scléroses rénales pendant les périodes de perméabilité du rein, enfin par l'emploi de certaines médications, régime lacté, digitale, théobromine, etc.

Quand, au contraire, il y a hyposthénie cardiaque, quelle que soit sa

AV

cause, le nombre total des molécules filtrées A diminue, et -rj- diminue

parallèlement pour atteindre 2000, 1500, 1000. Par suite du ralentissement du cours de l'urine, pourvu que les épilhéliums soient intacts, le

nombre o des molécules élaborées augmente et — diminue pour descendre

à 1,15 et même 1,10, tout en conservant une valeur maxima ainsi fixée :

Si ~ = 2500, -r lie ilc'|)assc |)as 1,49

AV Ainsi une faible valeur de -p- accompagnée d^une très faible valeur

de ^ traduisant Vintégrité du rein permet d'affirmer Vinsuffisance

myocardique. L'intégrité de répithéliuin rénal est une condition sine

(jna non pour ces déductions, et la constatation d'un abaissement de

AV .A

-jT- ne permet pas de diagnostiquer insufTisancc myocardique quand •?

fournissant un chiffre élevé indique Timperméabilité rénale. C'est alors la clini<iue qui seule peut trancher la question.

CllYOSCOPIE DES URCSES DANS LES TUMEUHS ABDOMINALES, DANS LES ÉPAXCHE-

MEN'Ts PLEURAUX. — Lcs iH'ines, dans ces différents étiits, présentent des

modifications qui permettent de les rapprocher de celles des cardiaques.

Von Koranyi a montré (|ue, dans les tumeurs solides du rein, de

l'ovaire, de la rate, de la vésicule biliaire, par suite de la gène apportée

à la circulation rénale, ^— r. augmente (*).

Après Koranyi et Tauszk ('), l'un de nous a signalé avec Ravaut (') que,

au cours des pleurésies, ^-p- varie dans le même sens que l'épanche-

ment, augmente avec lui, reste fixe si le liquide ne change pas de volume, et diminue enfin des le début de la période de résorption. Ce sont là des renseignements précieux, car on sait combien il est difficile, à l'aide des données cliniques, de se rendre compte exactement de l'évolution d'un é|>anchement pleural.

Cette même courbe existe quand il s'agit de pneumotliorax.

Ici encore, la cause de ces modifications réside dans la gène circulatoire; elle relève de la diminution d'aspiration thoracique du fait de répanchement. Par amoindrissement de Tactivilé circulatoire dans le

rein, XaCI urinairc diminue et ^n-rr. augmente par conséquent.

AV A

Les deux rapports -=^ et k- suivent évidemment une marche inverse

de rr-TT,-

(«) KoRAKTi, Zeit. f, klin. Med., 1898, t. XXXIV.

(«) Koiusïi et Tadszi, Zeit, f, klin. Med., vol. XXXIV.

(») Lb8!i£ cl lUvAUT, Presse tnéd,, 20 fêv. 1901.

[F. WtDAL 9t E. LESNÉ.J

69i APPLICATIONS CLINIQUES DE LA CRYOSCOPIE.

L'augmentation des cliloniros à la période de résorption do l'épanchoment tient à la reprise de l'activité circulatoire qui favorise récoulement urinaire. Ce ne sont évidemment pas seulement les chlorures contenus dans l'exsudat qui s'éliminent par les urines, puisque la même courl>e existe au cas de pneumothorax. Les phénomènes sont plus complexes ; du fait de la diminution de l'activité circulatoire, durant la période d'épanchement, le NaCl facteur important des échanges osmotiques dans l'organisme, stagne dans les tissus comme dans l'exsudat ; mis en liberté do toutes parts au moment de la guérison, il passe dans les urines, ce qui

provoque l'abaissement du rapport ^r— tt,* La diminution fréquente de la

pression artérielle au cours des pleurésies, avec retour à la normale lors de la guérison, et d'autre part l'influence souvent favorable de la digitale sur la résorption de l'épanchement sont deux constatations qui semblent en

corrélation directe avec la courbe de tt-tt,*

CnTOscopiE DES URINES DANS LES NÉPHiUTEs. — Comparée aux autres méthodes d'investigation usitées en pathologie rénale, la cryoscopie, en mesurant la totalité des molécules élaborées par le rein, semble la pins sûre, et de fait elle donne des indications assez précises sur la valeur fonctionnelle des reins, pourvu qu'on note exactement la quantité d'urines éliminées.

Tous les auteurs qui se sont occupés de cette question ont d'abord comparé le Au au cours des néphrites au Am normal. Dans des mémoires récents, Chanoz etLesieur(*) rapportent que des sujets considérés comme normaux et ayant une nourriture variée ont très souvent, parfois 50 fois

sur 100, des -îs caractérisant l'imperméabilité rénale, suivant la formule

de MM. Claude et Balthazard. Les individus qui aiment les aliments très

salés ont un - élevé, alors même qu'ils paraissent parfaitement bien

portants. L'absorption de fortes doses de NaCl donne donc à des sujets sains la formule d'imperméabilité épithéliale, comme l'avaient déjà remarqué Claude et Balthazard. Dans l'étude d'un cas pathologique, il faudra donc toujours se préoccuper de la teneur en NaCl de l'alimentation. « Quand un premier examen cryoscopique, disent Chanoz et Lesieur,

€ aura fait connaître un -;^ élevé, il v aura lieu, avant de conclure à Tim-

« perméabilité épithéliale, de mettre le patient à un régime (lacté on « autre à déterminer) pendant quelques jours avant de prati(juer une « nouvelle recherche cryoscopique. »

(*) Chanoz et Lbsieur, Contribution à l'élude cryoscopique îles urines des sujets normaui. Journal de physiologie et de pathologie générale, lOOti, pp. 865 cl 891.

CRYOSGOPIE DES UUMEURS A L*ÉTÂT PATUOLOGIQUE . 695

L'imperméabilité rénale s'accompagne d'une diminution de concentration des urines: le Am se rapprochera de 0 degré. Mais, qui dit néphrite ne dit pas forcément diminution de perméabilité rénale; Tétude du Is ie montre souvent : l'examen des urines confirme cette notion. La nature des lésions d'une part, et, d'autre part, leur limitation à une portion du I>arenchyme rénal (néphrites parcellaires), enfin le rôle de l'hypertrophie compensatrice mis en lumière par Chauffard permettent d'interpréter cette distinction. An n'indique que le degré de perméabilité rénale, la fonction et non la lésion. Si, dans certaines néphrites aiguës et dans la plupart des néphrites chroniques, en particulier dans les néphrites interstitielles, le point cryoscopique se rapproche de 0 (nous avons trouvé jusqu'à — 0,44, — 0,48), inversement, dans certaines néphrites parenchymateuses subaigucs ou chroniques et dans certaines néphrites aiguës, A?/ peut être normal ou même hypertonique. De même qu'à l'état normal, le Aw au cours des néphrites varie suivant les différents moments de la journée, s'abaissant jusqu'au soir en même temps qu'augmente la quantité d'albumine qui certes, vu le volume de sa molécule, n'a qu'une influence tout à fait minime sur l'abaissement du point de congélation.

Néphrite interstitielle (au cours d'une poussée aiguë) :

R»''vcil — 1,15 traces d'albumine

11 heures ilu malin — 1,50 —

6 heures du soir — 1,50 0,4-4 d'albumine.

10 heures du stiir — 1,41 1.10 —

Néphrite scarlatineuse (huit mois après infection) :

Réveil — 0,65 5 grammes d'albumine.

ApK's-midi — 0,65 5^,68 d'albumine.

Soir — 0,70 5", 8* —

Fisch, en produisant chez l'animal des lésions du rein, a démontré que A et NaCl restaient normaux. Nous(*) avons réalisé chez le lapin des néphrites aiguës par injection de chromate de potasse, dont nous avons déjà parlé en étudiant les variations du Is dans les affections du rein. Chez ces animaux, il y a parallèlement augmenUition de la concentration moléculaire du sémm et des urines. Ces urines congèlent à — 1,40 ou — 1,50 au lieu de — 1, qui est d'une façon générale le chiffre normal maximum. Ces urines sont diminuées de quantité, pauvres en NaCl et contiennent au contraire plus d'urée que normalement.

Senalor(') a toujours rencontré de l'oligurie moléculaire dans les néphrites, mais juge impossible la différenciation des néphrites en deux types piir la seule cryoscopie.

D'après Lindemann (^), la diminution déconcentration moléculaire des urines au cours des néphrites est un fait constant, et le plus souvent

(*) WiDAL et I<KSNi-% Congrès de 1900 (Section de pathologie interne). (•) SE5ATon, Deutsche med, Uor/i., 18 janvier 1900. (5) Lhdkmasx, Arch. f. klin. Med., 1900, LXV.

[T. WIDJLL 9l S. LSatfi.l

le A est inférieur à — 1 degré. Mais Lindemann va plus loin, car, d'après lui, la cryoscopie permet de distinguer à coup sur les néphrites parenchymaleuses des néphrites interstitielles. Dans lej néphrites {Kircnchyniateuses aiguës ou chroniques, la diminution de concentration est plus marquée que dans les néphrites interstitielles. Dans celles-ci, de j)lus, qu'elles soient primitives ou secondaires, le lu subit des variations d'un jour à lautre, rendant compte des phases «alternatives de dépuration el de rétention rénale. Les albuminuries fébriles au cours de la scarlatine, du rhumatisme articulaire aigu, de la tuberculose pulmonaire, sont accompagnées d'une diminution de concentration faible ou nulle.

Les conclusions de Lindemann ne concordent (|uc très imparfaitement avec celles que nous avons mentionnées et avec celles d'autres auteurs. Léon Bernard (*), quia comparé le A« au lu au cours de diverses néphrites, a fait les constatations suivantes : la concentration moléculaire des urines est en général diminuée dans le* néphrites mais pas toujours, les lésions rénales n'entraînant pas nécessairement la diminution de perméalu'litc rénale. Cette diminution de la perméabilité rénale parait diminuée dans les néphrites interstitielles et dans les néphrites aiguës à grands œdèmes.

Le rapport — » qui est normalement de 5,125, descend alors au-dessous

de 2. Au contraire, dans les néphrites parenchyinateuses chroniques, la perméabilité rénale est conservée, normale, ou même exagérée. Landouzy et Léon Bernard (') ont constaté ces modalités dans la néphrite parenchymateuse chronique liée à l'évolution de la tuberculose pulmonaire, el Marfan(^) a rapporté un cas de néphrite parenchymateuse chronique chez un enfant, qui est conforme aux données éUiblies par Léon Bernard. Nous avons vu qu'il n'en était pas ainsi dans toutes les néphrites |>arenchymateuses chroniques; dans un certain ncmbre de cas la cryoscopie du sang et des urines dénote rinsuflisance de l'élimination rénale.

Von Koranyi n'est pas arrivé à classer les néphrites d'après les variations de rr-Tn* A côté des néphrites où ce rapimrt est modifié il en existe JNaCI

d'autres où il est normal: il y a compensation rénale-, le rapport est tiuitôt très petit, tantôt très grand, mais ces deux types ne sont dilTérenciables ni dinicpiement, ni anatomiquement. Le seul signe inqioiiant d'insuffisance rénale est la faible valeur de A indi(|uant ïolifjurie moléculaire ou InjposthénurieÇ) (1 plus petit que 1,26).

Claude et Balthazard sont arrivés à des résultats plus précis; ils éla-

AY oV A

blissentun type (V insuffisance rénale [iavrcXuih des apports -rj-» "p"' ~ •

(*) L. BEnNARD, Les foitrtiolis rénales dans 1rs néphrites chroniques. Stic. méd. des hop., 26 janvior im)0.

[*) Presse médicale, 16 mars HK)I.

('») Marfan, Presse méd., 11 avril 1001.

(*) Hypercsthénurie = 1 plus grand que 2,35.

CRYOSCOPIE DES HUMEURS A L'ÉTAT PATUOLOGIQUE. 697