AV

Hial ne dépend pas de rinsuflisance cardiaque, puisque -p- est normal,

mais il est en rapport avec la disparition presque complète de NaCl dans les urines. Au moment de la crise urinaire qui suit la chute de temi>érature, de même que Pick (*), Claude et Balthazard ont constaté l'augmentation légère de -p- et-^. Quant à—» il augmente subitement jusqu'à

dépasser sa valeur normale, non pas qu'il y ait insuffisance rénale, mais

élimination abondante dos chlorures qui étaient retenus dans Torganisnie.

Cette crise n'est jws transitoire, mais dure (|uinze jours, trois semaines.

jusqu'à disparition complète de tout exsudai puhuonaire. ;^-p-| varie (mî

sens inverse de ^; très élevé dans la période d'étal de la pneumonie, ce

rapport s'abaisse à la période de crise. Cette courbe est superposable à

celle qu'on observe dans les pleurésies et dont nous avons indiqué liin-

portance.

AV . oV

Dans la fièvre typhoïde normale, -p- ne varie pas, -- augmente, mais

sans jamais atteindre les chiffres que l'on rencontre dans la pneumonie;

(*) Geba dk Illyks, Ann. des mal. des org. gén.-urin.^ 1000, p. 1253. (•) Dardibr et Frexkel, Journal dephysiol. et de pathol. gén.y 15 sept. 1901. (') Legueu et IIalijon, V* Congrès de rAssocialioii française d'uroloîçic, oct. 1001. (*) Clacde, Ralthazard et Sanelli, Cono^rès de niéd., 1000 (Section de pathol. gên.) : Joi/nirt/ de phys. et de pathol. gén , sept. 1000.

(*) PicB, Dcuts. Arch. f. klin. Med., 1000, 13-52.

CRYOSCOPIE DES HUMEURS A LtTAT PATHOLOGIQUE. 701

- reste assez régulier pendant toute la durée de la période fébrile, pour

augmenter brusquement lorsque le malade, en pleine convalescence ♦

reprend Talimentation normale. L'élude du rapport ^^-yr, a montré à

Waldvogel (*) que, dans les formes normales, il n'y avait pas d'insuffisance rénale.

Dans la diphtérie sans complications, les diiïérents rapports ne s'éloignent guère de la normale.

La méthode cryoscopiquc, au cours de ces maladies infectieuses graves, a un intérêt pratique; c'est un élément de diagnostic et de pronostic qui peut renseigner de bonne heure sur la valeur fonctionnelle du cœur et du rein.

Au cour» des gastro-eiitcrites des nourrissons^ nous avons étudié

avec ProsperMerklen(*) la cryoscopie des urines. Dans les formes aiguës

graves, la concentration moléculaire des urines est très augmentée et

A j^^. donne un chiffre très élevé. Ces modifications sont moins marquées

dans les formes subaiguçs, minimes dans les formes aiguës bénignes ou dans les formes chroniques. Ces modifications relèvent des troubles circulatoires et de la stase rénale, surtout marquée dans les gastro-entérites graves aiguës. Mais certains de ces petits malades éliminent des urines qui ont tous les caractères de celles des néphrites aiguës, diagnostic confirmé du reste par Texamen anatomique. Prosper Mcrkicn (') a trouvé, 8 fois sur 26 cas, l'imperméabilité rénale vraie ou fonctionnelle, définitive

ou transitoire, indiquée par une faible valeur de -p- et de -p-> avec une

A valeur ;s- très supérieure à la valeur maxima correspondant au chiffre de

AV

-j^« Les modifications de la perméabilité rénale existent surtout dans les

formes aiguës et subaiguçs. Il s*agit cependant de troubles fonctionnels ou de lésions peu intenses, car, h mesure que s'accuse la guérison de la gastro-entérite, les formules cryoscopiques redeviennent normales.

Cryoscopie des urines dans les polyuries nerveuses. — Souques et ILilthazard (*) ont trouvé, dans des cas de polyurie nerveuse, des valeurs de A inférieures au A du sérum, et pouvant atteindre — 0,40, — 0,30, — 0,17, chiffres h l'appui de la théorie de la sécrétion urinaire de Koranyi. Chez certains polyuri(|ues, il existe un fonctionnement défectueux de

(*) Waldvogel, Deutsche med. Woch.^ 1900, n" 4G, p. 735. •*; Lessé et Prosper MKaKi.EN, Soc. de hiol., "20 avril 1001.

;V Prosper Merelbh, Recherches sur Us fondions du foie et du rein dans les gastrO' entérites. Thi>sc de Paris. 1001.

('; Souques et Balthazàrd, Congrès de Paris, 1900 (Section de neurologie).

[P. WIDAL et B. LE8NÉ ]

702 APPLICATIONS CLIMOUES DE LA CRVOSCOPIE.

répithélium rénal sans insufTisancc marquée cependant de la dépuration iirinaire. Chez tous il y a une suractivité de la circulation rénale, indiquée par Fétude des forniules cryoscopiques.

Cryoscopie des urlnes dans le diabète. — Dans le diabète sucré, Senator (/) a constaté que le Am ne s'écarte pas des limites normales ; Taugmentation de la sécrétion des substances dissoutes vient compenser la polyurie.

Cryoscopie des urines dans les anémies. — Kovacs (*) a relaté des résultats intéressants dans les anémies secondaires à la tuberculose, à la syphilis après un long traitement mercuriel, h la carcinose, à la chlorose. 11 y a oligw*ie moléculaire, ou hyposthénurie, les valeurs de A oscillant entre — 0,80 et — 1,20. Ces variations indiquent à peu près le

degré de Tanéinie. Enfin, le rapport ir-Tq est, en général, très élevé et

peut atteindre jusqu'à 2,40.

Cryoscopie des urcœs dans la gouttc. — Chez les goutteux, Georges Vîllaret (') a signalé des périodes où rinsufHsance rénale est caractéristique, mais sans qu'il y ait corrélation directe entre cette insuffisance et l'apparition des accès de goutte.

5® Cryoscopie du liquide céphalo-rachidien. — L'un de nous, avec Sicard et Uavaut(*), après avoir déterminé le point cryoscopique du liquide céphalo-rachidien normal souvent hypertoniqiie par rapport au sérum sanguin, en a étudié la concentration moléculaire au cours de la méningite tuberculeuse. En pareil cas, 8 fois sur 10 le liquide était /lypo/oîu'çwe et congelait au-dossous de — 0,50. Les doux autres fois le A fut — 0,02 et — 0,04. Mais ces deux exceptions peuvent fort bien irètre cpf apparentes, car, même avec une valeur basse, le liquide céphalo-rachidien peut être encore hypotonique par rapport au sérum, comme en témoigne un cas de méningite cérébro-spinale à pneumocoques où le licpiide congelait à — 0,59 tandis que le As était de — 0,71 .

Au cours d'une méningite cérébro-spinale ambulatoire, Sicard et Brécy(*) ont retiré un liquide qui contenait des polynucléaires et dont le A fut— 0.5 i et— 0,60.

MM. Acliard, Lœper et Laubry (•) ont bien voulu contrôler nos rech«»rches/ Ils ont trouvé pour le point de congélation du licpiide cé[)halo-

(*) Senator, Deutsche med. U'or/t., 18 janvier 190().

(«) Kovacs, cité par Koraiiyi, Zeit, f. klin. Med,, 181)8, vol. XXXIV. p. 45.

(') Georges Vîllaret, Etude sur des urines de goutteux. Tlirsc do Paris, iOOl.

(*) >Yii>AL, Sicard «H IIavact, Cryoscopie du liquide céphalo-rachidien ; application à t étude des méningites. Soc. de biol., 2i oct. iîM)0.

(^) Sicard et Brécy. Méningite céréitro-spina le curable. Soc. incd. des liôp., il) avril lilOi.

{^) AcHARo, Lœi'Er et Laubry, Contribulion à la cryoscopie du liquide céplialo-rachidieii. Arch. de méd. expérim., juillet 1901.

rachidicn à Tclat normal des chiflrcs inférieurs à ceux indiqués par les différents auteurs qui se sont occupés de la question. L'étude du liquide céphalo-rachidien au cours des méningites leur a cependant donne des résultats qui se rapprochent sensiblement des nôtres, puisque c'est au cours de trois méningites qu'ils ont trouvé les points de congélation les moins élevés, — 0, 44 au cours d'une méningite tuberculeuse, — 0,46 au cours d'une méningite cérébro-spinale à méningocoque, — 0,47 au cours d'une méningite tuberculeuse.

Dans les affections chroniques du système nerveux le point de congé lation est habituellement normal.

Brissaud et Sicard ont trouvé — 0,56 et — 0,57 pour le liquide céphalo-rachidien dans le zona.

L. Castiiigne (*) signale dans Turémie l'hypotonie du liquide céphalorachidien.

En résumé, on peut retenir qu'en présence de symptômes méningitiques Vhypotonie du liquide céphalo-rachidien plaide en faveur de la méningite tuberculeuse. Ce procédé d'ex|)loration est loin d'avoir la précision du cyto-diagnostic des méningites; il n'en fournit pas moins des résultats intéressants et contribue à conq)léter la série des renseignements apportés par la ponction lombaire.

4® Cryoscopie des crachats. — D'après Sabrazès et Monthis, l'expectoi*ation muco-purulente des tuberculeux avancés congèle en moyenne à — 0,40 et celle des sujets atteints de bronchite chronique entre — 0,41 et

— 0,47 ; seuls les pneumoniques ont des crachats très riches en chlorures et dont le A = — 0,58 s'éloigne ainsi notablement du point normal.

5** Cryoscopie des exsudais. — Pleurésie. — Après ({uelques recherches de Tauszk, nous avons, en collaboration avec Uavaut(*), noté que le point de congélation des exsudats pleurétiques varie de — 0,51 à

— 0,61, Achard et Lœper(") ont confirmé nos recherches et ont trouvé des chiffres à peu près semblables, variant de — 0,46 à — 0,56. Ce A est toujours très voisin de celui du sérum et subit des oscillations parallèles; Castaigne a obtenu les mêmes résultats. La différence entre les deux A chez un même sujet est de quelques centièmes de degré seulement, un à quatre, oscillations que l'on peut observer dans le séiiim à l'état normal.

Tauszk avait constaté qiu» les épanchemcnts par stase étaient hypertoniques par rapport aux épanchemcnts indamuiatoires. Ce fait souffre de nombreuses exceptions (pii lui enlèv(»nt toute portée pratique. A part les pleurésies hémorragiques dont le point de congélation est en général plus abaissé, le A d'une pleurésie tuberculeuse ne diffère pas phis de celui

(*) Castaigxe, Soc. de biol., 3 iiov. iOOO.

(«) Lesxk et Havact, Presse méd,, 20 fi'vricr 1901.

[^) ActiAiii) et I/£pER, Suc. (le biol., 8 juin 1iH)l.

[P. WIDAL 0t E. LE8NÉ.}

704 APPLICATIONS CLLMQUES DE LA CRYOSCOPIE.

d'une pleurésie pneuniocoecique ou brightiquc que de celui d'une autre pleurésie tuberculeuse. De plus, quelle que soit la c^use de Tépanchcinent, les rapports entre les points cryoscopiques du sérurn et du liquide ne subissent pas de variations constantes.

La cryoscopie comparée du liquide de V épanchemeni et du sérum^ de même que la a^yoscopie comparée de divers liquides provenant de pleurésies d'étiologie variée^ ne peuvent donc donnei" aucun renseignement certain sur la nature de la pleurésie.

En second lieu on pensa (jue des diflërences entre les concentrations moléculaires du sérum sanguin et de Texsudat pouvaient indiquer qu'un épanchement était en voie d*augment ou de résorption. Cette idée sédui* siUite fut d'abord confirmée dans (fuelques cas de pleurésie observés par Caslaigne(*), qui, rapprochant les résultats cryoscopiques de ceux fournis par la perméabilité pleurale de dehors en dedans, arrive aux conclusions suivantes :

« La période d'augment de la pleurésie est caractérisée par l'existence de la perméabilité pleurale de dehors en dedans et par une différence entre le point de congélation du sérum et du liquide pleural.

€ Le moment auquel cessent les phénomènes inflammatoires est caractérisé par la cessation de la perméabilité de dehors en dedans et l'apparition de l'isotonie du liquide et du sérum. »

Mais Castaigne ne parle jamais d'hypotonie : la diflërence entre le A du liquide pleural et le A du sérum est toujours au désavantage de ce dernier. Ses conclusions ont été battues en brèche parTauszk Lesné, Itavaul, Hamburger, qui ont constaté Thyper ou l'hypotonie chi liquide avec hypotonie plus fréquente. Achard et Lœper sur 22 cas ont toujours trouvé un liquide hypotonique |)ar rapport au sérum sanguin. Cette hypotonie, contrairement à ce que faisaient prévoir les lois de l'osmose et les expériences sur l'absorption par les séreuses normales, existe souvent aussi bien à la période d'augment qu'à la ])ériode de résorption, et l'on ne peut se baser sur la crtjoscopie comparée du séimm et du liquide pleural pour déterminer le stade d'une pleurésie. Nous avons vu ({u'il n'en était pas de mémo pour la cryoscopie des urines dans les mêmes affections; la cryoscopie dans ces cas fournit des renseignements très précis.

Kn présence de l'hypotonie fréquente du liquide pleural, nous avons recheiché, si en augmentant la concentration moléculaire du milieu sanguin, on ne pouvait pas accélérer la résorption de Texsudat. Ayant fait absorber à des pleuréti(|ues par ingestion ou par injection sous-culanéc des doses de 10 à 20 grammes de NaCI, nous n'avons obtenu que des résultats négatifs. Le sel augmente très peu dans le sang à tel point que le As varie peu ou pas, mais il augmente dans répanchement et surtout dans les urines. Achard et Lœper (*) ayant fait absorber à des malades

(*) CASTAin^ie, Soc. miMl. clos liôp., 5 juillet 1900. (*) AcHAiiD et lŒPEn, Soc. de biol., 15 juin iOOI.

atteints d'iedorne, d'hydrothorax, d'ascitc, etc., 10 grammes de NaCl, ont vu cette substance augmenter dans le sang et dans la sérosité parallèlement, mais^ le sang revient beaucoup plus vite que Tcxsudat à sa concentration normale.

Ascite. — Nous avons avec Bousquet recherché le point cryoscopique de quelques ascites; cet exsudât est en général hypotonique de 2 à 4 c(»ntièmes, comparé au sérum sanguin plus rarement isotonique, c'est aussi Topinion de Léon Bernard (*). Achard et Lœper (*) concluent dans le même sens après étude de 1() cas d'ascite. Comparé au 1$ le A du liquide ne donne aucune indication sur le stade de Tépanchement. Avec Koranyi on peut admettre que la cryoscopie ne fournit pas non plus de renseignements sur la nature de répanchement. Nos recherches nous ont montré que la concentration moléculaire est tantôt plus grande, tantôt moindre, dans les épanchements inflammatoires que dans les épanchements par stase, le A variant suivant les cas de — 0,49 à — 0,60.

Le liquide des kystes de Vovaire a tourni un A variable de — 0,52 à 0,58. Il n'y a donc jusqu à présent aucune conclusion à tirer de ces résultats.

Les liquides articulaires d'après les recherches de Acliard et Lœper sont hypotoniques par rapport au sérum, A variant de — 0,4t) à — 0,53. Il n'y a que des différences minimes en plus ou en moins entre les sérosités provenant d'arthrites aiguës ou chroniques. Ces différences bien peu importantes ne peuvent fournir aucune indication diagnostique.

Ces mêmes auteurs ont étudié le point cryoscopi(|ue des liquides purulents. Le pus tuberculeux paraît de concentration moindre ( — 0,48 à — 0,56) que le pus septique pleural ou autre ( — 0,74 à — 0,76).

Conclusions. — II est maintenant utile de résumer les points principaux de cet article sur les applications clini(|ue$ de la cryoscopie.

Tout nous montre, en physiologie normale et pathologique, le rôle impoilant des échanges osmoticjues entre les humeurs, échanges régis par la pression osmolique. Cette pression est proportionnelle à la concentratipn moléculaire de la solution (exsudât ou transsudat). De toutes les méthodes proposées pour mesurer la concentration moléculaire et par suite la tension osniotique d'une solution, la cryoscopie est la plus simple, elle est suffisamment précise malgré les quelques objections qui lui ont été faites. A (abaissement du point de congélation) est donc la mesure exacte du nombre de molécules en solution dans l'humeur examinée.

En physiologie, la cryoscopie a permis d'étudier de près la nutrition cellulaire, elle a mis en évidence le rôk des chlorures dans l'organisme. La pression osmotique a pris une large place dans les phénomènes de

(*) L. Bernard, in thèse de Muloii.

(*) AcuARD et Lœpeo, Sac. de biol., 8 juin 1001.

PATnOLOGIE GlbiÉRAlE. — M 45

[P. WIDAL et E. LE8NÉ}

706 APPLICATIONS CLINIUUES DE LA CRYOSCOPffi.

l'absorption et de la sécrétion. Le professeur Bouchard a mesuré par ce moyen le poids de la molécule élaborée moyenne éliminée par Turine.

La notion d'isotonie a enfin obligé les médecins à fixer scientiliqucmcnt le titre des solutions employées pour les injections intra-vasculaires et pour le lavage des muqueuses et séreuses.

En clinique^ lacryoscopie fait désormais partie des procédés de laboratoire appliqués au diagnostic et au pronostic de certains états morbides.

Dans les affections du rein, en permettant de mesurer la totalité des molécules excrétées ou retenues elle rend compte, mieux que toute autre méthode, du degré de perméabilité rénale. Quand il y a diminution de cette perméabilité, le sang devient hypertonique et les urines hypotoniques. En dehors de cette simple recherche du A, d'autres méthodes consistant à étudier ou à lui comparer d'autres données tirées soit de l'urine elle-même, soit du sang, ont fourni des résultats intéressants, mais encore à l'étude dans les néphrites et les affections chirurgicales du rein. (Rapports de Koranyi, Claude et Balthazard, Léon Bernard.) La cryoscopie ne renseigne pas sur la nature d'une lésion rénale, mais seulement sur la suffisance ou l'insuffisance de l'élimination urinaire.

Au cou7's des cardiopathies y quand le rein est sain, d'après Koranyi et Claude et Balthazard, on peut, grâce à leurs formules, déceler Tinsuffisance du myocarde, et surveiller l'influence des toniques cardiaques. Claude et Balthazard disent arriver de même h reconnaître ainsi l'insuffisance rénale chez un cardiaque.

Au cours des cardiopathies connue au cours de Fasystolie, l'abaissement du A du sérum correspond aux troubles de l'hématose, mais, conti-airenient à ce qui se passe chez les rénaux, le point cryoscopique revient à la normale par passage d'un courant d'oxygène (von Koranyi), ce qui témoigne de l'îiclion sahitaire des inhalations d'oxygène chez les malades.

Au cours des épanchements dans les cavités séreuses, la courbe du

rapport ^-t;t des urines doime des renseignenîents précis sur le stade do

répanchemont (Tauszk, Lesné et Ravaut).

La cryoscopie du liquide céphalo-rachidien présente au cours des méningites des variations intéressantes (Widal, Sicard et Ravaut}.

Tels sont les résultats d'une méthode encore jeune, mais qui counnenoe à tenir sa place en séméiologie clinicpie.

Par A. GOUGET

Professeur aî,'régr. — Médecin des hùpitaux.

La médecine oriente de plus en plus ses recherches vers la physiolofj[ie pathologique. Après s'être surtout préoccupée d'étudier les lésions déterminées par la maladie dans les divers organes, elle s'attache aujourd'hui avant tout à connaître les troubles produits dans leur fonctionnement par le processus morbide. C'est là, en effet, la condition fondamentale de la maladie, puisque celle-ci peut exister sans lésion appréciable, mais non sans perturbation fonctionnelle. Au surplus, la connaissance de la lésion n'a vraiment d'intérêt que dans la mesure où sa nature et son étendue peuvent nous renseigner sur le mécanisme et l'évolution probable du trouble fonctionnel de l'organe.

Parmi les symptômes auxquels donne lieu rinsufiisance de tel ou tel viscère, les uns, symptômes indirects, traduisent le retentissement de cette insuffisance sur les autres organes : tels les symptômes cérébraux, digestifs, circulatoires, respiratoires, etc., de l'insuffisance hépatique ou rénale. Ils indiquent le danger, mais souvent un peu tard, et sans permettre, dans bien des cas, d'en mesurer exîictcment l'étendue, étant toujours plus ou moins subordonnés à l'aptitude réactionnelle — individuellement variable — de l'organisme ou de tel ou tel organe. Les autres, symptômes directs, sont fournis par l'examen de certains produits fabri- (jués ou éliminés par l'organe. C'est ainsi que l'analyse des urines, dans les maladies du foie et du rein, nous donne des renseignements précieux sur la capacité fonctionnelle des deux viscères ; et cependant elle est ellemême insuifisante, parce qu'il n'est pas un seul principe de l'urine <lont les variations dépendent exclusivement de l'état du rein ou du foie : l'activité circulatoire, l'état de certains autres organes (et notannnent du tube digestif), celui de la nutrition générale, le régiuie alimentaire, etc., influent chacun pour sa part sur la composition de l'urine, par exemple quant au taux de l'urée. Eu ce qui concerne spécialement le fonctionnement des reins, pour pouvoir tirer de l'analyse de l'urine des conclusions rigoureusement exactes, il faudrait être en mesure d'en comparer

[il. GOVGhT}

708 DE L'ÉLIMINATION PROVaQlÉE COMME MÉTHODE DE DIAGNOSTIC.

les résultats h ceux do l'analyse du sang, et cette dernière est beaucoup trop compliquée pour pouvoir faire partie d'une méthode clinique. — Quant à l'albuminurie, on sait depuis longtemps que ni son existence ni son taux ne permettent de mesurer l'insufTisance, rénale, puisqu'elle peut se montrer abondante sans que l'ensemble du fonctionnement de l'organe soit sérieusement compromis (par exemple dans le rein amyloide), et que, réciproquement, elle peut rester très faible ou même manquer complètement bien que l'urémie soit imminente (dans certains cas de sclérose rénale).

En présence de cette impuissance des divers symptômes, directs ou indirects, h nous rendre un compte sullisant de la capacité fonctionnelle des organes, on s'est demandé s'il n'était pas possible d'obtenir artificiellement, de susciter, en quelque sorte, les renseignements que la nature ne fournit pas spontanément, et l'on s'est ainsi trouvé conduit à ime méthode générale fondée sur le principe suivant : connaissant une substance qui, sans inconvénient possible pour l'économie, met enjeu le fonctionnement de Torgane en cause; qui, d'autre part, est facile h retrouver dans les sécrétions (et notamment l'urine), ou qui amène l'excrétion, par l'urine, d'une substance aisée à y déceler, on la fait absorber par le malade à une dose déterminée, et l'on étudie ensuite l'élimination ainsi provoquée. Des résultats de cet examen, on peut conclure au mode de fonctionnement du viscère. En d'autres termes, on impose à l'organe une épreuve bien déterminée et dont les résultats sont facilement appréciables, pour en déduire l'état de toute cette partie de son fonctionnement qui est inaccessible aux moyens d'investigation ordinaires. Ce procédé d'expérimentation sur le malade, parfaitement légitime puisqu'il est inoffensif, est appliqué depuis bientôt trente ans h la recherche de l'insuffisance hépati(|ue : c'est l'épreuve do la gh/cosuvie oUmeniaire, étudiée dans le précédent volume de ce Traité (voy. Sémiologie des maladies du foie, p. 47) (*)• I/éprouvc do SaliIi, destinée à apprécier l'insuffisance do la sécrétion oxlorno du pancréas (voy. Sémiologie des maladies du paneréas, p. 191), s'inspire du morne principe. Il on est do morne do l'éprouve d'Ewald et Siowors, qui so propose de mesurer la motililo gastrique (voy. Sémiologie de Cestomae, p. 050). — A son tour, l'étude do rinsuflisanoo rénale a bénéficié do C(»tto mémo méthode, et nous dov(ms examiner avec (piol(|uos détiiils les divers procédés employés, leurs résultats, et la valeur qu'il convient de leur attribuer.

Etude dk l'kumin.vtion rénale. — En ce qui ccmcorne le rein, les origines do la mélhodo remontent assez loin, et elle a subi une série do porfoctionnomonts successifs. Ilahn (1820) et Rayer signalent d'abord

('; Nous raj)|K;Ili;r(ms siMiIcMneiil qiu', dejniis les travaux de Strauss. Sachs ot Lépiuc, le lévul(i5i» paraît mieux appruprié à et;lle épreuve que le glycose. Quant aux réserves que coinporti* l'iiilerprétatitm des résultats, nous les avons indiquées dans notre livre sur V Insuffisance héftaiiffitr (collert. Léauté, 1900).

l'absence, chez plusieurs brighti(|ues, de Fodeur spéciale que dégage norinalenient Turine à la suite de Tingestion de certaines substances (térébenthine, asperges), et de Beauvais(*) fait de la suppression absolue, incurable, de cette odeur un signe pathognonionique du mal de Bright, « mesurant du premier coup le degré de la lésion rénale ». Mais il s'agit là d'un signe bien inconstant, comme le montra plus tard Straus, Todeur n'étant que rarement complètement supprimée. Puis Taltenlion est attirée par Todd, Charcot et Cornil, Roberts, le professeur Bouchard (*), sur Télimination insuffisante de certains médicaments (opium, mercure, etc.) par les reins malades, et sur les accidents d'intolérance que peut amener leur accumulation dans l'organisme.

En 1867, Dyce Duckworth('), étudiant systématiquement l'élimination deTiode et des sels alcalins chez les brightiques, montre cjue leur apparition dans Turhie est relardée plus ou moins suivant l'intensité des lésions rénales. Dix ans après, un élève du professeur Bouchard, M. Chauvet (Thèse, i877), établit que l'élimination de la quinine, du bromure de potassium, de Tacide salicylique, du mercure, est à la fois retardée, prolongée et diminuée dans certaines néphrites. Mlle Chopin (Thèse, 1889) et M. Laffay (Thèse, 1893) confirment ces résultats pour l'acide salicylique et l'iode. Enfin, en 1895, M. Noé mcmtre que l'on peut apprécier la perméabilité rénale en comparant l'élimination de l'iodure par la salive et [Kir Turine. « Le rapport entre le début de l'élimination salivaire et celui de l'élimination urinaire, aussi bien que la durée de l'élimination salivaire, sont fonction de la perméabilité rénale. » Malheureusement l'auteur, par suite d'une faute d'interprétiition, tire d'un procédé parfaitement valable des conclusions inexactes. Il établit, en effet, une proporticm entre la perméabilité rénale et la quantité d'urine émise : or celle-ci dépend avant tout de la pression artérielle.

Les recherches précédentes fournissaient les bases d'une méthode générale d'évaluation de la perméabilité rénale. MM. Achard et Castaigne(*) ont eu le mérite de tirer de ces données une épreuve à la fois pratique et précise en substituant aux médicaments jusque-là employés une matière colorante ("), facile à déceler dans l'urine, le bleu de méthylène, et surtout en Tinjeclant sous la peau, ce qui supprime une source d'incertitude tenant à l'absorption plus ou moins rapide et complète par le tube digestif.

Après avoir fait uriner le malade, on lui injecte profondément dans la

(•) De Bkauvais, Acad. de méd., ISTiS.

(*) Bour.HAKi), Leçonif de clinique faites à la Charité, 1873. et Soc. de biol.. 1876 : Sur certaines {Hirliculantès <|ue présente l'élimination des alcaloîiies dans les maladies dos reins.

(») Dtce Dcckwortm. Sl-BnrthoL Hosp. Hep.. 1867, t. 111.

(*) Achard et C\stai6xe, Sac. mêd. des hâp., 50 avril, 18 juin, 50 juillet 1897» Il janvier 1898, 24 fêv. 1890, et L'examen clinique des fonctions rénales par l'élimination provoquée, ^Aasson^ jiûWci 1900. — (Iastaigxe, L'épreuve du bleu et la |Kîrméabilité rénale. Thèse de Paris, juillet 1900. — Achard, Diagnostic de l'insufiisance rénale. Rapport au Congrès de Méd., Paris, août \sm.

\!^) Le professeur Uoncliard avait déjà employé la fuchsine, mais par la voie gastrique.

710 DE L*ËLIMINATION PROVOQUÉE œMME MÉTHODE DE DUGNOSTia

fesse 1 centimètre cube d'une solution aqueuse stérilisée de bleu de méthylène pur à 1 pour 20. Puis on recueille l'urine dans des verres distincts au bout d'une demi-heure, puis d'une heure, de deux cl de trois heures, et enfin à des intervalles de plus en plus longs. 11 faut, en effet, tenir compte du moment où débute l'élimination de la matière colorante, de sa durée, de sa quantité tokde, enfin de la courbe de cette élimination.

Le bleu ne s'élimine qu'en partie par l'urine (une partie, moins importante, passant dans la bile), et encore ne s'y trouve-t-il pas exclusivement en nature. Kowawsky et surtout Ehrlich ont montré, en effet, que les tissus vivants exercent sur le bleu une réduction qui le transforme en un leuco-dérivé {chromogène de MM. Achard et Caslaigne); une partie de celui-ci repasse à l'état de bleu dans le rein, par oxydation, mais le reste est éliminé tel quel par l'urine (Voisin et IIauser)Mes fermentations microbiennes (infection urinaire) peuvent transformer de nouveau le bleu de l'urine en un leuco-dérivé. Mais, tandis que le premier redevient bleu par Tébullition et l'addition d'acide acétique, le second reprend sa couleur primitive par la simple agitation au contact de l'air.

Quant à la partie du rein par laquelle s'élimine la matière colorante, MM. Albarran et Bernard (*) n'ont pu la déterminer d'une façon certaine. MM. Gamier, Lipman-Wuif concluent de leurs expériences (qui confirment celles de Heidenhain avec le carmin d'indigo) qu'elle s'élimine par les tubes contournés. M. Castaigne, se ralliant à la théorie de Ludwig remise en honneur par Sobieranski, admet au contraire que la matière lîoloranle est éliminée (sous forme de chromogène) par les glomérules,^t résorbée en partie (ainsi qu'oxydée, c'est-à-dire retransformée en bleu) par l'épithélium des tubuli contorti. Ce qui est en tous cas incontestable, c'est que son élimination par l'urine dépend à la fois de l'état des vaisseaux (glomérulaircs ou autres) et de celui des épithéliums.

A Tétat normal, le bleu (précédé souvent de quelques minutes par le chr()inogène)(*) «ipparaît dans Turine au bout d'un quart d'heure à une demi-heure. La durée de l'élimination est de trente-six à soixante heures: le laux(*) atteint, dans les vingt-quatre premières heures, au moins la moitié de la dose injectée, et, en tout, les trois cinquièmes environ. Enfin la courbe de Télimination est régulière.

A létal pathologique, ces diverses conditions sont sujettes à varier. Lo début peut être relardé d'une ou plusieurs heures, la durée prolongée

(') Voisin et Uauseh, Gazette helfdom., 27 mai 1897.

(*) Aldakilvn- et Bërnabd, Ann. des mal. des org. gén.-un'n., avril-mai 181)1).

(5) Reynaud et Olmer, Soc, de 6<o/.,.21 ocl. I81H).

(*) Lo dosajfe de la matière colorante se fait de la façon suivante : l'urine, recueillie toutes les vingt-quatre heures, est acidifiée et bouillie. Puis on verse dans un bocal 25 à 50 centimètres cubes d'une de ces urines, qu'on étend de 2 à 5 litres d'eau, et, dans un autre l>oi-«l semblable, la même quantité de l'urine des vingt-quatre heures recueillie avant répreuve, puis la même proportion d'eau. On fait alors tomber goutte à goutte dans cette dcniière urine une solution lilrée de bleu, jusqu'à ég» tde teinte «lans les deux bocaux.

pendant six, huit, dix et même exceptionnellement quinze jours et plus^ et le taux diminué (par exemple de moitié). C'est ce que permettaient de prévoir les recherches des précédents auteurs. Mais il s'en faut que les diverses modifications de Télimination concordent toujours ainsi et plaident toutes dans le même sens. Par exemple, l'élimination peut être à la fois prolongée et augmentée de quantité, ou, inversement, abrégée et d'un taux très faible. Dans le premier cas, la perméabilité ne s'écarte guère de l'état normal, car l'élimination atteint le taux habituel dans les délais ordinaires, et ce sont seulement des traces indosables de bleu qui continuent à passer dans l'urine les jours suivants; dans le second, il s'agit d'une imperméabilité très prononcée, le rein ne laissant passer un peu de bleu que lorsque la matière colorante est arrivée dans le sang à un taux élevé de concentration; dès que celui-ci baisse par suite de cette légère élimination, il devient insuffisant pour qu'elle continue.

Mais la notion la plus suggestive qu'ait fournie la méthode, c'est celle de la possibilité d'un passage plus rapide du bleu, le taux d'élimination restant normal, ou même se montrant parfois un peu augmenté. Cette notion, due au professeur Bard ('), confirmée depuis par MM. Len)oine(*), Achard, Castaigne et Clerc (*), Baylac et Pérès (*), Mûllcr (')• von Czylharz et Donath(*), Bernard ('), Widal('), Tarruella, etc., a été interprétée par le premier de ces auteurs dans le sens d'un excès de perméabilité du filtre rénal. Le filtre n'est pas « bouché », comme dans les cas d'imperméabilité : il est « percé » — ou bien, si Ton admet la théorie de Sobieranski, l'organe résorbe moins, il arrête moins le bleu (de même qu'il laisse passer l'albumine).

Quant à la courbe générale de l'élimination, elle peut présenter une série d'ascensions et de chutes alternantes (élimination continue polycyclique), ou même des interruptions (élimination intermittente) , témoignant d'irrégularités dans le fonctionnement rénal.

Tels sont les renseignements fournis par la méthode. Voyons maintenant comment ils s'adaptent aux différents états pathologiques du rein.

Nous devons, au préalable, rappeler un fait (pii ne doit jamais être perdu de vue : c'est que l'épreuve en question, comme celle de la glycosurie alimentaire, comme l'examen des urines et du suc gastrique, ne

(») Babd, Do Icxcès de pi'rmcahilitô ilii rein dans los m»|»Iiriles épithêlialcs. liai. hebd. de méd. et de chir.^ 27 mai 1897. — Déjà Vinconl avait noté une exagération de la perméabilité i l'iodure chez un chien intoxiqué iiar l'acide cliromique, et même chez certains fébricitants à albuminurie considérable.

(•) Lemoi!<e, Gazette hehdom., 17 juin 1807.

(') AcBARD et Clerc, Soc. méd. des hôp.^ 2 fèv. 1900.

{♦) Batlac et Pérès, Soc. méd. den hôp., 23 juillet 1897.

(•) MClleii, DeuUcheê Arch. f. klin. Med., 1899, Bd. LXIII.

{•) Vox CzTLHARZ et DoxATH, Wiener klin. Woch.^ 15 juin 1899.

(') Bersard, Les Tonctions rénales dans les néphrites chroniques. Société méd. des hôpit.^ 26 janv. et 9 fév. i900. et Thèse de Paris, lîHH).

(•) WiOAL, Soc. méd. des hôp., 2 février et 50 mars iOOO. — Yoy. en outre Deriaitd et BocRC, Thèses de Paris, 1897.

[il. aovoET.^

peut nous founiir que des données d'ordre physiologique et non anato^ inique. Nous savons, d'autre part, qu'un organe peut être plus ou moins lésé sans que son fonetionneincnt en souiTre nécessairement, les parties restées saines suffisant à compenser l'incapacité fonctionnelle des autres. Par suite, perméabilité normale n'est pas forcément synonyme de rein sain, de même que, réciproquement, perméabilité altérée n'implique pas lésion rénale. — Cela étant bien entendu, voici comment se comporte la perméabilité au bleu dans les principaux états pathologiques du rein.

Dans les néphrites interstitielles (^) primitives, le syndrome d'imperméabilité (retard du début de Télimination, durée prolongée et taux moindre) est la règle, de l'avis unanime, et peut, dans certains cas, permettre d'affirmer le diagnostic jusque-là douteux de l'affection rénale. Lorsque les lésions sont considérables, l'élimination se trouve réduite à une quantité minime et peut alors être abrégée. En outre, d'après MM. Bard et Bonnet (*), la courbe est presque toujours irrégulièi'e.

Dans les néphrites épithéliales, l'exagération de la perméabilité (début plus précoce, terminaison plus rapide et taux plus élevé de l'élimination) est la règle générale, pour MM. Bard et Bonnet, qui voient dans la diminution des urines et la production des œdèmes des procédés 'de compensation par emmagasinement destinés à lutter contre la déperdition albumineuse résultant de cet excès de perméabilité. Pour MM. Achard et Castaigne, il n'est pas certain que la perméabilité soit toujours exagérée ou même simplement conservée tant que la sclérose n'existe pas. Mais M. Castaigne admet que l'élimination précoce et rapide du bleu est Tindice de profondes lésions épithéliales. Enfin, d'après MM. Bernard et Monod, la règle établie par MM. Bard et Bonnet ne serait applicable qu'aux néphrites épithéliales chroniques, les néphrites aiguës donnant lieu, au contraire, à une imperméabilité très prononcée, malgré une albuminurie parfois considérable. C'est également ce qu'ont obsené MM. Achard et Casliugne.

Dans Y infiltration amyloide pure (ou du moins sans sclérose), la perméabilité au bleu est normale et même assez souvent exagérée (Achard, Castaigne et Lœper) ('). Il en est de même dans ïinfiltrntion par le pigment ocre (Castaigne).

Dans le rein cardiaque, alors qu'il existe seulement de la congestion passive, l'élimination débute sans relard, mais le taux en est abaissé: il est proportionnel à la diurèse (Achard et Castaigne). Quand les lésions rénales sont anciennes, on observe à la fois le retard, la prolongation et la diminution.

Enfin, dans quelques cas A' albuminurie intermittente, MM. GilleH*)

(*] Ces expressions de iii^plirilc interstitielle et «le néphrite èpitliélialc ne «Uiivcnt jus, bien entendu, Mrc prises dans un sens absolu : elles sont seulement destinées à indiquer sur quel élément du rein prédominent les altérations.

(•) Bard et Bonnet, Arch. gén. de méd.^ fév., mars, avril 18î)8.

(*) Achard et I^.per, Soc, de bioL, dtV. IftOO.

{*) GiLi.ET, Ann. de la Policlinique de Parisy mars 1898.

et Achard et Lœ[)er(*) ont. observe une élimination prolongée. Dans l albuminurie transitoire de la fièvre typhoïde, MM. UejTiaud et Olmer(*) ont trouvé la perméabilité normale.

L'élimination du bleu dans les aiïections chirurgicales du rein a été étudiée par MM. Achard et Castaigne, Baylac et Pérès, Galeazzi et Grillo (^), Tu(rier(*), Bazy(*), et surtout par MM. Albarran et Bernard, qui ont complété l'épreuve en lui adjoignant le cathétérisme de Turetère. Ce procédé donne évidemment aux résultats beaucoup plus de précision, mais complique singulièrement l'épreuve. Dans les rétentions rénales aseptiques, l'élimination par le rein nialade est seulement retardée, ou également diminuée et parfois intermittenle; il en est de même dans les pyélonéphrites suppurées et plus encore dans les pyélo-néphrites tuberculeuses. Dans les hydro et pyo-néphroses, l'élimination est à la fois retardée et très faible. En revanche, elle est presque normale dans le cancer rénal et les tubercules rénaux, lorsque le reste du parenchyme est sain. Du coté du rein opposé, en état d'hypertrophie compensatrice, on note une élimination d'autant plus abondante et |)rolongée que le rein malade est moins perméable.

Dans Yéclampsie, l'élimination est parfois un peu prolongée, souvent intermittente, mais l'imperméabilité est en tous cas très inconstante (Potocki) (*), ce qui vient à l'appui de cette idée que la diminution de l'excrétion urinairc n'est pas un facteur nécessaire de Téclosion des accidents C).

Enfin MM. ChaufTard, Gavasse et Castaigne ont décrit le type polycyclique et le type discontinu de l'élimination du bleu comme caractérisant Vinsuffisance hépatique (voy. Sémiologie du foie, p. 51). MM. Reynaud et Olmer, Ménétrier, ont observé des cas confirmatifs. Mais ces troubles du rythme de l'élimination n'ont rien de spécial aux hépatiques; ils ont été observés également au cours de diverses affections rénales, et même à la suite de certaines actions nerveuses (*).

Tels sont les principaux résultats fournis par la méthode du bleu. Voyons maintenant, pour apprécier la valeur exacte qu'il convient de leur attribuer, de quelles critiques est passible la méthode elle-même.

(') Achard ci Iaspeh, Soc. niéd. des hôp.y 22 juin 1900.

(«) RBY5ACD cl Olmkr, DuU. tuéd., li ocl. 18ÎK).

(') Galeazzi cl Gbillo, li PolictiiiicOy 1891). ii» 18.

{♦) ToFFiER, Congrès de Moscou, aoûl 1897.

(*) Bazt. Revue de gynéc. et de chir. abdom., avril 1898; Assoc, franc, de chir., 1898; Soc. de chir., juillet 1901.

(•) PoTOCEi, Bull, inéd., 2 fêv. 1898.

{") Bar, Soc. méd. des hôp., 2i mars 1900.

(^) Ijl pcrméabililc rénale au bleu a cgalcmenl été cludiéc clans le diabète [Achard cl \Vcil, Troisier, Dreyfus] — ccTid\\\c% intoxications : mercure (Milian), ancsllicsiqucs (Galeazzi cl Grillo), plomb cl alcool (l)criaud, Bockmaim, Assfalg) — la pneumonie cl la pleurésie (Acbard cl Ca»laipic) — cerlaincs alFcclions cutanées (l)anlos cl l<credde, J. Lt'^pine (avec la rosaniline), Ixïmoine, Bernard) — Vépilepsie, Vhystérir et divers troulHes mentaux (Voisin, Hauscr et Maulê, Féré cl Laubrv, Dufour, Bondini. Bonfigli, Bockmann, Assfalfi^) — le rhumatisme chronique (Assralg) — la cataracte (Frcnkel) — la grossesse (Tan de Yeldc, Olivier).

[il. OOUOET.}

1^ On a d'abord critiqué le choix du bleu comme matière colorante, à cause de la présence du chromogène, qui introduirait dans Tépreuve un élément d'incertitude. D'après MM. Bard et Bonnet, le bleu ne donnerait des indications précises que lorsqu'il s'élimine en nature, et l'épreuve serait nulle quand l'élimination apparente est nulle elle-même. Aussi le professeur Lépine préfère-t-il au bleu un colorant rouge, la rosanilinctrisulfonate de soude, avec lequel on n'a pas à tenir compte de chromogènes (*). Il suilit d'injecter sous la peau 1 centimètre cube d'une solution au centième. Normalement, 80 à 90 pour 100 de la matière colorante sont éliminés par le rein.

Il est évident qu'il n'y a avantage à employer une substance donnant un chromogène qu'autant que l'élimination de celui-ci fournit à l'épreuve — en échange de la petite complication qu'elle amène — un complément d'informations. Est-ce bien le cas? D'après Mûller, dans la néphrite parcnchymateuse, la matière colorante s'éliminerait surtout à l'état de leucodérivé, l'altération des épithéliums rénaux s'opposant à l'oxydation de celui-ci. Au contraire, MM. Achard et Castaigne considèrent cette élimination presque exclusive de chromogène comme l'indice d'un simple trouble fonctionnel jxissager du rein, tout en reconnaissant que la question est complexe et difficile à élucider complètement. On s'est demandé également si la réduction du bleu dans l'organisme n'est pas sujette à varier, le pouvoir réducteur de l'économie dilTérant sensiblement suivant les individus et les époques (Alexander), sans que nous connaissions les lois de ces variations. Là présence du chromogène parait donc, jusqu'ici, n'appoi-ter à la méthode qu'une petite complication, plutôt qu'un complément.

2® Mais l'objection principale faite à la méthode est la suivante : toutes les substances ne s'éliminent pas suivant le même mode. Chacune possède son coeflicicnt propre de passage : on ne peut donc conclure rigoureusement de Tune aux autres. Sans doute, MM. xVchard et Castaigne, chez les cardiaques; MM. Chauffard, Castaigne et Ménétrier, dans les maladies du foie; MM. Guyon et Albarran, par le cathélérisme de Turetère dans certaines néphrites chirurgicales; MM. Bar, Menu et Mercier, dans l'éclarapsie, ont constaté un certain parallélisme entre Téliinination du bleu et celle de l'urée, des phosphates et des chlorures. Il n'en est pas moins vrai que l'imperméabilité peut être très inégale pour ces divers corps, que très souvent, dans les néphrites, le chiffre des phosphates est diminué pr rapport à celui des autres sels, et que la rétention n'est pas non plus égale pour Turée et les chlorures. Le professeur Lépine (*) a fait à ce sujet un certain nombre d'expériences, dans lesquelles il a troublé le fonctionnement d'un rein, l'autre servant de témoin, et il est arrivé aux conclusions suivantes : 1® la proportion des différents éléments de Turine

(«) Dreypcs, Thèse de Lyon, 1808.

(*) Lépi?ie, Congrès de Montpellier, avril 1898.

DE L'ÉLIMINATION l»aOVOQUÉE COMME MÉTHODE DE DUGNOSTIC. 715

est profondément modifiée quand le fonctionnement du rein est troublé; S'* il y a opposition entre Turée et les sels, et surtout entre Purée et les chlorures; il y a aussi opposition entre les chlorures et les phosphates. MM. Bard, Widal, Albarran et Bernard, ont cité des cas où Télimination du bleu et celle des sels urinaires présentait de notables difl'ércnces. Enfin MM. Acliard et Castaigne n'ont pas obtenu les mêmes résultats avec le bleu qu'avec Tiodure de potassium, le chlorate de soude, et le ferrocyanure de potassium, et, de même, MM. Guyon et Albarran sont arrivés à des résultats différents avec Tiodure de potassium et le sous-carbonate de fer.

On pouvait d'ailleurs prévoir dans une certaine mesure ces différences, puisque tous les éléments de l'urine ne s'éliminent pas par la même pallie du rein, et que les règles d'élimination des colloïdes ne s'appliquent pas aux cristalloïdes, par exemple. Au surplus, ne voit-on pas tous le» jours des reins trop perméables pour lalbumine Tétre trop peu pour les matériaux fixes de l'urine? Enfin l'on sait parfaitement que, même à l'état normal, le rein n'élimine nullement les diverses substances proportionnellement au titre de leur solution dans le sérum sanguin. Li conclusion, c'est que le rein est un filtre très électif, et qu'il n'y a pas une perméabilité rénale unique, mais un ensemble de perméabilités rénales. Comme le disent justement MM. Albarran et Bernard, « la perméabilité rénale n'est pas une entité physiologique qu'on puisse déterminer d'une façon absolue. Elle est relative à chaque substance; elle est fonction de deux facteurs : l'état du filtre, la nature de la matière à filtrer ».

Faut-il pour cela, avec les auteurs italiens (Muggia, Nesti, Devoto, Bodoni), refuser toute valeur à l'épreuve du bleu? Non, sans doute. Il faut seulement lui demander non pas des renseignements très précis (les limites entre lesquelles oscillent ses résultats à l'état normal le montrent suffisamment), mais des notions approximatives sur l'état de la perméabilité rénale, et n'admettre un fonctionnement anormal du rein que dans les cas où les résultats qu'elle fournit s'écartent très nettement de la moyenne normale. En outre, il y a avantage à compléter l'épreuve en étudiant comparativement l'élimination d'un corps de nature différente, d'un sel, plus diffusible, et s'éliminant, selon tonte vraisemblance, par les glomérules seuls, sans l'intervention de l'épithélium des tubes. Aussi MM. Bard et Bonnet ont-ils repris les anciens essais faits avec l'iodure [*). Ils en injectent sous la peau 4 centigrammes dans '2 centimètres cubes d'eau, et le dosent dans l'urine des premières vingt-quatre heures. Malheureusement ce dosage est un peu com|)liqué pour les besoins de la clinique. Quoi qu'il en soit, la com|)araison de la perméabilité au bleu et à l'iodure pourrait, d'après M. Ikud, fournir certaines indications : cette perméabilité serait diminuée pour les deux substances dans la néphrite interstitielle, diminuée |>our l'iodure seul dans les néphriles parenchy-

(•) Cf. SmoNELi.i, yuova rivistn cHii.-tcrap.. 1809, t. Il, n" 10.

[il. GOVaBT.\

716 DE LtLlMINATION PROVOQUÉE COMME MËTHODË DE DIAGNOSTIC.

matcuses avec atrophie, exagérée pour le bleu dans les néphrites épitliéliales.

Un de ces résultats, s'il vient à se confirmer, est particulièrement intéressant : la diminution de perméabilité pour Fiodure seul dans les néphrites parenchymateuses avec atrophie. En effet, les lésions interstitielles et épithéliales semblant exercer sur l'élimination du bleu une action opposée (puisque la perméabilité est diminuée dans le premier cas et exagérée dans le second), on conçoit qu'avec des reins atteints de lésions épithéliales et interstitielles d'importance sensiblement égale les deux influences contraires puissent s'équilibrer et aboutir ainsi à une perméabilité normale. Pourtant il ne saurait venir à Tesprit de personne de soutenir que des reins fonctionnent mieux lorsqu'à leurs lésions interstitielles sont venues se surajouter des lésions épithéliales, ou inversement. Il y a là, dans l'épreuve du bleu, une cause d'erreur que la confrontation avec celle de l'iodure semble permettre d'éviter.

3® Restent quelques objections moins importantes. Lipman-Wuif (*) fait observer que l'élimination normale de la matière colorante oscille entre des limites étendues. Les observations cliniques sur lesquelles il s'appuie peuvent être récusées, le bleu ayant été absorbé par ingestion et non par injection sous-cutanée, mais les cas expérimentaux ont plus de valeur. Pour éliminer toute différence d'âge, d'alimentation, de travail, etc. (*), Lipman-Wulf injecte une même quantité (1 milligramme) de bleu à des animaux de même âge, de même poids, recevant la même alimentation, et constate que l'élimination de la matière colorante débute au bout d'une 1/2 heure à 2 heures, atteint son maximum au bout de 2 à 6 heures, et se prolonge 24 à 52 heures (même jusqu'à 100 heures dans un cas). Ces différences s'accentuent encore à l'état pathologique, malgré l'identité des conditions expérimenUiles d'un cas à l'autre. De trois animaux ayant subi la néphreclomie unilatérale, l'un élimine |)lus rapidement, les deux autres plus lentement. De même, chez les animaux intoxiqués par le chromate de potasse, la durée de l'élimination, souvent abrégée, est parfois, au contraire, prolongée.

En réalité, ces résultats ne prouvent pas que la méthode soit en défaut, au point de vue physiologique; mais ils montrent qu'à un mémo état anatomique peuvent corres|)ondre des capacités fonctionnelles tn*s difl'érenles, et que, par suite, on ne peut conclure des seuls résultats de l'épreuve du bleu à l'état des reins.

On peut se demander également, avec Reichel, si l'œdème, qui entrave l'absorption des liquides, n'est pas capable d'influer ainsi sur l'élimination du bleu (ou de l'iodure) injecté. MM. Achard et Castaigne ont bien

(*) LiPMAX-Wci-F, Yercin fur inn. Med., PhtIju. 19 nov. 1900.

(•) En eirel, «l'oprès Dcvoto, le réginic alimcniaire, le repos ou le mouvemenl, la fièvre, influent sur le taux de rêliminatiou. Pourtant, «i'après MM. Acliant et Castai^ntc, les niéilicaments n'exerceraient à cet égard aucune influence. (?)

vu, dans ces conditions, Téliinination se faire dans les délais normaux, mais il reste à savoir si elle est aussi normale comme quantité.

Enfin il est certain que la proportion de ia substance (bleu ou iodure) arrivant au rein peut être sujette à varier, soit par suite de la suractivité iVun autre émonctoire (puisqu'une partie seulement de cette substance s'élimine par le rein), soit surtout suivant Fétat de la circulation. C'est ce qui s'observe dans le rein cardiaque, où le taux de l'élimination se montre abaissé, non parce (|ue le rein est moins perméable, mais parce «ju il reçoit moins de bleu. Aussi n'est-il pas exact de dire que l'épreuve du bleu (ou de l'iodure) donne la mesure de la perméabilité rénale ; tout ce qu'on peut lui demander, c'est de renseigner sur Vélimination rénale, ri celle-ci dépend de trois facteurs : la nature (et la quantité) de la substance à éliminer, l'état de la pression dans les vaisseaux du rein, et la perméabilité rénale. Pour déterminer exactement le rôle de ce dernier facteur, il faut bien connaître celui des deux autres, ce qui est facile pour le premier, mais ce qui Test moins pour le second, car la pression <l:ms les vaisseaux du rein est, dans une certaine mesure, indépendante (le Tétat de la pression dans les gros vaisseaux, et peut varier sous Tinlluence de troubles vaso-moteurs localisés.

La valeur de la méthode du bleu comporte donc bien des réserves. Celles-ci ne doivent |)as, cependant, faire méconnaître les indications utiles que peut fournir cette épreuve : la concordance habituelle de ses résultats avec ceux que donnent les autres méthodes (cryoscopie, recherche de la toxicité urinaire) (Bernard, Charrin et Mavrojannis) suffirait, d'ailleurs, à établir les services qu'elle est capable de rendre. Elle peut surtout, dans certains cas douteux, permettre d'affirmer la néphrite interstitielle; elle peut aussi permettre de savoir si Ton a aflaire à un cardiaque ow à un cardio-rénal, de suivre l'évolution de cert^unes néphrites vers la guérison ou la chronicité, de dépister certains troubles fonctionnels passagers du rein que nous ne saurions guère reconnaître par la seule investigation clinique. Elle peut également rendre des services dans les alleclions chirurgicales des reins, surtout lorsqu'on l'associe au cathétérisme des uretères, à condition d'avoir bien soin de ne pas lui demander plus qu'elle ne peut donner, c'est-à-dire plus qu'un renseignement physiologique : elle ne permet jamais de dire que le rein opposé au rein malade est sain, mais seulement qu'il fonctionne sutlisanmient au moment de l'épreuve.

La méthode nous fournit donc le moyen de déceler l'insunisance rénale dans des cas où les ressources ordinaires de la clinique nous laissent dans h» doute. Elle nous permet même de mesurer, jusqu'à un certain point, celte insuffisance, la simple prolongation de l'élimination indiquant un fonctionnement moins compromis que la prolongation jointe à la diminution. Il semblerait, d'après cela, qu'elle dût nous fournir des renseignements précis sur l'imminence plus ou moins grande de l'urémie — c'est là, en somme, le point qu'il importe avant tout de connaître — et

[il. OOVOETl

718 DE LtLIMINATION PROVGOliÉE COMME MÉTHODE DE DU6N0ST1C.

cependant il n'en est rien, ou du moins il n'y a aucun rapport régulier entre rimpenncabilité rénale au bleu (et à l'iodure) et l'urémie. On ne saurait donc admettre que « sont seuls menacés d'urémie les malades dont le rein n'est jmis perméable ». En effet, chez une malade de M. Dreyfus, atteinte de néphrite avec accidents urémiques bien caractérisés, la perméabilité au rouge était normale. M. Widal a vu survenir des accidents urémiques dans un cas où la perméabilité au bleu était à peu près normale, et, inversement, a observé un cas où l'urémie (it défaut, bien que la perméabilité fût très compromise. M. Castaigne reconnaît qu'il n'y a pas de rapport absolu entre le degré d'imperméabilité et l'apparition des accidents urémiques. Il a vu ceux-ci éclater dans trois cas où la perméabilité n'était presque pas diminuée, et a pu constater, dans cinq autres cas, que la diminution de la perméabilité rénale ne s'accentuait pas, malgré leur apparition; il a pu également réunir de très nombreuses observations de néphrite interstitielle sans accidents urémiques, malgré une imperméabilité très marquée (*). Enfin Kiss (*) a vu l'élimination du bleu rester normale dans l'urémie.

Il est donc avéré que, si la méthode nous avertit du danger, elle ne saurait nous en donner la mesure, nous en faire apprécier l'imminence, c'est-à-dire nous apprendre ce que nous avons en somme le plus besoin de savoir. Pour l'expliquer, M. Castaigne fait observer qu'il internent, dans la production de l'urémie, d'autres facteurs que les troubles de la perméabilité rénale. Dans l'urémie des néphrites aiguës, les poisons et les toxines microbiennes jouent un rôle important. Quant à Turémie des néphrites chroniques, elle serait due, soit à l'insuffisance d'un des émonctoires vicariants, ou d'un organe antitoxique comme le foie, soit à une complication intercurrente (refroidissement, traumatisme, intoxication, trouble cardia(|ue, etc.). On trouve, on effet, à lautopsie de certains de ces cas, plus de tissu rénal sain que chez d'autres sujets qui n'ont cependant pas présenté d'accidents urémiques. — Le fait est incontestable, et nous admettons parl'aitenient que l'insunisance d'autres organes <iuelerein, et not^innnent du foie, puisse intervenir dans la productiondc l'urémie. Est-ce à dire pour cela qu'il faille toujours chercher en dehors du rein la cause déterminante de celle-ci, et que les troubles fonctionnels d'un organe soient forcément en raison exacte de ses altérations anatomiques? Avant de conclure des résulLits fournis par l'épreuve du bleu (|U0 la production de l'urémie nécessite l'intervention d'un élément extnirénal, il faudrait pouvoir affirmer que cette épreuve nous renseigne complètement sur le fonctionnement du rein : or il est trop certain que non. Le rein n'est pas seulement un filtre plus ou moins passif : c'est encore

(*) I^ mémo rcMnanfUC s'applique à l'êilampsic (ciivisajrt'c an |M)iiit de vue de rin<uf(isauce hêpalique] : sur 5 ras, M. Olivier [TliHe lU Genève, I1M)I} ob^ierve 4 fois do notables anomalie^ <le réliraination, et le seul cas où la courbe reste réjjruliêre' est précisément celui qui m.* termine par la mort. '

;*) Kiss, Derlmer hlin. W'fM-h.. nov.-dêc. 1901.

DE LtLIMLNATlON PROVOQUÉE COMME MÉTHODE DE DIAGNOSTIC. 719

une glande active, chargée peut-être d'une sécrétion interne (Brown- Séquard, Meyer, etc.), capable en tous cas de produire des forment» sohiblos et de réaliser certaines synthèses, telles que la formation de Tacide hippurique aux dépens du glycocollt; et de l'acide henzoïque. Les expériences de MM. Achard et Chapelle, de Casper et Richter, n'ont pas réussi à tirer de cette dernière notion une méthode applicable à la recherche de l'insuffisance rénale, mais le premier de ces auteurs a été plus heureux avec la phlorhizine.

Epreuve de la phlorhizine, — On sait que ce glycoside possède la propriété de déterminer une glycosurie qui n'est pas due à V hyperglycémie ^— car le sucre du sang se trouve en quantité normale ou même moindre (von Mering, Quinijuaud, Minkowski), même après néphrectomie — mais parait être d'origine rénale (*). On sait moins bien par quel mécanisme elle se produit. Minkowski avait d'abord supposé que la phlorhizine se trouve décomposée dans le rein en phlorétine et glycose; mais, la quantité de glycose éliminée étant bien supérieure à celle que donnerait celte décomposition (Quinquaud), il admit ensuite que, le glycose passant dans l'urine, la phlorétine se combinait de nouveau au sucre du sang pour être presque aussitôt décomposée, et ainsi de suite. Toutefois, dans ces conditions, la glycosurie ne devrait jamais prendre lin. et d'ailleurs Moritz et Prausnitz ont constaté que la phlorhizine s'élimine en nature par l'urine. Il faut donc admettre ou bien qu'elle rend le rein plus perméable au sucre du sang (von Mering, Minkowski), ou que, sous son influence, le rein élabore du sucre aux dépens d'éléments empruntés au sang (Levene). L'augmentation du lactose dans le lait (Delainare) est assez en rapport avec cette dernière hypothèse. — On n'est guère plus fixé sur la partie du rein qui élimine le sucre : d'après Marcuse, ce serait l'épithélium des tubes contournés, tandis que, dans le diabète ordinaire, ce sont les glomérules. — Quoi qu'il en soit, et quelque intérêt qu'il y ait à être fixé exactement sur la façon dont le rein produit la glycosurie phlorhizique, la simple notion de son intervention dans le phénomène permet quelques déductions intéressantes.

On doit, en efiTet, s'attendre à ce que, dans les néphrites, ou du moins dans certaines d'entre elles, la glycosurie phlorhizique ne puisse plus se produire. C'est en eflel ce qu'a constaté Klemperer dans 7 cas sur 10 de néphrite chronique (*). Ce fait esta rapprocher de la disparition de la

[^) En olfet, l'cxtiqtalion du foie (von Mering, Minkowski et Tliiel, Langendorfî) . la section de la moelle cervicale inférieure ou dorsale supérieure (Lépine), ne rempéclicnl pas de so produire, et la plilorliizinc augmente la glycosurie consécutive à lextiriiation du pancréas [Minkowski), ou la ramène après sa disparition (Hédon). D'autre part, injectée dans une artère rénale, elle produit presque aussitôt la glycosurie du côté corres|)ondant, tandis que Turine du rein op{K)sé ne devient sucrée que beaucoup plus tard (Zuntz).

(•) Klemperer, Verein fur inn. Mrd., Ûerlin, 18 mai 1896. — Les résultats opposés obtenus par Magnus Levy paraissent tenir à co que cet auteur a injecté des doses trop fortes de phlorhizine, capables d'agir tant qu'il reste dans le rein quelques parties encore intactes, tandis que les doses faibles n'ont plus d'action dès <]uc les lésions ont atteint une certaine étendue.

\A GOUOET.}

720 DE L'ËLnriNATfON PROVOQUÉE GOMME MÉTHODE DE DrAGNOSTIC.

glycosurie chez les diabétiques brightiqucs, quoiqu'il s'agisse ici d'un phénomène bien moins complexe. MM. Achard et Delamare ('; ont eu ridée d'utiliser les notions précédentes pour l'appréciation de la capacité fonctionnelle du rein, et ils en ont déduit un procédé clinique qu'ils ont réglé de la manière suivante : après avoir fait uriner le malade, et s'être assuré que l'urine ne contient pas de sucre, on lui injecte sous la pi»an 5 milligrammes de phlorhizine (1 centimètre cube d'une solution stérilisée à 1/200), puis on recueille l'urine au bout d'une demi-heure, d'une heure, et ensuite d'heure en heure, et l'on y recherche le sucre. II est utile de décolorer et parfois même de déféquer préalablement l'urine.

Normalement, le sucre y apparaît au bout d'une demi-heure à une heure, et disparaît au bout de 2 à 4 heures. Son taux varie entre O'%50 et 2*',50 (généralement 1 à 2 grammes), sans que l'alimentation l'innuence d'une façon appréciable.

A l'état pathologique, la glycosurie peut se montrer exagérée, mais ce trouble fonctionnel a été observé dans des cas d'étiologie si disparate (') que l'on ne saisit pas encore bien nettement le lien pathogénique qui les unit, et que, par suite, on n'est guère fixé sur. la signification clinique que comporte cette anomalie. Il semble cependant que l'élimination du sucre, comme celle du bleu, puisse se montrer exagérée dans certaines néphrites aiguës. En revanche, l'hypo- et l'anaglycosurie semblent bien être un signe d'insuffisance rénale. MM. Achard et Delamare les ont, en effet, observées dans les types les plus variés de néphrite (néphrite interstitielle, gros rein blanc, néphrites chinirgicales, néphrite gravidique, néphrites rhumatismale et cantharidienne, et même rein cardiaque et rein amyloïde) : aussi est-il impossible, jusqu'à nouvel ordre, de les attribuer à l'atteinte de tel élément du rein plutôt que de tel autre. Elles peuvent môme être un signe précoce de la néphrite interstitielle, en l'absence d'albuminurie. Elles peuvent également accuser de simples troubles fonctionnels des reins, ne paraissant répondre à aucunjb lésion. Quant à la prolongation de l'élimination, elle peut s'observer dans les mêmes conditions, mais a moins de valeur. Enfin la glycosurie phlorhizique s'est montrée normale dans certains cas de lésion limitée d'un rein (tuberculose).

Casper et Richter ('), associant l'épreuve de la phlorhizine au cathétérisme des uretères, ont constaté que, lorsque les deux reins sont sains, l'urine de chacun d'eux élimine une quantité égale de sucre, et que, si

(*) Achard cl Dblamare, L'exploration clinique des fondions rénales |)ar la glyi^osuric pliloridzique. Soc. de bioL, 3 fév. 18ÎM), et Soc, méd. des hôp., 5 avril iKôîh — IIrlamarf., U glycosurie phloriilzique ; son application à l'exploralion clinique des fonctions rénalc<. Thê»e de Paris, i" juin 1K99.

(*) lin tuberculeux (ti frranimes), un alcoolique à gros foie (6 grammes^ une poussée aigiic sur un rein malade antérieurement (Achard et Delam^ire) ; quatre fcbricitants, dont un atteint de néphrite aiguë (Cloupct).

(5) Casplr cl UicHTER, liciliner klin. Wock., 1900, et Arch. fur klin. Chirurgie 1001. Bd. LXIV.

DE L*ÉLIMINATIOiN PROVOQUÉE COMME MÉTHODE DE DIAGNOSTIC. 721

Fun des reins est malade, le sucre diminue, dans l'urine qu'il fournit, proportionnellement à son insuffisance. Kûnimel (*) est arrivé aux mêmes résultats.

Il était intéressant d'employer concurremment, chez le même malade, l'épreuve par le bleu et celle de la phlorhizine, et de comparer les résultats fournis par les deux méthodes. Le plus ordinairement, ces résultats concordent, en ce sens que la perméabilité au bleu et la glycosurie phlorhizique se montrent simultanément diminuées. Parfois cependant on observe soit une glycosurie normale avec élimination prolongée du bleu, soit une hypo- ou anaglycosurie avec élimination du bleu dans les délais normaux : mais Tabsence de dosage de la matière colorante enlève bien de la valeur à ces observations. Toutefois l'on comprend parfaitement que les résultats des deux épreuves ne puissent pas toujours concorder, puisque celles-ci, bien que mettant en jeu le même organe, s'adressent à des modes différents de son activité. Il en est de même pour le foie, et pourtant ici toutes les fonctions paraissent concentrées dans le même élément, la cellule hépatique : néanmoins l'urobilinurie, la glycosurie alimentaire, l'hypoazoturie, ne marchent pas toujours de pair, ce qui prouve, comme nous Tavonsdéjà montré ailleurs, que la solidarité des fonctions d'un organe ne va pas sans permettre une certaine dissociation de ces fonctions, à Tétat pathologique (^). La discordance possible des résultats fournis par les deux méthodes du bleu et de la phlorhizine ne prouve donc nullement que l'une d'elles soit en défaut, ou ait moins de valeur que Tautre. M. Cloupet(^) a pu d'ailleurs, dans quelques cas, constater une concordance très nette entre les résultats fournis par la phlorhizine et par la recherche de la toxicité urinaîre. Ajoutons (pie répreuve de la phlorhizine est plus pratique que celle du bleu, puisqu'il suffit de recueillir Furine pendant quelques heures (*).

La conclusion de cette discussion, c'est qu'il ne faut pas demander à une méthode unique de nous renseigner sur le travail d'un organe dont le fonctionnement est complexe. On ne peut conclure de la partie au tout. Il faut, au contraire, associer entre elles les épreuves du bleu, de riodure, de la phlorhizine, et confronter leurs résultats avec ceux que donnent la cryoscopie et l'examen de la toxicité urinaire. Pas |dus que

(«) Kt'MJiEL, /IrrA. fur klin. Chir., 1001, B.I. LXÏV.

[*) Dès qu'une l'onction d'un oif^ane se montre diminuée ou pervertie, on parle (rinsuffisancc de cet organe, — en bloc — , ce qui constitue un véritable abus de langage, car on a seulement le dn)it de dire que telle fonction est insuflisanle, et il est bien certain que, le jour (ui la pbysiologic normale et pathologique des divers organes sera mieux connue, les expressions actuelles, trop générales, d'insuriisance rénale, hépatique, etc., tendront à disiiaraîtro, ou du moins trouveront beaucoup plus rarement leur emploi.

(^] Clocpet, Contribution à l'étude clinique des fonctions rénales à l'aide do la phloridzine. Thè»e de Toulouse, octobre IHIK). — Cf. Raylac et Bruzox, Exploration clinique des fonctions rénales par la phlorhizine. Soc. tnéd. de Toulouse, juillet ISiH).

{*} Il est bien évident que la glycosurie, comme l'élimination du bleu, ne dépend pas exclusivement de l'état du rein, mais aussi, dans une certaine mesure, des conditions de la circulation.

PATnOLOClE Gé.NÉRALE. — VI. -IC

[il. aOUGET}

722 DE L'ÉLIMINATION IROVOQLÉE COMME MÉTHODE DE DIAGiXOSTlC.

la recherche de l'albiimhie, rétudc de réiimination provoquée d'une seule substance n'est suflisante pour apprécier la valeur fonctionnelle du rein (*).' Chacune de ces recherches nous donne un renseignement utile — alors qu'il nous en faut beaucoup — et il n'y a pas d'hiérarchie i établir entre elles, comme le veulent, par exemple, les auteurs qui considèrent répreuve du bleu comme beaucoup plus importante que la recherche de ralbumine.

Ce qu'il faut bien savoir également, c'est qu'il ne suffit jamais de constater le résultat de telle ou telle épreuve pour en déduire en quelque sorte mathématiquement, par une é(|uation, le renseignement cherché: ce résultat a toujours besoin d'être interprété, et ne prend sa véritable valeur que lorsqu'il est rapproché de toutes les autres données fournies par l'examen complet du malade. Au surplus, cette remarque s'applique à toutes les méthodes d'investigation physiologique. ^ Évidemment, cette multiplicité d'épreuves a instituer s'accorde difficilement avec les exigences de la clinique journalière, — d'autant que, pour suivre l'évolution de l'aifection rénale, elles ont besoin d'être répétées a différentes reprises, — mais, pour l'étude d'un cas d'appréciation particulièrement délicate, leur association peut rendre de sérieux services, et en rendra plus encore, lorsque le mode de fonctionnement normal du rein sera plus exactement connu.

Étude du pouvoir d'absorption des muqueuses et des séreuses. — Si la méthode de l'élimination provoquée a servi surtout à apprécier la capacité fonctionnelle du foie et du rein, elle est cependant susceptible d'autres applications : dans ces derniers temps, on s'est adressé à elle pour déterminer le pouvoir d'absorption de certaines muqueuses et séreuses. L'intérêt de cette détermination est évident, puisqu'elle peut nous renseigner dans une certaine mesure sur le degré d'absorption des aliments et médicaments, sur les chances de résorption d'un épanchcmenl, et, indirectement, sui' la nature des lésions de la séreuse. La méthode a été appliquée également à l'étude des échanges entre la mère et le fcelus.

1. Muqueuse (justro-inteslinalc, — Penzoldt et Faber(*) ont cherclié à déterminer de la fiiçon suivante l'activité de l'absorption stomacale. On l'ail ingérer au malade 0,20 d'iodure de |)ot;issium dans une capsule de gélatine, et l'on recherche toutes les deux ou trois minutes la réaction de l'iode dans la salive, en y trempant des feuilles de papier amidonné imprégnées d'acide nitrique Tumant. L'iode détermine une coloration bleue. Normalement, Ji jeun, la réaction apparaît au bout de se|)t à (juinze minutes. Elle est plus ou moins retardée dans les affections de

(*i II convient d'autant plus d'élrc rcsené à cet égard que l'élimination d'une substance ronunc le chlorure de sodium est très irrê^^uliêre chez les briphliques, variant non seulement d'im malade à un autre, mais encore du jour au lendemain chez le même malade .'llijmaiu van den Derph;.

;*) PtxzoLDT et Fader, Deutsch. Arch, f. klin. Mrd., t. XXXIX.

DE L'ÉLIMINATION PROVOQUÉE COMME MÉTHODE DE DIAGNOSli:. 725

rcstoinac. — L'étude comparative de réliminatioii du bleu après injection sous-cutanée et après ingestion peut également fournir certains renseij^iements sur la valeur de Tabsorption gastro-intestinale. MM. Achard et CasUiigne ont ainsi montré qu'une absorption défectueuse par la muqueuse digestive explique certains résultats négatifs de l'épreuve de la glycosurie alimentaire. MM. Reynaud et Olmer ont observé un retard et une diminution de l'élimination du bleu ingéré chez les typhiques: ils en concluent que les médicaments doivent être peu absorbés chez ces malades. Mais sans doute l'intestin, comme le rein, n'absorbe-t-il pas absolument de même toutes les substances, et les différences sont encore beaucoup plus marquées pour l'estomac.

H. Séreu8e$(^). — La faculté d'absorption des séreuses saines est connue depuis longtemps (expériences de Fodera (1824), Colin, Magendie) : on savait, par exemple, que l'iodure de potassium, injecté dans une séreuse, apparaît dans l'urine quelques minutes plus tard; que l'eau est plus vite absorbée par la plèvre que par le péritoine; que la rapidité d'absorption varie selon les substances employées; on savait également que les séreuses semblent être aussi bien perméables de dehors en dedans que de dedans en dehors (Hamburger). Mais ce n'est que dans ces dernières années qu'on sVst efforcé d'apprécier, de mesurer, leur pouvoir de résorption à l'état pathologique. Malheureusement, on ne peut prendre comme terme de comparaison le pouvoir de résorption normal (celui-ci étant impossible à établir rigoureusement), et l'on doit se contenter de comparer les résultats de l'élimination rénale après injection du bleu sous la peau et dans la cavité séreuse. La méthode ne peut ainsi fournir que des résultats d'une valeur relative, suffisante cependant pour donner certaines indications intéressantes. Comme substance destinée à être absorbée, on a employé soit le bleu ou l'iodure, soit le salicylate de soude à la dose de 50 centigrammes (Widal et Ravaut, Castaigne et Rathery), soit le ferrocyanure de potassium (Castaigne et Feuilliée) : ce dernier corps permet un dosage plus précis, mais nécessite un procédé bien compliqué pour les besoins de la clinique journalière.

1° Plè\tie. — D'après M. Castaigne, la perméabilité de dehors en dedans indiquerait que l'épanchement en est à la période d*augment.

Quant à la perméabilité de dedans en dehors, les recherches do MM. Ramond et Tourlel(*), Castaigne(*), Guérin(*), Rénon et Lalron(*), Widal et Ravaut (•), Castaigne(^) et Rathery(*), conduisent aux conclusions suivantes :

(*) Voy. Castaigke et Skmpé, De la perméabilili: des séreuses à l'état pathologique. Thèie de Paris, nov. lOd.

[*} IUmo.nd et TouRLET, PresMc méd.> 14 mars iOOO.

(5) C^STAiGXK, Presse méd., '28 mars 1î)00.

(^) GoÉRix, Journal de méd. de Bordeaux, 20 mai 1î)l)0.

(*) RiLxox et Latrox, Soc, méd. des hôp., 3 juillet 11)00.

i«) >ViDAL et Ravaot, Ibid., H juillet 1900.

(•') Castaigne. Wid., 12 juillet ilHH).

(^} Castaioxb et Rathery, Soc. de bioL, janvier 1902.

{Â OOUOET.}

724 DE L*ÊLlML\ATION PROVOULÉË COMME MÉTHODE DE DU6N0S11C.

a. Pleurésies séro-fibrineuses. — L'absence ou la diminution considfrable de la perméabilité indiquent la nature tuberculeuse de répanchement ; une perméabilité normale ou peu atténuée permet de penser qu'il ne s'agit pas d'une pleurésie tuberculeuse primitive, et de pronostiquer une guérison spontxmée, rapide et sans adhérences. Il en est ainsi, par exemple, pour les pleurésies rhumatismales. Quand la perméabilité est absolument nulle, la ponction s'impose.

b. Pleurésies purulentes. — La perméabilité est normale dans les pleurésies streptococciqucs, très diminuée, au contraire, dans les pleurésies pneumococciques et tuberculeuses.

c. Pleurésies hémorragiques, — Le pouvoir absorbant de la plèvre semble ne se maintenir élevé que dans les pleurésies cancéreuses.

2** Péritoine. — Li perméabilité serait normale ou exagérée dans les ascites mécaniques (par trouble circulatoire), diminuée ou nulle dans la péritonite tuberculeuse (Castaigne, Guérin).

5'^ Vaginale. — Son pouvoir absorbant, normalement considérable, s*est montré très diminué dans les hydroccles tuberculeuses, tandis qu'il est resté normal dans un cas d'hydrocèle très légère sans lésions appréciables de la vaginale (Sempé).

4** Membrane ARAcnNoïDO-riE-MÉRiENNE. — Son imperméabilité normale de dehors en dedans a persisté dans une méningite cérébro-spinale a méningocoques (Griiïon) (*), mais parait faire place à une perméabilité plus ou moins accusée dans la méningite tuberculeuse (Widal, Sicard et Monod)(*) et l'urémie nerveuse (Castaigne)(').

III. Échanges entre la mère et le fœtus. — Plusieurs expérimentateurs (Wiener, Schamenstein, Spealh, Mayer, Bar) ont fait des expériences consistant à rechercher dans le liquide amniotique des produits administrés à la mère (sulfiite d'indigo, iodure de potassium, ferrocyanure de potassium). Plus récomiuent, MM. Sicard et Mercier (*) ont étudié le j)assage dans les urines fœtales du bleu injecté à la mère, et ont conclu que cette épreuve pourrait sans doute fournir certains renseignements sur la perméabilité du placenta.

Mais on a surtout étudié le passage de ccrlaines substances du f(Hus à la mère, après injection soit dans la cavité amniotique, soit dans le fœtus lui-même. Contrairement aux résultats obtenus par Gusserow avec la strychnine, Torngren(^) (avecTiodure) et M. Ikir(*) ont montré le |)assagc rapide des substances dissoutes du fœtus à la mère. Reprenant ces expériences avec le bleu et Fiodure, MM. Baron et Castaigne(") ont confirmé le résultat précédent, montrant de plus que ce passage cesse complèle-

'•) Griffon, Soc. de hiol., 23 mars lUOl.

I*] Widal, SicAnn el Monoo, Soc. de biol., 3 nov. 1900.

1^) Ca>taignk, Soc. de hiol., 3 nov. 1900.

(*! Sicard et Mercikr, Soc. de biol., 15 janv. i898.

(•', ToRNGREN, Soc. de bioL, 9 juin 1888.

•'; Dar, Thèse de Paris, 1881.

.~j Baron et Castaigne, Arch. de méd, ej-pér., scpl. 1898.

DE LtLIMlNATiON PROVOQLÉE COMME MÉTHODE DE DIAGNOSTIC. 725

inent lorsque le fœtus est mort. Les expériences de MM. Guinard et Hochwelker(*) avec la rosanilinc, la strychnine, la strophantine, Faconitine, ont abouti auv mêmes conclusions, dont on comprend tout Fintérét dans ItMH' ap|)lication h l'étude pathogénique de l'éclampsie, si l'on considère que la mort du fœtus peut sufiire à faire cesser les accidents.

EXAME.N DU POUVOIR GLYCOLYTIQUE DES TISSUS. ToutCS IcS éprCUVCS,

fondé(?s sur l'élimination provoquée, que nous avons passées en revue jusqu'ici, se proposent de déterminer la capacité fonctionnelle d'un organe (foie, pancréas, rein), le pouvoir d'absorption d'une muqueuse ou d'une séreuse. Mais on peut demander à la méthode des renseignements d'ordre plus général, par exemple s'adresser à elle pour mesurer la faculté de consommation du sucre par les tissus chez les diabétiques et les candidats au diabète.

M. Hanriot a montré que normalement le sucre ingéré élève le quotient

respiratoire f -pr-- — ', • > )' ^^ 4^" '^^ P'^^ ''^" lorsqu'il n'est plus utilisé.

Le professeur Lépine a évalué in vitro le pouvoir glycolytique du sang. Mais ces épreuves manquent un peu de la simplicité nécessaire aux recherches cliniques. La glycosurie alimentaire ne faisant jamais défaut dans le diabète et pouvant le précéder dans certains cas, vonNoorden(*) a proposé un procédé de diagnostic précoce du diabète fondé sur cette épreuve : mais elle ne montre que l'incapacité du foie à transformer le glycose, ce qui est insuffisant, car les tissus peuvent avoir conserve leur aptitude à consonmier ce sucre. Pour déterminer le pouvoir glycolytique des tissus, il faut, à l'exemple de MM. Achard et Weil ('), injecter le sucre sous la peau.

Ces auteurs injectent profondément dans chaque fesse 10 grammes de solution stérilisée de glycose pur à 1 pour 2 (donc en tout 10 grammes de glycose), et recherchent ensuite de demi-heure en demi-heure le sucre dans l'urine. Normalement, il faut une injection de 60 grammes de glycose pour déterminer une glycosurie à peine appréciable. Chez certains arthritiques obèses, candidats au diabète (diabétiques frustes, diabétiques latents), l'injection de 10 grammes de glycose et même moins suffit à produire une glycosurie passagère (généralement terminée au bout de cin(| à six heures) plus ou moins abondante — de même qu'elle peut ramener, chez un diabétique avéré, le sucre dans l'urine.

Malheureusement pour la simplicité de l'interprétation, l'insuffisance glycolytique peut s'observer dans bien d'autres états morbides que le diabète, déclaré ou latent. MM. Achard et Weil (*) Font retrouvée chez

[*) GcivARo et HocHWELKER, Soc. ilc Oîoi., 24 dc'c. 1808, et Journal de physiol. et de pathol. gén., 15 mai iSîH).

(*) Vo.x NooRDKX. Congru» de Munich, 0 avril 1805.

(*) AciiARO et Weil, Diabète fruste. Soc. de bioi., 20 jaiiv. 1898. et Soc. méd. des hôp,, 18 février 1898.

[*) Achard et Wbil, De rinsuflisancc glycolytique. Soc. méd. des hôp., 15 avril 1898.

[il QOVQBTl

7!26 DE L*ÉLDfINATIOIS PROVOQUÉE GOMÏE MÉTHODE DE DIAGNOSTIC.

certains cachectiques (tuberculeux, cancéreux), dans divers états nerreui (tabès, goitre exophtalmique), chez un myxœdémateux; aussi en viennentils à se demander « si elle ne peut pas apparaître sous les multiples influences qui sont susceptibles d'engendrer la glycosurie ». Ce qui veut dire que, pas plus pour cette épreuve que pour les autres, on ne peut conclure directement de sa signification physiologique à sa signiiicatinn clinique, et que ses résultats demandent à être interprétés dans chaque cas particulier.

Sous cette réserve, la méthode de l'élimination provoquée, dans ses multiples applications, est capable de nous fournir des rcnseignemenU d'une réelle valeur sur la façon dont s'accomplit telle ou telle fonction de certains de nos organes et de nos tissus.

Par P. LE NOIR

Au mois de décembre 1805, le professeur Rôntfjjen faisait oonnaitre sa mémorable découverte. II relatait les expériences qui lui permettaient craffirmer Texistence de radiations spéciales, douées de propriétés jusqu'alors inconnues. CiCs radiations, dénommées par Rôntgen lui-même rayons Xj prennent naissance lorsque l'on fait |)asser dans un tube de Crookes un courant électrique à haute tension. Insensibles pour la rétine humaine, elles sont capables d'ajçir à distance, même à travers les corps opaques, soit sur les substances fluorescentes, soit sur la plaque photographique.

Si Ton interpose entre le foyer générateur des rayons X et l'appareil récepteur (plaque sensible ou écran fluorescent) un corps composé de parties inégalement transparentes pour les radiations nouvelles, la main |»ar exemple, on obtient une image figurée par Tombredes parties les plus opaques. C'est ainsi que Rôntgena pu, dès ses premières expériences, photographier le squelette de la main.

Il nous suffira d'avoir ainsi rappelé très brièvement les origines de la méthode; nous ne nous occuperons ni du mode de production des rayons de Rontgen, ni des détails de technique opératoire (|ui sont exposés avec tout le développement et toute la com|)étence nécessaires dans les livres spéciaux déjà si nombreux. Nous voulons seulement, dans les lignes qui vont suivre, nous borner à montrer les services que peut rendre au médecin Fusage des rayons X et résumer dans une rapide revue d'ensemble les progrès déjà réalisés dans les différentes branches de la médecine, grâce à ce nouveau mode d'exploration. Il nous faudra en outre indiquer l'action des radiations invisibles sur les tissus vivants et signaler les tentatives faites pour utiliser cette action dans un but thérapeutique.

Six ans à peine nous séparent de la date du premier mémoire de Rontgen et cependant les applications médicales des rayons X sont nombreuses. La liste des publications parues sur ce sujet est déjà longue et chaque

[P. LE jroiJi.]

jour de nouvelles observations signalent des faits inédits ou viennent confirmer les résultats antérieurement acquis. Si le monde médical s'est ainsi passionné pour la découverte du physicien de Wùrtzbourg, c'est que, dès le début, il a saisi l'importance capitale qu'il y aurait à pouvoir explorer profondément les tissus, à établir les éléments du diagnostic, non plus seulement avec l'oreille ou avec le toucher, mais avec le sens délicat qu^est la vision, et qu'il a pressenti quels avantages on retirerait en voyant avec les yeux les lésions dont on ne pouvait que soupçonner l'existence, grâce aux indications fournies par les procédés habituels d'examen pourtant si multiples et si variés.

La chirurgie parut dès l'abord devoir seule tirer profit de l'usage de l'ampoule radiogcne. La première expérience de Rôntgen avait montré que l'on pouvait obtenir la photographie du squelette : la possibilité de diagnostiquer par les rayons X les lésions osseuses, de rechercher les corps étrangers métalliques, était donc du même coup établie. Mais le champ d'action du nouveau mode d'examen ne tarda pas à s'étendre avec les perfectionnements apportés à la technique radiographique, et, dès le 7 décembre 1896, un an après la découverte de la photographie à travers les corps opaques, M. Bouchard terminait une de ses premières communications à l'Académie des sciences en disant à propos des épanchcments pleuraux : « Je crois inutile d'indiquer les applic^ntions qui se présentent à l'esprit et qui peuvent introduire la radiographie dans l'étude d'autres épanchcments ou même la recherche des changements de volume, de forme ou de densité que la maladie peut produire dans les parties profondes. Nous sommes en droit d'espérer que l'exploration par les rayons de Rôntgen ne rendra pas à la médecine de moindres services qu'à la chirurgie. »

Deux procédés sont à la disposition du médecin pour utiliser l'ampoule radiogène et pour la faire servir au diagnostic des maladies : la radiographie, c'ost-à-dirS la photographie des parties profondes et invisibles du corps, et la radioscopie ou la projection des ombres de ces mêmes régions sur récran fluorescent.

Chacun des deux procédés présente au |)oint de vue de la pralicpie courante des avantages et des inconvénients : la radiographie donne une image durable, qu'il est facile d'examiner à loisir, dont on peut étudier les plus fins détails ; elle permet en prolongciint le temps de pose d'obtenir des photographies dans des conditions où l'écran radioscopique ne donnerait aucun résultat ou ne fournirait que des indications insuflisantes. C'est ainsi que Ton a pu obtenir des i*adiographies du bassin el du crâne.

Eniin, par la répétition des épreuves photographiques à des époques plus ou moins éloignées, on pourra comparer l'état anatomique des tissus aux différentes périodes de la maladie dont il sera possil)le de suivrt» ainsi révolution.

Signalons encore un des avantages de la radiographie, celui-là d'un

ordre un peu différent des précédents, c'est la possibilité de reproduire indéfiniment les épreuves et de vulgariser les résultats obtenus.

Par contre, la radioscopie possède à certains points de vue une grande supériorité sur la radiographie. C'est d'abord la plus grande facilité de Texamen et sa plus grande rapidité. Le malade se place entre TampQule et récran ; il suffit de régler la position du foyer lumineux par rapport à la région à examiner et Ton peut immédiatement observer l'ombre radioscopique.

Ici la durée de Texpérience est réduite au minimum; point n'est besoin de se livrer aux opéi*ations multiples et somme toute assez compliquées des manipulations photographiques. On peut donc en moins de temps, avec moins de peine et à moindres frais, procéder dans une même séance à un grand nombre d'examens. II est encore possible de contrôler immédiatement les résultats fournis par les moyens cliniques ordinaires et de combiner les différents modes d'investigation pour arriver à préciser le diagnostic.

Comme la radiographie, mais peut-être d'une façon plus saisissante, la radioscopie permet à une assistance relativement nombreuse d'observer un même malade : double avantage, puisque ainsi les impressions individuelles peuvent se contrôler et que la discussion et Tinterprétation de l'image mettent à l'abri des erreurs de l'observation personnelle, tout en favorisant singulièrement l'enseignement.

Enfin, différence essentielle entre la radiographie et la radioscopie : la première fixe les images dans une position déterminée; grâce à elle, on fait, comme on l'a dit, l'anatomie pathologique sur le vivant. La seconde fait plus et mieux; elle montre les organes en activité; elle permet, par exemple, de suivre les mouvements des articulations, de voir les pulsations cardiaques, de découvrir les battements artériels, d'observer le fonctionnement de Tappareil respiratoire, et l'on peut dire qu'elle révèle la vie même dans les profondeurs du corps humain. C'est la physiologie normale ou la physiologie pathologique que l'on étudie de cette façon.

Depuis la découverte de Rôntgen, bien des progrès ont été réalises dans la pratique radiographique. Tandis qu'au début les épreuves obtenues n'étaient (|ue des silhouettes assez vagues, à contours incertains, on obtient aujourd'hui, grâce au perfectionnement du matériel générateur des rayons X, grûce à l'amélioration des procédés photographiques, de véritables images, faciles à lire. Mais on a fait mieux : avec la radiographie stéréoscopique introduite dans la technique et perfectionnée par MM. Imbert etBertin-Sans, Lévy-Dorn, Roulier, Lacroix, Destot,. Th. Marie et H. Ribant, on peut se rendre compte du relief des objets, on a la notion de superposition des différents plans du corps humain. C'est évidemment un procédé encore imparfait puisque dans la pratique il ne s'adresse qu'aux régions de fiiible épaisseur, comme les extrémités des membres; mais, tel qu'il est, il a déjà rendu des services dans la recherche des corps

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étrangers et il n'est pas interdit de prévoir qu'il sera encore perfectionné et qu'il donnera de précieux renseignements sur la forme, le volume des organes profonds, comme sur la situation réciproque des corps à étudier.

• Nous devons à M. le D*^ Guilleminot un ingénieux procédé d'examen, la cinéraato-radiographie qui permet « de photographier l'organe mobile comme s'il était au repos et d'éviter le vague des contours en même temps qu'on réalise la cinématographie du mouvement ». Entre les mains de son inventeur, ce procédé a déjà donné la solution de quelques points intéressants de physiologie pathologique relatifs à la respiration et à la circulation ; il facilite notamment l'étude des différentes phases de la révolution cardiaque.

Signalons enfin l'endodiascopie, grâce à laquelle on peut, par l'introduction d'ampoules dani* les cavités naturelles, obtenir des photographies de régions jusqu'alors inaccessibles aux recherches radiographiques. D'abord ébauchée par MM. Oudin et Rirthélemy, la méthode endodiascopique a été de nouveau proposée par M. Destot: profitant des recherches de MM. Rémond et Noé, elle a été enfm introduite dans la pratique par M. Bouchacourt qui s'est attaché à l'étude de cette question et en a exposé dans sa thèse inaugurale les résultats déjà acquis. L'avenir dira tout le bénéfice que la clinique peut tirer de ce nouveau mode d'exploration qui n'est encore qu'à ses débuts.

Comme on le voit, les procédés qui permettent d'utiliser les rayons de Rôntgen sont multiples et variés. On s'est évertué à créer des méthodes nouvelles pour résoudre les différents problèmes que faisait naître la connaissance des radiations invisibles. Suivant les circonstances, le médecin pourra donc s'adresser plus spécialement à Tun de ces procédés ou les utiliser tous; mais dans la pratique journalière c'est uni(|uemont à l'association de la l'adiographie et de la radioscopie que l'on devra demander des renseignements, et encore, dans bien des cas, pourra-l-on se contenter de Texamen à Técran fluorescent, mode d'exploration vi-aiiiien! clinique, quitte à chercher, si besoin est, par la radiographie un supplément d'information.

Sans escoiiq)ter les services que l'emploi des rayons X est de nature à rendre dans l'avenir, les résultats dès maintenant obtenus méritent d'être relatés et l'on verra que le champ d'action de la découverte de Rontgen est déjà assez vaste.

L'exploration des profondeurs de Torganisme a permis dès les premiers jours de découvrir les corps étrangers dans l'intimité des tissus. Tout corps dont Topacité est supérieure à celle des parties voisines peut être facilement reconnu. Aussi la recherche des aiguilles, connue celle des projectiles divers, balles, grains de plomb, est-elle devenue courante. Non seuleiriiMit Texistence, mais aussi la situation des corps étrangers est facile à établir, surtout depuis que JIM. lUiguet et Gasciird, Londe. Rémy et Contremoulins, Morize, Mergier, ont mis à la disposition des chi-

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riirgiens plusieurs méthodes également bonnes qui permettent d'arriver à ce résultat avec toute la précision nécessaire. Aujourd'hui l'opérateur ne va plus aveuglément comme autrefois; son bistouri se dirige sans hésitation vers le point indiqué par la radiographie et déterminé à Tavance par les calculs, et c'est sûrement et avec le moindre délabrement possible que l'extraction s'ell'ectue.

La même méthode a pu servir à la recherche des corps étrangers accidentellement introduits dans les cavités naturelles (tube digestif, larynx, vessie, etc.). Des aiguilles fixées dans la paroi postérieure du pharynx, des pièces de monnaie dégluties par des enfants et arrêtées dans l'œsophage ont été ainsi reconnues et ensuite facilement extraites. On a observé des pièces dentaires avalées par les malades et fixées dans l'œsophage, des corps métalliques qui avaient pénétré jusque dans l'estomac, des corps étrangers arrêtés dans la trachée. Souvent une intervention heureuse a été pratiquée, grâce aux indications fournies au chirurgien par l'examen radioscopique. Inversement, Técran iluorescent a montré, dans d'autres cas, que le corps étranger, malgré le siège de la douleur accusée par le malade, avait franchi les premières voies et était tombé dans Festomac. On a de même reconnu Fexistence d'un drain métallique dans le sinus maxillaire.

Il est évident que les corps étrangers métalliques seront seuls facilement perçus; on a cependant distingué des corps moins opaques, même des éclats de verre.

L'étude du système osseux a été également entreprise dès le début des recherches radiographiques. Les os, en effet, gnke à leur grande résistance à la pénétration des rayons X, se détachent avec netteté aussi bien sur les épreuves radiographiques que sur l'écran radioscopique.

On pourra ainsi étudier les différentes altérations du squelette. Les fractures des os seront diagnostiquées; on verra le nombre des fragments, rétendue de leur déplacement. Les fractures des extrémités osseuses, celles des petits os de la main et du pied, qui échappent plus facilement à Texploration chirurgicale ordinaire, seront mises en évidence (Destot). On reconnaîtra Texislence d'une luxation, parfois même la variété de cette luxation. II y aura avantage à soumettre à Texamen radiogi-aphique ou à Técran fluorescent les luxations congénitales, les luxations non réduites ou mal réduites. Les rayons X s'utiliseront encore avec profit après la réduction d'une luxation ou d'une fracture pour permettre au chirurgien de s'assurer de visu du résultat de son intervention. Dans le plus grand nombre des circonstances, l'examen radiographique ne fera, il est vrai, que conlîrmer le diai^nostic déjà porté |)ar le chirurgien; mais, dans certains cas, si la difticulté d'exploration est grande (gonflement, douleur vive), le diagnostic sera fait uniquement à l'aide des rayons de Uontgen.

Les diflérentes anomalies du squelette s'étudieront de la même façon :