CONSIDÉRATIONS PERSONNELLES. INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS

Alors que nos ancelres n'aperccvaiont que des effets, alors que, pour eux, les symptômes des maladies représentaient ces maladies tout entières, s'identifiaient avec elles et en formaient, pour ainsi dire, Fessence, nous, non seulement au delà de l'expression clinique, nous voyons les lésions, mais encore et surtout, nous distinguons Tagent pathogène d'où procèdent toutes choses.

Les conséquences thérapeutiques de ces progrès ont été incommensurables : à une thérapeutique empirique, unique et vague en son objet, la maladie, nous avons substitué une thérapeutique raisonnée h double but, pathogéniquey lorsqu'elle vise la cause de la maladie, symplomalique quand elle s'adresse aux effets morbides, c'est-à-dire aux symptômes et aux lésions.

De nombreuses méthodes thérapeutiques ont été vantées : étiologique ou statistique, naturiste ou physiologique, reposant ou non sur' la donnée des processus communs, la thérapeutique moderne, — une place éimii réservée à la thérapeutique expectanfe, qui, pour indiquée qu'elle puisse être, est une thérapeutique négative — est toujours pnthogénique ou symptoînatique dans ses intentions ou dans ses résultats.

La thérapeutique pafhogénique {^) est incontestablement d'un rang plus élevé que la thérapeutique symptomatique, puisqu'elle atteint la cause, alors que celle-ci se contente de viser les effets. Mais, soit que l'agent morbide, après avoir accompli sa tâche, ait quitté la place, soit qu'il subsiste, mais qu'il se tienne hors de portée, la thérapeutiqu(^ pathogénique est loin d'élre toujours applicable. C'est pourquoi, bien (jue les innombrables essais de l'empirisme nous aient légué divers agents capables de remonter jusqu'aux sources morbides, et bien que déjà les données étiologiques nouvelles aient reçu un commencement de sanction thérapeutique, il faut envisager surtout la thérapeutique pathogénique comme une thérapeuticpie d'avenir.

L'initiateur en fut Rasori, avec sa thérapeutique contro-stimulante^ qui, négligeant les phénomènes locaux, allait au delà, et par-dessus, atteindre la diathèse de stimulus, c'est-à-dire la toxi-infection génératrice. Mais Rasori avait devancé son époque, et le xix*' siècle devait seulement à son déclin apporter la preuve des vues géniales qu'il avait émises^ à son aurore.

(*) Ces considérations son! cmprunlcos à la Leçon il'ouvcrUirc du cours de thérapeutique de l'un de nous.

iOILBERT et BOINETI

24 THKftAPEimOlE GÉ.NÉRALK.

La thérapeutique symptomatique ne se distingue pas seult^iiieiU Av la Ihérapeiitique pathogénique par son but qui est différent et plus in«Kiest<>. elle s'en sépare encore sur le terrain plus mouvant pour elle de la miN* en pratique. Nous nous expliquons : Alors que la thérapeutique pithogfnique, lorsqu'elle est applicable, doit éti-e pour ainsi dire toujours appliquée, selon des règles fixes ou du moins peu variables avec les ais ri les sujets, la thérapeutique symptomatique ne doit jamais être réflexe, mais réfléchie et soumise à la discussion intérieure de Findiciition on de b contre-indication.

Lorsqu'on croyait que les symptômes des maladies constituaient ce> maladies elles-mêmes, on conçoit que le mot dordre thérapeutique ait été et ait dû être : « Sus aux symptômes » ; mais, à partir du jour où Ton a su que les symptômes des maladies naissaient du conflit de Tor^anisriio avec des causes morbides, certains résultant de l'action sur rorganisaio de ces causes morbides, d'autres exprimant la réaction de l'organisme en face de ces causes morbides et représentant ainsi des manifestations défensives avantageuses et respectables, alors est né en théra|>eutique symptomatique le grave dilemme de l'opportunité de l'actitin ou iv l'abstention.

Il ne faut pas oublier ce fait, qui domine la thérapeutique symptomatique tout entière, à savoir : que bon nombre de symptômes reprémitent des actes défensifs de l organisme j et qu'ainsi non seulemeni ih ne doivent pas être combattus, mais respectés ou même farorisés.

Citerons-nous les vomissements et la diarrhée qui se produisent dai)> la plupart des empoisonnements accidentels ou crimin<'ls? Les voinissi»ments, la diarrhée, les sueurs, les hémorragies, qu'cui observe ehei hs urémiques? Les sueurs et la polyurie qui marquent la fin de <liversi»> maladies infeclieuses? Kt la toux, facilitant IVxpectoration. «lans !♦"« affections des voies resjnratoires? Et cette expectoration niènie? Li li>li serait longue, si nous voulions rétablir complète, des syniptnnh'N faTnrâbles et respectables qu'on peut relever, au cours des maladies !

Au dernier Congrès international de médecine, dans la seclidii d»* tii»"rai)euti([ne, a été posée cette question cpiont liaitée dcMix rapp<»rteiii-^ éminenls, les professeurs Stockvis et Lépine : Doit-(ni combattre h fièvre? Le fait (pi'unïî semblable cpiestion ait pu être fonnuléf e<t car.n téristique de Tétat des esprits. Nous avons connu une époqu»*, qui n «M pas lointaine, où elle no serait venue à l'idée de personne, parce que mil ne doutait (pie la lièvn» ne dût être combattue. C'était à la suit*» d»^ travaux de Liebernieister, publiés de 18()5 à 1875, dans JesipieN il l'Uul établi, pcMisait-on, que Télévation de la température représentait le piiiicipal (langer et des maladies aiguës, et d(\s chroniques. Lr bain froid fleurissait alors, et le sullate de ([uinine à hautes doses, en atteiuianl l'acide salicyli(pu', puis Fantipyrine, Tantifébrine, la phénarétine. la Ihalline, r(»xalgine, et enlin la lactophénine, la salipyrine, la llHMiiicMlim* et la kairine !

CONSIDÉnATIONS PEHSOMNKLLKS, INDICATIO.NS ET CONTRE- JNDICATIOXS. »2:>

Il est hien c(»rUiiu ([iie la fièvre doit être coinbattue quelquefois : c'est ([uand elle est excessive, dépassiuit la mesure et qu'elle menace d'atteindre les actes vitaux. Hormis ce cas, véritablement exceptionnel, il n'est nullement prouvé qu'il faille combattre la lièvre. Bien au ecmtraire, de sérieux arf]^uuents peuvent cire apportés en faveur de la thèse adverse, et notamment celui-ci que quand, dans une maladie d'ordinaire fébrile, on voit man(|uer la lièvre, il en faut déduire le plus fâcheux aujifure. Nul n(» sait encore ce qu'est exactement la fièvre, mais ce que l'on sait bien, c'est (|u'elle est liée ù un ensemble de phénomènes qui marquent la réaction défensive de l'organisme, et qui conduisent presque toujours h la guérison. Il ne faudrait donc pas s'étonner de voir quelque jour la médicalion hypevthermisanie entrer en concurrence avec l'antipyrèse!

\ji ((uestion posée relativement à la lièvre n'est que le cas particulier d'un problème plus général qui est le suivant : Doit-on rombaltre les symptômeis des maladies?

A cet égard, il convient de faire des distinctions, et l'on peut répondre : Oui, dans certains cas, on doit combattre les symptômes des maLidies, mais il est aussi des cas où il convient de les respecter, voire de les favoriseï-.

La séparation des cas dans lesquels doit ôtre mise en œuvre la thérapeutique symptomatique de ceux dans lesquels le devoir est de s'abstenir est le nœud même de la thérapeutique.

Les indications et contre-indications seront essentiellement puisées dans la connaissance de deux facteurs : l"" la (jravitv des symptômes \ 'i" la valeur des symptômes,

Uelativeif ent au premier facteur, Ton tombera aisément d'accord avec nous que, chaque fois qu'un symptôme devient grave au point de menacer l'existence, quelle (|ue soit la cause à la(|uelle il se rattache, quel que soit le mécanisme d(» sa production, quelle qu'en soit la valeur, il importe d'agir.

Les indications tirées de la notion de gravité des symptômes priment donc celles que l'on peut déduire de la notion de valeur.

Nous avons déjà cité la fièvre : quelle que soit la ligne de conduite adoptée en face d'une lièvre légère ou modérée, il n'est pas douteux que si un dv vos malades, atteint de la scarlatine, de rhumatisme articulaire aigu ou de toute autre ailection, fait monter la colonne thermométrique à 42 ou 45 degrés, l'on aura recours à lix médicati^m antipyrétique.

Nous pourri<^ns citer aussi la douleur : que l'on ait le cœur sensible ou sec. et que les petites douleurs attendrissent ou laissent indifl'érents, en présence d'une névralgie violente, arrachant des cris au malade, l'empêchant et de se nourrir et de reposer, pouvant le conduire au suicide, l'on fera l'emploi de la médication analgésiipie.

Nous citerons encore l'hémorragie : l'on est mandé auprès d'un malade que l'cm sait affecté d'artério-sclérose, de néphrite interstitielle et d'urémie; il vient d'être pris d'épislaxis, et le sang, au lieu de s'arrêter au

[OILBEBT 9t'B0INET ]

<)26 TUÉKAPEUTIQUE GÉNÉRALE.

bout (le quelque temps, continue à couler abondamment : le malade |>àlil, il est pris d'éblouissements, d'étourdissements, la défaillance le loieltr. Sans se préoccuper de ce qu'il convient de faire dans le cas d'épistasis médiocre, Ton utilisera la médication hémostatique.

Enfin, comme dernier exemple, nous citerons les épanehement.s pleiirétiques : que Ton soit partisan ou adversaire de la thoracentèse dans le cas de petit ou de moyen épanchement, si on estime que le liquidt* est surabondant, qu'il dépasse trois litres, refoulant le cœur et menaçant d'amener la syncope, on fera une ponction évacuatrice.

Les indications tirées de la notion de gravité des symptômes sonl précises, stables et formelles ; précises et stables, parce qu'elles reposent sur l'observation des faits cliniques, et qu'un symptôme fjrave est partout et toujours grave; formelles, parce qu'il s'agit de la vie en danger; on pouri^ait ainsi les résumer : Tout symptôme doit être combattu, ionqu'U menace Vexistence,

Les indications tirées de la notion de valeur des symptômes peuvent être, d'autre part, formulées de la sorte : Tout symptôme doit êtir combattu, quand il est défavorable; respecté, quand il est favorable.

Et par symptôme défavorable il faut entendre celui qui, naissant de Vaction sur l'organisme d'une cause pathogène, n'est point utile à la guérison ou lui est nuisible, et par symptôme favorable celui qui, naissant de la réaction de V organisme, est au contraire utile à la guérison.

Là où la difficulté commence, c'est quand il s'agil de séparer les symptômes favorables des défavorables : alors que la simple observation clinique des faits permet de reconnaître le degré de gravité des sympU»mes, pour être fixé sur leur valeur, il faut remonter à leur cause et invu- ([uer les données de la physiologie pathologique. La base des indications t'sl donc, en f^nandr partie, objective dans le premier cas, subjective danle second.

Un inènif» symptôme peut être tour à tour considéré connue utile mi connue nuisible et il peut être, par suite, indiqué de le respecter oud»le combattre, suivant que, se rattachant à telle cause ou à telle autre, il a. d'après les lois de la physiolo{^âe pathologique, tel on tel niécanisnu . <"'est-à-dire telle ou telb^ valeur, réserve étant faite, nous le répétons. \m\\\x les cas où il est indicpié de \v cond)attre, parce que sa gravité est, toulr «piestion de valeur mise à part, une menace pour la vie.

Quelques exemples, uiicMix que toute dissertation, feront bien coni- ])rendre les indications et contre-indications que la thérapeutique syniptoinatique peut tirer de la notion de la valeur des symptômes.

Voici un malade qui est allecté d'une toux sèche, «piinteuse, fati^^int»'. (Mnpéchant le sommeil; cette toux ne se rattache à aucune afTection dos voies respiratoiies, mais relève d'une maladie du foie, |>ar exeinplr {tussis hr/jntira) on d'tm état nerveux ; elle n'est donc pas utile et l'indication par suite est ih* la combattre. Au contraire, voici un pneumonii|in' qui tousse et qui, à la faveur de sa toux, expectore de gros crachats lilni-