LES OBSESSIONS

Ce caractère établit une distinction fondamentale entre Tidée fixe et Tobsession qui constitue un trouble intellectuel dont les malades ont conscience : un dipsomane, un kleptomane se sentent impuissants à lutter contre Timpulsion à boire, à voler, etc., mais ils reconnaissent parfaitement qu'il s'agit d'un besoin morbide contre lequel ils voudraient réagir. L'obsession est caractérisée en outre par l'existence de paroxysmes séparés par des périodes de calme. La crise d'obsession est souvent précédée par une sorte d'aura d'une durée variable, pendant laquelle le malade éprouve un sentiment plus ou moins vague de lassitude ou de tristesse, de vide dans la tête, de serrement des tempes, de constriction à la gorge, d'angoisse précordiale, il souffre de tous les accompagnements physiques de l'anxiété : rougeur ou pâleur, sueur froide, frisson, tremblement, palpitations, étouffement, vertige, flagellement des jambes, sensation de mort imminente; puis l'obsession se manifeste tout à coup avec son caractère particulier d'irrésistibilité.

L'obsédé ne tient plus compte d'aucune circonstance extérieure, tandis que le malade en proie à une idée fixe conserve toutes ses ressources intellectuelles. Bien que diiTércntes au point de vue clinique, l'obsession et ridée fixe naissent sur le même terrain de débilité intellectuelle congénitale ou acquise, et leur évolution suit l'évolution de l'état général auquel elle est liée. L'obsession est plus souvent liée à des états modifiables comme l'hystérie et la neurasthénie, aussi est-elle susceptible dans bon nombre de cas d'être heureusement combattue par un traitement moral approprié combiné avec ua traitement général qui a pour but de restaurer l'état physique.

L'obsession peut donner lieu à des hallucinations de tous les sens, h des algies centrales (Iluchard). Les obsessions sont continues ou rémittentes, quelquefois elles se manifestent sous forme de crises sérielles, ou de crises isolées apparaissant à de longues échéances, à la manière des accidents comitiaux qu'elles peuvent suppléer d'ailleurs.

Les obsessions peuvent être provoquées par des malformations ou des lésions pathologiques qui poussent les malades à réclamer des interventions chirurgicales ou servir de base à des délires (*).

L'obsession peut se manifester sous forme de doutes, de phobies ou de manies et d'impulsions.

- Le doute, comme la phobie se développe sur un terrain débile. Il varie en intensité, de l'indécision à l'incapacité complète d'agir. Bail a décrit six formes de doute qu'on pourrait multiplier. Les métaphysiciens cherchent constamment la solution de problèmes insolubles, Texplication de l'origine du monde; plus la difficulté est grande, plus l'intérêt s'accroît et aussi la ténacité du patient. Les réalistes se préoccupent sans cesse des questions pratiques les plus insignifiantes et les

V J. Mallet. Contribution à Vétude des indications pératoires chez les aliénés libres ou iuternés. Thèse, IWl.

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plus triviales. Les timorés sont sans cesse poursuivis par la crainte de faire ou de ne pas faire ce qui ne convient pas ou ce qui convient; les compteurs qui sont occupés à compter les objets dont il n'y a aucune utilité à savoir le nombre: les boutons du vêtement de leur interlocuteur, le nombre des vitres des fenêtres devant lesquelles ils passent, etc. ; les scrupuleux qui passent leur temps à discuter la valeur morale de leurs actes, les délirants du toucher j toujours préoccupés d'avoir touché un objet malpropre ou un être malsain (misophobie).

Les formes du doute peuvent varier à Tinfini, elles ne constituent pas en réalité différentes formes de troubles de l'activité mentale: elles varient surtout avec la constitution physique et les antécédents mentaux des individus, avec le sexe, avec l'éducation, etc.

La forme des idées de doute tire surtout son intérêt de la possibilité de servir de base à des délusions systématiques et consécutivement à des actes impulsifs.

Les phobies ou craintes portent sur les objets, les lieux» les maladies, les êtres (zoophobie, gynophobie, etc.). Les obsessions et peurs morbides se rencontrent surtout chez les dégénérés; mais elles peuvent constituer des symptômes de la neurasthénie, de Tépilepsie (*), de l'hystérie, des intoxications. On peut les observer comme prodromes dans la mélancolie des délires systématisés, de la paralysée générale.

Les phobiques comme les abouliques souffrent en général d'une dépression des forces dont ils ont une conscience vague, aussi recourent-ils à des moyens de défense propres à augmenter l'énergie motrice : agitation d'un membre, mastication, excitations sensorielles diverses, frottement de la peau, substances sapides et odorantes, etc.

Les formes impulsives de l'obsession se manifestent sous des aspects très variables : arithromanie, onomatomanie, coprolalie, kleptomanie, pyromanie, dipsomanie, suicide, homicide, exhibitionnisme, nymphomanie, satyriasis. Quelle que soit la nature, l'accomplissement de l'acte entraîne un sentiment de satisfaction, de soulagement de décharge.

Les impulsions se manifestent au début des affections aiguës, de la paralysie générale, de la démence, dans l'alcoolisme, dans l'hystérie et l'épilepsie, au cours de la grossesse.

Les impulsions les plus irrésistibles et les plus dangereuses peuvent s'accompagner d'un éLit de conscience tel cpie les malades sont capables de juger la valeur de l'acte et de déplorer la nécessité qui les entraîne, et plus tard de manifester des remords. Lorsqu'il n'existe pas d'autres tt'oubles nerveux, la nature morbide de ces actes impulsifs peut être sujette à contestation, surtout si le sujet se montre quelquefois capable de résister à ses impulsions et de les modifier (*).

{*) Cii. FKRf", liCS phobies épilepliquos. La médecine moderne, 1808, p. 185. (*) Cil. FiiR*5, Note |K)ur servir à lliistoirc des irapulsiuiis conscnlies. La Belgique médicale, 1900, n» 3.

Les impulsions inconscientes peuvent se manifester au cours d^états patliologiques bénins comme la neurasthénie (*).

Le délire est constitué par une idée ou un groupe d'idées qui sont à la fois contraires à la réalité et contraires à la manière de juger propre à findividu en bonne santé. Ces idées ne sont pas nécessairement absurdes d'une manière absolue. Elles sont tenaces et ne peuvent être combattues par aucune sorte de preuve.

On peut dire qu'en général l'aptitude ù délirer est en raison inverse du développement de l'intelligence, tandis que la richesse du délire est en rapport avec celle de l'organisation mentale. Les faibles d'esprit délirent plus facilement; les individus à intelligence bien développée et bien cultivée ont un délire plus riche d'idées (*).

Le trouble des idées peut être consécutif à des hallucinations ou à des troubles du sentiment ou de la volition, mais il peut être indépendant. Ce délire intellectuel résulte d'une activité automatique ou réflexe, mais d'origine inconnue, des centres d'idéation ; il est surtout bien caractérisé dans les idées fixes que nous venons de signaler.

Le délire réalise en quelque sorte une idéation spasmodique avec associations défectueuses dont la fausseté échappe en général. Dans certains délires pourtant le malade a conscience de Terreur. Il existe même des formes de délire avec conscience comme la folie du doute, les phobies, certaines impulsions intellectuelles. Chez les aliénés chroniques et aussi chez les fébricitants, le délire s'accompagne souvent d'autres manifestations spasmodiques, crocidisme, carphologie, actes incoercibles divers.

Le délire peut se manifester dans toutes les conditions où il existe un trouble de la nutrition du cerveau. Ces conditions peuvent être réalisées par des mécanismes très divers. Los troubles de la circulation du cerveau sont fréquemment en cause, quelquefois la congestion dans les affections du cœur, l'hyperémie dans les méningites, plus souvent l'anémie qui peut être locale, dans l'athérome, l'embolie, l'hémorragie cérébrale, dans Tischémie spasmodique des épilepsies et des migraines. Comme les psychoses épileptiques les psychoses migraineuses peuvent précéder, accompagner ou suivre ou suppléer les accès de la névrose (Liveing, Lœwenfeld, Mingazzini, etc. ('). L'anémie peut avoir une cause générale dans les cardiopathies surtout dans l'insuffisance aortique à la suite des hémorragies. Les altérations du sang jouent un rôle important dans la production du

• Of. FtRÉ, Impulsions inconscienlos chez un neurasthénique. La Belgique médicale, 189X, I. n» 8.

;*> GiRocDo.x, Contribution à l'étude des caractères du délire dans leurs rapports avec tiHlelligence du délirant. Thèse de Lyon, 1895.

^' Vm. Fkré. Note sur un cas de psychose migraineuse. Revue de médecine, 1897.

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délire, ce sont elles qui sont en jeu dans la chloro-anéniie, dans les maladies générales, le cancer, le rhumatisme, la goutte, dans les infections et les intoxications. Les troubles de la circulation peuvent être produits par des irritations périphériques; il existe des délires qui ont une origine réflexe. Dupuytren attribuait au choc le délire traumatique, mais il s'agit d'un délire toxique, du delirûnn tremens, qui n'est pas spécial à l'alcoolisme, mais qu'on rencontre dans d'autres intoxications (/) ou dans certaines infections (*).

La plupart des maladies fébriles s'accompagnent de délire: les fièvres éruptives, la variole, la rougeole, la scarlatine, Térysipèle, la fièvre tj'phoïde, la pneumonie. Si les maladies des organes qui jouent le plus grand rôle dans les fonctions de nutrition, comme le foie, les reins, donnent souvent lieu à des délires, on peut dire qu'il n'y a aucune lésion, si localisée soit-elle, qui ne soit capable d'en provoquer : à défaut d'action sur la constitution du sang elle peut agir sur la circulation cérébrale par action réflexe.

Le délire peut être provoqué par une lésion d'autant moins importante que le sujet est plus excitable et doué d'une prédisposition plus marquée. Quand on ne découvre aucun trouble somatique capable de provoquer le délire, on dit qu'il s'agit d'un délire essentiel ou vésanique, d'une folie; quand on trouve ce trouble on dit qu'il s'agit d'un délire non vésanique,

« Le délire non vésanique, dit A. Foville, est seulement ou un symptôme accessoire, ou une complication d'un état morbide quelconque de l'économie, tandis que le délire vésanique ou folie, constitue par luimême une individualité pathologique, une maladie propre. » Cette division n'est que provisoire, à mesure que la pathologie s'éclaire, le cadre des troubles dits essentiels ou idiopathiques se réduit.

Le délire peut être général, partiel ou systématique.

Le délire général peut être primitif ou consécutif. Le délire général consécutif est ordinairement le résultat de la généralisation d un délire partiel dans la folie chronique.

Le délire général primitif est une folie aiguë qui se développe dans les maladies fébriles, dans les intoxic^itions.

Le délire généralisé primitif cpii se manifeste en pleine santé psychique sans avoir été précédé de troubles de la sensibilité, du sentiment ou de la volonté, ne débute guère brusquement. Il est ordinairement précédé de prodromes. Le sommeil est troublé par des rêves et des cauchemars; d'autres fois il y a de Tinsomnie. Le malade se plaint de céphalée, avec sensations subjectives de l'ouïe, des tintements d'oreilles, ou de la vue, des mouches volantes; il est irritable, il sent douloureusement la lumière et le bruit, sa face est congestionnée et prend une expression inusitée. Quelquefois tout se borne à un état de rêverie dans lequel le malade tombe

(*) P. Calendraoo, Deg troubles nerveux dits à l'usage prolongé dit chloral et en particulier du delirium tremenn ckloraliqur. Thèse iSlM). (*) CiiABAL, Des délires dans Vimpaludisme, Thèse <lc Bordeaux, 1897.

LE DÉLIRE. 7i

dès qu'il n'est plus soumis à des excitations extérieures. Il prononce des paroles sans suite, généralement en rapport avec ses préoccupations ordinaires, avec sa profession. Dans les cas plus intenses, les dysesthésies sensorielles donnent lieu à des illusions qui peuvent provoquer des réactions appropriées : le malade se lève pour repousser des ennemis qui le menacent, mais il n'oppose qu'une résistance molle à ceux qui l'arrêtent. D'autres fois le malade s'obstine au silence; il présente des soubresauts des tendons, des tressaillements, du tremblement, des mouvements automatiques, de la carphologie, du crocidisme : les mains délirent (*).

Du délire calme au délire furieux, on peut observer une infinité de variétés. Plus l'exaltation est intense, plus les paroles et les gestes sont extravagants, plus l'attention est difficile à fixer. Le malade ne reconnaît plus les siens, il frappe, se précipite sans connaître de frein; il arrache ses pansements, son appareil à fractures sans paraître sentir le moindre mal; Fanalgésie est très remarquable et ne peut être comparée qu'à celle des combattants frappés en pleine action et qui n'interrompent pas leur marche malgré une blessure mortelle.

Plus grande est l'exaltation, plus grande est en général l'incohérence qui se montre entre les différentes phrases, entre les différents membres d'une même phrase ou enfin entre les différents mots qui peuvent n'avoir plus aucun lien.

Dans le délire furieux, Taspeet extérieur est caractéristique. La face est convulsée par un rire sardonique, l'œil hagard, la face congestionnée, la peau couverte de sueur ou aride ; le cœur et les vaisseaux battent avec force, les membres sont agités de mouvements spasmodiques. Les déjections ne sont plus contrôlées. Le sommeil est nul ou l'agitation est interrompue par un état de somnolence ou du coma. Quelquefois le délire alterne avec des convulsirms.

Il existe une forme de délire aigu qui s'accompagne de troubles somatiques propres à le caractériser. C'est le delirium tremens qui se manifeste ordinairement à la suite d'excès alcooliques récents, mais en général chez des alcooliques chroniques, soit à la suite d'excès, soit à propos de chocs physiques ou moraux, d'infections, etc. Il est en général précédé d'inquiétudes, de malaise, de fatigues, de sensations pénibles indéfinies, de cauchemars, puis d'insomnie. Ces troubles s'accompagnent d'embarras gastrique, de constipation, d'accélération du pouls, de sueurs. Le délire éclate brusquement et l'excitation arrive rapidement à son comble. Des terreurs provoquées par des hallucinations très mobiles déterminent des actes violents. Malgré la fuite rapide des tableaux qui se succèdent dans l'imagination, le délire présente souvent les caractères d'un délire systématique aigu, avec un enchaînement assez logique. C'est la zoopsie qui domine le tableau des hallucinations visuelles; mais on y voit figurer des scènes terribles dans tous les genres, meurtres, incendies, cortèges de

;\ C Germardt, Die Hand des Kniiikeii. SammUing klin. Vorlrâge, 1808, n«231, p. 1198.

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n LES TROUBLES DE L'DiTELLIGENCE.

spectres, etc. Les hallucinations de Touïc sont aussi en général terrifiantes; ce sont des bruits intenses, d'explosions, de sifflets, des craquements, des cris de bétes féroces: si le malade entend des voix,. ce sont des hurlements menaçants. Les réactions sont adaptées aux provocations : cris, mouvements violents de défense ou d'attaque, tentatives subites de fuite. Cependant au milieu de ce désordre, la conscience est rarement abolie; une interpellation vive peut interrompre le délire qui reprend d'ailleurs bientôt son cours, avec les frayeurs et les angoisses qui caractérisent le délire: car ces frayeurs, ces angoisses peuvent exister sans hallucinations : le malade reste stupéfait, et cherche protection contre un danger indéfini dont il n'est averti ni par la vue ni par l'ouïe. Certaines idées s'imposent, comme celles d'empoisonnement ou de suicide. Aux hallucinations des sens spéciaux se joignent souvent des dysesthésies, des hyperesthésies, des sensations subjectives diverses : picotements, fourmillements, sensations de brûlures, de morsures, douleurs térébrantes ou fulgurantes dans l'épaisseur des membres, et qui deviennent l'objet d'interprétations délirantes pénibles. Le caractère objectif propre au delirium iremens, c'est le tremblement qui est surtout marqué à la face, aux lèvres, à la langue, aux extrémités, mais agite en réalité tout le corps. Il retentit sur la parole qui est sacc<idée et sur l'attitude aussi incertaine que la marche et les mouvements des mains; souvent le malade vibre dans sa totalité. La violence du délire est variable; il s'accompagne de céphalalgie, de vertiges, d'étourdissements etd'une insomnie invincible.

Delasiauve a signalé une forme suraiguë de l'alcoolisme qui parait correspondre à ce qu'on décrit maintenant sous le nom de delirium tremens fébrile (Marcé, Lasègue, Magnan), en raison des réactions générales qui lui donnent une gravité particulière.

Le délire général a une durée variable. Il peut être tout à fait éphémère chez les jeunes névropathes ou au début des fièvres éruptives; mais le plus souvent il est continu avec des exaspérations vespérales et nocurnes.

Le délire peut présenter une marche intermittente non seulement quand il est en relation avec le paludisme, mais dans toutes les affections cycliques.

La terminaison est aussi rarement brus(]ue que le début; elle est le plus souvent graduelle. Le délire laisse après lui de la céphalée, de la confusion mentale et de la dysesthésie. Le souvenir de la période délirante peut être conservé si les troubles n'ont pas été très intenses; mais le déHre violent laisse généralement une lacune de la mémoire. Il peut arriver que le; délire laisse des traces indélébiles dans le caractère et dans l'esprit. Après la guérison d'un délire gai, il peut rester des idées ambitieuses (*).

(M DupuY, Dcê idées ambitieuse)* dans i'êtat mental ronsrcntif an délire alcoolique. Thèse de Bordeaux, 1887.

Les délires des fièvres peuvent se présenter au début (paludisme; fièvre typhoïde, pneumonie), dans la période d'état ou après la maladie (délire post-fébrile suivi d'exbaustion, d'inanition).

Delasiauve, Moreau, Becquet, Raynaud et la plupart de ceux qui se sont occupés du délire des maladies aiguës ont relevé son analogie avec les rêves ; depuis Lasègue qui a fait observer que le délire alcoolique n'est pas un délire mais un rêve, on a fait la même remarque pour les délires toxiques; en réalité les délires infectieux des maladies aiguës sont des délires toxiques. Mais c'est surtout M. Régis qui a mis en valeur les rêves oniriques dans les auto-intoxications. Les rêvasseries et les hallucinations hypnagogiques constituent les premiers degrés du phénomène qui a sa base dans des réminiscences et des sensations vraies, faussement interprétées grâce au trouble de la notion du temps, au défaut d'attention et à Texaltation de l'automatisme psychologique. Lorsque les représentations deviennent très intenses, elles passent facilement à l'état d'hallucination. Ce sont le plus souvent des hallucinations visuelles à caractère terrifiant. L'intensité des représentations commande l'action; aussi dans le délire onirique observe-t-on des variétés multiples depuis le rêve immobile et muet, le rêve parlé, le rêve somnambulique, jusqu'au délire d action. Les malades gardent souvent des souvenirs partiels de leur délire après la gtiérison. Lorsqu'un délire hallucinatoire aboutit à la stupeur ou à un état comateux, le pronostic est grave. En général, la guérison est graduelle, les guérisons subites exposent aux rechutes. Les délires toxiques présentent souvent des éclaircies de quelques minutes à plusieurs heures,» Un délire sans interruption indique une intoxication plus profonde.

Le délire onirique nVst pas la seule forme délirante qu'on observe cLms les maladies aiguës. On rencontre quelquefois des idées fixes, généralement de courte durée. On observe aussi des délires systématisés d'emblée. Le délire ambitieux n'est pas très rare au cours de la fièvre U-phoïde. On observe quelquefois des délires mélancoliques, d'autres fois c'est un délire de persécution.

Le délire peut survenir au cours de toutes les maladies qui comportent des troubles de nutrition susceptibles d'altérer les fonctions des éléments nerveux, c'est dire qu'on peut l'observer non seulement dans les affections infectieuses aiguës : fièvre typhoïde, intoxications gastro-intestinales, pneumonie, érysipèle, intluenza, névrites multiples ou chroniques, phtisie, etc., mais aussi dans toutes les conditions qui entraînent un trouble de la circulation du cerveau, en particulier dans les maladies du cœur. Dans les maladies qui altèrent la constitution du sang, dans les maladies des glandes à sécrétions internes : à ce dernier point de vue la dépression, les troubles de la mémoire, la tendance au soupçon qui se manifestent dans le myxœdèmc post-opératoire, sont particulièriMnent démonstratifs. Les intoxications d'origine rénale sont fréquentes cl coïncident généralemétit avec des troubles urémiques : convulsions, coma, etc. Le délire urémiquc est précédé par une période de somno-

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lencc avec obtusion de la mémoire, il débute souvent subitement; il a quelquefois des analogies avec le délire aigu; on y observe des rémissions fréquentes durant des heures ou même des jours.

Le diabète et la folie peuvent coïncider accidentellement ; la glycosurie peut suivre la folie; les deux peuvent être liées à une même lésion cérébrale, le diabète peut être cause de la folie. La folie des diabétiques se présente sous des formes très variables, mais elle s'accompagne généralement de douleurs de tête, d'attaques vertigineuses et épileptiformes, rétinites, amblyopie, névrites, paralysies périphériques et paralysies centrales partielles, apathie, faiblesse d'esprit.

Dans les folies puerpérales il faut établir le diagnostic des o^iuses qui sont très multiples : infections vaginales, utérines, mammaires, intestinales, choc physique ou moral, perte de sang, troubles de nutrition, troubles liés à Tinvolution utérine, fatigue de la lactation, polynévrites (Mœbhis, Bernhardt, etc.).

Le diagnostic des délires toxiques ne peut guère se faire que par la connaissance des antécédents. Ils débutent souvent brusquement : Tatropine à l'extérieur ou les salicylates à l'intérieur peuvent provoquer un délire en quelques heures ; les symptômes d'abstinence de la cocaïne peuvent n'apparaître que douze à quinze jours après. Ils varient d'intensité suivant la nervosité individuelle ; leur durée aussi variable, est généralement courte. FI faut tenir compte de la profession (oxyde de carbone, sulfure de carbone, etc.), des maladies récentes et des traitements qu'elles ont pu nécessiter. L'iodoforme après dix ou douze jours d'application peut provoquer une irritabilité morbide, de la confusion, puis des hallucinations : souvent on trouve de l'albumine avec l'iode dans l'urine.

Les délires des maladies aiguës sont quelquefois troublés par des délires toxiques provoqués par des agents thérapeutiques. Les solanées comme le datura strainonium, la belladone provoquent des délires accompagnés d'hallucinations visuelles et auditives et qui prennent souvent un caractère de persécution à réactions aggressives, avec des exaltations violentes. L'acide salicylique et le salicylate de soude peuvent déterminer des délires analogues qui au lieu d'accompagner l'hyperthermie comme les délires infectieux accompagnent la défervescence (*).

La quinine peut provoquer chez les individus nerveux surtout un déline hallucinatoire, de la confusion. L'antipyrine peut provoquer un état de' confusion liidlucinatoire avec tendance au collapsus, ralentissement du pouls, troubles gastro-intestinaux. Le diagnostic ])eut être aidé par des signes caractéristiques de l'intoxication spéciale: la dilatation des pupilles, la congestion des conjonctives, la sécheresse de la gorge font facilement reconnaître la belladone ; le tremblement, la somnolence, les paralysies localisées, les convulsions, la névrite optique, l'albuminurie

{*) p. Marais, Délire salicylique daiis le rhumatisme articulaire aigu. Thèse, 1900.

trahissent 1 intoxication par les sels de plomb ; Talcoolisme a ses signes bien connus. Les intoxications par l'opium le haschisch, la jusquiame, le datura stramonium sont aussi faciles à caractériser.

Les délires systématisés peuvent être secondaires ou primitifs.

Les délires systématisés secondaires ne se distinguent guère par leurs formes symptomatiques des délires systématisés primitifs quoi qu'on en ait dit (*).

Ils peuvent succéder à la manie, à la mélancolie, à la folie à double forme ou à la confusion mentale, aux névroses, hystérie, épilepsie, chorée, ou aux délires généraux liés aux intoxications ou aux infections. Les délires qui accompagnent les polynévrites peuvent se présenter sous la forme systématisée. Ces délires secondaires peuvent être limités à quelques idées qui ont fait partie du délire général, dont ils constituent des traces plus ou moins durables, et ils peuvent s'organiser progressivement.

Les délires systématiques sont primitifs quand ils naissent indépendamment de tout trouble mental antérieur évident, manie, mélancolie, délire général, etc., et d'une affection organique grossière. De ce que ces délires ne sont pas liés à l'évolution de maladies somatiques actuelles, reconnaissables à leurs symptômes propres, il ne s'ensuit pas qu'ils existent sans matière, ni qu'ils soient essentiels. S'il n'existe aucune cause d'irritation périphérique dans les sens spéciaux ou ailleurs, c'est qu'il existe dans les centres nerveux une condition d'excitabilité morbide dont le substratum est encore inconnu, mais qu'on ne peut pas nier.

Les idées délirantes peuvent naître à la suite de rêves donl ils sont ne sont en quelque sorte que le prolongement ('). Lasègue a dit que le délire alcoolique est un rêve; souvent aussi les délires d'origine infectieuse ont leur source dans les rêves ('). Mais les rêves eux-mêmes ont ordinairement leur point de départ dans un trouble sensoriel.L'association des idées joue aussi un rôle dans leur développement. Enfin ils peuvent naître brusquement: une idée peut s'imposer tout à coup(Zwangsvorstellungen).

Les idées qui prédominent dans les délires systématisés sont : 1** les idées de satisfaction et de grandeur, de richesse, de puissance physique et intellectuelle ; 2"* les idées d'humilité, de ruine, de désespoir ; 5* les idées de persécution; 4"* les idées hypocondriaques; 5"* les idées religieuses, mystiques; 6" les idées erotiques; 7"* les idées de transformation psychique ou physique (lycanthropie, zoanthropie) .

La variabilité et la multiplicité des idées délirantes est en général liée à la gravité de la dissolution de l'intelligence, et plus les aliénés sont débiles, plus ils sont soumis aux influences extérieures. Dans les asiles, on voit souvent des aliénés systématisés inculquer leurs idées aux débiles

\*,' R.-P.-L. Pbocst, Délires systématisés secondaires. Tlit'se do. Bordeaux, iOOO. (*) Sa5te de Sasctis, / sogiii. Toriiio, 1899

(*• E. R*Çcii«. Note sur les délires daulo-intoxication el d'infeclion. La Presse médicale^ \m, I. II. |i. 57.

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qui vivent à côté d'eux. Cette folie induite se rapproche de la folie communiquée, qu'un délirant peut imposer dans la famille à un parent ou à un domestique plus ou moins débile mais sain d'esprit auparavant. Elle diffère de la folie simultanée (Régis), qui éclôt à la fois chez deux individus prédisposés et de la folie gémellaire qui peut apparaître simultanément chez deux jumeaux, même éloignés l'un de l'autre.

Le caractère antérieur du malade imprime une allure particulière à la forme des réactions à la douleur morale ; et son influence sur la forme du délire est bien plus marquée que celle des influences extérieures ou des conditions organiques. C'est un fait qui se montre en particulier dans les différentes formes de la mélancolie.

Il n'est pas rare que la mélancolie hypocondriaque se développe sur des individus ordinairement soucieux de leur santé, méticuleux dans tout ce qui concerne l'hygiène.

Chez les dégénérés, on voit souvent le délire se développer d'emblée sous une forme aiguë, sans trouble somalique grossier, et indépendamment de tout phénomène hallucinatoire ou émotionnel. Tantôt il se systématise rapidement, mettant en évidence les particularités des caractères qu'il exagère. Ce délire primitif à systématisation pour ainsi dire immédiate peut s'accompagner éventuellement d'hallucinations peu intenses qui n'ont sur son évolution aucune influence marquée. C'est le délire systématisé aigu, paranoïa aiguë. Tantôt il évolue sous un aspect polymorphe sans aucune tendance à la systématisation.

A ces formes aiguës correspondent des formes chroniques qui peuvent être précoces ou tardives.

Le délire de persécution est une autre forme de réaction à la douleur morale qui se manifeste souvent chez des individus d'une intelligence bornée, dont le caraclère est naturellement soupçonneux et méfiant.

Cette forme syndromique était -k peu près unanimement confondue avec la mélancolie jusqu'à l'époque où Lasègue (1852) a cherché à l'isoler et a mis en lumière la systématisation des idées de persécution qui peuvent figurer d'ailleurs accessoirement dans l'alcoolisme subaigu, dans 1 épilepsie, dans la paralysie générale, dans la démence sénile et dans les autres syndromes psychopathiques.

La nature mélancolique du délire de persécution est mise en lumière par son mode de début qui est généralement insidieux, mais se révèle par un état de malaise, une inquiétude vague, une dépression générale douloureuse, dont le malade ne peut découvrir la cause en lui-même, et il la cherche dans son entourage: il devient défiant, s'isole; ses alhires trahissent ses soupçons, son attitude se transforme, il devient d'une réserve extrême, même avec les personnes les plus familières. Il attribue à la malveillance les gestes des passants, les paroles cpi'ils prononcent ; il retrouve dans le passé des circonstances qui n'avaient pas frappé son attention et qui maintenant lui apparaissent comme des machinations dirigées contre lui. Il adresse d(^s plaintes à la police», il change de domi-

cile, va de ville en ville pour ne trouver qu'une tranquillité éphémère. Il abandonne sa famille, ses affaires, il perd tout souci de ses intérêts; ses préoccupations sont concentrées exclusivement sur Finterprétation de son malaise. Ses plaintes et ses migrations sont déjà suflisantes pour appeler Tattention ; quelquefois d'ailleurs il se laisse aller à des actes de violence, allant jusqu'à frapper un passant dont il interprète le regard dans le sens du mépris.

A celte période mélancolique et d'interprétation délirante (Falret) succède une période hallucinatoire, dans laquelle on voit les illusions de la première période se combiner à des hallucinations qui objectivent les idées de persécution et renforcent les préoccupations du malade. Ces hallucinations sont presque toujours au début limitées à l'ouïe. Ce sont d'abord des bruits vagues, des bourdonnements, des sifflements, des murmures, puis des chuchotements et enfin des mots nettement articulés. Tantôt ce sont des voix d'hommes, tantôt des voix de femmes, tantôt des voix multiples ; elles articulent généralement des mots injurieux ou des menaces. Le malade les entend surtout dans les endroits fréquentés, mais toutes les excitations sensorielles sont susceptibles de les provoquer. Les mots injurieux, les menaces sortent de la muraille, du plancher, de la cheminée, de la serrure de la porte. Les hallucinations peuvent être suspendues par le changement de lieu. Peu à peu toutes les pensées du malade s'objectivent par des mouvements articulatoires plus énergiques, et le malade entend l'expression de ses idées : on parle sa pensée, on lui vole ses idées, il est convaincu que les assistants savent ce qu'il pense et qu'ils se moquent de lui en le lui demandant.

Souvent le malade a conscience de la différence qui existe entre les mouvements verbaux qu'il produit volontairement et ceux qui déterminent ses voix ou ses idées morbides ; il sent en lui deux personnes différentes ou même plusieurs; il entend des voix qui l'accusent, d'autres qui le défendent. Lorsque le malade entend plusieurs langues, c'est en général celle qui lui est le plus familière qui figure dans ses hallucinations; aussi peuvent-elles cesser pour un temps quand il voyage en pîiys étranger. Ordinairement les hallucinations sont entendues dans les deux oreilles, mais elles peuvent être unilatérales, surtout lorsque le malade avait une sensibilité particulière d'une oreille ou qu'il est atteint d'une lésion unilatérale. Quelquefois il existe des hallucinations bilatérales de caractère opposé dans chaque oreille; le malade entend de bonnes voix d'un côté, de mauvaises de l'autre. Souvent les malades ont conscience de convulsions articulatoires, comme si leur langue articulait intérieurement (Baillarger); ce sont des hallucinations dites psYchi(|ues de Baillarger ; ils perçoivent intérieurement des paroles dans l'estomac, dans la poitrine.

Les hallucinations de la sensibilité générale ne se manifestent en général que plus tard : ce sont des sensations de picotement, de pincement, de piqûre; le malade se sent électrisé, il sent des effluves magné-

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tiques. Les organes génitaux sont quelquefois le siège de ses hallucinations, les malades sont poursuivis par des attouchements obscènes, on les force à des rapports monstrueux ou anormaux. Ces sensations provoquent des mesures de protection plus ou moins bizarres, mais aussi quelquefois des idées erotiques.

Les persécutés ont souvent des hallucinations du goût et de Todorat ou des illusions. On leur envoie de mauvaises odeurs par la serrure, par la fente d'une cloison. Leurs aliments sont infectés; ils arrivent bien vite à la conclusion qu'on cherche à les empoisonner.

Bien qu'on puisse citer des exceptions, en dehors de Talcoolisme, de l'hystérie et de l'épilepsie, les persécutés ne sont guère sujets aux hallucinations visuelles. Ce sont des invisibles qui leur parlent, qui les inspirent.

Le délire se perfectionne avec les hallucinations. Tant que le malade n'a que des hallucinations vagues, ses idées de persécution sont aussi indécises; on le poursuit, on lui en veut, on dit du mal de lui. Plus tard il accuse des corporations réelles ou imaginaires, variables suivant le temps et le milieu, les jésuites, les francs-maçons, les anarchistes; on se sert d'engins variés pour l'atteindre, il s'en prend à des êtres de fantaisie auxquels il donne des noms qui n'ont aucune signiPication. Ces néologismes paraissent avoir souvent pour origine une convulsion articulatoire qui fait éjaculer un mot bizarre qui reste fixé dans l'esprit du malade en quête d'une caractéristique pour des persécuteurs inconnaissables (*).

Lorsque après une longue période de soupçons le persécuté finit par objectiver la cause de ses tourments et par découvrir l'auteur de ses maux, son attitude change. Il quitte la défensive pour prendre l'offensive, il devient dangereux. Celui contre lequel il porte ses accusations va devenir sa victime, le persécuté se transforme en persécuteur, ou plutôt il cumule les deux rôles. Le bourreau qu'il va poursuivre est un ancien ami, un prêtre, un magistrat contre lequel il n'a aucun grief sérieux, mais qu'un malentendu insignifiant a désigné à sa vengeance. Il le dénonce au commissaire de police, au procureur de la République ; après s'être vainement adressé à la justice, il s'adresse à l'opinion publique par les journaux, par des affiches, il s'isole, vit retiré dans un bouge sans prendre aucun soin de sa personne, néglige sa tenue et il arrive vite à prendre Taspect d'une victime. Fatigué de cette lutte défensive, il recourt rarement au suicide, mais il arrive quelquefois que le persécuté se décide à faire un coup d'éclat pour appeler l'attention sur lui, il frappe le premier venu. D'autres fois le coup se dirige sur celui qu'il a désigné comme l'auteur principal de ses tourments. Il est rare que les persécutés s'accusent eux-mêmes (*).

(*) La pathologie des éntotiona, p. 341.

(«'i J. Skglas cl (î. Brouardel, Variélt' |isycliomotricc du délire de )K;rséculion. Arch. de Keurologie, IW)".. f. XXVI, p. 4i().

C'est avec les phénomènes de réaction qu apparaissent dans le langage les néologismcs qui se forment soit automatiquement par association dassonances ou par association de mouvements vocaux à un état émotionnel ('), soit volontairement pour exprimer des sensations spéciales et nouvelles (Bail).

Lorsque le délire des persécutions est définitivement systématisé, il subit une modification intéressante : aux idées de persécution succèdent des idées de grandeur. Il va sans dire qu'on a donné une logique de cette transformation; mais si une certaine logique règne dans les processus psychiques des aliénés, il est douteux que les psycliologues dont Tesprit fonctionne normalement et qui peuvent prétendre à une logique saine, soient en mesure de la suivre. Quand on essaie de rendre compte de la conduite des animaux inférieurs en se servant de raisonnements qui ne peuvent évoluer que dans un cerveau humain, on risque de tomber dans une erreur anthropomorphique (*) ; on court le mérne danger dans Finterprétation des délires. Constatons seulement que les persécutés ont généralement, comme l'a bien relevé Legrand du SauUe, une intelligence au-dessous de la moyenne, qu'en outre ils sont orgueilleux et vaniteux et que d autre part au moment où le délire se transforme, on observe souvent une nouvelle baisse intellectuelle : ce sont autant de raisons pour se défier de la régularité de leurs processus psychiques.

Au reste, cette transformation se montre brusquement à la suite d'une hallucination qui attribue au malade le rôle ou le nom d'un personnage en vue, ou même à la suite d'un événement qui n'a aucun rapport ni avec sa personnalité ni avec son délire, mais qui éveille en lui une idée de grandeur; j'ai c(mnu un malade chez le(|uel la transformation s'est faite à la suite du passage devant sa maison du cortège funèbre d'un personnage politique. En fait de logique, il a fait preuve d'une suggestibilité de faible d'esprit. Du reste, la déduction logique imaginée par Foville, d'aprt's laquelle le persécuté arrive à se convaincre que si on le poursuit avec tant d'acharnement, c'est qu'il est un personnage*d'imporlance, est bien entachée de la même débilité. D'ailleurs les idées de grandeur, avonsnous dit, s'ajoutent aux idées de persécution et elles ne les suppriment pas, et à peu près toujours les délusions primitives ])ersistent pendant toute l'évolution du délire, souvent elles n'ont qu'un optimisme panaché de pessimisme. Le délire des grandeurs ne se substitue pas au délire de persécution (Magnan), il se juxtapose à lui (J. Falret) (^).

Le délire ambitieux des persécutés varie considérablement d'intensité et de formes. Tantôt c'est un état de satisfaction vague, tantôt c'est un délire des grandeurs, caractérisé par des idées de richesse ou de puis-

V Cm. F<Jt£, Noie sur h» mûcanismc de quelques néologismes des aliénés. Comptes rendus de ta Sor. dr Biologie, 1891, p. 480.

(*) C. Li.oiD MoRCAN. Animal behaviottr, 1000, p. 6.

'*■ M. Vkkueii. ContriO, à l'étude du délire de persécution à évolution systématique. Th«o, 1898.

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sance, par des idées d'exaltation des sens ou de Tintelligence, par une transformation de la personnalité; le persécuté est devenu capable d'entendre à des distances extraordinaires, de réaliser un travail prodigieux, il est prince, général, réformateur. Quelquefois le persécuté dissimule ses idées de grandeur, mais le plus souvent il met tous ses soins h jouer son rôle ; cependant on retrouve toujours dans son attitude et dans ses démarches sa logique d'aliéné. 11 adresse aux autorités, aux journaux, des réclamations où les injures et les invraisemblances tiennent plus de place que les bons arguments et qui ne servent souvent qu'à mettre en évidence son désastre intellectuel.

Chez certains persécutés, les idées de grandeur se révèlent de bonne heure, quelquefois même elles apparaissent presque en même temps que les idées de persécution. D'autres fois, au contraire, elles ne se manifestent que très tardivement. Les idées de satisfaction peuvent prendre la forme d'un délire des inventions : le persécuté peut oublier momenta*nément ses persécuteurs primitifs et ne se plaindre que de ceux qui l'empêchent de profiter de ses découvertes géniales.

Les hallucinations de l'ouïe sont souvent im])érieuses et un grand nombre de suicides et d'homicides ne reconnaissent pas d'autres causes^ mais comme Ta relevé le premier Morel, ces voix malfaisantes ont souvent des antagonistes, des bonnes voix retiennent, au moment même où les mauvaises voix excitent. J. Falret a reconnu à ces phénomènes le rôle de défense qui lui appartient (*). Le phénomène de la défense peut se manifester: V par des idées simples de défense, le malade a simplement la conviction que des personnages s'intéressent à son sort et le protègent; 2"* par des hallucinations défensives, la double voix de Morel, qui font entendre des encouragements, des ordres contradictoires, ou des avertissements: le plus souvent ces hallucinations défensives sont bilatérales, mais elles peuvent être unilatérales, et même être latéralisées exclusivement d'un côté, tandis (|ue les hallucinations impératives ou persécutrices sont localisées de l'autre côté ; 3** par des actes défensifs qui peuvent être symboliques et consister en gestes ou en paroles auxquels le malade attribue une valeur fatidique, mais qui souvent sont des actes effectifs : changements de domicile, migration, occlusion des portes, obstruction des oreilles ou des autres orifices naturels, obstacles divers à rapproche, etc.

On est frappé de la lenteur avec laquelle se produit la déchéance intellectuelle chez les persécutés ; pendant de longues années, ils restent capables de s'intéresser à un grand nombre de questions étrangères à leur délire et de discuter convenablement; ils arrivent très tardivement h la démence réelle ou même jamais. Mais quand ils sont intoxiqués par un certain nombre de néologismes, quand incessamment ils répètent les mêmes plaintes et reproduisent les mêmes récriminations ou les mêmes pré-

(*) P.-L. Carpkxtikr, De la défense dans le délire de persécution chronique . Tlioï^c, IWM».

tentions, leur attitude et leur langage oflrent une monotonie qui laisse supposer une déchéance de leur activité mentale.

L'évolution du délire des persécutions n'est pas uniforme. Il peut être influencé par certaines conditions extérieures et en particulier par le changement de milieu, par les voyages à Tétrangcr, etc. Chez les dégénérés à stigmates, les accalmies peuvent se manifester sous TinQucncc de causes légères, on peut même observer des rémissions plus ou moins complètes. On peut observer aussi des exaltations sous rinflucnce d'excitations extérieures, qui provoquent par association la reviviscence des idées délirantes, ou sous l'influence d'une modification défavorable de la nutrition, par exemple pendant la période menstruelle.

Du reste, la marche du délire des persécutions diffère considérablement suivant les sujets, il peut rester stationnaire et n'atteindre jamais la période des idées de grandeur. Il va sans dire que lorsqu'il a suivi régulièrement une marche progressive et qu'il arrive à la démence, il constitue un état d'incurabilité ; mais le pronostic fatal n'est sûr que lorsque l'évolution complète s'est réalisée. Lorsque le délire de persécution s'est nettement systématisé, il y a de grandes chances pour qu'il ne guérisse pas; mais, il est assez rare que le délire systématisé aboutisse à la démence ; il arrive le plus souvent à un état de quiétude relative avec affaiblissement intellectuel. Chez un bon nombre de malades qui ont présenté une évolution complète et sont arrivés au terme de la forme qui répond à la description du délire chronique de M. Magnan, on observe des stigmates multiples de dégénérescence et notamment des stigmates tératologiques. Mais, chez les dégénérés caractérisés, qui ont présenté des troubles mentaux antérieurs, on observe souvent un délire à début brusque, quelquefois sans hallucinations, avec conceptions délirantes variables et des rémittences. Ces caractères qui ont surtout une inonde valeur quand le sujet est jeune, constituent des chances d'une évolution analogue à celle des délires des dégénérés, c'est-à-dire qu'ils permettent d'espérer une guérison au moins temporaire.

Il ne faut pas oublier que le persécuté systématique est le type de l'aliéné dangereux à partir du moment où il désigne son prétendu persécuteur.

Les idées de persécution se rencontrent assez fréquemment chez les hystériques, chez les alcooliques ; on les observe chez les individus atteints de goitre exophtalmique, dans la paralysie générale. Mais l'étude de l'état général du sujet fait reconnaître facilement le terrain et permet de conclure au caractère accidentel du symptôme. Dans l'alcoolisme subnigu, les idées de persécution se manifestent souvent en conséquence des hallucinations terrifiantes, mais aussi quelquefois isolément; il est rare qu'elles soient aussi systématiques que dans le délire de persécution; malgré la valeur des troubles digestifs, des troubles du sommeil, des troubles de la sensibilité, leur origine peut être difficile à découvrir ; chez certains sujets qui sont intoxiqués par de petites doses continues d'alcool, l'alcoo-

PiTBOLOGIE cln^RALR. — VI. 6

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lisme doit être cherché. Chez les dégénérés, les troubles psychiques peuvent arriver avant les troubles somatiques; chez les autres ce sont généralement les troubles physiques qui apparaissent les premiers (*).

Chez les dégénérés après une période d'inquiétude qui ne dure que quelques jours, le délire éclate brusquement, il est en général remarquable par rintensité des hallucinations, par le défaut de solidité des conceptions morbides que l'on peut ébranler; il s'y ajoute ordinairement d'autres idées délirantes ou des tendances spéciales (pervertis, mystiques, politiques, ambitieux, processifs, erotiques, jaloux). Le délire de persécution des dégénérés guérit souvent brusquement comme il a commencé, mais il est sujet à des rechutes.

Que le délire de persécution soit un délire spécial, que le persécuté diffère du mélancolique ordinaire, en se présentant comme une victime, tandis que le mélancolique accepte souvent le rôle de coupable, ce n'est pas douteux ; mais la différence n'est pas telle qu'elle indique une différence de nature. Guislain a bien mis en lumière qu'à la base de la plupart des délires, on trouve la douleur morale, les persécutés ne font pas exception. Us diffèrent par leur caractère habituel, ils sont mélancoliques à leur manière. Des individus normaux qui ont reçu un même choc moral réagissent différemment suivant leur caractère, l'un par la résignation muette. Vautre par des plaintes, l'autre par des menaces ou des violences. Chez les dégénérés on peut observer l'association d'un délire de persécution et d'un délire obsédant d'indignité, d'auto-accusation hypocondriaque mélancolique (*).

Le délire des inventions que nous venons de signaler au cours du délire systématisé est fréquent chez les dégénérés ; on le voit encore dans l'alcoolisme chronique, dans la phase de dynamie fonctionnelle de la paralysie générale (Régis), dans Texcilation maniaque simple ou à titre épisodique dans la folie à double forme (').

Le délire systématisé chronique se manisfeste plus rarement sous d'autres formes, parallèles d'ailleurs au point de vue de la marche, délire religieux, délire erotique, délire ambitieux (réformateurs, démagogues). Chez les femmes il prend souvent la forme érotico-mystique où figurent les viols nocturnes, dont elles accusent volontiers les prêtres; le délire jaloux n'est pas rare non plus chez elles.

La teilidance au doute et à la défense est un caractère général des débiles. La négation est une des manifestations les plus fréquentes de cette tendance. Les idées de négation naissent le plus souvent sur un fond de dépression, c'est-à-dire dans des conditions pathologiques très diverses.

Un grand nombre de dégénérés ont des habitudes de négation. Chez eux on voit souvent la négation se produire sous forme de bouffées qui

(•) p. CoLi.0LiA5, Les alcooliques persécutas. Thèse, 1898. '] J. I^Ai.AXXE, Les persécutés mélancoliques. Tliôso de Ronieaux. 1897. /; S.-J. DtLAiiius, Contrib. à l'élude du délire des inventions. Th. do Bordeaux, 1900.

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apparaissent brusquement ; tantôt le délire de négation apparaît isolément à titre de délire d'emblée et disparait aussi brusquement qu'il est venu, sans se combiner à aucune autre idée délirante ; tantôt il se manifeste à titre d'épisode au cours d'un délire polymorphe.

Dans les difTérentes formes de dissolution de l'esprit où le délire est lié à la fois à la dissolution de la mémoire et à l'asthénie, les idées de négation sont fréquentes; dans la démence sénile par exemple, surtout quand elle afTecte une forme mélancolique. On les retrouve dans les paralysies générales, principalement dans les formes dépressives et dans les périodes dépressives des autres formes. Les rapports de l'idée de négation avec lasthénie et la dépression psychique en général s'affirment encore par ses retours à chaque période dépressive, dans certains cas de folie circulaire. Du reste, c'est dans les états de mélancolie, que les idées de négation sont les plus fréquentes; elles peuvent s'y montrer sous une forme éphémère à titre épisodique alternant ou coïncidant avec d'autres idées délirantes de nature triste, ou affecter un caractère prédominant, principalement dans les formes anxieuses de la mélancolie. Dans ce dernier cas, ridée de négation, si elle se systématise, peut imprimer au syndrome un aspect spécial, et aggraver son pronostic au même titre que toutes les systématisations délirantes ; on a affaire alors au syndrome que Cotard a désigné sous le nom de délire des négations. Ce syndrome se développe principalement sur un fond de dégénérescence, souvent dans des cas d'hérédité très chargée, ordinairement à l'âge mur, plus souvent chez la femme. 11 s'agit d'un état mélancolique anxieux avec sa symptouiatologie habituelle, ses troubles de la sensibilité générale et spéciale ; des idées de culpabilité et d'indignité servent de base au délire au cours duquel naissent des idées de négation envahissantes et persistantes : puis apparaissent des idées de grandeur, d'énormité, d'immortalité. Mais les idées de négation n'apparaissent souvent qu'à un deuxième ou troisième accès de mélancolie ; quand elles se sont systématisées, elles persistent souvent quelles que soient leurs associations ultérieures, jusqu'à la déchéance définitive, jusqu'à la démence. Cependant la systématisation rapide des idées de négation, dès le début d'un premier accès de mélancolie!*), ne suflit pas à prouver Tcxistence d'un délire de négation constituant toute la maladie et réalisant une entité morbide; ce n'est quand même qu'un syndrome (Régis).

Le délire religieux est peut-être celui qui montre le mieux l'influence du milieu sur les idées fausses. On les voit prédominer ou s'effacer suivant les époques et suivant la localité. Les délires religieux constituaient les formes les plus fréquentes de la folie au moyen âge. Au xviii"^ siècle, lacrovance au surnaturel tient la place de la foi. Les délires religieux, qui de nos jours sont devenus rares dans les villes, se rencontrent encore

(•) Th. PECI7ILL4N, Contribution à Vétude de la valeur sêméiologique des td<*en de négation dans U* maladies mentales. Thèse de Toulouse, 1895, p. 70.

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assez fréquemment dans les campagnes (*). Ils peuvent se présenter d'une manière systématisée, dans les délires d'emblée des dégénérés, dans certains délires chroniques, le plus souvent ils suivent révolution de l'état psychopalhique auquel ils sont liés. On les observe exceptionnellement dans la paralysie générale et dans la démence; ils sont plus fréquents dans la mélancolie que dans les manies; chez les dégénérés, ils se présentent par bouffées isolées ou alternantes au cours des délires polymorphes. Ils sont montrés fréquemment dans les épidémies hystériformes. Chez les épileptiques, ils peuvent se présenter sous forme d'accès subits et suivis d'amnésie. Dans le délire chronique religieux, on observe souvent une période de dépression et une période d'exaltation ; la première se fait remarquer par l'angoisse, le doute, la timidité, les tendances démonomaniaques; la seconde est caractérisée par des hallucinations réconfortantes, la confiance exagérée, des tendances à la réaction contre le monde extérieur, la thermanie, le prophétisme, le fanatisme. Il y a parmi les fanatiques religieux des fanatiques passifs qui ont besoin de direction, et des fanatiques actifs dirigés par une idée fixe, tout comme parmi les fanatiques politiques (*).

A côté du délire de culpabilité si fréquent chez les mélancoliques, il importe de signaler le délire d'auto-accusation ou d'auto-dénonciation qui consiste non pas à se croire coupable comme dans le délire de culpabilité, mais à se dire coupable et h s'accuser. On l'observe surtout chez les mélancoliques, qui se croyant indignes, et justement poursuivis, en arrivent à refuser la nourriture et à tenter le suicide. Ce délire est rare dans les psychoses systématisées et en particulier chez les persécutés; cependant il existe des persécutés mélancoliques (') ou auto-accusateurs (Séglas, Ballet) qui manifestent simultîmément ou successivement leurs idées nu?lancoli([ues ou leurs idées de persécution. Les dégénérés s'accusent souvent pour attirer l'attention sur eux ; ils ne sont pas toujours convaincus; les imbéciles avec leur sensibilité obtuse semblent avoir un besoin instinctif de mensonge; l'accusation est pour eux un prétexte. Dans toutes les conditions on on observe le délire onirique, le délire d'auto-accusation peut se présenter ; il est frécjuent dans les délires toxiques, et en particulier chez les alcooliques, il n'est pas rare non plus chez les hystériques; les épidémies démoniaques où on voyait un grand nombre de possédés s'accuser d'avoir eu des rapports sexuels avec le diable ou de s'être vendus à lui en sont les preuves. Au point de vue de la signification psychopatlnque de Fauto-accusation, il faut rechercher si l'individu s'accuse d'un crime réel ou non ; s'il s'accuse d'un crime réel qu'il ne peut avoir commis, ou cpii peut raisonnablement lui être

(*) R. 1I\VERT, Contribution à l'étude historique et séniéioloffique des délires religieux^ Thèse, 189».

(*) K. MuaisiER, Left maladies du sentiment religieux, 1901. (') I.ALAXNF, Les persécutés mélancoliques. Thèse de Bordeaux, 1897.

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impute, s'il s'accuse d'un acte qu'il a réelleraent commis, mais dont il cxa}|[ère la valeur (Régis) (M.

Nous avons vu qu'il existe des états maniaques, des états mélancoliques sans délire; mais on a décrit spécialement des folies sans délire dans lesquelles le jugement et la direction des actes sont atteints avec une telle prédominance que les troubles de la raison paraissent faire défaut, et qu'il faut les chercher : monomanie raisonnante (Esquirol), manie raisonnante (Campagne), folie morale (Prichard), monomanie instinctive (Marc), folie malicieuse (Kieser), folie des actes, folie lucide (Trélat). Les malades qui en sont atteints présentent une irritabilité générale ou spéciale exagérée ; ils réagissent brusquement par des impulsions irrésistibles aux impressions les plus légères, aux représentations qui apparaissent par association dans leur esprit. Ce sont surtout des passions anormales qui les agitent; aussi malgré Tintégrilé apparente de leur intelligence, on rencontre souvent chez eux des illusions étranges, des idées fixes et des troubles plus ou moins marqués de la sensibilité générale ou spéciale. Les altérations du caractère qui subissent d'ailleurs de fréquentes oscillations se manifestent souvent à propos de troubles physiques ou de chocs moraux insignifiants, et s'accompagnent d'insomnie, de troubles gastriques, etc. La folie raisonnante peut d'ailleurs être le préambule de troubles mentaux d'un autre ordre, ou leur succéder, ou alterner avec eux. Les fous lucides présentent souvent des bouffées délirantes, des accès maniaques, etc.

Le délire ne reste pas confiné dans le domaine des idées : il peut se systématiser à l'émotivité. Depuis que Morel a appelé l'attention sur le délire émotif, son domaine s'étend chaque jour; les indécisions, les aboulies, les phobies se multiplient sans cesse, de même que les appétits et les désirs morbides, les délires des actes étatiques coïncident le plus souvent avec conservation de la conscience. Les délires émotifs et les délires des actes peuvent être généralisés, mais ils sont le plus souvent partiels.

Ils se manifestent sous forme d'obsessions que Régis (*) divise en trois groupes : 1* les indécisions (maladie du doute, métaphysiciens, timorés, scrupuleux, compteurs, fatalistes, etc.); 2"* les craintes qui varient h rintini et sont provoquées par des objets inertes ou des êtres vivants, par les conditions physiques, espaces vides ou clos, lieux élevés, etc. ; 3* les propensions ou tendances irrésistibles qui ne sont pas moins variées : criotomanes, coprolaliques, collectionneurs, kleptomanes, incendiaires, homicides, suicides, érotomanes, toxicomanes, etc. Ces obsessions, qui sont souvent liées à la neurasthénie, sont fréquentes chex les dégénérés chez lesquels elles sont surtout remarquables par leur persistance. Chez ces derniers malades, les tendances irrésistibles se mani-

(•) P. A. Otoard, Lr délire d'aul<Hiccusalioit. Tliêsc de Bordeaux, 1900, p. 18. }) Bi^xiis, Manuel pratique de médecine mentale, 2« éd., 1802, p. 270.

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LES TROUULES DE LllîTELLÏGENCE.

festenl sous forme cIo rcvrndirations iKn^sistiintc^îi. frequemini^il aprtîssivef . donl le caractère chimùriinic coiUj'^ste avec iiru^ grande hiciditi'*. Parmi ces aliènes raisoniianls, les uns se croient |)ei*^ecufês. dcvicnncrU perseculenrs, processifs souvent danj^ereus; d'antres aniliilienx revendiquent des litres, une fortune, les^ liénùfices d'une invention ; d'auti'es prétendent à lainolir d'une Femme en vue et la poursuivent sans relâche avec tous les raffinements de lajalonsicla plus aveugle. Les persécnleurs les plus dangereux sont peut-être les myslitjues, dont les tendances irrésistibles s*appnienl souvent sur des hallucinations iinp^Trativea, et le» politiques qui trouvent dans leur milieir lro[> d*agents provocateurs capables de syslémaliser leurs idées de justice et dt^ les pousser au crime.

La folie raisonnante afï'eete souvent la forme Uïêlancolique, caractérisée par un état de dépressiou, d'a|mthie, d'abandon avec nê^Hj^'cnce de tout soin de propreté et même de décence, absence de volonlé sauf pour la néfration et la résistance, appréciation pessimiste de renvironnemenl. L'indiiïérenee n'est pas limitée à la sensibililé tuorale : on observe souvent une insensibilité physique qui peut s'objectiver par des auto-uuitilaiions. On peut rappnklit^'des raisonnants mélancoliques, les persécutés raisonnants qui nmnifestent bniyannnenl leur besoin de querelles* de plaintes, de revendications, d'accusations; les perséculés jH-rsécuteurs sont incurables et coniiiu'ttent souvent des crimes. L'amour exagéré de la propriété fréquent chez les paysans entraîne quelquefois des idées de dépossession qui laissent rintolligence à peu près intacte aux auti-es égards (*),

La folie impulsive» mononuuiie instinctive d'EsquiroL se montre ordinairenieut chez des irritables sujets^ h des périodes d'exaltation et de dépressioiK Elle est [précédée de modi lien tiens du caractère qui passent souvent inaperçues, de moLiise, de lassitude, d'apmsexie, d'insonmie, de pressentiments pénibles. Les troubles caractéristiques se manifestent sous forme d accès jinnoncés par de la céphalée, de l'anxiété précordialc ou épigastrique, des sensations subjectives de la vision, Térythropsie, des palpitations, un besoin de mouvement, une impressionna bilité excessive, vm sentiment de vide dans lesprit. Sous l'inUuence d'une excitation banale une idée s'impose et rimpnlsiiui surgit plus ou moins brusquement» L'idée exclusive est tantôt fixe, tantôt intermittente; tantôt elle remplit Tesprit qui nen peut être distrait: tantôt le moindre incident h fait fuii*: quelcpu\s malades sont cajiables de produire voloritairement une interférence, tel le malade de Georget qui se débarrassait de ses impulsions houiicides en se faisant lier les pouces avec un ndian. IJuand Tacle impulsif a été aceorupli, il ne laisse après lui aucune émotion, bien tpie le souvenir soit conservé presque dans les moindres détails; la consciejîce de rimpossibilité tie la lutte snpprimf^ le remords. Tantôt il s*agil

P) E.-IjB. CwuiToîf. ÛH délitr rnkontwni dr dépoifiteêsion mt point de vnr eli nique fi

d'impulsions stéréotypées, toujours les mêmes à Tcxtcnsion près ; tantôt la forme des impulsions Tarie, en conservant la même irrésistibilité. La folie impulsive se manifeste souvent sous la forme rémittente; les accès reviennent sans cause apparente, quelquefois elle est continue» L'impulsif a souvent conscience de son action et de sa valeur morale, mais il est incapable de Téviter, bien qu'il lui soit possible de lutter plus ou moins longtemps. Dans la folie transitoire, il y a au contraire abolition plus ou moins complète de la conscience. La folie impulsive présente des variétés assez nombreuses : homicide, suicide, kleptomanie, pyro~ manie, dipsomanie. Les impulsions suicides sont souvent héréditaires ou familiales. Du reste Thérédité psychopathique, et en général la dégénérescence mentale, est le fond sur lequel se développe à peu près constamment la folie raisonnante; c'est ce qui rend compte de son incurabilité ordinaire.

La démence est un état chronique dans lequel les manifestations de l'esprit sont diminuées ou détruites. Au lieu d'être congénital, comme l'imbécillité ou l'idiotie, il est toujours acquis.

Il est impossible de décider en général où commence la démence ; la démence est personnelle. Tel entre dans la démence, dont les manifestations psychiques dépassent encore en activité celles d'un individu du même âge, qui passe pour n'avoir rien perdu. Ce n'est que par la comparaison avec l'état antérieur que l'on peut constater l'invasion de la démence qui, souvent, a un début graduel. Quelquefois elle ne se révèle tout d'abord que par une diminution de l'activité, une perte de la mémoire, la stérilité de l'imagination.

La démence s'accompagne ordinairement d'un affaiblissement général des fonctions organiques. Les fonctions de relation surtout sont atteintes ; la motilité est diminuée, la sensibilité sous toutes ses formes est obtuse Dans la démence il existe un rétrécissement concentrique du champ visuel pour les couleurs, avec perte plus ou moins complète de la sensibilité chromatique à l'égard du violet (*). Les fonctions végétatives sont plus ou moins paresseuses, mais s'exécutent cependant souvent de telle sorte qu'une longue survie est encore possible. La démence est un complexus symptomatique; elle n'est pas conditionnée par des lésions uni- Toques; elle peut être aussi bien la conséquence de lésions des cellules nerveuses que de lésions névrogliques, que de lésions vasculaires, que de lésions étrangères au cerveau, mais qui gênent son fonctionnement soit par la compression directe, soit par une action à distance sur la cir-

(•) L. Cbocstel, Contrih. à l'éttute de la vision colorée; recherches sur la perte de la tentibilité chromaUque dans les maladies mentales. Thèse, 1890.

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cuiation ci sur ia composition du sang. Aussi les conditions étiologiques de la démence sont-elles très variables.

La démence peut être primitive ou secondaire, c'est-à-dire se présenter comme première manifestation des troubles mentaux, ou succéder à un trouble mental antérieur. Elle peut présenter des rémissions ou suivre une marche continue; mais son caractère principal est une déchéance définitive. On a considéré souvent comme des démences aiguës des états apathiques ou de confusion mentale succédant à des maladies infectieuses ou à des intoxications : la démence choréiquc, la démence épileptique, constituent le plus souvent des états d'épuisement liés aux infections ou aux intoxications causales ou aux décharges motrices, et ne méritent pas le nom de démence tant que toute trace d'infection ou d'intoxication ou de phénomènes dits de décharge n'a pas disparu.

La démence se manifeste souvent, au début, par un changement affectif: tantôt c'est de l'indifférence aux impressions qui, autrefois, ne manquaient pas de provoquer une réaction ; tantôt c'est, au contraire, une excitabilité anormale. Les déments voient venir et partir sans plaisir ni regret leurs anciens amis, ou bien ils se livrent, aussi bien à leur arrivée qu'à leur départ, à des explosions intempestives de chagrin ou de joie. Ils sont incapables d'attention, insouciants et mobiles dans leurs désirs et leurs projets, qu'ils abandonnent pour le motif le plus léger et même sans motif. Leurs représentations et leurs associations ne dépassent guère les objets afférents à leurs besoins les plus usuels. Leur correspondance aussi bien que leur conversation prend rapidement un caractère puéril et incohérent; au début, on y trouve quelques traces de l'esprit ancien, mais la fatigue arrive vite et se manifeste par l'incohérence. C'est que la mémoire est toujours atteinte dans la démence. C'est d'abord un affaiblissement qui se traduit par la perte du souvenir des faits les plus récents, tandis que toutes les acquisitions anciennes persistent, qu'il s'agisse de connaissances professionnelles ou artistiques. On ne pouvait guère éviter de voir intervenir la régression dans la dissolution de la mémoire des déments; les derniers faits s'oublient d'abord parce qu'ils sont les derniers acquis, dit-on; mais il est au moins aussi simple d'admettre que si les déments perdent d'abord le souvenir des faits qui se sont passés depuis l'invasion de leur maladie (*), c'est simplement parce que ces faits avaient été mal recueillis par un cerveau déjà malade. La perte de la mémoire peut porter, d'une manière prédominante, sur les noms propres, sur les chiffres, etc.; quelquefois cette spécialité de la déchéance correspond à une faiblesse antérieure spéciale. C'est en raison de cette amnésie que les déments radotent, racontent indéfiniment les mêmes faits.

L'affaiblissement et la confusion des souvenirs entraînent graduellement l'incohérence des pensées et des mots, qui se manifeste non seulement

(*) Dagoket, Traité des maladie» mentalcx^ 18iU, p. OÔO.

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dans le langage, mais encore mieux dans l'écriture où le désordre se montre non seulement dans les phrases, mais encore dans les mots et dans les syllabes. S'ils appliquent défectueusement les mots, ils ne comprennent pas mieux ceux qu'ils entendent. Il ne serait pas facile d'influer |mr la persuasion sur leur conduite si leur volonté n'était pas affaiblie dans la même mesure que leur intelligence. Les déments sont sans initiative, indécis; s'ils sont quelquefois irascibles et résistants, ce n'est que pour peu de temps. Leurs colères prennent un caractère puéril ; elles s*eflacent aussi vite qu'elles sont venues; et le plus souvent, leur conduite se résume dans une obéissance passive, et ils restent sans défense contre les suggestions relatives à leur moralité ou à leurs intérêts.

Ils sont incapables de maîtriser leurs instincts. Leur gloutonnerie les met quelquefois en danger de mort par engouement. D'autres fois ils se laissent aller à des impulsions génésiques, le plus souvent sur des enfants; l'exhibitionnisme n'est pas rare chez eux.

La physionomie du dément tend à la dissolution de l'expression qui s'atténue graduellement avant d'arriver à présenter l'aspect caractéristique. L'œil est sans éclat, la pupille souvent dilatée, le regard est vague, les rides s'effacent; la peau, unie et étalée, ne révèle plus l'action de la musculature affaiblie. Les joues sont ffasqucs. se soulèvent à chaque expiration; la lèvre inférieure pendante laisse écouler la salive, les paupières ne retiennent plus les larmes qui s'écoulent sur le visage. Quelquefois la régularité et la beauté des formes squelettiques font un contraste navrant avec l'aspect repoussant des parties molles, qui n'ont plus que la vie végétative.

L'attitude n'est pas moins caractéristique de la déchéance : la tête s'incline sur la face antérieure du tronc, qui se voûte et est mal supporté par des membres inférieurs à demi fléchis et vacillants; les mains sont tremblantes et incertaines. La monotonie et l'incohérence de la pensée se trahissent dans les gestes rares et sans énergie. Inconscients de leur situation, les déments n'ont aucun souci de leur personne; ils négligent les soins les plus urgents, laissent aller sous eux leurs excréments. Leur vie comme leurs intérêts moraux et matériels sont à la merci de ceux qui en ont la charge. La déchéance des déments présente des degrés très divers, qui sont liés à la déchéance organique du cerveau, mais n'ont pas de lien nécessaire avec les conditions générales de l'organisme, dont les fonctions peuvent, pendant longtemps, s'accomplir d'une manière régulière. On voit des déments vivre vingt et trente ans, assistant à leur déchéance graduelle. Leur défaut de réaction se manifeste aussi bien à propos des irritations internes qu'à propos des irritations externes; aussi les voit-on souvent succomber inopinément à une affection qui ne s'était manifestée ni par une plainte, ni par aucun signe extérieur.

L'affiaiblisscment des sens, et en particulier de Touïe, favorise chez eux les illusions. La diminution de l'intelligence entraîne souvent un état de dépression mélancolique; ils peuvent d'ailleurs être atteints de psychoses

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aiguës susceptibles de guérir en laissant évoluer la démence. On voit souvent se développer chez eux des idées de persécution et des idées de suicide, surtout chez les hommes.

La marche progressive de la démence peut être rapide, mais elle est généralement lente. Chez les individus cultivés, la déchéance intellectuelle et morale peut être dissimulée par la conservation des attitudes habituelles.

La démence primitive peut survenir d'emblée chez des sujets en pleine santé apparente. La démence primitive des vieillards ne constitue pas une espèce à part liée à un état physiologique. La démence sénile n'appartient pas à l'évolution normale ; elle ne survient, en réalité, que chez des sujets à prédisposition héréditaire ou familiale, et on peut souvent retrouver dans les antécédents de ceux qui en sont atteints des caractères évidents de débilité mentale (*). Elle est généralement liée à Tartériosclérose.

On observe quelquefois chez les syphilitiques ime démence sans paralysie liée à l'artérite (*). Cette démence est souvent précédée de douleurs de tête et d'irritabilité. Elle peut s'accompagner d'attaques épileptiques ou apoplectiques.

La démence précoce des adolescents se développe constamment sur un fond débile.

Sous le nom de démence paranolde, M. Séglas a décrit une démence qui se montre chez des adultes aussi sur une constitution psychopathique, et qui se développe rapidement en l'absence de signes physiques avec des idées polymorphes, mobiles et absurdes et quelques hallucinations (*).

La démence secondaire peut être liée aux maladies du cerveau qui ont déterminé primitivement des troubles de la motilité ou de la sensibilité, ou à des états pathologiques divers caractérisés par diverses formes de troubles mentaux (hémorragie ou ramollissement du cerveau, tumeurs, abcès, sclérose disséminée ou diffuse, méningite).

Les diverses formes d'aliénation qui se terminent par la démence lui laissent quelques-uns de leurs caractères principaux qui peuvent faire reconnaître encore pendant longtemps la nature du trouble primitif. L'agitation ou l'apathie et la tristesse rappellent la manie ou la mélancolie; les hallucinations, les tendances destructives, homicides, suicides; les idées délirantes des délires systématiques peuvent trahir les antécédents psychopathiques du dément.

La démence secondaire des épileptiques (*) se fait remarquer au début au moins par des rémissions plus marquées que dans la démence consé-

(*) Ch. FéRÉ, La famille névropathiqur, théorie tératologique de l'hérédité et de Im prédisposition morbides et de la dégénérescence, 2" édil. 1898, p. 24. (*) H.-J. Berklrt, a treatise on mental Dixeases. p. 210.

[') J. SéOLAS, La démence paranoîdo. Ann. méd. psych., 8" st'ric, t. XII. 1900, p. 232. (*) Ch. Féré. Les épilepsies et les épileptiques, 1890, p. 226.

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culive aux délires chroniques. Elle survient surtout dans les cas où les accès sont très fréquents; cependant, chez les vieillards, elle peut se produire rapidement à la suite d'accès isolés. Lorsque les accès viennent à cesser, il peut arriver que la démence disparaisse. Whitcombe a cité une femme qui a retrouvé la raison au boutde dix-neuf ans, lorsque après une attaque de rhumatisme les accès cessèrent (').

La démence qui est liée à des intoxications, comme Talcoolisme, l'intoxication chronique par le plomb, etc., ne se développe, en réalité, qu'en conséquence des progrès des lésions qui ont détermine les autres troubles mentaux; elle ne diffère, par conséquent, que par le terrain des démences secondaires psychopathiques.

Quant aux démences qui se manifestent au cours de l'évolution clinique de lésions organiques du cerveau, elles coïncident avec des troubles de la motilité et de la sensibilité, hémiplégie, monoplégie brachiale, aphasie, etc. La lésion qui détermine la paralysie et la démence peut provoquer accidentellement des convulsions. Ces démences, accompagnées de troubles paralytiques, ne doivent pas être confondues avec ce que les Allemands désignent sous le nom Ae denienlia paralytica^ qui répond à notre paralysie générale des aliénés. La démence secondaire, dont il s'agit ici, s'accompagne ordinairement de gâtisme.

Dans les différentes formes de la chorée, les troubles spasmodiques ou paralytiques de la motilité entraînent nécessairement des troubles importants de l'attention, qui, joints aux troubles de la perception liés aux ancsthésies, apportent ime gène considérable à l'exercice des fonctions intellectuelles. Il y a des troubles de l'intelligence qui sont la conséquence de la chorée et qui peuvent aboutir à la démence si les troubles du mouvement et de la sensibilité s'installent d'une manière chronique. Le rapport de cause à effet qui existe entre les troubles somatiques et les troubles intellectuels n'entraine pas une forme spéciale de folie qui mérite le nom de folie choréique ; il n'y a pas non plus de démence choréique. Si la chorée peut entraîner des troubles mentaux, ces derniers peuvent être le résultat de l'intoxication, du choc, etc., qui ont provoqué la chorée ; et enfin les choréiques présentent souvent des stigmates de dégénérescence et des stigmates hystériques qui font comprendre, ce qui du reste se produit en réalité, qu'ils sont susceptibles d'éprouver, en même temps que la chorée, des troubles mentaux liés à leur prédisposition et qui n'ont d'ailleurs pas non plus de forme spéciale.

L'imbécillité et l'idiotie, qui sont des états congénitaux, se distinguent facilement de la démence. Quant à l'apathie, stupidité, confusion mentale, qui peut se développer à la suite d'un choc physique ou moral, d'une intoxication aiguë, elle diffère de la démence par la brusquerie de son début, en dehors des conditions ordinaires où se produit la démence. Néanmoins, la distinction symptomatique n'est pas facile à justifier : tel

(•; The Journal of mental science, l. XX ï, p. 588.

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épileptique à qui personne ne refuserait le titre de dément, qui vient à guérir, prouve, comme la malade de Whitcombe, qu'il n'était en réalité que dans un état de stupidité.

On a donné le nom de démence hystérique (M à des états de stupidité développés sous Tinfluence de la fatigue chez des hystériques à stigmates dégénératifs dont l'évolution n'est pas suftisamment caractérisée.

Chez les vieillards athéromateux on observe souvent, à propos d'affections somatiques légères, des délires transitoires qui peuvent affecter la forme de mélancolie anxieuse, avec idées de ruine, d'indigence, de persécution, mais plus souvent à type de confusion mentale ('), qu'il faut se garder de confondre avec la démence.

On observe quelquefois au cours de la démence confirmée des manifestations qui pourraient faire espérer une restauration. L'audition d'un mot détermine des associations verbales motrices et quelquefois l'émission d'une tirade plus ou moins longue qui paraît témoigner d'une persistance évidente de la mémoire. Ces manifestations du langage réflexe (^) ne changent cependant en rien le pronostic.

On voit encore quelquefois des déments, sous l'influence d'une irritalion périphérique ou d'une maladie fébrile, donner des signes formels d'intelligence en exprimant un souvenir ancien ou en manifestant une émotion appropriée aux circonstances. Ces phénomènes qui manifestent une activité momentanée quelquefois quelques instants avant la mort trahissent une hyperexcitabilité fugace qui ne peut servir de base à aucun espoir (*).

Gâtisme. — Les déments présentent souvent un ensemble de troubles qui constituent le gâtisme ; mais le gâtisme n'appartient pas exclusivement aux déments. C'est un syndrome commun à un grand nombre d'états névropathiques et psychopathiques qui mérite bien une étude d'ensemble(^).

Le gâtisme consiste en une incontinence vésicale ou anale, ou à la fois vésicale et anale, apparaissant au cours d'un état morbide, aigu ou chronique, et se manifestant au moins pour un temps d'une façon habituelle. Il se distingue de l'incontinence nocturne, affection souvent développementale, et des expulsions involontaires paroxystiques liées à un étatspasmodique comme l'épilepsie.

Le gâtisme peut être la conséquence de la paralysie des sphincters au cours des aflections de la moelle, et il peut exister au même titre chez les paralytiques généraux ; on peut le retrouver encore chez des

(*) S\îicÉ, Contribution à Vvttulc de ta démence hystérique. Tlièsc do Toulouse, 1894. (*) L. MicHAUo, Contrib. à l'étude den délires transitoires fébriles. Thèse de Lyon, 1900. (') Ch. FÉnÉ, Le langage réflexe, lievue philosophique ^ 1895, l. XL!, p. 59. [^) Ch. Fi-Iri;, La pathologie des émotions, p. 172 ; L'état mental des mourants. Revue philosophique, 1898, l. XLV, p. 296.

(') M. Mamikimeh, Du gâtisme an cours des étals psychopathiques. Thèse, 1897.

déments séniles avec paraplégie par artério-selérose, chez des déments alcooliques dont les névrites périphériques n'épargnent pas toujours les nerfs viscéraux. Mais dans les psychopathies, le gâtisme est, en général, sous \a dépendance d'un défaut d'action cérébrale ou d'une action cérébrale troublée.

Suivant l'intensité et la persistance des troubles de la nutrition cérébrale, le gâtisme par défaut d'action cérébrale peut être momentané, rémittent ou permanent. Dans les états apathiques ou déUrants des maladies aiguës, des infections, il est lié à l'évolution de la maladie. Chez les épileptiques, où on le voit quelquefois dans la période post-paroxystique, il peut se manifester avec une sorte de périodicité. Dans la paralysie générale, il peut présenter des réinittences correspondant à celles des troubles généraux et des troubles psychiques. Dans Tidiotie, dans la démence confirmée, il est permanent.

La dépression psychique est l'élément principal du trouble; mais il peut être provoqué par toutes les circonstances qui mettent en jeu l'excitabilité réflexe. Comme l'a bien noté Schûle, le gâtisme peut être provoqué par des irritations locales ; la réplétion de la vessie, la présence d'ascarides lombricoïdes, le séjour prolongé d'un bol fécal volumineux dans le rectum, la diarrhée, les lésions utérines ou ovariennes, les excitations i^xuelies, les irritations cutanées à distance peuvent jouer le rôle de cause provocatrice. Le gâtisme se manifeste souvent sous l'influence du froid après le changement de linge. Les réflexes qui peuvent être provoqués par les irritations physiques pénibles peuvent l'être aussi par les irritations psychiques; la douleur morale comme la douleur physique peut provoquer le gâtisme qui se manifeste, en effet, souvent h propos de la peur, dans les états d'anxiété. Quand le gâtisme s'est manifesté une première fois à propos d'une excitation quelconque, il se reproduit souvent dans les mêmes circonstances, comme automatiquement, même si les irritations successives diminuent d'intensité. L'habitude joue un fn*and rôle dans son établissement définitif; aussi Linderborn a-t-il noté avec raison que le séjour à l'asile, et en particulier au grand asile où la surveillance est insuffisante et l'isolement trop effectif, est particulièrement favorable au développement du gâtisme. L'imitation n'est pas non plus sans influence.

Le gâtisme par défaut d'action cérébrale est commun dans le coma, dans les états de stupeur, d'apathie et de confusion mentale, dans la démence, dans la paralysie générale, dans les états d'anxiété profonde. Dans les polynévrites, et en particulier dans les polynévrites alcooliques, l'incontinence de l'urine et des matières n'est pas rare.

Le gâtisme par action cérébrale troublée, souvent volontaire en apparence, peut se manifester chez les maniaques en raison d'une irritabilité locale ou centrale. Chez les différentes catégories de délirants à propos d'illusions, d'hallucinations, il peut être la conséquence d'impulsions spt»ciales, d'idées d'opposition, d'idées de résistance chez les persécutés.

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Chez certains mélancoliques, il peut être la manifestation du non-vouloir qui accompagne le déplaisir général. Chez certains paralytiques généraux, il peut être le résultat d'idées de grandeur : le malade s'imaginant qu'il rend des matières précieuses. Il peut se montrer enfin chez les dégénérés atteints de folie morale. Il ne faut pas oublier qu'il peut être aussi une manifestation de la simulation.

Le barbouillage est une complication du gâtisme, mais il peut exister indépendamment de lui. Comme le gâtisme lui-même, il est sous la dépendance d'un défaut d'action cérébrale ou d'une action cérébrale troublée. Dans le premier cas, il est le produit de réactions réflexes provoquées par l'irritation locale : c'est alors que la surveillance est particulièrement efficace. Dans le second cas, il est lié à des hallucinations, à des impulsions, à la perversion morale.