MODIFICATIONS PROFONDES DE LA RÉGION SOIJRCILIÈRE

Nous avons étudié les symptômes produits par les lésions des téguments «1 il nous reste \\ envisîiger les moditications morphologiques inllammaloires ou non résultant d'une lésion du tissu cellulaire |)rofond ou du squelette osseux.

Nous pouvons les répartir en deux groupes qui se diilerencient sémiologiquement par l'épocpie d'a|)parition des lésions. L'un com|)ren<l les ilTeclions congénitales et celles dont le début remonte aux premières années; l'autre com|)rend les affections acquises à une période ultérieure.

Affections congénitales. — Parmi les affections congénitales cpii |>eiivent imprimer une déformation partielle à la région sourcilière, la plus fré(|uente est le :

Kyste ttennoïde. — Il a |)()ur siège électif l'extrémité tern|)orale du sourcil; c'est le kyste de la ipieue du sourcil. On peut cependant le rencontrer à la tète ou même, ([uoiquebeaucou|) plus rarement, dans le corps du sourcil. Malgré sa nature congénitale, cette forme de kyste peut passer inapiMçue pendant les premières années de la vie, et ne devenir a|)parente que plus tard, lorsque, sous une iniluence inconnue, elle subit un accrois-

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302 SÉMIOLOGIE DE I/AI^AREIL VISUEL.

sèment de volume. Très souvent on ne s'en aperçoit qu'à Tàge de sept ou huit ans.

Extérieurement, la déformation se caractérise par une saillie plus marquée des téguments sans modification de leur aspect, sauf dans les cas rares où le kyste s'est infecté et devient le point de départ d'un abcès. A la palpation on sent une tumeur arrondie mobile, sans adhérences aui tc^guments, mais par contre adhérente au périoste et paraissant souvent déprimer le plan osseux. Sa dimension est celle d'un pois ou d'une noix: elle est en général résistante et non fluctuante. Ces kystes ont en général un contenu sébacé, épais, et peuvent renfermer des poils : mais le cmtenu peut être aussi d'apparence huileuse. La distinction en kyste dermoïdc et kyste huileux ne présente aucun intérêt pratique, puisque im les deux cas le seul traitement applicable est l'extirpation du kyste.

Encéphaloccle. — En regard de la fréquence relative du kyste dermoïde et sourcil, Tcncéphalocèle constitue une tumeur des plus rares, mais qui par sa rareté même peut prêter à des confusions avec le kyste dermoïde.

L'origine et la nature toute différente de Tencéphalocèle font saisir de suite les symptômes par lesquels un observateur attentif parviendra sans peine à les différencier.

Dans l'encéphalocèle, il s'agit en effet d'une hernie de la dure-mère avec ou sans substance cérébrale (céphalocèle) à travers les sutures crâniennes. Le chemin habituellement suivi par la hernie dure-mérienne est la suture située entre Tethmolde et le frontal, ce qui explique le siège habituel de la lésion au niveau de Tangle supéro-interne de l'orbite cl par conséquent au niveau de la tctc du sourcil.

L'affection se manifeste par une saillie anormale au niveau de laquelle les téguments sont intacts. Ils sont mobiles sur la tumeur que l'on sent fluctuoiilc. La réductibilité de la tumeur dont on a voulu faire im caractère diff(»renliel important est en somme très rare. Lors même que la réduction est possible, elle est toujours partielle. Le kyste est adhérent aux os sous-jacents par un pédicule qui peut être très large. Le volume du kyste varie de celui d'un pois à celui d'un (Puf de poule.

Dans certains cas où, par suite du (lév(»loppenient du kyste, ses parois se sont amincies et sont devenues transparentes, on peut percevoir à Tœil ou à la palpation des pulsations synchrones avec les mouvements respiratoires et transmis par le liquide céphalo-rachidien. Sous Tinfluence de l'effort, des cris, on note souvent une exagération de tension de la tumeur.

On attachait d'autant plus d'importance au diagnostic (pie des chinirgiens, croyant avoir affaire à un kyste dennoide, étaient intervenus et avaient vu leurs opérés succomber à la méningite. Pareille complication, si l'erreur était encore commise, serait inexcusable, mais il n'en est pas moins utile d'en faire le diagnostic.

Angio fibrome , — La région sourcilière |)eut être le siège de certaines

RÉGION ORBITO-PALPÉBRALE. 205

tumeurs congénitales qui se rapprochent des angiomes et dont le point de départ paraît être le périoste du hord orbitaire.

Affections acquises. — Parmi les aflections acquises qui donnent lieu le plus fréquemment à des déformations de la région sourcilière, il faut placer en toute première ligne, les :

Sinusites frontales. — Rien n'est plus variable que la symptomatologie de Finfection du sinus frontal, et nous n'envisagerons ici que les cas où cette infection se traduit du côté des téguments externes par des réactions inflammatoires, ce qui nVst pas le cas le plus fréquent. Ce que l'on observe le plus souvent, c'est la propagation de Finflammation à la partie supérieure de Forbite et l'apparition de phénomènes réactionnels non au niveau du bord orbitaire, mais au-dessous, dans Féchancrure de la région palpébro-orbi taire dont nous étudierons la sémiologie plus loin.

Dans un certain nombre de faits cependant, on constate une saillie plus niarquée de la région sourcilièrc, surtout dans son tiers interne. A la pression, on réveille une douleur plus ou moins vive et il n'est pas rare de constater de la fluctuation; cela dépend de la période dans laquelle est entrée Finflammation périostéc. L'enipûtemenl de la région, la fluctuation n'ont pas de limites nettement définies; par contre, on sent assez fréquemment, au voisinage du bord orbitaire, ou immédiatement au-dessus et en arrière de lui, dans l'angle supérieur de Forbite, une perte de substance osseuse par laquelle la suppuration extérieure est en rapport avec la suppuration sinusienne.

Dans les inflammations suppuratives profondes de la région sourcilièrc, il faudra donc toujours penser on premier lieu à une infection par le sinus frontal, surtout si le siège prédominant ou le point de départ de rinflammation siège dans les deux tiers internes de Farcade sourcilièrc. Nous verrons que, pour les lésions inflammatoires intéressant plus particulièrement le tiers externe de celle région, l'origine et la nature de Tinfection sont très difTérentes.

Dans les cas où Fon aura quchpie hésitation sur la nature de l'affection, on n'hésitera pas à recourir, avec les précautions aseptiques indispensables, à une ponction exploratrice avec la seringue de Pravaz. Si Fon retire du pus, l'examen bactériologique de celui-ci fournira toujours des données intéressantes.

Dilatation kystique du sinu.^ frontal. — Celle affeclion a été aussi désignée par les noms d'bydropisie, de kyste séreux ou de nnicocèle du sinus frontal. Il s'agit ici encore d'une inflammation de la mu([ueuse du sinus frontal, inflammation spéciale ne donnant pas lieu h des phénomènes réactionnels aigus, ne s'accompagnanl pas de phénomènes douloureux et évoluant d'une» manière très lente.

L'aspect sous lequel se présente Iv malade varie suivant (jue la dilatation kystique atteint un seul ou les deux sinus. Le symptôme primordial consiste dans Fap|)arition (Fun(* tuuiéi'action IVonto-orbitaire siégeant un

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201 SÉMIOLOGIE DE L'APPAIŒIL VISUEL.

pou au-dcssu.^ do la parlic interne du rebord orbiLiire supérieur. Cette tuméfaction ost mollasse, un pou fluctuante mais non réductible, se (H)ntinuant avec l'os Trontal.

Par la ponction exploratrice on retire un liquide de consistance muqueuse ou colloïde, plus ou moins teinté par des globules sanguins (»t pouvant contenir on outre dos cristaux de cholestérine et des goutt^ lottes do graisse. Cette collection muqueuse enkystée peut s'infecter secondairement par le pneumocoque ou le streptocoque, et Ton peut voir au cours de révolution chronique de cette dilatation kystique un épisode aigu déterminé par ces infections secondaires qui peuvent alors amener rouverture spontanée do la collection soit du côté des tégmnents externes (angle supéro-intorno do l'orbite), soit du coté de la fosse nasale correspondante. C'est mémo parfois un des modes de terminaison heureux de ratrection, mais il no faut pas oublier que cette infection secondaire peut s'étendre aux méninges et qu'il est préférable, une fois la dilatation kystique du sinus frontal diagnostiquée, de recourir au traitement chirurgical.

Les cas do pr:t(îndus kystes hydaticpies du sinus frontal ne sont vraisemblablement |)as autre chose ipie des cas de dilatation kystique. Dans le cas notannnont do Langonbeck, qui ost considéré comme type de cetff? aflection, aucun signe (comme rexistenco d'une membrane ou do vésicules^ hydatides) n'indique la légitimité de ce diagnostic de kyste hydatique. L'indication d'un contenu visqueux ost au contraire |)lus on rapport avec l'idée d'une dilatation kysti(|ue.

Ostéomyélite du bord orhitaire, — C'est là évidemment une localisation assez rare do l'ostéomyélite, mais rexistence de lésions de cette nature survenant pondant la période de croissance et atteignant le tiers oxtorno du bord orbitnire su|)ériour ou Fangle orbitairo supéro-externe ost incontestable, loi comme ailleurs les phénomènes réactionnels qui accompagnent l'infection osseuse staphylococcionne peuvent être très violents ou avoir une évolution froide (]ui a fait certainement prendre nombre de (m»s cas pour do la tuberculosi» osseuse.

Si l'on veut étro renseigné sur la nature exacte do ces inflammations ostéomyélitiques, l'examen bactériologicpie ost le seul procédé de diagnostic (|ui puisse fournir dos renseignements |)récis. Si roxamon microscopique du pus fait constater la présonci» de staphylocoques et si Tinoculation de ce pus au cobaye n'est pa> suivie de révolution dune tuberculose, si d'autre |)art, l'exploration faite au cours de l'intervention montre la nonparticipation du sinus, on aura le droit d'admettre la nature ostéoniyélitique do Tinfection et de porter un pronostic favorable.

Tuberculose du bord orbitnire supérieur, — Il est rare de rencontrer des lésions tuberculeuses du bord orbitain» supérieur. Ces lésions sont plus fréqiuMites, i)ar contre, au bord temporal et au bord inférieur. Nous les étudierons à propos de ces reliions.

Lésions syphilitiques du bord orbitnire su])érieur. — Les lésions

KÉGIOiV ORBITO-PALPÉBRALE. 205

!;>])hilitiques osseuses ou périostées du reljord orbitaire ne sont pas rares, olMackenzie les décrit fort bien sous le nom de périostile chronique.

Les lésions syphilitiques sont habituellement accompa «ruées de phénomènes douloureux assez intenses qui peuvent s'étendre à toute la tête et s'exaspérer la nuit. La douleur à la pression au niveau des lésions |»ériostées est tout particulièrement accusée. A la |)alpalion, le périoste peul ne présenter qu'un j^onllement |)eu accusé et un empâtement diiïus; d*autn»s fois on sent plus nettement des nodosités circonscrites. Enlin la périostose peut être assez l'onsidérable |)our <lonner lieu à une déformalion visible de la région sourcilière. Le diagnostic se basera sur les commémoratifs s'ils sont précis, sur Texistence d'autres lésions semblables soit du coté du crûne, soit dans Torbite opposée. Il est rare en outre que celle périostite ou ostéite syphilitique se limite à la région du sourcil, mais c'est cependant un siège d'élection de ces manifestations.

Dans certains cas plus rares il s'agit d'une ostéite hypertrophiantcî véritable et la tuméfaction a une consistance dure et présente une résistance osseuse. Nous en avons vu un cas où l'exostose du volume d'une amande s'était dévelop|)ée au niveau du tiers extérieur du bord orbitaire supérieur et élait réunie à ce bord par un pé<licule très large. L'exostose qui s'était développée dans l'espace d'un mois, en s'accompagnant d(î phénomènes douloureux sponUmés et à la pression, disparut en six semaines sous l'influence du traitement spécili<pie.

TROl BLES SUBJECTIFS ET FONCTIONNELS

Los mouveuKMits du sourcil sont sous la dépendance des umscles frontaux, orbiculaires des |)aupières et sourciliers. Ils contribuent à l'expression des émotions, et lorsque le jeu des sourcils ne se produit |)lus, ce(|ui à vrai din» arrive rarement à l'état de trouble isolé, il en résulte une apparence particulière de la physionomie ou, suivant rex|)ression consacrée, un masque spécial.

L'immobilité du sourcil par paralysie des umscles cpii concourent à son déplîicement s'observe surtout dans certaines aitections nerveuses :

Dans la paralysie faciale périphérique notamment où l'on obscTve une paralysie des umscles orbiculaires, frontaux et sourciliers;

Dans la paralysie agitaule, l'iuunobilité et le relèvement du sourcil tiennent à cet état de rigidité relative dans lequel se trouvent la plupart des muscles, ceux de la face connue ceux des nïend)res, et qui donnent lieu à un faciès C4ii-actéristique oH'rant « une expression permanente de tristesse, prfois d'hébétude » (Charcot).

Dans les formes d'alrophie inusciilaire myopathique intéressant la face ou observe aussi l'immobilité des sourcils et l'absence de rides du front par impotence fonctionnelle des umscles atrophiés.

lélévation exagérée du sourcil s'observe dans le ptosis congénital ou

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206 SËmOLOGIE DE L'APPAREIL VISUEL.

acquis. C'est une contmction compensatrice dont le but est de suppléer à la paralysie du relcveiir de la i>aupièrc.

L'abaissement du sourcil coïncidant avec un léger ptosis a été donné |iar Charcol comme un symptôme propre à caractériser le ptosis pseudo- |)arah1ique des hystéricpies avec le ptosis vrai où le sourcil est élevé par suite de la contraction compensatrice du frontal. N'éannioins, pour Wilbrand et Saenger, ce symptôme ne serait pas constant dans le ptosis hystérique.

Les phénomènes douloureux sont assez fréquents dans la région sourcilière, et les affections qui intéressent les nerfs ciliaires (iritis, iridocyclite) s'irradient constamment dans la région péri-orbitairc. Ces douleurs irradiées ne sont pas influcMicées par la pression sur la région douloureuse. Il en est de même des iri*adiations que Ton observe au cours des névralgies dentaires.

Une douleur spontanée ou exagérée à la pression dans la région sourcilière devra faire penser soit à une périostite syphilitique, soit à imc lésion inflammatoire d'origine sinusienne.

Au niveau de la réunion du tiers interne avec les deux tiers externes du bord orbitaire supérieur, le doigt sent une légère dépression qui correspond au passage du nerf frontal externe. C'est un des trois points douloureux de la névralgie trifaciale

Voneslhésie du sourcil associée à Tanesthésie de Torbiculaire ou à une hémi-anesthésie faciale s'observe dans Thystérie et notamment dans certiiines affections liysléro-traumatiques de Tappareil visuel.

On Tobserve encore dans le zona ophtalmique et dans les lésions du trijumeau intéressant la brancli*» ophtalmi({ue.

RÉGION PALPËBRALE

I-.a région palpébrale de forme elliptique à grand axe à peu près horizont^il est essentiellement constituée par les paupières, c'est-à-dire par les téguments qui recouvrent la base de Torbite et le contenu orbitaire et «|ui, grâce à la disposition d'un double appareil musculaire, jouissent de mouvements d'ouverture ou de fermeture de la fente palpébrale qui les sépare. Rappelons brièvement la disposition anatomi({ue et physiologique des organes de cette» région, ce qui permettra de grouper de façon plus précise les symptômes auxcpiels leur atteinte pathologique peut donner lieu.

Lt paupière supérieure, limitée en haut par le sourcil et le bord supérieur de Torbite, en dedans par un sillon (pii la sépare de la face latérale de la base du ne/, en dehors par la saillie du bord orbit^iire externe, |)résente un sillon orido-j)al[>ébral semi-ellipti<|ue plus ou moins éc^irté du bord libre de la [)aupière avec leipiel il conseive un parallélisme assez étroit. L'efliicenuMit de ce sillon se rencontre dans le ptosis congénital ou

RÉGION ORBiTO-PALPÉBRALE. 207

acquis et traduit la paralysie du relcveur de la paupière. Dans l'œdème inflammatoire de la paupière, ce sillon disparait aussi par suite du (iéplissemcnt de la peau par rinfiltration séreuse. Chez les sujets très amaigris dont Torbite contient peu de graisse et dont les yeux sont caves, le sillon oculo-palpébrai disparait, ou plutôt se confond avec la gouttière orbito-palpébrale. Ce sillon oculo-palpcbral divise la paupière supérieure en deux parties très inégales d'étendue : Tune, la plus considérable, constitue la portion orbitaire de la paupière, lautre dont la hauteur ne dépasse pas 1 centimètre 1/2 représente la portion tarsienne ou oculaire de la paupière supérieure. La portion orbitaire de la paupière supérieure (»st éminemment variable connne disposition suivant le degré d'embonpoint ou d'émaciation des sujets. Chez certaines personnes, elle forme à l'état normal une saillie marquée qui, lorsqu'elle s'exagère, peut tenir à une véritable hernie du tissu graisseux de l'orbite à travers l'aponévrose orbitaire. A l'état normal, il existe une gouttière orbitopalpébrale. L'effacement de cette gouttière est bien souvent une des premières manifestations d'une affection rénale. En dehors de l'œdème brightique, elle peut encore être effacée par l'emphysème résultant d'une fracture orbito-nasale, par une poussée cczémat<»use ou érysipélateuse, enfin par la maladie de Basedow avec ou sans saillie du globe oculaire.

La fente palpébrale est l'espace qui sépare les bords ciliaires des paupicn^s supérieure et inférieure. Dans l'occlusion des paupières cet espace devient virtuel; c'est ce qui se produit dans le sommeil, sauf dans les cas où il existe une paralysie faciale. D'après les recherches de Valude et de Garranige, on constaterait qu'après la mort la fente palpébrale reste à raoilié ouverte dans 80 pour 100 des cas; que les yeux sont complètement ouverts dans 12 pour 100 des cas et que dans 8 pour 100 des cas seulement ils sont presque complètement fermés, c'est-h-dire que la paupière supérieure recouvre les trois quarts de la cornée. Mais dans plus Av. la moitié des cas où aussitôt après la inoil on note Texistence d'une fente palpébrale ayant la moitié de la hauteur de la fente palpébrale normale, l'occlusion relative se fait trente à soixante minutes après la njort, mais jamais plus tard. D'une manière générale, on peut dire (pie lorsque la mort a été la conséquence d'une maladie aiguë, on trouve les yeux ouverts ou à moitié ouverts, alors que c'est I(î contraire qu'on observe si la mort suit une affection chronique.

Dans les états comateux, on observe souvent une inocclusion des yeux avec accuuuilation de mucosités dans la fente pali>ébrale.

A l'état de veille, la fente palpébrale a chez l'hommi» une forme d amande dont la hauteiu* et la longueur varient avec les sujets et avec les races et dorment au visiige un de ses principaux caractères. Nous n'aurons pas à envisager la sémiologie de la fente palpébrtile, car il est plus logique d'étudier les modilicalions et fonctiims musculaires ou sensitives qui en règlent les dimensions et les aspects. Ses dimensi<ms moyennes

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208 SKMIOLOGIE DE LAPPAUEIL VISUEL.

chez radiille sont en hauteur de 14 luilliinùlresel en largeur de 50 milliinclres. Chez Tenfanl, la difterenee porte surtout sur le diamètre horizontal. Dans l'état normal, la paupière supérieure i-ecouvre le segment supérieur de la cornée alors que la paupière inférieure atteint le bord inférieur de la cornée. Lorsque la fente palpébrale est plus largement ouverte et découvre non seulement la totalité de la cornée, mais même un espace de scléroti(|ue au-dessus de celle-ci, c'est qu'il existe une exophtalmie dont l'étude sera faite h pro[)os des affections orbitaires.

La portion tarsienne ou oculaire de la [)aupière supérieure présente une individualité pathologique plus marquée que la portion orbitaire en raison de certains organes spéciaux qu'(»lle renferme, notamment les cils avec leurs glandes de Moll etdeMeibomius et enfin la charpente fibreuse appelée h tort cartilage tarse.

Ce que nous venons de dire de la portion tarsienne de la paupière supérieure s'applique, cela va sans dire, à la portion tarsienne de la paupière inférieure dont la structure diffère peu. La région palpébrale inférieure est limitée en bas par les deux branches du sillon palpébro-malaire qui établit la ligne de démarcation entre le tissu sous-cutané adipeux de la joue et celui de la -paupière qui est dé|)ourvu de graisse. Notons cependant que le sillon oculo-palpcbral qui sépare les deux parties de la paupière inférieure est beaucoup moins accusé qu'à la paupière supérieure.

Dans la portion orbitaire de la paupière, les tissus qui concourent à sa formation peuvent être groupés dans (|uatre plans : la peau, une couche musculaire c(mstituée par les fibres circidaires de l'orbiculaire, une couche de tissu conjonctif et le ligament supérieur du tarse.

Dans la portion tarsienne, cette dernière couche est formée parle tarse, et immédiatement au-dessus et fortement adhérente à sa face interne s(i trouve la portion tarsienne de la nHi(|ueuse conjonctivale.

Deux appareils musculaires antagonistes assurent le jeu d'ouverture et d'occlusion des paupières : Tun qui est formé par un muscle superficiel, Torbiculaire des paupières disposé circulairement tout autour de l'orifice palpébral dont il assure l'occlusion à l'état de contraction forte. Ce muscle est sous la dépendance du nerf facial. L'autre appareil est représenté p;ir un muscle profond. Agissant simplement sur la paupière supérieure, c'i»st le releveur de la paupière supérieure innervé par un filet du nerf ocul<v moteur commun et dont l'insertion profonde se fait au sommet de Forbile et rinsertion antérieure au bord supérieur du tarse. C'est essentiellement le releveur de la pauiûère qui assure l'ouverture de la fente palpébrale et permet la direction du n»gard en haut en relevant le bord palpébral supérieur.

Au point de vue de la sensibilité, la région palpébrale est extrêmement bien partiigée et les différents modes de sensibilité au froid, à la chaleur, h la douleur et au tact y sont très bien re|)résentés. Les cils constituent à eux seuls d'ailleurs des organes tactiles d'une sensibilité exquise. La sensibilité de la région palpébrale est sous la dépendance de la 5*^ paire par

RÉGION ORBITO-PALPÉBRALE. 209

lophlalmique de Willis pour la paupière supérieure et par le maxillaire supérieur pour la paupière inférieure.

Nous envisa^ero^s tout d'ahord la morphologie générale des paupières, puis les alTections cuUinées, les manifestations inflammatoires, les néofor- ' mations et les maladies du bord ciliaire. Les troubles de la motilité plpébralc constituent un point très intéressant et des plus importants qui nous forcera à entrer dans quelques détails au sujet du ptosis, (lu blépharospasme et de la paralysie de l'orbiculaire. L'étude des symptômes sensitifs terminera ce chapitre.