MODIFICATIONS CUTANÉES
Nous envisagerons dans ce chapitre les éruptions cutanées palpébrales, l'œdèine palpébral, les inflammations suppuratives et quelques lésions propres aux paupières comme le xnnthelesma. Nous terminerons par les affections du bord libre de la paupière cpie Ton comprend habituellement sous le nom générique de blépharite.
Éruptions cutanées. — Nous n'avons pas l'intention de passer en revue toutes les dermatoses qui peuvent donner lieu à l'éclosion de quel- (|ues éléments sur la région palpébrale, mais nous envisagerons ces éruptions aux différents âges de la vie et dans leur ordre de fréquence.
Chez les enfants, les éruptions palpébrales sont relativement très fré- (|uentes et ce sont surtcmt les éruptions de Vimpetigo que l'on observe le
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plus habituellement. Les cléments vésicuieux ou pustuleux donnent lieu en se séchant à ta production d'une croûte?plus ou moins épaisse. Il est rare que les éléments éruptifs soient strictement limités à la paupière. Presque toujours il existe simultanément des lésions de même nature soit à forifice des narines soit dans le sillon rétro-auriculaire ou dans les différentes régions de la tête, du tronc ou des membres supérieurs.
Certaines maladies éruptives, la rougeole notamment, sont parfois suivies (féruptions impéligineuses graves du côté des paupières, nous aurons à y revenir à l'occasion des suppurations palpébrales.
La varicelle caractérisée par de petites vésicules elliptiques peut donner lieu à une localisation de quelques éléments éruptifs sur les paupières, mais cette localisation est exceptionnelle.
La variole par contre donne souvent lieu à des éruptions confluentes sur la face atteignant autant les paupières que le nez, les joues ou le front. Aux vésicules élevées du début succèdent rapidement les pustules et la production de croûtes qui peuvent rendre les mouvements des paupières très difficiles.
L'évolution de la vaccine sur la face cutanée des paupières a été observée quelquefois. Les lésions apparaissent 5 à 4 jours après Tinfeclion: on constate sur la peau des paupières, en général au voisinage de la commissure externe ou sur la paupière inférieure, une [)etite ulcération superficielle (|u*accompagne prescjue dès le début de son apparition un œdème palpébral souvent très mar({ué. Les paupières sont tuméfiées, chaudes ou raides et la fente palpébrale peut à peine s'entr'ouvrir. Le voisinage de l'ulcération est injecté, sa base est infiltrée et indurée au point que l'on pourrait penser h un chancre syphilitique. Il existe en outre de la photophobie, de la douleur, du larmoiement et du chémosis de la conjonctive bullfâire, même dans les cas où la conjonctive n'est pas envahie secondairement par réru|)tion vaccinale. L'œdème de la paupière va en augmentant et s'étend à la joue et quel<|uefois jusqu'au cou, ce cpii peut faire prendre raffection pour un érysipèle. A l'ulcère du début (jui augmente rapidement d'étendue viennent s'ajouter de petites ulcérations siégeant presque exclusivement dans la partie intermarginale du bord palpébi^l. Très fréquemment on voit les deux jiointsen contact des bords palpébraux être le siège d'ulcérations. Ces ulcérations marginales sont recouvertes d'une exsudation pseudo-membraneuse : lorsqu'on Téloigne on trouve au-dessous une surface d'un rouge vif saignant facilement. Cvs ulcéralions marginales empiètent rarement sur la conjonctive tarsienne.
A ces troubles locaux se joignent habituellement ([uelques phénomènes généraux : malaise, inappétence, céphalalgie. Ouelqueibis mériie la lièvre atteint ôS*",.'). Ce sont les symptômes cpie l'on observe d'ailleurs aussi daus révolution vaccinale des autres régions cutanées.
Après une durée de 8 à l'i jours les phénomènes locaux commencent à disparaître et la pliase de ré|)aration est .souvent extraordinairemeut courte. Un caractère assez |)articulier de la localisation pal|)ébrale de la
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vaccine, c'est de ne laisser après elle ni déformation cutanée, ni cicatrice, ni chute des cils. La durée totale de ralîection ne dépasse pas trois semaines.
Le purpura hémorragique donne parfois lieu à des hémorragies en nappe dans le tissu cellulaire palpébral.
Chez l'adulte les éruptions palpébrales reconnaissent d'autres causes et sont beaucoup plus variées dans leur modalité.
V herpès. — Certains malades, hommes ou femmes, sujets aux poussées d'herpès labial ou nasal, peuvent présenter des localisations palpébraies. Lorsque Therpès palpébral survient chez un malade qui n'en a |)as eu ailleurs, le diagnostic en est quelquefois un peu difficile, surtout si la petite éruption siège au voisinage du bord libre et empiète même sur la conjonctive ou la cornée. L'éruption vésiculaire s'accompagne toujours de gène, de douleurs ou d'une sensation prurigineuse très marquée dès Tapparition des éléments éruptifs. 11 est rare que cela dure plus de r» ou 4 jours, mais l'injection palpébralc au niveau de l'éruption peut durer plus longtemps. Nous avons observé dans un cas de conjonctivite aiguë contagieuse une poussée d'herpès des plus typiques sur la paupière supérieure.
On constate habituellement dans l'herpès une augmentation légère de volume des ganglions préauriculaires accompagnés d'ime très faible sensibilité à la pression. Cette adénopathie disparaît en quelques jours.
Le zona est rarement limité à la paupière, ce qui permettra de le différencier aisément des éruptions d'herpès. La confusion ne saurait d'ailleurs se faire «pi'au début et dans les premiers jours. 1/évolution du zona est d'ailleurs bien différente de celle de l'éruption heipétique. On peut établir deux groupes de faits dans le zona, d'une part un zona, affection aiguë, s'accom|)agnant de lièvre, de phénomènes généraux et se caractérisant par une éruption dans le domaine d'innervation de l'ophtalmiipie de Willis et intéivssant par conséquent non seulement la paupière suprieure, mais encore le front et le cuir chevelu jusqu'à la région pariétale. L'éruption est constituée |)ar une série de placards érythémateux légèrement saillants sur lestpiels se développent les vésicules transparentes. Lors{|u'im |)lacard semblable se localise à la paupièra supérieure, celle-ci présente en général un léger degré d'œdème et le jeu de la paupière ne se produit pas. Les phénomènes douloureux, ainsi d'ailleurs que l'aneslhésic», sont moins manifestes dans celte forme aiguë que dans le zona symptomati4|ue d'une lésion (syphilitique, tuberculeuse ou autre) atteignant l'ophtalmique de Willis à ses origines ganglionnaires.
Les lésions cutanées peuvent affecter le menu» type mais elles donnent lieu en général à des cicatrices plus durables, à des troubles de la sensibilité plus accusés. C'est à ce type «pu» correspondent les lésions du globe oculaire, les plus fréquentes et les plus graves,
L'tTiî'/wa. — Les localisations jwlpébrales de l'eczéma sont très fré-
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quentes et il importe de savoir les reconnaître car elles peuvent être si légères et si peu accusées objectivement qu'on se méprend sur la nature des sensations ressenties par le malade. On observe en effet les différentes formes d'eczéma, depuis l'éruption à peine marquée se traduisant par un étal légèrement rugueux de la peau ou un suintement h peine reconnaissable à Fœil, alors qu'en passant le doigt sur la peau on se rend compte de la modification existante. Ces formes n'en sont pas moins importantes à reconnaître parce que les sensations de gène palpébrale, de cuisson ou de prurit qu'elles occasionnent sont fort souvent rapportées à la conjonctive et au globe oculaire lui-même. Comme un traitement approprié en a rapidement raison, il ne faudra pas s'y tromper.
Dans un très grand nombre de cas la lésion objective est si nette que le diagnostic ne présente aucune difficulté, d'autant plus que la bilatéralilé de la localisation est la règle. On reconnaîtra l'eczéma d'une part aux lésions élémentaires vésiculaires, à l'injection plus marquée des téguments donnant une teinte rosée ou parfois un peu brunâtre aux paupières: d'autre part aux troubles subjectifs rarement absents et consistant dans une sensation de prurit ou de cuisson plus ou moins vive et qui porte les malades à se frotter les yeux.
En présence d'une éruption eczémateuse des paupières, il faudra en rechercher avec soin l'étiologie, car en dehors des poussées d'eczéma qui chez tout eczémateux peuvent se localiser aux paupières sans cause directe, décelable, il n'est pas nire que ces éruptions soient causées par Tapplication d'un topique (fard, ponnnadc altérée ou irritante) ou l'emploi de solutions antiseptiques pour la toilette pal|)ébrale (solutions de sublimé, (l'oxycyanure de mercure, etc.). Dans certaines industries de produits chimiques on a pu observer des éruptions artificielles d'eczéma palpébral, produites par des vapeurs acides ou irritantes.
Enfin, chez les opérés auxcpiels on applique un panseujent oculaire occlusif, il n'est pas rare de voir se développer sous l'influence de Tocclusion asepticjuc et même en l'absence de toute a|>plication de pansements antisepti(|ues de l'eczéma palpébral. Certaines personnes ont une sensibilité telle, à ce point de vue, qu'il en résulte un inconvénient réel pour les interventions chirurgicales oculaires. Il faut, dans ces cas, renoncer h tout pansement, et faire le traitement à ciel ouvert.
Èrythème. — L'érythème palpébral caractérisé par une teinte rosé*' ou rouge, sans modification marquée de la surface cutanée», est d'observation assez fréquente. I/érythème palpébral peut être produit par une brûlure au premier degré : la brûlure de la face est habituellement causée par Tinflammation brusque d'une certaine» quantité de gaz, par Texplosion d'une lampe à alcool, etc. Mais le plus souvent l'érythènK» palpébral ne constitue pas ime lésion propre; il est alors sous la dépendance d'une? affection conjonctivale.
Dans la conjonctivite aiguë contagieuse et dans la conjonctivite à pneumocoques, il est fréquent de» voir une teinte érjihéuïateuse rosée
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Î2li SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL VISUEL.
<^tendiic à toute la région palpébralo, suivie de desquamation furfuracéc lorsque la poussée aiguë est terminée.
Dans la conjonctivite blennorragique, Téry thème palpébral se produit surtout au niveau des points qui sont continuellement en contact avec la sécrétion purulente.
La conjonctivite subaùjuë, diplobacillaire est la forme de conjonctivite qui s'accompagne le plus constamment d'érythcme palpébral, surtout lorsque Taffection a duré quehjues semaines. La disposition de Térythème est caractéristique et les régions atteintes sont avant tout les régions commissurales.
Dlcérations des paupières. — Les ulcérations liées aux blépharites seront envisagées dans le chapitre consacré aux manifestations pathologiques du bord ciliaire. Nous ne voulons réunir ici que les affections qui donnent lieu à des ulcérations ou à des érosions palpébralcs.
En dehors des solutions de continuité des téguments qui peuvent résulter d'un traumatisme direct ou d'une plaie pénétrante, un certain nombre d'infections dermiques peuvent donner lieu par leur localisation primitive ou secondaire a des processus ulcératifs. Par ordre de fréquence ces infections sont : la syphilis, la tul)erculose et la lèpre. A côté de ces infections chroniques il faut placer les processus ulcératifs causés |iar Vépitliélioma. Fort souvent aux paupières cette néoplasie n'affecte pas le type tumeur mais bien au contraire le type ulcératif.
L'ulcération chancrelleuse est tout à fait exceptionnelle aux paupières. 11 en est de même de la morve et de Tactinomycose.
Ulcérations d'origine traumatique. — Les plaies palpéhrales par instruments picpiants ou contondants, par chute sur la face ou par arme à feu se réunissent avec une remarquable rapidité, excepté dans les cas où la plaie est infectée, surtout s'il y a eu pénétration de corps étrangers dans l'orbite, ou fracture des parois orbitaires.
La persistance d'une ulcération palpébrale au niveau d'une cicatrice résultant d'un traumatisme quelconque indiquera habituellement Texistcnce d'un trajet iistuleux et devra faire soupçonner la présence d'un sé(|uestre, d'une esquille osseuse ou d'un corps étranger siégeant dans la profondeur. L'examen radiographicpie rendra les plus grands services pour le diagnostic de la présence et de la localisation du corps étranger, surtout s'il s'agit d'une balle ou d'un fragment métallique.
Ulcérations syphilitiques des paupières. — Le chancre induré des |)aupières n'est pas absolument rare, son siège de prédilection est la région commissurale de la paupière inférieure. Sur 15 cas de chancres indurés de la face chez l'enfant, le professeur Fournier relève deux cas de chancre des paupières. Le nombre des faits publiés depuis quelques années est assez considérable, ce (jui prouve (ju'on sait mieux le reconnaître.
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Son aspect n'est pas dilTérent de celui qu'il présente dans d'autres régions; cependant par le fait de son siège, de l'œdème palpèbitil qu'il détermine et qui a pour effet de le faire recouvrir par la paupière supérieure, en raison aussi du trouble qu'il provoque dans Técoulement des larmes, sa surface constamment lubrifiée par la sécrétion laci^male ne présente jamais l'aspect croûteux du chancre des régions découvertes. Il affecte le ty|)e érosif : on voit tout d'abord une surface érosive ovalaire h grand axe parallèle à la fente palpébrale pouvant siéger sur la face externe seule de la paupière ou chevauchant sur le bord libre de manière à intéresser la conjonctive. Cette surface érosive est limitée par un léger liourrelet et l'ensemble paraît nettement faire saillie au-dessus des téguments.
Ce qui, comme partout ailleui*s, permet de diagnostiquer la nature de la lésion avant l'apparition des autres manifestations spécifiques, c'est d'une part l'indolence de la lésion, l'induration de sa base et d'autre part Tadé- Qopathie. L'induration a toujours été observée et elle frappe d'auUmt plus i la paupière qu'en raison de la présence du fibro-cartilage elle est habituellement des plus prononcées. L'adénopathie ne fait jamais défaut : lorsque le chancre siège au niveau de Tangle interne, ce sont les ganglions sous-maxillaires qui sont habituellement hypertrophiés Umdis que le cbmcre de la paupière supéri(MHc ou de la commissure externe donne lieu à une adénopathie préiUH-iculaire; mais que l'adénopathie soit préauriculaire ou sous-maxillaire, le seul fait important c'est qu'elle existe, et que son développement est postérieur à la lésion cutanée. L'adénopathie primitive est dure et toujours indolore.
La durée du chancre palpébml est habituellement de cinq à six semaines. L'œdème palpébral persiste prescpie aussi longtemps que le chancre lui-même. Le pronostic du chancre palpébral ne diffère en rien de celui des autres lésions.
Il est cependant une petite complication à laquelle il expose fréquemment lorsqu'il siège au niveau de la counnissure interne, c'est Tobstruction lacrjmale par atrésie des caualieules.
Pendant son évolution, le chancre saccompagne constanunent d'une chute des cils de la paupière correspondante ou d'une certaine étendue de celle-ci. Cette alopécie n'est que passagère.
Les syphilides secondaires atteignent parfois la peau des paupières chez les malades porteurs d'éruptions continentes de la face et du front. Ce sont surtout les syphilides papulo-scpiameuses et les syphilides tuberculeuses. Il est par contre excessivement rare de voir une limitation des éléments éruptifs aux paupières et ils ne donnent lieu à aucune considération paiiiculière. Le ()rofesseur Fournier signale cependant le fait que les papules siégeant à la ()aupière supérieure sont parfois traversées par une strie transverse ou curviligne déterminée par le plissement normal des paupières. Cette strie peut mviuc dégénérer en un sillon subérosif. Les syphilides des coimnissures peuvent affecter le type fissuraire et
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s'accompagner de phénomènes douloureux. Ilutchinson a d'ailleurs fait la remarque que les lésions syphilitiques étaient plus fréquemment douloureuses au niveau des paupières que dans les autres régions. Dans d'autris cas enfin, la syphilide connnissurale présente les mêmes caractères que la syphilide de la connnissure labiale : « c'est une érosion en Y dont les branches sont représentées par deux bandelettes érosives qui suivent le bord libre de cha(|ue paupière dans l'étendue de quelques millimètres et le pied par un sillon ulcéreux qui répond à Tangle de réunion des paupières » (Fournier); cette érosion recouverte d'une légère exsudiition grisâtre est entourée d'un liséré érythémato-pîipuleux ou d'une collerette croûtelleuse.
Lorsque les syphilides siègent sur le bord ciliaire de la paupière inférieure ou supérieure, elles affectent une disposition allongée et s'accompagnent souvent de la chute des cils. Très souvent on observe une disposition en escalier de l'élément éruptif.
Enfin dans certains cas on peut observer une syphilide palpébrale eu nappe intéressant toute la paupière inférieure qui présente alors une coloration rouge sombre, une tuméfaction notable et une induration assez profonde qui peut, si Ton n'y pense, égarer le diagnostic.
Quant mix syphilides dites tertiaires elles sont au niveau de la région palpébrale relativement plus fréquentes que les lésions secondaires. On les rencontre plus habituellement chez des malades qui ont eu des syphilis graves avec éruptions tuberculeuses de la peau, ulcération du voile du palais. La paupière supérieure en est plus habituellement le siège que la paupière inférieure; enfin les lésions paraissent plus fréquentes chez la femme (|ue chez Thonnue.
Les gonnnes palpébrales sont IVéquennnent confondues avec des chalazions et le diagnostic différentiel en est souvent très difficile. Il ne pourra guère être établi qu'en se basiuit sur les commémoratifs ou l'évolution de la lésion. La gomme palpébrale est le plus souvent solitaire, mais |)arfois multiple. Elle peut se développer assez rapidement avec accompagnement de symptômes fébriles ou au contraire subir un accroissement lent et progressif. Son évolution est sujette aux mêmes variations. Elle est susceptible de régression spontanée ou au contraire d'ulcération cutanée. Chez une malade que nous avons pu suivre pendant quelques années etqui était sujette à des manifestations sy|)hiliti(pies diverses mais intéressant entre autres le poumon et les nerfs optiepies, cha(|ue poussée pulmonaire et névritique s'accompagnait de la production d'une petite gomme palpébrale qui se développait en deux à trois jours et disparaissait en une semaine environ. Le développement de la gonnne s'accusait par une très légère sensibilité de la région lésée. Dans un certain nombre de cas ces lésions ont été incisées au bistouri et on en a retiré une goutte de pus légèrement coloré en brun par le sang. Il est arrivé dans ces conditions que la plaie palpébrale ne s'est pas refermée <*t que l'ulcération.qui en est résultée s'est étendue en surface sans envahir dans la profondeur. Ces
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ulcérations gommeuses, qui d'ailleurs peuvent se produire après ouverture spontanée des gommes palpébrales, peuvent acquérir une assez grande surface cl laisser à leur suite des déformations cicatricielles graves et indélébiles. Les cicatrices qui succèdent h ces lésions ulcératives sont blanches, rétracliles et étoilées. 11 ne faut pas oublier au point de vue du diagnostic (|ue ces lésions gommeuses palpébrales sont parfois douloureuses.
Ulcérations tuberculeuses des paupières. — La tuberculose palpébrale |)eut être primitive ou secondaire. Primitive elle peut affecter les différents types de la tuberculose cutanée : dans certains cas elle forme une ulcération cralériforme à pus caséeux, h bords irréguliers et anfractueux entourés d'une zone d'injection cutanée avec induration des tissus et accompagnée d'une adénopathie préauriculaire ou sous-maxillaire, volumineuse et indolente. C'est le type de tuberculose cutanée qui est le plus comparable au chancre tuberculeux expérimental que Ton produit chez le cobaye par inoculation sous-cutanée.
La tuberculose secondaire de la paupière peut résulter soit de l'ouverture à la peau d'un abcès froid d'origine osseuse ou sinusieime, soit de l'extension d'ime affection tuberculeuse <les voies lacrymales ou de la conjonctive, il ne sendile plus d'une grande utilité clinique d'établir une distinction entre la tuberculose cutanée et le lupus, puisqu'il est bien entendu que le lupus sans (lualificatifest toujours une tuberculose cutanée. Loi'squ'il succède à une tuberculose des voies laci^males, le lupus lialpébnii est à l'ordinaire consécutif à l'ouverture dans le sillon palpébroluisal d'un abcès du sac ou d'une collection péricystique. Il persiste un trajet (istuleux cpii a|)rès quebpie durée peut se refermer ou rester en communication avec la lésion cutanée. Celle-ci a souvent une tendance serpigineuse et il n'est pas rare de voir Tun des bords de la lésion présenter des lésions ulcératives recouvertes d'une croiite plus ou moins épaisse alors (pie l'autre bord se ré|)are en laissîint une cicatrice blanchâtre et lisse. Chez un malade (pie nous avons suivi pendant longtemps, la lésion cuUmée, de l'étendue d'une pi(»ce de 50 centimes, s'était déplactM» depuis son siège de début, c'est-j'i-dire la région du siic, jus(|u'à la partie inférieure du sillon orbito-nasal, laissant une trahiée cicatricielle blanchâtre dans la partie supérieure de ce sillon. Vn caractère constant de ces lésions, c'est l'adénopathie pn'auriculaire ou sous-ujaxillaire (jui les accompagne et qui est plus ou moins développée.
Dans le cas où le diagnostic clini(pie laisserait (piebpie ]i('»sitation, linoculation au cobaye d'un fragment de la lési(m ulcérative ou l'injection auuudade d'une dose tr(»s faible de tub(»rculine (à la condition (|ue toute tuberculose |)uhnonaire soit absente) permettront de pn'ciser le diagnostic. Vhrrations lêpi^eiises des paupières. — Les manifestations lépreuses sont ass(*z fnWpientes dans la région orbitaire, mais elles atteignent de |)n»férence le sourcil (voir région sourcilièn») ou le bord ciliaire. h\ paupière proprement dite est très fr('»quennnent épargn('»e, bien que la peau
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(lu sourcil ci du bord ciliairc montrent une infdtration très accusée.
Les lésions ulcérativcs des paupières causées par le bacille de liansen sont rares. Nous en trouvons cependant deux faits reproduits dans l'atlas de Lyder Borthen. Il s'agit, dans ces deux cas, de lépromes ulcérés, et ces lépromes des paupières peuvent parfois simuler un chalazion. L'erreur n^est cependant pas possible, car ces localisations oculaires ne s'observent que chez des malades ayant déjà d'autres manifestations lépreuses. En cas de doute, la recherche des bacilles de Ilansen dans les frottis faits avec la sécrétion de Tulcère et colorés par la méthode de Ziehl Neelsen lèverait toute difficulté.
Ulcérations néoplasiques des paupières. — Nous n'avons en vue ici (|ue les cas où Tulcération est le symptôme dominant et où l'infiltration néoplasique des tissus ne se reconnaît en quelque sorte qu'avec l'aide du microscope. Un certain nombre de ces faits ont été décrits sous le nom d'ulcus rodens des paupières. On les désigne aussi sous le nom de cancroïdes, et l'histologie a montré qu'ils rentraient dans la catégorie des néoplasies d'origine épithéliale. L'évolution de l'ulcération est excessivement lente, mais elle est progressive, et on ne voit jamais la réparation se faire dans les régions atteintes. Le siège d'élection de ces lésions est le bord palpébral, surtout dans ses régions commissurales. La partie interne de la paupière inférieure est le point le plus souvent atteint. Les bords de l'ulcération sont fréquenunent recouverts d'une croûte plus ou moins épaisse, qu'il faut ramollir i)ar des applications humides pour pouvoir bien étudier les caractères de l'ulcération. Contrairement \i l'ulcération tuberculeuse ou syphilitique (gommcuse), cette ulcération ne donne lieu qu'à une sécrétion et à une exsudation minimes. Le fond de l'ulcération semble sec, et si l'on vient à le loucher avec un stylet on s'aperçoit qu'il saigne facilement. En outre, si l'on saisit les bords ou la base de l'ulcération entre les doigts, on constate une induration profonde et un épaississement plus ou moins marqué des tissus. Les ganglions ne sont que rarement atteints et seulement lors([ue la lésion a acquis un fort développement. Le diagnostic est souvent fort difiicile entre une ulcération syphilitique et une ulcération épithéliomaleuse; on pourra se baser sur les commémoratifs, sur Tàge, sur l'action du traitement (applications locales d'emphUres de Vigo, etc.), mais nous préférons à cela l'excision d'un petit fragment de peau au niveau de l'ulcération et l'examen histologique de celui-ci, qui permettra toujours de se prononcer d'une manière absolue.
Chancre mou. — Le chancre mou est rare à la face; mais, contrairement à ce que l'on admettait autrefois, il peut s'y développer. Le fait de chancre mou des paupières décrit par Coppez paraît incontestable, car on a déterminé sa nature exacte par l'inoculation. Le chancre mou se reconnaîtra à son évolution relativement rapide, aux phénomènes douloureux qui raccompagnent, enfin aux cîU'actères de l'ulcération. Mais, pour rendre le diagnostic incontestable, il faut rechercher l'agent pathogène du
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chancre dans la sécrétion purulente. C'est un très petit bacille à pôles plus colorés que le centre, que Ton trouve dans le protoplasma cellulaire ou en dehors des cel Iules , formant parfois des amas ou des chaînettes. Pour donner plus de poids à cette constatation, on pourra, sur le sujet même, procéder à une inoculation à la face externe du bras. La peau sera aseptisée, puis le point scarifié avec une lancette chargée d'un peu de pus de Fulcère palpébral sera recouvert d'un verre de montre. L'ulcération apparaît dans les vingt-quatre ou quarante-huit heures et affecte la forme d'une petite pustule entourée d'une zone de congestion. Le contenu de la pustule, vite transformé en ulcération, contient en abondance le bacille du chancre ou bacille de Ducrey, souvent plus facile à mettre en évidence dans l'ulcère d'inoculation que dans l'ulcération primitive. Sitôt le diagnostic posé, on arrêtera l'évolution de la lésion d'inoculation par l'application d'une pointe de feu.
Inflammation du bord libre des paupières. Blépharites. — Sympto- MATOLOGiE. — L'inflammation du bord libre des paupières, à laquelle on réserve le nom de blépharite, peut se présenter sous des aspects fort divers, suivant la nature ou l'intensité de l'aflection qui en est la cause. Les troubles objectifs consistent dans une rougeur plus ou moins vive du bord ciliaire, rougeur qui peut n'être pas constante, mais qui se produit à la moindre irritation : poussière, fumée, etc. Il y a habituellement une ^rétion plus abondante des glandes ciliaires produisant des concrétions jaunes qui se fixent à la base des cils. Il n'est pas rare de voir se produire de petits abcès miliaires à la base des cils ou même des érosions recouvertes de croûtes. Les cils sont plus ou moins altérés dans les blépharites. L'examen microscopique du cil fournira toujours des indications intéressantes. La chule définitive des cils est une des manifestations possibles de certaines blépharites. Les troubles subjectifs sont des plus variables : c'est, le plus souvent, une sensation de gêne visuelle avec cuisson ou démangeaison palpébrales; très souvent il se produit un larmoiement gênant à la moindre irritation.
Sémiologie. — Il ne règne pas encore une très grande clarté dans réliologie des blépharites en général, et les distinctions qu'on a établies «ml artificielles. On peut cependant déjà distinguer quelques groupes iralTections distinctes.
Blépharites parasitaires causées par des paimsites animaux, — Lepediculus pubis et le pcdiculus capilis peuvent se fixer sur les cils et produire une inflammation avec synq)tùmes d'irritition, qui durent fort longtemps si l'on n'en découvre pas la cause et si on ne la combat pas eflicacemenl. L'examen à la loupe suffira pour faire le diagnostic. On a accusé récenmient (Ilaehlmann) le demodex folliculorum d'être l'agent causîil d'un certain nombre de blépharites; mais son rôle n'a pas été <l»ïmonlré d'une manière évidente.
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Blépharites parasitaires causées par des parasites végétaux. — La trieophytie peut atteindre les cils et donner lieu à leur chute et à une légère réaction palpébrale. L'examen microscopique du cil permettra seul le diagnostic, sauf dans les cas où il existe d'autres localisations cutanées ou pilaires.
Nous en dirons autant du favus, (pii frappe exceptionnellement les paupières en premier lieu et ([ui se reconnaît aux concrétions épaisses qui accompagnent le plus habituellement la présence de Fachorion dans répaisseur du poil.
Blépharites liées aux inflammations conjonctivales ou lacrymales, — Dans les conjonctivites à sécrétion abondante, le bord libre des paupières présente fréquemment un état érythémateux, mais ici les symptômes palpébraux sont absolument secondaires. Il n'en est pas de même dans certaines formes de conjonctivites, comme la conjonctivite suhaiijuë diplobacillaire où la rougeur du bord libre et surtout des conuuissures palpébrales est souvent le symptôme apparent le plus manifeste. Il s'agit là d'une inflammation microbienne que l'étude attentive de la conjonctive et des commémoratifs fera facilement reconnaître. L'exameu microscopique de la sécrétion tranchei^ait toute difficulté, en cas de doute.
Dans la conjonctivite granuleuse, on observe fréquemment, en dehoi-s des déformations cicatricielles des paupières, une blépliarite tenace, qui ne paraît cependant pas liée au processus trachomateux.
Dans les rétrécissements des voies lacrymales, quelle que soit leur nature, il est fréquent de voir comme premier trouble, souvent même avant que le larmoiement soit manifeste et gênant, une inflammation du bord libre palpébral. Il faudra toujoui*s penser à cette étiologic possible de la blépharite, surtout si elle est unilatérale, et faire Texamen des voies lacrymales.
Blépharites liées aux dermatoses — Chez les femmes sujettes à Veczénia^ au pityriasis, à Vac7ié, il est fréquent de voir le bord libre des paupières atteint par une localisation de rafl'ection persistant indéliniment ou se reproduisant par poussées, de durée variable, et coïncidant souvent avec des poussées en (Fautres points des téguments. Ce sont les formes les plus rebelles h toute thérapeutique. Elles se développent dans l'enfance ou Tadolescence et persistent habituellement jusqu'à un Age très avancé.
Blépharites liées aux troubles de la réfraction. — On a accusé rhypermétropie et surtout l'astigmatisme crétre les causes les plus fréquentes de ces formes de blépharites légères, mais persistantes. On s'est basé sur les heureux résultats obtenus par le seul fait de la correction de l'amétropie par les verres. Il est possible que l'ellort accommodatif anormal qu'entraîne l'amétropie puisse influencer la circulation palpébrale, mais les faits probants n'ont pas été encore apportés en nombre suffisant pour que l'on |>uisse considérer Torigine amétropicpie de certaines blépharites comme dénionlréc».
RÉGION ORBITO-PALPÉBRALE. 221
Œdème des paupières. — L'œdème palpébral est un symptôme excessivement fréquent et qui peut s'observer dans certaines affections locales ipalpébralcs, conjonctivales, oculaires, orbitaires) et dans certains troubles généraux (albuminurie, goitre exophtalmique, élcphantiasis).
Avant d'en rechercher les causes, il est nécessaire de bien caractériser \'v symptôme et d'établir certaines distinctions en rapport avec sa localisation unilatérale ou bilatérale, son étendue et son évolution.
Stmptomatologie. — L'œdème palpébral se reconnaît à la saillie plus marquée des téguments, à l'arrondissement des bords palpébraux, à la diminution de largeur de la fente palpébrale, pouvant aller jusqu'à Tocclusion complète. En outre, les plis de la peau sont effacés; sa coloration devient plus pâle, sauf dans les cas oii l'œdème accompagne une inflammation conjonctivale ou orbitaire. Mais le caractère essentiel de l'œdème, c'est que la pression du doigt, de Fongle y produit une dépression qui persiste un certain temps.
L'aulème peut être étendu aux deux paupières, et, dans ces cas, s'il a une cert^aine intensité, la fente palpébrale disparaît complètement et ne forme plus qu'un sillon horizontal limité ])ar deux bourrelets arrondis d saillants.
Il est rare que Tœdème se limite à la paupière inférieure seule. Par contre, il est très fréquent dans les affections du sourcil, de la conjonctive d du globe oculaire, de voir l'œdème limité à la paupière supérieure ou iiicrae à sa portion marginale. Nous aurons même à revenir sur cet œdème marginal, qui présente un intérêt assez marqué, surtout lorsiju'il se produit à la suite des interventions sur le globe oculaire.
Au point de vue de son évolution, on distingue un œdème aigu, se produisant brusquement et atteignant en fort peu de temps son dévelop- |H»ment maximum. Le plus souvent, l'évolution est liée à celle de l'afleclion dont elle constitue un symptôme; et l'on parle alors d'un œdème |>alpébral sans qualification. L'œdème chronique a été décrit dans un (vrlain nombre de faits où la cause première de l'affection n\i pu être ôlablie.
L'œdème palpébral est habituellement facilement reconnu, et, comme son apparition modifie considérablement la physionon^ie du malade, il ne saurait échapper que dillicilement à l'attention de rentoui*age et du méilccin. Il y a cependant quelques causes (Ferreur : chez certains sujets, dont Vadiposité est excessive, les paupières sont refoulées et rendues saillantes et arrondies par la graisse orbitaire. Cette disposition devient Hîcore plus manifeste dans les cas où il se produit une hernie graisseuse fin jKiupières, Mais l'affection la plus facilement confondue est le myxœdème. Quelle que soit sa forme clini(pie (idiotie myxœdémaleuse, «achexie strumiprive, etc.), la bouffissure des téguments est des plus Hianifestes à la face et, notauuuent, la bouffissure palpébrale est souvent 'm (les premiers symptômes tpii fixe Tattention. En dehors des phéno-
[r. BRUN et V. MORAX ]
mènes gcnérau?c qui suffiraient à eux seuls pour éviter la confusion, le myxœdcnie palpébral se reconnaîtra à la résistance plus grande de La boufiissure, à Tabsence de godet produit par la pression du doigt. L'affection est, en outre, toujours symétriquement répartie et son évolution chronique est liée aux causes qui ont produit le myxœdcme. Enfin, certaines formes de goitre exophtalmique se traduisent non par de Texophtalmie, mais par une bouffissure palpébrale un peu spéciale, qui n'a été signalée d'ailleurs que dans un très petit nombre de faits. La palpation des paupières donne une sensation de mollesse, mais le doigt n'y laisse pas de dépression. Ce qui permettra de rapporter le gonflement palpébral à sa cause réelle, c'est Tapparition simultanée d'autres symptômes basedowiens, tels que tachycardie, tremblement, hypertrophie du corps thyroïde, etc.
Vemphysème des paupières se reconnaît des plus facilement à son apparition soudaine et à la crépitation neigeuse que donne sur le doigt la présence de l'air dans le tissu cellulaire palpébral.
L'œdème palpébral unilatéral pourrait être confondu avec une dacryadénite chronique, mais la palpation de la paupière suffira à montrer la présence, sous la saillie palpébrale, d'un organe dur et du volume d'une amande.
Sémiologie. — Nous étudierons tout d'abord les causes de roidème palpébral bilatéral; puis nous passerons ensuite en revue les aflections qui peuvent donner lieu à un œdème unilatéral.
Œdème palpébral bilatéral. — Nous pouvons établir une distinction importante suivant que l'œdème est lié à une aflcction locale (palpébrale, oculaire ou orbilaire) ou en rapport avec une maladie générale.
L'œdème bilatéral symplomatique d'une affection locale s'observe dans Yérxjsipèle des paupières ou de la fiice, qu'il s'agisse d'une infection slreptococcique d'origine cutanée, suite de plaie ou d'excoriation ou d'origine nasale. Li recherche du bourrelet érysipélatcux, l'élévation thermique et les phénomènes généraux seront les éléments sur lesquels on basera son diagnostic.
Dans les brûlures de la face ou de la conjonctive, l'œdème des premiers jours peut être excessivement développé, au point qu'il est presque impossible de découvrir les globes oculaires sans les écarteurs palpébraux. Ici, ce seront les eommémoralifset la constatation des brûlures qui feront faire le diagnostic.
Les inflammations aiguës de la conjonctive donnent presque toutes lieu à un œdème pal|)ébral, (jui est plus ou moins marqué suivant l'intensité et la période de Tinfliimmation.
C'est toujours au début et dans les premiers jours qui suivent Fapparition de la conjonctivite (|ue se développe l'œdème palpébral. Il est plus particulièrement développé dans la conjonctivite diplitéri(|ue, la conjonctivite aiguë contiigieusc et la conjonctivite blennorragique.
RÉGION ORBITO-PALPÉBRALE. ^5
Dans la conjonctivite diphtérique il ne fait jamais défaut et lorsqu'on constate^ avec une exsudation blanchâtre pseudo-membraneuse sur la conjonctive tarsienne, un œdème considérable de la paupière supérieure avec occlusion de l'œil, on doit penser tout d'abord à Tinfcction diphtérique delà conjonctive; quarante-huit heures après l'injection de sérum antidiphtérique il a déjà presque complètement disparu.
Dans la conjonctivite blennorragique Pœdème palpébral et conjonctival |)eut être extrême, mais il s'accompagne de sécrétion purulente abondante et se modifie assez vite sous Tinfluence des cautérisations argentiques de la conjonctive. Il en est de même dans la conjonctivite aiguë contagieuse à bacilles de Weeks.
L'œdème palpébral qui accompagne parfois la conjonctivite à pneumocoques a ce caractère particulier de se limiter à la partie ciliaire de la paupière supérieure. Sa durée ne dépasse pas d'ailleurs vingt-quatre à trente-six heures.
Des affections profondes qui peuvent donner lieu à un œdème bilatéral des paupières, on peut signaler, en premier lieu, la thrombose du sinus cavnmeux. Cet œdème accompagne l'exophtalmie et ne constitue qu'un symptôme des plus secondaires à coté des troubles visuels et de la gravité deTétat général infectieux.
Kalt a signalé un fait concernant un enfant atteint A' amygdalite avec (iéreloppement considérable des amygdales et des ganglions cervicaux; les veines jugulaires étaient comprimées et l'enfant eut de l'œdème marqué des paupières.
L'œdème bilatéral à début brusque et à évolution aiguë peut, dans certains cas, être produit par une affection dentaire.
En l'absence de lésions ou d'inflammations locales pouvant expliquer l'œdème palpébral bilatéral, il faudra penser à r<»xislence d'une affection rénale et pratiquer toujours l'examen des urines. Lorsqu'au cours de la lîTossesse ou de la scarlatine^ on voit se produire de l'œdème palpébral bilatéral, on peut être certain de constater de l'albuminurie. Il n'en est pas de même de l'œdème unilatéral ainsi cjue nous le verrons tout à l'heure à propos de la scarlatine.
Les affections cardiaques peuvent, elles aussi, mais infiniment plus rarement, donner lieu à de l'œdème |»alpébi'al.
Dans certaines observations l'iedèine bilatéral des pau|)ières a pu être rattaché à l'évolution antérieure (Wiu eczéma ou d'un évysipèlr, Critchelt a signalé un fait d' « œdème solide » chez un malade <|ui avait eu plusieurs récidives d'érysipèle ch» la région palpébrah^
Enfin on parle iVœdème essentiel des paupières <lans les cas où on n'a pu trouver aucune affection locale ou générale permettant d'explitiuei' la présence de ces troubles.
Il n'est pas possible d'établir une distinction absolue entre cet œdème ♦•ssentiel des paupières et les cas Aélépbantiasis lymphangioïde des iwupières.
[F. BRUN 9t F MORAX ]
"m SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL VISUEL.
Œdème palpébral unilatéral. — I/œdème palpébral unilatéral est dans le plus grand nombre des cas un symptôme d'une affection locale.
Les piqûres de moustiques, de punaises ou de puces en sont la cause fréquente. Il faut y penser, car on a souvent une grande difGcuIté à retrouver le siè<^e de la piqûre, et lorscpf elle s'est produite pendant le sommeil les phénomènes douloureux qui en acconq>agnent habituellement le début peuvent avoir passé inaperçus.
Les lésions inflanunatoires du sourcil, furoncle, pustule maligne, s'accompagnent toujours, ainsi que nousTavonsvu, d'un œdème palpébral intense, et connue la lésion inflammatoire peut se dissinuder lorsque le sourcil est fourni il liuidra toujours explorer avec soin cette région.
Vorgeolet ou folliculile ciliaire, les inflammations meibomiennes s'accompagnent aussi d'un œdème qui peut même s'étendre à la conjonctive bulbaire. L'<edème est dans ces cas toujours plus accusé au niveau du bord libre et, en palpant cette région, on découvre toujours un point dont la pression est douloureuse et qui correspond au siège de Tinflammation.
Les dermatoses qui s'acconq)agnent de lésions œdémateuses peuvent, cela va sans dire, donner lieu à de l'œdème palpébral : il en est ainsi dans les différentes formes iVurticaire, dans Vérythème polymorphe, les éruptions impétigineuses, dans la vaccine palpébrale ou oculaire.
En l'absence d'une lésion cuUmée expliquant l'œdème palpc4)ral il faudra toujours retourner la paupière supérieure et s'assurer qu'il n'y a pas de corps étranger, si petit soit-il, de la conjonctive ou de la cornée.
Le chancre induré du bord palpébnd ou de la conjonctive s'accompagne toujours d'un œdème très accusé, au travers duquel on sent néanmoins facilement la base d'induration de la lésion spécifique.
Les lésions du globe oculaire (|ui peuvent s'accompagner d'œ^dème palpébral sont en général des affections assez graves, et il est peu d'inflammations suppurées de Tiris ou du vitré <|ui ne se traduisent jwr un œdème plus ou moins intense.
Après toute opération sur le globe oculaire (cataracte, iridectoinie, etc.), l'examen de la paupière supérieure permet déjà, en d(»hors de tout autre signe, de se reiulre conq)te de l'evistence ou non d'une infection opératoire.
Dans les cas où celle-ci existe (qu'il s'agisse d'une infection grave ou d'une iritis), on constate toujours un léger (edème limité ou tout au moins plus dévelop|)é au niveau du bord libre de la paupière supérieure. Li seule cause d'erreur est celle tpii résulte de l'application d'un pansement compressif trop serré, mais dans ce cas on constate que l'œdème est habituellement plus accusé dans la moitié interne de la paupière supérieure.
Viritis syphilitique, blennorragi((ue ou pneumococcique peut s'accompagner d'un œdème du bord ciliaire pendant toute la durée de son évolution.
L'ophtalmie métastatique (on groupe sous ce nom toutes les localisa-
RÉGION ORBITO-PALPËBIULE. 225
lions choroîdiennes ou rétiniennes qui surviennent dans le cours des infections générales pyémiques) s'accompagne toujours d'un œdème palpébral et conjonctivaî très accusé.
Toutes les inflammations orbiiaires ou juxta-orhitaircs, les sinusites ethmoïdaleSj frontales et maxillaires en particulier, s'accompagnent fréquemment d'œdcme palpébral. On peut même observer dans ces cas un oedème bilatéral qui reste néanmoins toujours plus accusé du côté correspondant au foyer d'infection.
La périostite orbitaire syphilitique donne souvent lieu à un œdème palpébral léger qui peut présenter des variations notables d'intensité d'un jour à l'autre.
Nous avons vu certaines inflammations d'origine dentaire se traduire par un œdème bilatéral. Les cas où l'œdème est unilatéral ou même limité à la paupière inférieure sont beaucoup plus fréquents et ils peuvent être la conséquence d'une simple périostite ou encore d'une sinusite maxillaire secondaire à l'infection dentaire.
L'oedème unilatéral des paupières peut être encore symptomatique d'une inflammation auriculaire. Sydney Phillips a relaté plusieurs cas d'œdèmc unilatéral de la paupière supérieure, dans la scarlatine, qui étaient dus non à une complication rénale, comme on aurait pu s'y attendre, mais à une otite moyenne suppurée.
Enlin il existe aussi des cas d^œdème aigu des paupières unilatéralj dont l'étiologie est encore très obscure.
TROUBLfô FONCTIONNELS DE LA MOTILITÉ DES PAUPIÈRES
Nous avons vu que les paupières devaient leur mobilité à l'existence de deux appareils musculaires antagonistes : l'orbiculaire des paupières, d'une port, qui produit l'occlusion palpébrale, de l'autre le releveur palpébral qui commande l'ouverture de la fente palpébrale et les mouvements synergiques entre la paupière supérieure et l'élévation ou l'abaissement du regard.
Nous aurons donc à envisager les troubles de la motilité dans le domaine de l'orbiculaire, puis ceux du releveur de la paupière.
Après avoir passé en revue les différents troubles paralytiques ou spasmodiques de ces deux appareils musculaires, nous décrirons un certain nombre de symptômes palpébraux dans les(|uels la musculature intervient, tels que : réflexes palpébraux; mouvements associés des paupières et de l'œil; signe de de Graefe; phénomène de Rosenbach, etc.
Paralysie de rorbicnlaire. — La paralysie de l'orbiculaire se traduit par l'impossibilité de fermer les paupières, par l'absence du clignement, et par un léger relâchement du boixl libre de la paupière inférieure. La paupière supérieure conserve une mobilité relative et les mouvements
rATHOLOGlE Gélf^RALE. — VI. 15
IF. BRUN et V. MORAX ]
crélévation et d'ahaissement s'exécutent encore normalement. Par contre» lorsqu'on engage le malade à fermer les yeux, on constate que les globes oculaii^es se dirigent en haut et se cachent derrière les paupières supérieures, mais le mouvement de rapprochement des deux paupières combiné à rabaissement du sourcil ne se produit pas. La fente palpébralc reste entr' ouverte de 3 à 5 millimètres, suivant le degré de la paralysie.
En examinant la paupière inférieure, on constate quelle n'est plus directement appliquée sur le globe oculaire, mais qu'un léger espace rempli de larmes Tén sépare. Ce qui donne à la physionomie un caiTictère spécial dans les cas de paralysie de Torbiculaire, c'est l'absence de clignement du côté malade, alors que du côté sain le clignement se produit avec son degré de régularité liabituelle. Un larmoiement plus ou moins marqué en est l'accompagnement habituel.
La paralysie de l'orbiculaire est toujours la conséquence d'une lésion du nerf facial dans ses branches périphériques ou dans sa portion Intracrànienne ou bulbaii*e. C'est un signe différentiel entre la paralysie faciale dite périphérique et la paralysie faciale de cause cérébrale. Dans cette dernière affection on peut constater des troubles du côté de l'orbiculaire; il ne s'agit plus là d'une paralysie proprement dite, mais d'une impotence n'apparaissant que dans l'exécution de certains mouvements. Le signe de Vorbiculaire consiste dans ce fait que l'occlusion des deux paupières s'exécute normalement, tandis que l'occlusion des |)aupières du seul côté malade, les paupières du côté opposé restant ouvertes, ne peut plus s'exécuter. On a fait remanpier aussi que, dans la paralysie faciale cérébrale, l'occlusion palpébrale est moins énergique du côté de la paralysie que du côté sain.
Quoi qu'il en soit, le diagnostic de la paralysie de l'orbiculaire équivaut au diagnostic de la paralysie ftK'iale, et nous renvoyons au chapitre consacré à ce sujet dans la sémiologie des maladies nerveuses.
En dehors des cituses de paralysie iiiciale, nous devons ajouter que la |)aralysie de l'orbiculaire peut s'observer dans la lèpre par suite d'infiltrations lépreuses des fibres musculaires cm des filets nerveux périphériques. Dans certîiines formes (ïatrophies musculaires progressives du type myopathiqne (type facio-seapulo-huméral), l'atrophie des fibres de l'orbiculaire réalise également le syndrome de la paralysie de l'orbiculaire de cause nerveuse.
Enfin, dans certiiins ét^its morbides, on observe une diminution du clignement qui n'est autre que la contraction rythmique de l'orbiculaire. Nous renvoyons au chapitre ultérieur l'étude sémiologique des modifications de celte contraction réflexe.
Spasme de Torbicalaire. — Blépharospasme. — Le spasme de l'orbiculaire peut être cloni(jue ou toitique. Le spasme chimique n'est en sonnne que Texagération du clignement palpébral. Il peut exister à l'état isolé chez de jeunes sujets atteints d'une affection conjonctivale ou n'être
RÉGION ORBITO-PALPËBRALE. S27
qu'une manifestation de Fentitc morbide à laquelle on a donné le nom de c maladie des tics » .
Le spasme tonique se traduit par une occlusion palpébrale qui peut être si énergique que Femploi du chloroforme est parfois nécessaire pour raincre la contracture musculaire et écarter les voiles palpébraux.
A coté de ce blépharospasme tonique névropatliiquc, on observe tous l(>s degrés de contracture palpébrale liés aux lésions inflammatoires ou irritatives de la conjonctive ou de la cornée ; mais là la violence du spasme est toujours facilement vaincue, et il suffit d'anesthésier les membranes oculaires externes avec une goutte de cocaïne pour voir la contracture se dissiper et la fente palpébrale s'entr'ouvrir.
Blépharospasme hystérique. — Il est souvent difficile d'établir une déliinitation nette entre le blépharospasme lié à une aflection oculaire et celui qui relève de Thystérie, d'autant plus qu'on peut observer des degrés dans Tintensité du blépharospasme hystérique, et que, d'autre part, le blépharospasme hystérique peut être provoqué par une lésion ou un trauniatisme oculaire survenant chez un névropathe.
Dans certains cas, le blépharospasme hystérique, lors(|u*il n'est pas excessivement intense, ce qui alors sufGrait à le faire reconnaître, s'accompagne de stigmates hystériques (|ui facilitent le diagnostic. Gilles de la Tourette a attiré Tattention sur la présence d'une zone d'hyperesthésie cutanée ou d'anesthésie correspondant à la région orbitaire, anesthésie ou hyperesthésie en monocle ou en lunette, suivant que les troubles sont unilatéraux ou bilatéraux. Il est cependant très rare que le blépharospasme hystérique se développe des deux côtés. Quelquefois l'examen |MTiinétrique de fœil sain fait reconnaître Thystérie par la const^itation d'un cliamp visuel concenlriquement rétréci.
Piosis pseudo-paralytifjue hystérique, — Parinaud a décrit sous ce iHHu une forme assc^z pailiculière de spasme hystéri(|ue (1877). Il s'agit d'un trouble toujours unilatéi^l et (|ui est caractérisé par l'abaissement modéré d«* la paupière supiVieure avec abaissement du sourcil du même rôté (Charcot). Ce signe permet de différencier dès le premier examen le |4osis pseiid«»-paralytique du piosis paralytique, ptiisqn(^ dans cette affection le sourcil est toujours élevé |>ar contraction com|NMisatrice du fnmtal. 0' spasnu' léger de Torbiculaire, qui abaisse la [xiupière su|>érieiire et le sourcil, s'accroît dans certains ras (Gowcrs), lors(|u'<Mi engage le malade à diriger s«m regard en haut ou lors(|u'on veut reb»ver la pau|>ière. On trouve habituellement d'autres manift^stations hystéri(|ues, et d'ailleurs les caractèn*s du syndrome sont assi*z piirticuliers pour qui* le diagnostic ne prête pas à confusion.
Blépharospasme donique, — On obsiTve frécjueiiimenl chez de jeunes ^rçons et jeunes tilles, entre huit et quinze ans, une tendance à grimacer : cVst le tiTiiie 4|ue les panMits <'inploient \m)\\v indicpier ce trouble qui se cîiraclérise [Kir une contraction de Torbiculaiiv des |Kiupières, des muscles ^urciliers et du muscle fnintal. b 'aucoup plus énergique que le cligne-
(r BRVN et F UOtUX ]
2!2g SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL VISUEL.
ment norm.al. Cette contraction se produit assez fréquemment, mais le rvthme n'en est nullement constant, et très souvent, sous Finfluence d'une modification de l'état nerveux, on peut voir la fréquence de la contraction s'exagérer ou diminuer. Habituellement, on constate sur la conjonctive tarsienne inférieure quelques granulations folliculaires, qui indiquent un léger état inflammatoire de la conjonctive. Mais il s'agit le plus souvent d'enfants dits nerveux. Les parents croient qu'il s'agit d'une mauvaise habitude, mais, en réalité, c'est en modifiant l'état général et l'état nerveux que l'on réussit le mieux à faire disparaître ces troubles.
Tic de la face localisé à Vorbiculaire. — Entre Taflection précédente et le blépharospasme clonique qui peut constituer un des symptômes d'une maladie des tics, la distinction est souvent difficile à établir chez un jeune sujet. On se basera surtout sur les autres troubles qui accompagnent habituellement les manifestations cloniques de la face, tels que : mouvements brusques des membres supérieurs ou inférieui*s, émission brusque d'interjections, de mots orduriers, état mental spécial; dans le cas de maladie des tics, il s'agit d'un état général au cours duquel la contraction palpébrale ne constitue qu'un symptôme en quelque sorte secondaire.
Il ne saurait y avoir de confusion entre cette maladie des tics décrite par Gilles de la Tourette et le tic douloureux de la face. Dans le tic douloureux de la face il se produit bien des symptômes d'irritation oculaire par suite de la localisation douloureuse sur la branche ophtalmique de Willis, mais il ne se produit pas pour cela de spasme de l'orbiculaire.
Paralysie du releveur palpébral. — Ptosis paralytique. — Le mot de ptosis sert à désigner toute chute de la paupière supérieure, et, bien (|u'il ne s'appli(|ue pas particulièrement à un trouble paralytique, on ne l'emploie guère pour indiquer l'abaissement du bord libre de la paupière supérieure que l'on observe dans certains processus inflammatoires de la conjonctive, du tarse, etc. Le trouble fonctionnel qui donne lieu à l'abaissement de la paupière peut être aussi un léger spasme de l'orbiculaire. Nous commencerons donc par la description du symptôme cl le diagnostic différentiel du symptôme en hii-méme, puis nous étudierons aussi la valeur sémiologique du ptosis paralytique dans ses diflerentes formes congénitales ou acquises, i^solées ou accompagnant une aflection nerveuse.
Symptomatologie. — La chute de la paupière supérieure peut exister d'un seul ou des deux côtés. Elle est plus ou moins complète et par conséquent apporte une gène plus ou moins marquée à la fonction visuelle. En dehors de rabaissement du bord libre, on constate une diminution des plis cutanés de la paupière; si la paralysie est complète, un eflaccment des plis et sillons de la peau.
Dans les paralysies complètes du nerf oculo-moteur commun, la chute de la paupière du côté paralysé est complète. Malgré une contraction
RÉGION ORBITO-PALPËBRALli:. 229
énergique du frontal et le renversement de lu tête en arrière avec inclinaison du côté opposé à la paralysie, la fente palpébrale ne s'entr'ouvrc même pas, ou si peu, que la vision de ce côté est supprimée.
Lorsque le trouble est bilatéral et que la paralysie est totale, le malade est force pour se conduire de relever la paupière supérieure d'un côté.
Dans les paralysies incomplètes, et notamment dans les cas de ptosis paralytique d'origine congénitale ou infantile, l'abaissement de la paupière supérieure est beaucoup moins considérable, de telle sorte qu'une partie de la pupille peut être découverte. On observe alors chez le malade porteur de ce trouble une attitude spéciale, consistant dans un renversement de la tête en arrière et dans une contraction très marquée des muscles frontaux se trahissant par un plissement continu de la peau du front. L'insuffisance du mouvement d'élévation du releveur s'accuse surtout dans le mouvement d'élévation du regard dans lequel la pupille et même la cornée peuvent disparaître en totalité derrière la paupière supérieure.
Lorsqu'on veut déterminer très exactement le degré d'un ptosis, on peut se servir, ainsi que Ta conseillé Dianoux, de l'examen périmétrique. La tête étant placée sur le support et l'œil en face du milieu de l'arc placé verticalement, on recherche dans quelle étendue la vision centrale peut s exercer : au lieu de prendre un index blanc, conmie pour la détermination du champ visuel, on se sert d*un index formé par un fragment d'échelles visuelles (n" 3 ou 4 de Téchelle de Parinaud). On recherche alors dans quelle étendue de champ visuel la lecture peut se faire. La limite su|>érieure indique le degré du ptosis. Dans les conditions normales la lecture peut encore se faire à 55 ou 60 degrés. En cas de ptosis, elle peut être limitée à 10, 20, 50 ou 40 degrés, cl l'on a ainsi un procédé très précis d'appréciation (jui n'est cependant pas applicable dans les cas où l'élévation du globe oculaire est paralysée. En dehors de la gêne visuelle, le ptosis ne s'accompagne d'aucune autre sensation subjective.
Diagnostic différentiel du symptôme, — On rencontre fréquemment des m3lades qui se plaignent d'une chute des paupières alors, qu'à l'examen objectif on ne consUite aucune modification de la fonction palpébrale. Il s'agit habituellement de neniiisthéniques chez lesquels se développe la sensation spéciale de chute des paupières qui accompagne le besoin de dormir. Il ne s'agit pas de ptosis vrai, ce dont on a souvent ^Tand' peine à convaincre les malades.
Le ptosis peut être confondu avec un faux ptosis que réalisent certaines affections palpébrales. La conjonctivite granuleuse se manifeste souvent îiu début par une chute légère de la paupière. En renv4»rsant la paupière, on constatera sur la conjonctive tarsienne la présence de petits grains de semoule ou encore ras|)ect velouté et hy|)erlrophié de la nmqueuse, caractéristique des granulations.
L'inflammation du tarse, notiunment la tarsite syphilitique, peut simuler un ptosis; mais il existe habituellement une hypertrophie en
[r BRUN et V MOBAX ]
épaisseur aussi bien qu'en hauteur. I^ comparaison des deux cartilages tarses, révolution des lésions palpébrales, rendent la confusion biendifficile
On a décrit sous le nom de blépharochalazis (Fuchs) ou d'angiomégalie des pau|)iéres (Rohmer), un relâchement particulier du tissu élastique de la peau de la paupière supérieure, qui retombe en Uiblicr audevant du bord palpébral. II suffit d'être renseigné sur la possibilité de cette lésion pour ne pas la confondre avec le ptosis, trouble dans lequel c'est le bord libre de la paupière qui est abaissé.
Certains spasmes de Torbiculaire peuvent être confondus avec une paralysie du releveur; c'est ce que l'on observe notamment dans le ptosis pseudo-paralytique hystérique que nous avons décrit plus haut (voy. p. 228).
On pourrait encore confondre le ptosis paralytique avec le pseudoptosis par gonflement palpébral que l'on a signalé dans certains cas de trichinose^ ou encore avec l'abaissement de la paupière supérieure résultant de V exophtalmie véritable ou apparente (par microphtalmie). Les lésions du sympathique donnent lieu à un abaissement de la paupière que Ton désigne sous le nom de ptosis sympathique, auquel nous consacrerons un chapitre spécial immédiatement après l'étude du ptosis paralytique proprement dit.
Sémiologie. — II faut établir une distinction autant au point de vue des symptômes que de l'étiologie entre le ptosis congénital et le ptosis acquis.
Ptosis congénit.vl. — Le ptosis congénital se caractérise par le fait de son existence à la naissance; il faut cependant faire rentrer dans ce groupe les cas de ptosis qui se développent au moment de la naissance et qui résultent par exemple d'un traumatisme, tel que l'application du forceps. Au point de vue de l'évolution ultérieure, ces ptosis paralytiques datant de la naissance ne difl'èrent en rien de ceux qui se sont produits pendant le développement intra-utérin.
Le ptosis congénitiil est habituellement bilatéral. 11 est incomplet (proptosis) et peut être compensé par le renversement de la tête et la contraction très accusée du frontid. C'est dans ce groupe de ptosis que la physionomie prend les caractères que Ton désigne sous le nom de fades (VHutchinson,
Lorsque le ptosis congénital est unilatéral, on constate fréquemment d'autres troubles de motilité du globe oculaire, troubles qui n'ont pas les caractères francs d'une paralysie oculo-motrice typicpie; on peut observer aussi du nystagmus, des symptômes d'hémiplégie croisée, un arrêt ou une insuffisance du développement intellectuel, de l'épicanthus, du blépharophiinosis, etc. La cause qui a donné lieu à Taffeclion intra-utérine a étendu son action à d'autres nerfs ou à d'autres régions des centres nerveux. Celte affection est le plus fréqueiiimenl la syphilis.
Le ptosis congénital bilatéral s'observe parfois chez un certain nombre
RÉGION ORBITO-PALPÉBRALE. 251
(le personnes d^une incarne famille, et quelquefois même on peut en observer Texistence chez les reprcsentcints de plusieurs générations successives. Ce plosis congénital héréditaii^ey dont il existe un nombre limité d'observations (18), est presque toujours accompagné d'autres troubles de motilité de la musculature extérieure de Toeil. Les caractères (le ces troubles oculo-moteurs (strabisme, absence de vision binoculaire, absence de diplopie, etc.), permettraient, dans les cas douteux, d'établir lorigine congénitale de la lésion.
Ptosis ACQins. — A part des faits très exceptionnels et peu éclaircis, où le ptosis est réalisé par une myosite du releveur, ce (jui a été observé dans quelques cas de polymyosiles, et en laissant de c()té ce que Fuclis a décrit comme une affection spéciale atteignant particulièrement les femmes âgées et qu'il a considéré comme une dystropiiic musculaire progressive des releveurs palpébraux (Ptosis isolé bilatéral myopathique)^ la paralysie (lu releveur résulte d'une lésion nerveuse atteignant les fibres nerveuses (lu releveur dans leur trajet orbitaire, dans le tronc de Toculo-moteur au niveau des noyaux protubénuitiels, ou enfin dans la région corticale.
Le diagnostic du siège de la lésion se fait essentiellement {mr IVnsemble des sympt()mes (pii accompagnent la paralysie du releveur. On couiprend facilement que, si la cause pathogène agit sur la branche nerveuse qui ne contient que les libres du releveur, la paralysie du muscle scTtï nécessairement isolée, alors que, si elle exerce ses effets sur l'oculoinotcur commun, le ptosis ne sera qu'une des manifestaticms paralytiques (le son action. H serait ce|)endant erroné de conclure de Texistence isolée (lu ptosis à une lésion orbitaire, car les processus morbides qui atteignent les nerfs n'agissent pas d'une manière mécanique, par compression, comme on le croyait autrefois, mais ils peuvent limiter leuractioji inflammatoire ou dégénérative à certaines fibres ou à certains systèmes de libres. Des lésions syphilitiques maniiestes (pour nos moyens relativement }[rossiers d'investigation anatomo-pathologique) du tronc de roculo-moteur commun peuvent ne se traduire que par une paralysie du releveur palpébral. Il faut donc être assez réservé dans ra|)précialion de la locidisation <lc la lésion, à moins qu'il n'y ait d'autres troubles permettant une localisation plus précise : dans ces cas le ptosis fiiit partie d'un syndrome et il ne prête guère en tant que symptôme à une discussion diagnostique intéressante.
Nous exposerons tout d'abonl dans quelles conditions on doit procéder au diagnostic d'un ptosis isolé : on entend par ptosis isolé le ptosis non accompagné d'autres |)iu*alysies dans le domaine de roculo-moteur commun.
Sous discuterons ensuite la val<»ur sémiologique du ptosis accompaçtié d'autres troubles dans le domaine de l'oculo-moteur et nous terminerons par l'élude du ptosis associé à d'autres manifestations syuq)toniatiqucs et constituant ce (jne l'on a couluuu» de comprendre par le terme de8\Tidr(mie.
[r. BJii7jr et v, mobax.]
252 SÉMIOLOGIE DE LAPPAREIL VISUEL.
Ptosis isolé. — Parmi les lésions qui peuvent atteindre dans Torbite le filet du releveur, les iraumatismes jouent le principal rôle, qu'il s'agisse d'une pointe qui pénètre à travers les téguments, d'un coup de feu ou d'une fracture de la voiitc orbitaire.
A côte des lésions traumatiques, que nous signalons en premier lieu, parce que leur diagnostic est toujours le plus facile, en raison des commemoratifs, la cause de beaucoup la plus fréquente du ptosis isolé est la syphilis^ et nous comprenons dans cette étiologie non seulement les lésions syphilitiques orbitaires, crâniennes, protubérantielles qui frappent l'oculo-moteur dans son trajet ou à ses origines, mais encore les manifestations tabétiques qui ne sont en somme qu'un autre mode d'action ou de localisation du processus syphilitique. Il y a intérêt cependant au point de vue de l'évolution à conserver une distinction entre le ptosis syphilitique proprement dit et le ptosis tabétique.
Le ptosis tabétique survient très souvent d'une manière bnisque et d'emblée complète. Il peut frapper les deux côtés simultanément ou se limiter à un seul côté. Il peut exister seul sans aucune manifestation du côté des autres branches de l'oculo-moteur commun. Les pupilles montrent presque toujours des modifications réactionnelles caractéristiques du tabès et l'on peut considérer comme très exceptionnel les faits où il existe du côté de l'appareil moteur un trouble tabétique, alors que du côté de la pupille les réflexes sont normalement conservés : inégalité pupillaire, modification des réflexes (signe d'Argyll Bobertson, immobilité complète de la pupille), devront toujours être recherchées, ainsi d'ailleurs que les autres symptômes fréquents du tabès (troubles des réflexes rotuliens, troubles vésicaux, phénomènes douloureux, etc.).
L'évolution du ptosis tabétique n'a rien de constant, mais il n'est pas rare qu'à l'image des paralysies oculo-motrices il oflre des e^iractères de durée courte et d'évolution bénigne. Après une durée de trois, quatre ou six semaines, le trouble dis[>arait comme il était venu. Mais il peut récidiver. Enfin assez fréquemment il persiste indéfiniment ou n'est suivi que d'une guérison relative, l'état parétique succédant définitivement à la paralysie complète.
Ce que nous venons de dire du tabès s'applique également à la paralysie générale.
La difl'érenciation d'un ptosis tabétique du ptosis par lésion syphilitique du tronc nerveux n'est pas possible par l'étude seule des symptômes, car on sait aujourd'hui que des lésions syphilitiques gommeuses du tronc de l'oculo-moteur peuvent donner lieu à un trouble fonctionnel ne portant que sur une partie des fibres. Il n'y aura par conséquent aucune conclusion à tirer du fait que le ptosis s'accompagne ou ne s'accompagne pas de paralysie des autres branches de l'oculo-moteur. Ce sont beaucoup plus les renseignements tirés des phénomènes généraux associés qui permettront de conclure à un ptosis syphilitique.
Ce sont notanuuent les phénomènes douloureux orbitaires ou crâniens,
RÉGION ORBITO-PALPÉBRALE. 255
lexisiencc de symptômes du eùtc du nerf optique (névrite optique, atrophie de papille), et encore laction du traitement spécifique qui ne commence à se manifester que deux ou trois semaines au moins après le début de son application.
Suivant leur localisation, les tumeurs orbitaires peuvent donner lieu à une paralysie du releveur, mais, lorsque ce symptôme apparaît, il a toujours été précédé par d'autres signes révélateurs d'une tumeur orbitaire. Les lésions inflammatoires développées dans le sinus frontal |)euvent, en se propageant au périoste orbitaire, intéresser les fdets nerveux du releveur et causer un ptosis isolé (Kuhnt, Jocqs). Avant (le rechercher ailleurs la cause du trouble paralytique, il faudra donc s'assurer qu'il n'y a pas de sinusite frontale, ou même de sinusite sphénoîdale.
A côté de ces lésions périphériques, certaines localisations corticales
pourraient, semble-t-il, donner lieu à un ptosis isolé. C'est ce qu'on a
appelé le ptosis cortical^ dont il existe actuellement un certain nombre
de faits démonstratifs. Le premier cas a été publié par Grasset, mais
Landouzy a le plus contribué par son mémoire à la démonstration de
cette notion, en réunissant les cas antérieurs et en relatant deux faits
personnels des plus nets. Le ptosis cortical est croisé par rapport au siège
de la lésion. Un ptosis du côté droit indiquera une lésion siégeant sur
rhémisphère gauche et intéressant la région pariétale, ou plus exactement,
ainsi que cela semble résulter de l'ensemble des cas publiés, le lobule
pariétal inférieur ou gyrus angularis. L'origine corticale possible du
ptosis est des plus intéressantes au point de vue physiologique, mais elle
est de peu d'intérêt diagnostique, parce que, d'une part, les cas où telle
localisation se produit sont exceptionnels (25 cas dans la littérature) par
rapport à la fréquence du ptosis périphérique, et que, d'autre part, il
existe presque toujours d'autres manifestations symptomatiques de la
lésion cérébrale (hémiparésie ou hémiplégie, épilepsie jacksonienne,
apoplexie ou coma) qui mettent le symptôme ptosis au second rang. Ce
qu'il faut savoir, c'est la conclusion que l'on peut tirer de la présence du
ptosis pour la localisation des lésions corticales, mais il faut pour cela
éliminer toute autre cause périphérique de ptosis avant d'admettre le
ptosis cortical. Parmi les causes de la lésion corticale ayant donné lieu au
ptosis, on a trouvé des tumeurs ( 1 cas de Landouzy), des foyers méningi-
tiques (cas de Grasset), des abcès cérébraux, des lésions vasculaires de la
pie-mère ou de la dure-mère. Les auteurs se sont avant tout préoccupés
de la localisation et ils n'ont pas recherché avec assez de soin l'éliologie
des lésions constatées. Dans un certain nombre de cas, on a incriminé
Torigine traumatique de la lésion cérébrale, mais aucun des faits relatés
n'offre des garanties suflisanles et n'a été contrôlé par l'examen
nécropsique.
Pour certains auteurs (Gowers, Schmidt-Rimpler, AVilbrand et Staehlin), on rencontre parfois des cas de ptosis hystérique paraly-
[F BRUN et V MORAX}
tique ne différant par aucun signe du ptosis paralytique organique. Charcot, Borel, Gilles de la Tourette, n'admettent pas Texistenec de cette forme de paralysie hystérique à côté du ptosis pseudo-paralytique que nous avons déjà signalé. L'affection serait habituellement bilatérale; on n'en connaît que deux cas où le trouble était unilatéral. Le début en est subit ou progressif. Il se développe à la suite d'un trouble conjonctival d'un éblouissement vif ou de douleurs intra-oculaires névropathiques.
Ptosis accompagné. — Toutes les lésions du tronc du moteur oculaire commun, quelles que soient leur nature et leur localisation (tronculaire, radiculaire ou nucléaire), peuvent donner lieu au ptosis qui n'est alors qu'un symptôme de la paralysie de la 5* paire; nous renvoyons le lecteur à la discussion du diagnostic de la 5^ paire.
Ptosis associé. — Il est un assez grand nombre de cas où l'association d'un ptosis isolé ou accompagné d'autres symptômes cérébraux permet de préciser le siège de la lésion ou même de caractériser la maladie. Ces sjTidrômes rentrent pour une part dans la pathologie nerveuse, mais ils ne peuvent être ignorés de l'ophtalmologiste qui doit pouvoir en faire le diagnostic.
Voici tout d'abord une affection très particulière, dont la nature ne nous est pas encore connue, mais qui a été fort bien étudiée par un médecin de Ferney, le D^ Gerlier : c'est le vertige paralysant ou maladie de Gerlier. Il s'agit d'un trouble survenant par accès dans la période estivale et toujours accompagné de ptosis. On ne peut mieux décrire les caractères de l'affection que Gerlier ne l'a fait et nous lui en empruntons la description, d'autant plus que l'affection semble rare et que, en dehors de l'épidémie de Ferney, il n'a pas été fréquent d'observer des faits semblables. L'affection observée au Japon et décrite sous le nom de Kubisagari a été identifiée au vertige de Gerlier par K. Miura. Voici la description de Gerlier : « Le malade est pris soudain d'une vive douleur à la nuque, s'irradiant dans le dos ; la vue se couvre de nuages, les paupières tombent sur les yeux, les forces défaillent, les jambes fléchissent et le malade se soutient à peine.... H y a des crises fortes et des crises faibles qui se combinent et se mélangent. Non seulement la maladie varie suivant son intensité, mais elle varie plus encore dans son tispect, suivant la prédominance d'un des trois symptômes qui la constituent : la résolution musculaire, la douleur cervicale et les troubles oculaires. La résolution musculaire ou la parésie intermittente produisent les effets les plus singuliers et les plus dissemblables suivant les régions qu'elles frappent.... Une douleur de la région cervicale postérieure avec raideur du cou est un signe constant de ce vertige. L'attaque débute par un sentiment de constriction à la nuque et on peut dire qu'elle commence par une sorte de torticolis.... Cette douleur n'est pas seulement fixe. Elle s'irradie le long du dos et descend d'autant plus bas que la crise est plus intense.... Le ptosis dans l'attaque de vertige se rencontre à tous les degrés. Parfois la paupière supérieure
RÉGION ORBITO-PALPÉBRALE. Î255
atteint seulement le boixl pupillairc ; parfois la chute de la paupière est complète, la pupille est entièrement recouverte et le malade est aveugle. Un de mes clients de Laconnex, revenant du marché de Genève sur un char-à-banes et conduisant son cheval, a été forcé tout le long de la route (le soulever la paupière avec le doigt pour y voir devant lui.... Le ptosis est le signe qui cède le dernier dans la crise et se dissipe le plus lentement. Le ptosis n'est pas égal dans les deux yeux. Et, fort heureusement, lœil incomplètement fermé permet alors au malade d'y voir un peu. Le ptosis est jusquMci Tunique signe objectif fourni par l'exploration de
lœil L'accès est extrêmement rapide, sa durée n'excède pas dix
minutes, bien que tous les malades lui attribuent une durée d'une demiheure Au début, l'accès est complet; la chute de la tète sur la poitrine,
le ptosis, la douleur cervicale, sont faciles à constater, puis le malade se calme, la tète se raffermit, la douleur de la nuque cède et il ne reste plus que du ptosis. Les attaques complètes alternent chez tous les malades avec des attaques incomplètes. » A ces symptômes, il convient d'ajouter Fexistence d'une diplopie ne persistant jamais après l'accès, contrairement au ptosis, une légère apparence de névrite optique avec rétrécissement du champ visuel (Eperon, Sulzer); une réduction de l'acuité visuelle centrale et de l'amplitude de l'accommodation (IlaltenhoiT).
Certaines intoxications alimentaires peuvent donner lieu h des troubles paralytiques oculaires et notamment à du ptosis. Ces troubles rentrent dans ce qu'on a décrit sous le nom de botulisme et Yan Ermenghen a montré qu'il s'agissait d'une intoxication par une toxine produite dans les viandes par le développement d'un bacille anaérobie spécial. On a observé les accidents du botulisme à la suite d'ingestion de viandes conservées (jambon, pâtés, saucisses, poisson) ou d'huîtres.
Les symptômes d'intoxication débutent vingt-quatre à quarante-huit heures après l'ingestion : ils consistent dans un sentiment de malaise avec vomissements, douleurs cervicales, gène dans la déglutition, diminution de la sécrétion salivaire et lacrymale. Ces symptômes s'accompagnent de troubles visuels : paralysie bilatérale plus ou moins complète de l'accommodation à hupielles^associent habituellement la mydriase et le ptosis. Dans les cas où l'intoxication est très développée, on peut voir se produire une paralysie de tous les muscles oculo-moteurs. La mort peut même survenir. Lorsqu'elle ne s'est pas produite dans les |)rcmiers jours, le malade survit, et les troubles paralytiques ne disparaissent qu'après plusieurs semaines.
V intoxication diphtérique dont la manifestation la |)lus fré(pieiile est incontestablement la paralysie accommodative (nous n'envisageons ici (|ue les troubles paralyti(|ues de l'appareil visuel) peut, dans certains cas, donner lieu h un ptosis paralytique bilatéral et incomplet accompagnant en général une ophtahnoplégie extérieure totale. Alors (pie la paralysie accommodative peut exister à l'état isolé comme seule manifestation de l'intoxication diphtérique, le ptosis et l'ophtalmoplégie extérieure, lors-
[r. BBVH et y M0RAX.1
25fi SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL VISUEL.
qu'ils existent, indiquent une intoxication plus grave portant simultanément sur le voile du palais ou sur les membres.
A côté de ces deux types d'intoxication par toxines, un certain nombre d'auteurs ont attribué à V intoxication saturnine cArowîçwé? des troubles oculo-moteurs et notamment le ptosis (Landesberg, Bash). Ces faits ne nous paraissent nullement probants et Ton ne devra jamais penser à Fintervention du plomb qu'en Tabsence de toute autre cause plausible de paralysie du releveur.
On peut encore observer des troubles paralytiques des paupières ou des muscles oculo-moteurs, au cours ou au décours de différentes maladies infectieuses (scarlatine, rougeole, érysipèle, fièvre typhoïde). Mais on ne devra pas assimiler ces infections à la diphtérie qui agit sur les centres îierveux ou les conducteurs nerveux par l'intermédiaire d'une toxine. Dans les infections que nous venons d'énumérer, il ne s'agit pas d'un processus semblable, et, jusqu'à démonstration du contraire, l'apparition d'un trouble paralytique quelconque, à la suite d'une de ces aflections, devra être considérée comme la conséquence d'une localisation méningée, crânienne, auriculaire ou sinusienne, de Tagent pathogène de l'infection primitive ou secondaire.
Dans les méningites aiguës ou chroniques, dans les tumeurs cérébrales, le ptosis peut exister, mais son importance s'efface devant celle des autres symptômes et des phénomènes généraux et il n'y a pas d'intérêt sémiologique à Tétudicr. Nous devons dire un mot cependant d'un syndrome observé par Mac Ewen dans certaines localisations à'abcés cérébral consécutif à une otite moyenne. Lorsque la collection suppurée siège dans l'épaisseur du lobe temporo-sphénoïdal et qu'elle atteint un certain volume, on peut observer le syndrome de Weber caractérisé par Texislence d'une hémiplégie d'un côté avec ptosis du côté opposé. La lésion cérébrale est croisée par rapport h l'hémiplégie et directe par rapport au ptosis. Cette association de symptômes est beaucoup plus souvent réalisée |)ar une lésion siégeant au niveau des pédoncules cérébraux dans leur épaisseur ou encore développée au-devant des pédoncules et lésant, d'une part, le faisceau pyramidal dans son trajet pédonculaire et les racines de roeulo-moteur commun.
Dans un assez grand nombre de cas on a constaté, en outre, une mydriase du même côté que le ptosis; à ces symptômes s'est ajoutée, dans d'autres observations, une paralysie complète de la 5* paire ou encore de la 6*". Dans deux faits (Watson Cheyne et Moos) le ptosis a subi des alternatives d'apparition et de disparition, au cours de l'évolution de l'abcès. Lors donc qu'au cours d'une infection auriculaire, pharyngienne ou sinusienne, on verra se produire des symptômes d'abcès intra-cràniens, l'apparition d'un ptosis isolé ou accompagné, surtout s'il est associé avec une hémiparésie croisée, permettra de localiser le foyer infectieux dans le lobe temporo-sphénoïdal (Mac Ewen) et sera, par conséquent, d'une grande utilité au point de me thérapeutique.
RÉGION ORBITO-PALPÉBRALE. 237
eu indiquant à l'opérateur le siège de la collection suppute qu'il doit • atteindre et évacuer.
Le syndrome de Weber ou type supérieur de Thémiplégie alterne (hémiplégie croisée et paralysie oculo-motrice directe), peut encore être réalisé, avons-nous dit, par des lésions siégeant au niveau de la région pédonculaire ou dans l'épaisseur des pédoncules cérébraux. Les troubles du côte de l'oculo-moteur peuvent être limités à la paralysie du releveur ou s'étendre aux autres organes innervés par la 5* paire. Chez les enfants, ce syndrome est réalisé assez fréquemment par une lésion tuberculeuse : plaque de méningite basilairo ou tubercule pédonculaire. Chez l'adulte ou le vieillard, la cause en est le plus habituellement une lésion syphilitique^ une hémorragie par lésion vasculaire d'une branche de division de Tartère basilaire, ou enfin une fumeur. L'évolution des symptômes, leur apparition subite ou leur développement progressif, permettront de se prononcer sur la cause du syndrome.
Le ptosis peut être encore un symptôme de la migraine ophtalmoplégiquey de Vophtalmoplégie externe chronique progressive, de la po/j/mcéphalite hémorragique supérieure aiguë, de la paralysie bulbaire asthénique aiguë, etc., mais, comme ces différentes aflections ont été étudiées à l'occasion des paralysies de l'oculo-moteur commun, nous renvoyons le lecteur à la sémiologie du système nerveux.
Ptosis sympathique. — Pour llorner, qui décrivit en 18()9 le ptosis sympathique, le trouble résulterait d'une paralysie du muscle de Mûller innerve par le sympathique et constituerait la contre-partie de ce qu'on observe dans le signe de De Graefe de la maladie de Basedow. Dans cette dernière alTection, l'asynchronisine entre le relèvement de la paupière et l'élévation du regard tiendrait à un spasme du muscle de Mûller. L'étude des symptômes oculaires de la paralysie ou de l'excitation du sympathique a été très complètement exposée par Nicati, (|ui distingue, un peu trop schématiquement, il est vrai, quatre périodes dans l'évolution des troubles oculaires du sympathique. A la période prodromi(jue d'excitation (période qui n'existe pas lorsqu'il s'agit de lésions traumatiques du sympathique cervical par exemple), caractérisée par de la mydriase, de l'exophtalmie, du spasme des vaso-moteurs et un agrandissement de la fente palpébrale, succède la période paralytique dont les symptômes consistent dans le myosis, le rétrécissement de la fente palpébrale (ptosis) avec rétraction (lu globe dans l'orbite, l'injection des petits vaisseaux, l'élévation de la température du côté paralysé et une sudation plus marquée. L'ensemble des symptômes, le uiyosis, l'abaissenient de la paupière supérieure qui n'est jamais très manifeste et ne s'accompagne pas d'une élévation du sourcil par contraction compensatrice du frontal, renfoncement du globe oculaire dans l'orbite, donnent à l'ensemble symptomalique une physionomie spéciale qui empêche toute confusion avec le ptosis véritable par paralysie du releveur. Après une certaine durée, les symptômes sudoraux diminuent (période intermédiaire de Nicati), puis les symptômes oculaires
[F BRUir et V MOBAX ]
(myosis, ptosîs, etc.) persistent sans modification. On voit des troubles trophiqucs se développer : la moitié correspondante de la face est plus maigre et plus pâle, la tem|)érature est abaissée et on n'observe plus aucune réaction sudorale. Ces troubles trophiques font fréquemment défaut.
La constatation d'un ptosis sympathique indique une lésion siégeant sur le trajet du sympathique cervical. Cette lésion a été causée par un projectile, par les lésions intéressant le plexus brachial (la section du 8** nerf cervical et de la l'*' paire dorsale donne lieu à tous les symptômes énumérés plus haut) (Mme Déjerine-Klumpke), par certaines affections médullaires (syringomyélie, tabès), par toute lésion néoplasique ou autre comprimant le sympathique cervical (hypertrophie du corps thyroïde, cancer de l'œsophage, anévrisme de la crosse de l'aorte ou de la carotide interne, tuberculose rachidienne, tumeurs de la plèvre, tumeurs de la parotide).
Il faut savoir néanmoins que l'on a rencontré la paralysie du sympathique chez des malades dont les commémoratifs ne fournissaient aucune cause plausible à son développement. Dans ce cas-là, le diagnostic devient excessivement délicat : faut-il admettre une lésion cervicale du sympathique, ou admettre le début d'un tabès, d'une pachyméningite cervicale ou d'une syringomyélie? Ce diagnostic étiologique ne pourra évidemment être précisé que par l'évolution ultérieure d'autres symptômes.
TROUBLES DE LA SE^^iSlBILITÉ
Nous avons déjà dit que la sensibilité de la région palpébrale dépendait du trijumeau, pour la paupière supérieure par l'intermédiaire de l'ophtalmique de Willis; pour la paupière inférieure, par l'intermédiaire du maxillaire supérieur. La localisation corticale de la sensibilité palpébrale n'est pas connue. On peut néanmoins observer une anesthésie palpébrale en rapport avec une lésion cérébrale, ainsi que nous allons le voir, mais nous étudierons tout d'abord les troubles de sensibilité périphérique avant d'envisager les troubles de sensibilité par lésion centrale. Pour cela, il nous suffit d'ailleurs d'étudier les troubles de sensibilité de la paupière supérieure, ceux de la paupière inférieure, et d'envisager ensuite ces mêmes troubles étendus à toute la région palpébrale. Pour chacmie de ces l'égions nous étudierons les phénomènes d'anesthésie et les phénomènes d'hyperesthésie des différents modes de sensibilité.
Troubles de la sensibilité de la paupière supérieure. — Vaneslfu'' sic ou Yhypoestliésie de la paupière supérieure s'observent en même temps que l'anesthésie de la région sourcilière et frontale correspondante dans certaines affections de la branche ophtalmique de Willis ou du ganglion de Casser.
Les affections où l'on rencontre l'anesthésie dans le domaine de
RË6I0N ORBITO-PALPEBRALE. 259'
rophUilinii|uc sont : le zona ophtalmique. Ici l'ancsUiésie ne survient pas dès le début. Elle succède habituellement à une période de névralgies et de douleurs plus ou moins violentes et Téruption la précède toujours. Dans le zona ophtalmique idiopatliique il ne s'agit, le plus souvent, que dune hypoesthésie passagère. Dans le zona ophtalmique symptomatique d'une aftection du ganglion de Gasser, il n'est pas rare de rencontrer une anesthésie complète et durable portant sur tous les modes de sensibilité : tactile, thermique, et sensibilité i\ la douleur.
Les comméinoratifs, les cicatrices laissées par Téniption et qui souvent consistent simplement dans une modification pigmentaire, feront faire le diagnostic avec la plus grande facilité.
On observe parfois, au début ou dans le cours de révolution du iabes^ une anesthésie complète dans le domaine de Tophtalmique de Willis, et par conséquent, au niveau de la paupière supérieure.
Dans la lèpre, il n'est pas rare de voir se développer une anesthésie palpébrale liée à un envaliissement du nerf ophtalmique de Willis par le imcille de llansen. Cette manifestation de lèpre nerveuse coïncide bien iKHivent avec des lésions tuberculeuses, maculeuses, ou avec des lésions oculaires lépreuses.
Les affections osseuses ou périostiques (s)7)hiliti(|ues, néoplasiques) de la voûte orbiUiire peuvent intéresser rophtalmicpie de Willis dans son trajet orbitaire et provoquer Tanesthésie palpébrale. H en est ainsi encore dans ceilaines fractures de la voûte ou du sommet de l'orbite |Kir chute sur la région temporale, pression latérale des os de la face ou encore comme dans un cas cpie nous avons observé : compression des parois orbitaires |)ar une pression s'exerçant de bas en haut; il s'agissait d'un malade qui avait fait une chute et qui, tombant verticalement, les pieds en bas, avait rencontré une barre horizontale sur laquelle avait porté son menton. Li pression violente exercée sur le maxillaire supérieur par Tintermédiaire du maxillaire inférieur avait eu pour effet du côté droit un écrasement du sounnet <le Torbite avec compression des nerfs oculo-moteurs et sensitifs (paralysies oculomotrices multiples, kératite neuro-paralyticpie et anesthésie pal|>ébrale supérieure et frontale).
Les tumeurs de l'orbite et, en particulier, les tumeurs qui prennent naissance dans les fosses nasides, les [sinus maxillaire et sphénoidal, et poussent des prolongements orbitaires, donnent souvent lieu a ces symptômes de compression ou de destruction nerveuse au sonnnet de l'orbite. Mais, ici comme dans les lésions traumatiques Tanesthésie est associée à d'autres symptômes, et, si elle peut exister à l'étjit isolé, d'autres manifestations ne lardent pas à se développer.
Les lésions de la base du crâne et, en particulier, les pêriostiles Uomnwuses de la fosse cérébrale moyenne. |)euvent détruire le ganglion de Casser et donner lieu à une kératite neun)-paralyti(|ue avec troubles dt> la sensibilité dims le domaine de rophtaimique.
[F. BRUy et V. MORAX.}
no SÉMIOLOGIE DE LAPPAREIL VISUEL.
Vliypereslhésie limitée à la paupière supérieure et étendue à la région frontale s'observe dans les mêmes conditions que Tanesthésie qu^elle précède habituellement. Il nous reste à envisager les phénomènes douloureux qui se localisent à la région palpébrale supérieure et sourcilière et qui constituent les névralgies sus-orbitaires. Dans les paroxysmes douloureux, le point d'émergence du nerf sus-orbitaire au niveau de la gouttière sus-orbitaire (à la réunion du tiers interne avec les deux tiers externes du bord orbitaire supérieur) devient d'une sensibilité exquise à la pression. Cette sensibilité peut persister ou disparaître dans l'intervalle des accès, mais, dans tous les cas, elle devient plus accusée au moment des accès névralgiques. C'est même là un caractère qui permettra de différencier une névralgie sus-orbitaire véritable des phénomènes douloureux péri-orbitaires que l'on observe si fréquemment dans les affections oculaires. L'hyperesthésie de la peau des paupières peut être telle que le moindre contact devient insupportable.
En présence d'une névralgie sus-orbitaire, il faudra toujours et avec grand soin en rechercher la cause, et cette cause est bien plus souvent qu'on ne le croit de nature organique. Trop souvent on s'arrête à l'idée d'une névralgie idiopathique que Ton met sur le compte de l'c arthritisme », alors qu'il s'agit d'une névralgie symptomatique. Ce n'est parfois que par un examen attentif du malade que l'on arrivera à reconnaître des lésions qui rendent le diagnostic possible. L'examen oculaire est parfois d'une utilité extrême et on ne devra jamais le négliger.
A côté de la syphilis, il faut ranger les lésions inflammatoires ou néoplasiques de la voûte orbitaire, les lésions tuberculeuses de la fosse cérébrale moyenne^ ceiiaines tumeurs de la région moyenne de la base du crâne (fibrome, ostéome, psammome).
Dans les cas de migraine ophtalmoplégique, où la névralgie susorbitaire s'associe à une paralysie de la 5^ paire, on a trouvé dans les quelques rares cas où l'autopsie a été faite, une ncoformation de la région du ganglion de Casser.
Chez certains tabëtiques on observe, sur le trajet du nerf sus-orbitaire et dans tout le territoire innervé par ce nerf, des phénomènes d'hyperesthésic avec ou sans douleurs fulgurantes, ou encore des phénomènes douloureux contiims moins intenses que ceux que l'on observe dans la névralgie sus-orbitaire proprement dite. Il faut connaître ces faits pour s'assurer s'il y a ou non d'autres symptômes tabétiques.
Si l'on ne trouve aucune lésion organi(|ue ni aucune des affections que nous venons d'énumérer, on devra penser à la nature névropathique, hystérique de la névralgie. On y sera souvent amené par l'évolution même de la névralgie, par son début à l'occasion d'un petit trouble palpébral, d'un traumatisme, par l'état mental particulier, par les symptômes d'aura qui l'accompagnent et souvent aussi par l'inefficacité absolue des calmants et des hypnotiques. Le diagnostic en est parfois très délicat. On recherchera attentivement les stigmates oculaires (anesthésie
RÉGION ORBITO-PALPÉBRALE. SU
ol hypcresthésic palpébralc entre les accès, — rétrécissement du champ visuel, — contracture acuominodative).
I'dc erreur fréquente, et qui a souvent les plus graves conséquences, consiste à prendre pour une névralgie sus-orhitaire un accès de glaucome aigu ou inversement à prendre pour du glaucome une névralgie ophtalmique.
Troubles de la sensibilité de la paupière inférieure . — Vanesthéiieou l'hypoesthéaie isolée de la paupière inférieure est beaucoup moins fréquente que celle de la paupière supérieure. On peut l'observer dans des conditions identiques.
Le zona du maxillaire supérieur est une localisation bien moins fréquemment observée que le zona ophtalmique. L'anesthésie se développe toujours secondairement, elle occupe toute la paupière inférieure.
Toutes les lésions, fractures, ostéites et périostiques du plancher de l'orbite peuvent intéresser le nerf sous-orbitaire dans son trajet inlraosseux et provoquer une anesthésie palpébrale et malaire.
Il en est de même des néoplasies qui ont pour point de départ le sinus maxillaire.
Les anesthésies par lésion du ganglion de Gasser sont beaucoup plus rares que celles de la paupière supérieure, et nous renvoyons à ce que nous avons dit à propos de la paupière supérieure.
Les névralgies du m*rf sous-orbitaire peuvent s'observer au cours des mêmes affections et elles précèdent habituellement Faneslhésie. Le |K)int douloureux siège ici aussi à Témergence du nerf sous-orbitaire, dans un plan vertical passant par la gouttière sus-orbitaire, à moins de 1 centimètre au-dessous du bord orbitaire, en un point qui correspond à la limite inférieure de la paupière et à sa réunion avec le sillon palpébromalaire.
En raison du voisinage des dents et de la fréquence des névralgies dentaires^ le diagnostic de la névralgie localisée au nerf sous-orbil^iire est iwrfois très difficile. D'ailleurs, en dehors des eus de lésions ])ériphériques de la branche sous-orbitaire, la névralgie du maxillaire supérieur est prcsfjue loujoui-s liée à la névralgie des deux autres branches du trijumeau, constituant alors la névralgie trifaciale.
Troubles de la sensibilité des deux paupières. — Si la localisation à lune ou l'autre paupière s'observe dans les lésions périphéri(pies des nerfs s(*nsitifs de la région ou encore dans leur [»artie intra-crànienne à partir du ganglion de Gasser, les lésions situées plus haut, les troubles fonctionnels dans les centres supérieurs et la corticalité donnent toujours lieu à une anesthésie ou une hy|)eresthésie intéressant, en même temps que les deux i^upières, toute la moitié correspondante de la face et même du corps entier.
iHuis les lésions organiques étendues d^un hémisphère, telles (prelles
PATHOLOGIE QÉ!lÊR\I.£. — VI. 16
[r. BRVir et y uorax"^
peuvent être réalisées par une hémorragie de la partie postérieure de la capsule, par des troubles ischémiques causés par Toblitération de Fartèrc sylvienne, on peut constater une hémianesthésie cutanée complète portant sur la moitié de la face comme sur les membres du côté corres* pondant.
Dans Vhystériey on peut observer des troubles identiques et qui n'onl en eux-mêmes rien qui les diiTérencie de Thémianesthésie par lésior organique. Il n'en est pas de même d'une autre distribution des troubles de sensibilité qui, elle, est caractéristique de la névrose et n'a été observée que chez elle.
Il s'agit de Vaneslhésie ou de Vhyperesthésie en monocle ou en binocle, c'est-à-dire limitée à la région palpébro-orbitaire. C'est, notamment, dans les cas de blépharospasme, d'amblyopie hystérique, traumatique ou non, qu'il sera utile de la rechercher et qu'il y a importance à la connaître.
