INFLAMMATIONS DE LA CONJONCTIVE

L'inflammation de la conjonctive est un sjmptômc des plus fréquents et dont Timportance mérite de nous retenir assez longuement. Nous en indiquerons tout d'abord la symptomatologie générale, qui nous permettra d'indiquer les grandes lignes de classification que nous adopterons pour l'étude de la sémiologie de Finflammation conjonctivale. Nous exposerons dans un court chapitre les notions importantes fournies par l'examen bactériologique, et nous terminerons par la sémiologie.

Symptomatologie. — Les symptômes objectifs de l'inflammation conjonctivale peuvent varier en intensité dans des limites considérables, suivant les sujets et pour une même variété d'infection. L'intensité de la réaction n'est nullement caractéristique par elle seule de la nature de l'infection. Vinjection des vaisseaux de la conjonctive est plus ou moins vive. Elle s'accompagne ou non d'œdème de la muqueuse. Cet œdème forme une boursouflure, un bourrelet autour de la cornée qui, elle, ne peut se laisser distendre pareillement par la sérosité de l'œdème, c'est ce qu'on x appelle le chémosis. 11 apparaît dans toute conjonctivite très intense, mais n'est nullement pathognomonique de l'inflammation conjonctivale. On l'observe aussi lorsque le foyer infectieux siège dans le corps vitré, dans la choroïde, ou même dans l'iris.

La sécrétion de la conjonctive donnant lieu au moment du réveil à Yagglutinement des paupières et des cils est un des meilleurs signes qui caractérisent l'inflammation conjonctivale. Quel que soit le peu d'intensité de l'injection des vaisseaux conjonctivaux, s'il existe de l'agglutinement des paupières le matin, on peut affirmer qu'il existe une inflammation conjonctivale, une conjonctivite. Dans le jour la sécrétion peut être plus ou moins abondante, et présenter une coloration variable du jaune au gris ou au gris verdàtre. L'examen microscopique de cette sécrétion y montre la présence de leucocytes en plus ou moins grand nombre, de quelques cellules épithéliales et d'éléments dont la présence n'est pas constante : globules rouges, filaments de fibrine. Après coloration par les couleurs d'aniline (la fuchsine de Ziehl diluée par exemple), on constate en outre, entre les leucocytes ou dans leur protoplasma, la présence des micro-organismes qui sont les agents de l'infection conjonctivale, et qui varient suivant la nature de l'infection et partant de la conjonctivite : gonocoque, bacille de Weeks, diplobacille, pneumocoque, bacille diphtérique, streptocoque, etc.

Le retentissement sur les paupières, le gonflement des paupières est un symptôme en rapport avec le degré et aussi la variété d'inflammation conjonctivale. 11 n'a par lui-même aucune signification particulière.

CONJONCnVE ,ET SEGMENT ANTÉRIEUR DU GLOBE OCULAIRE. 277

Les symptômes subjectifs varient, eux aussi, considérablement suivant l'intensité de l'inflammation. Dans les cas les plus légers, il existe toujours, en r absence de tout affaiblissement de la vision, une légère gêne visuelle dans le travail. Cette gène peut être plus marquée à la lumière vive du jour ou à la lumière artificielle. A cette gêne se joint très souvent une sensation de grain de sable, de corps étranger de la conjonctive. A un degré plus marqué, il se produit une véritable cuisson ou même des douleurs violentes occupant les paupières et le pourtour de Torbite.

Les troubles de Vétat général ne s'observent que si l'inflammation est très intense : ils consistent dans l'inappétence, l'insomnie et très rarement dans la fièvre.

L'existence d'une céphalalgie avec nausées ou vomissements accompagnant une réaction conjonctivale devra toujours faire penser au glaucome aigu, habituellement confondu avec une conjonctivite par beaucoup de praticiens.

Bactériologie des inflammations de la conjonctive. — L'examen microscopique de la sécrétion conjonctivale fournit des indications de première importance pour le diagnostic étiologiquc des affections de la conjonctive. CVst un complément nécessaire de l'examen clinique, dans tous les cas où l'étiologie ne ressort pas nettement des commémoratifs ou de l'aspect même des lésions.

Technique de l'examen microscopique de la sécrétion conjonctivale, — Les seuls objets nécessaires sont : un microscope avec objectif à immersion 1/12 et oculaire 5; un fil de platine, une lampe à alcool, une éprouvettt? graduée de 10 centimètres cubes, des lames porte-objet.

Quant aux liquides ou solutions, il suffira d'avoir : un flacon comptegouttes contenant de l'alcool absolu ; trois flacons compte-gouttes renfermant l'un une solution phéniquée de fuchsine de Ziehl(*), le second une solution phéniquée de violet de gentiane (*), le troisième enfin la solution i<Klo-io(luréo de Lugol(*).

On se procurera, en outre, du papier de soie absorbant que l'on découpera en morceaux de 10 centimètres carrés.

Pour recueillir la sécrétion conjonctivale, on se sert d'une anse de platine, préalablement rougie dans la flamme puis refroidie. Si la sécrétion est abondante, il suffit d'en recueillir un peu dans le cul-de-sac en abaissant la paupière inférieure; si elle est en plus faible quantité, on la

(*; La solution lio ZichI se fait do la manière suivante :

On dissout 1 gramme de fuchsine dans 10 centimètres cubes d'alcool à 05** et on ajoute peu à peu 100 grammes d'eau phéniquée à 1 pour 100.

(•) La pri'paration du violet de gentiane phéniqué se fait de la môme manière que la solution de Ziehl.

(^] La solution de Lugol ou liquide de Gram se prépare en dissolvant 1 gramme d'iode et 2 grammes «l'iodure de |)otassium dans quehpies centimètres cubes d'eau, puis en ajoutant ensuite peu à j)eu 500 graumies d'eau distillée.

[F. BRïJIt 9t y MOBAX.}

recueillera au niveau de la caroncule. Il sera toujours préférable d'examiner les parties épaisses de la sécrétion, les flocons tibrineux ou les exsudais pseudo-membraneux, plutôt que la sécrétion lacrymale fluide. On évitera de faire un lavage de la conjonctive avant de prélever Texsudat.

Autant que possible on recueillera la sécrétion avant toute instillation et avant le début du traitement.

Ayant ainsi recueilli un peu de sécrétion on Tétale en couche mince à la surface de la lame porte-objet, en ayant soin d'en mettre aux deux extrémités, ce qui permet de faire deux préparations et au besoin deux colorations difTérentes sur le même porte-objet. On laisse la dessiccation se faire spontanément, puis on chauffe trois secondes sur la flamme la faee non chargée de la lame, de manière à fixer l'exsudat. On laisse refroidir et on procède à la coloration.

Deux méthodes de coloration suffisent pour le diagnostic : la coloration simple par la fuchsine de Ziehl diluée et la coloration par la méthode de Gram.

Dans tous les cas, on aura d'abord recours à la coloration simple.

Voici comment elle se pratique : on verse dix gouttes de la solution phéniquée de fuchsine dans 10 centimètres cubes d'eau. De cette dilution on verse quelques gouttes sur la préparation et on laisse agir pendant 10 à 20 secondes. On enlève alors la solution colorante en lavant avec quelques gouttes d'eau et on sèche en posant à plat quelques doubles de papier de soie. La dessiccation obtenue on met une goutte d'huile de cèdre directement sur la lame et on examine au microscope.

La fuchsine diluée colore également bien les différents micro-organismes; elle teint le protoplasme en rose et le noyau en rouge vif.

11 est nécessaire, pour différencier certaines formes microbiennes» de faire une seconde préparation que l'on colore par la méthode de Gram. Cette deuxième préparation permettra de juger si les microbes constatés par la coloration simple prennent ou ne prennent pas le Gram, c'est-à-dire conservent ou non la coloration violette après l'actitm de la solution iod^iiodurée et de l'alcool.

Pour cela on verse quelques gouttes de la solution phéniquée de violet de gentiane (non diluée) et on laisse en contact pendant 50 secondes; on chasse le violet on versant quelques gouttes de la solution iodo-ioduréc (|ue Ton renouvelle deux fois; on lave enfin à l'eau et l'on décolore ù l'alcool absolu en versant goutte à goutte jusqu'à ce que la préparation soit devenue incolore. On laisse sécher et on examine.

Sémiologie de Vexamen microscopique. — Dans toute sécrétion conjonctivale on constate, en plus ou moins grand nombre, des cellules cpithéliales desquanié(»s, des leucocytes polynucléaires et des filaments de fibrine. Les leucocytes peuvent présenter des altérations protoplasmiques variées, mais il n'est pas possible jusqu'à présent d'établir une diffërenciatinn histologique dos conjonctivites. Tout ce qu'on peut dire c'est (|ue si l'on ne constate que do rares leucocytes et lieaucoup de cellules

épithéliales, on pensera à un état congcstif de la conjonctive causé par une lésion profonde ou une inflammation oculaire, et non à une conjonctivite proprement dite.

Ce qui donne à fexamen microscopique sa valeur diagnostique, c'est la présence ou Tabsence de certains micro-organismes que la coloration met nettement en évidence : leur forme, leur apparence, leur siège extra ou intra-cellulaire permettent presque toujours de les reconnaître sans qu'il soit indispensable de procéder à la culture.

Le gonocoque se trouve en abondance dans la sécrétion de toutes les conjonctivites blennorragiques, à Tcxception de la forme dite rhumatismale ou spontanée (voir plus loin), où on ne le rencontre qu'exceptionnellement et si la conjonctivite est très intense. C'est un diplocoque siégeant principalement en amas dans le protoplasma des lejticocytes, surtout si l'aflection n'est plus à ses débuts. Il ne prend pas le Gram, ce qui permet de le différencier du staphylocoque, du pneumocoque et du streptocoque. Il se décolore un peu plus vite et plus complètement que le méningocoque qui, comme lui, siège principalement dans les cellules, mais dont le rôle en pathologie conjonctivale est infiniment moins important. Le gonocoque se rencontre jusqu'à la guérison de l'inflammation.

Le pneumocoque détermine une variété de conjonctivite contagieuse. Dans le pus conjonctival, il siège principalement dans les leucocytes: on y voit des microbes irréguliers en diplocoqucs plus allongés que le gonoco^lpie. A côté des diplocoques, dont chaque élément peut avoir une dimension différente, on trouve des cocci isolés, ovalaires ou arrondis et même de courtes chaînes. Hors des cellules, on constate des diplocoques encapsulés, mais il faut connaître l'aspect des pneumocoques intra-lcucocytaires, qui diffère un peu de ce qu'on a l'habitude de voir dans l'exsudat bronchique de la pneumonie par exemple. Le pneumocoque reste fortement coloré après coloration par la méthode de Grain.

Le streptocoque présente dans le pus conjonctival une disposition en diplocoques plus réguliers et en ciiaînettes plus longues que le pneumocoque, il se colore comme lui par la méthode de Gram. Le streptocoque peut déterminer une infection conjonctivale avec adénopathie ou une conjonctivite contagieuse.

Le staphylocoque donne très rarement lieu à des inflammations con- Jonctivales. Les cocci sont groupés en amas dans les leucocytes. Ils sont plus volumineux que le gonocoque, le pneumocoque et le streptocoque et prennent fortement le Gram.

Parmi les micro-organismes à forme bacillaire on rencontre :

Le bacille de Weeks, qui est le microbe spécifique de la conjonctivite «ligué contagieuse. C'est un fin bacille se colorant faiblenient et pouvant passer inaperçu à cause de sa ténuité, si l'on ne fait |>as un examen ullentif. On le trouve en très grande abondance dans les leucocytes et dans le liquide inter-cellulaire. Il ne prend pas le Gram.

[F BRVN et V MORAX.}

Le diplobacille de la conjonctivite subaiguëy dont l'un de nous a montré le rôle spécifique dans une forme très commune et très répandue de conjonctivite. C'est un bacille beaucoup plus volumineux que le précédent, constitué par deux éléments à extrémités arrondies, séparés par un espace clair. Il forme parfois de petites chaînes et il existe toujours en très grande abondance dans la sécrétion. Il ne prend pas le Gram.

Le bacille ou pneumo-bacille de Friedlaender se rencontre quelquefois dans certaines inflammations conjonctivales qui accompagnent la rhinite et la dacryocystite ozéneuse. CVst un bacille plus irrégulier un peu moins volumineux que le diplobacille, se décolorant comme lui l>ar la méthode de Gram, mais entouré par une capsule souvent très volumineuse.

Le bacille diphtérique peut être constaté dans Texsudat pseudomembraneux de la conjonctivite diphtérique. C'est un bacille irrégulier de forme, présentant souvent des extrémités renflées en massue, et prenant fortement la coloration violette par la méthode de Gram. Il est souvent diflicile à difierencier des bacilles pseudo-diphtériques qui existent normalement en petit nombre dans le sac conjonctival. La présence de bacilles du type du bacille diphtérique n'aura de valeur que si la préparation en contient un certain nombre.

La présence de deux espèces microbiennes dans la sécrétion conjonctivale, du bacille de Weeks et du gonocoque par exemple, indiquera Li superposition de ces deux infections sur la même conjonctive.

L'absence de micro-organismes par l'examen microscopique de l'exsudat conjonctival a aussi une certaine importance, puisqu'elle permet d\Himiner sûrement les différentes infections que nous venons d'indiquer. Les aff*ections conjonctivales dont la sécrétion ne renferme aucun microorganisme sont : la conjonctivite granuleuse, la conjonctivite printanière, la conjonctivite phlycténulairc, l'herpès conjonctival, la conjonctivite infectieuse et la conjonctivite folliculaire.

Skmiologie. — Mous établirons trois groupes principaux dans Tétude séiniologique des inflanmiations conjonctivales.

Le premier comprendra les conjonctivites contagieuses. En dehors de rexainen bactériologique, dont les données seront toujours de première importance, nous indi([uerons les caractères cliniques spéciaux qui permettent de faire de cette notion de contagiosité un des signes dont l'utilité a été tro|) longtemps négligée. En raison de la variété des affections conjonctivales contagieuses, nous établirons des subdivisions basées à la fois sur l'examen bactériologique et Taspect objectif de la réaction conjonctivale.

Dans notre second groupe, rentrenmt une série d'infections conjonctivales, dont les principaux caractères sont d'être unilatérales et de s'accompagner d'une adénopathie : c'est le groupe des infections conjonctivales avec adénopathie.

Les différents processus éruptifs qui se développent sur la conjonctive constitueront notre troisième groupe des conjonctivites éruptives.

Un quatrième et dernier groupe comprendra quelques affections conjonctivales à évolution chronique ou récidivantes^ dont la nature ne nous est pas encore connue et dont les symptômes diffèrent notablement de ceux que nous avons envisagés jusqu'à présent.

Conjonctivites contagieuses. — La bilatéralité d'une conjonctivite constitue une forte présomption de sa nature contagieuse. Cette règle comporte, cela va sans dire, un certain nombre d'exceptions, et nous allons tout d'abord voir dans quelles conditions nous pouvons nous en «onir au point de vue sémiologique.

L'observation clinique prouve qu'il est très rare que les deux yeux soient exposés simultanément à des conditions identiques de contamination, l'ophtalmie des nouveau-nés mise à part. Or il s'écoule toujours, entre le moment où se fait la contamination et le début des symptômes subjectifs ou objectifs, un certain temps : il y a, en d'autres termes, une période d'incubation très variable suivant les infections, mais, d'une manière générale, assez constante pour une même infection. Or, si l'affection du second œil est bien due à une contamination du premier, nous devons observer entre l'apparition des symptômes dans le premier œil et leur apparition dans le second, Fécouleinent d'un certain laps de temps qui ne devra pas être inférieur à la durée minima de la période d'incubation. C'est, en réalité, ce qui se produit, et, comme on n'est guère consulté dès les premiers jours, lorsque le malade se présente, ses ^eux yeux sont habituellement atteints.

II est de toute importance de faire préciser au malade, dans son inter- '^^^^toire, lequel des yeux a été primitivement atteint et le nombre de jours écoulé entre Tenvahissemcnt du premier œil et l'apparition des ''Symptômes dans le second. Le plus habituellement, les malades en ont le "Convenir très net. Dans certaines infections conjonctivales, la bilatéralité ^^t la règle et l'unilatéralilé la très grande exception.

Dans la conjonctivite aiguë contagieuse (bacille de Wceks) et dans '^' conjonctivite subaiguë diplobacillaire, la bilatéralité est, pour ainsi ^ît*o, constante. Le second œil se prend vingt-quatre à quarante-huit '^^^i.U'es au moins après le premier. 11 va sans dire que l'intervalle peut ètï*<>pliis long, car la contamination d'un œil à l'autre ne se fait pas for- <^*'"^rnent dès le premier jour.

Bans la conjonctivite à pneumocoques funilatéralité est assez fré- ^nicnte; mais la bilatéralité s'observe plus souvent et la période d'incubation du second œil peut être très courte. Dans certains cas, elle ne t^^passe pas six a douze heures; dans d'autres, elle peut être de quelques i^^urs.

Dans la conjonctivite à gonocoques de Tenfant, la bilatéralité est presque constante. Chez l'adulte, l'unilatéralilé est plus habituelle, sur-

rr BRUN 9t V. MOBAX ]

n"! SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL VISUEL.

tout si ic malade est soigneux. L'incubation de rinfection gonococcique ne dépasse guère trois ou quatre jours. Il faudra donc n'accepter qu'après contrôle comme biennorragique une infection conjonctivale survenant six, sept ou huit jours après le moment où a pu se faire la contamination.

Dans la conjonctivite granuleuse ou trcLchomateuse^ la durée de rincubation paraît toujours plus longue que dans les autres variétés de conjonctivites. D'après un certain nombre de faits que nous avons observés, la durée de cette incubation nous parait être de sept à huit jours au moins. Dans plusieurs cas, nous avons vu que l'infection du second œil n'avait suivi l'apparition de l'affection dans le premier qu'après ce même laps de temps.

Pour la diphtérie oculaire, nous manquons de données précises, et la difficulté tient à ce que l'infection diphtérique est souvent précédée par une autre affection et presque toujours superposée à une autre infection conjonctivale. La bilatéralité est la règle ici aussi.

Certaines conjonctivites non contagieuses peuvent aussi atteindre les deux yeux, mais fort souvent alors l'invasion des deux yeux est simui- Linée, ce qui la différencie nettement des cas que nous venons d'envisager. Loi*sque l'invasion des deux conjonctives est successive, on en fera le diagnostic avec les conjonctivites contagieuses par les autres symptômes.

A côté du caractère tiré de la bilatéralité de l'affection, la contagiosité peut être déduite des commémoratifs, notamment de l'existence des cas d'inflammation oculaire dans la maison habitée par le malade ou dans la crèche, l'asile, l'école, l'atelier, le bureau qu'il fréquente ou encore de l'apparition d'autres cas depuis le début de l'affection dans la famille du malade.

A cet égard, il y a une distinction très nette à éLiblir entre les différentes variétés de conjonctivites contagieuses :

Les unes, comme la conjonctivite aiguë contagieuse, la conjonctivite à pneumocoques, sont extrêmement contagieuses et se diffusent très rapidement dans un groupement dont un des membres en est affecté. Il est bien rare qu'on ne retrouve pas avec assez de facilité la filiation des cas et que, dans une même famille, on ne rencontre qu'un cas isolé, surtout si cette famille comprend plusieurs enfants.

H n'en est pas de même de la conjonctivite subaiguë, et, bien qu'on observe très fréquemment des épidémies de famille, d'asile, d'école, il n'est pas rare que le caractère de contagiosité soit peu apparent. Cependant, en les recherchant avec attention, les cas où l'on peut cliniquement retrouver les origines de la contamination sont de plus en plus fréquents. La conjonctivite subaiguë peut être si peu apparente oi>jectivem(;nt, que l'inHammation oculaire passe inaperçue aux yeux des intéressés.

Quant à la conjonctivite folliculaire, on est peu lixé sur sa nature et sa contagiosité, car il existe une confusion entre la conjonctivite follicu-

laire proprement dite, affection qui parait spéciale, et le développement de follicules au cours d'affections aiguës de la conjonctive, notamment dans la conjonctivite à bacille de Weeks ou à diplobacilles.

D est assez rare qu'on ne puisse pas remonter à l'origine de la contamination de la conjonctivite granuleuse dans nos contrées où les cas sont relativement rares. Il n'en est pas de même, au contraire, dans les pays où l'affection est très répandue, comme l'Algérie, l'Egypte, etc.

Enfin, dans la diphtérie oculaire, on retrouve parfois dians les commémoratifs l'existence d'une autre localisation diphtérique du côté du pharynx, du larynx ou du nez, chez d'autres personnes de la même famille ou de la même maison.

Nous venons de voir que la bilatéralité de la conjonctivite, l'existence de faits de contagion dans l'entourage du malade rendaient très vraisemblable le diagnostic de conjonctivite contagieuse. Nous allons maintenant rechercher par quels signes nous pouvons, poussant la différenciation plus loin, rattacher chaque fait particulier de conjonctivite contagieuse à rinfection spéciale qui en est la cause directe.

Nous établirons trois groupes principaux parmi les conjonctivites contagieuses :

fl. Les conjonctivites à sécrétion catarrhale ou purulente;