Les conjonctivites à fausses membranes

c. Les conjonctivites à lésions nodulaires.

Mais nous insistons sur le fait qu'il ne s'agit pas ici d'une classification.

a. Conjonctivites à sécrétion catarrhale ou purulente. — Nous les étudierons chez le nouveau-né et chez l'adulte.

Chez le nouveau-né, la conjonctivite, ou, comme on dit habituellement, l'ophtalmie, est une affection des plus fréquentes. Dans près de 50 pour 100 des cas, elle est causée par le gonocoque, c'est une conjonctivite blennorragique résultant de la transmission de l'infection maternelle vaginale ou utérine. La conjonctivite blennorragique peut exceptionnellement exister à la naissance dans les cas où Taccouchemcnt a été prolongé et s'est accompagné d'une rupture précoce de la poche des eaux. Ces faits sont néanmoins exceptionnels et, le plus habituellement, l'afTection débute du premier au sixième jour après la naissance. Les conjonctivites qui débutent après le sixième jour après la naissance ne sont que très rarement causées par le gonocoque. L'affection débute par 1 agglutinement des paupières et par la présence d'une goutte de pus jaunâtre ou verdâtre. Cette sécrétion purulente augmente les jours suivants et persiste habituellement pendant quinze jours à un mois ou plus. L'affection est fréquemment bilatérale, mais elle peut rester limitée à un s«ul côté.

La conjonctivite non blennorragique du nouveau-né n'est pas encore nettement précisée dans son étiologie et sa nature. Son début peut dater des premiers jours après la naissance ; le plus souvent, cependant, il est

[F. anvtr et v. mokax ]

plus tardif, cl, dans le plus grand nombre des cas» il se produit du huitième au douzième jour. Elle est habituellement monoculaire au début et la sécrétion est moins abondante et moins épaisse que dans les cas de conjonctivite blennorragique. Presque toujours on constate, du côté de la muqueuse nasale, de légers troubles caractérisés par la présence de croûtes dans les narines, par le caractère bruyant de la respiration nasale et par des étemuements fréquents. Le second œil se prend du deuxième au huitième jour après l'atteinte du premier. Exceptionnellement l'affection reste unilatérale. Sa durée est souvent beaucoup plus longue que celle de la conjonctivite blennorragique, mais sa gravité est bien moins marquée.

L'instillation de nitrate d'argent ou de protargol, faite d'une manière préventive chez le nouveau-né, détermine, dans un certain nombre de cas, une très légère conjonctivite chimique qui, pendant un jour ou deux, pourra donner lieu à une très légère sécrétion. Le point important, c'est de ne pas confondre cette inflammation artificielle avec une infection conjonctivale véritable et de ne pas continuer les cautérisations.

Le nouveau-né peut, dans quelques cas exceptionnels, être atteint des formes d'infections conjonctivales fréquentes dans l'enfance ou chez Tadulte, telles que la conjonctivite aiguë contagieuse, la conjonctivite subaiguë ou la conjonctivite à pneumocoques. On trouve toujours faci-i lement dans l'entourage immédiat de l'enfant une personne atteinte de l'affection en cnuse.

Dans certains cas, cette conjonctivite des nouveau-nés paraît une manifestation de la syphilis héréditaire»

Chez les enfants, les causes de la conjonctivite sont les mêmes que chez l'adulte, et la fréquence relative des infections conjonctivales est sensiblement la même. Nous ne ferons qu'une exception pour les petites filles, en raison de Torigine un peu spéciale de l'infection blennorragique chez elles.

On a décrit sous le nom de conjonctivite leucorrhéique, une conjonctivite blennorragique duc h la transmission du pus vaginal chez les petites tilles atteintes de vulvo-vaginite. On sait aujourd'hui que cette vulvovaginite est causée par le gonocoque et que l'infection n'est qu'exceptionnellement la consé([uence d'un viol. Il n'y a, par conséquent, rien qui distingue cette conjonctivite blennorragique de celle que Ton observe chez l'adulte. H faudra toujours rechercher l'écoulement vaginal chez une petite fille lorsqu'on constate une conjonctivite purulente. La localisation sur ces deux muqueuses d'un processus inflammatoire permettra d'en établir sûrement le diagnostic étiologique.

Chez l'enfant, l'adolescent ou l'adulte la conjonctivite catarrhale ou purulente peut reconnaître des causes diverses que nous étudierons successivement en les rangeant par ordre de fréquence.

h\ conjonctivite subaiguë diplobacillaire est caractérisée par des

symptômes réactionnels atténués ayant, le plus souvent, une allure suhaiguë ou chronique : la sécrétion muco-purulente est peu abondante, inais cela n'empêche point que l'agglutination dos paupières, au réveil, est un symptôme constant. La conjonctive est faiblement injectée ; dans le jour, on trouve dans l'angle interne, au-devant de la caroncule, une très faible concrétion purulente grisâtre. La sécrétion est, dans certains cas, un peu plus abondante. Lorsque la conjonctivite dure depuis quelque temps, on la reconnaît assez facilement à une teinte rosée érythémateuse qui peut atteindre toute l'étendue du bord libre des paupières, mais qui est particulièrement marquée au niveau des commissures externes et internes.

Les troubles subjectifs consistent dans une photophobie très légère et dans une sensation de gcne, qui deviennent plus particulièrement manifestes la nuit et à la lumière artificielle. L'aBFection conjonctivale n'est jamais douloureuse, mais elle peut être assez gênante pour empêcher le travail. La durée de cette conjonctivite peut être excessivement longue, elle peut persister, avec des alternatives d'atténuation et de recrudescence, pendant des mois, alors qu'un traitement approprié la fait disparaître en quelques jours.

La conjonctivite aiguë contagieuse causée par le bacille de Weeks, est une des infections conjonctivales les plus répandues et les plus difliisibles. Les symptômes ont une allure plus aiguë et une intensité plus marquée que dans la forme précédente. Les paupières sont toujours collées le matin ; chez les jeunes enfants elles sont fréquemment boursouflées et fermées à tel point qu'il faut user d'une certaine force pour écarter les paupières. La sécrétion est abondante et se renouvelle sans cesse, donnant lieu à des concrétions purulentes sur les cils ou au niveau du bord libre des paupières. Cette sécrétion est jaunâtre. La conjonctive est uniformément injectée et d'aspect rose ; quelquefois il y a de petites ecchymoses conjonctivales. Les troubles objectifs sont, eux aussi, beaucoup plus accusés, surtout chez l'adulte où l'affection revêt une intensité plus grande que chez l'enfant. La douleur manque rarement : c'est une douleur spontanée péri-orbitaire ou une douleur palpébrale provoquée par toute pression sur les paupières. La photophobie est toujours assez accusée et elle est la cause d'une partie de la gène visuelle.

La conjonctivite blennorragique diffère de la précédente par une intensité plus grande de l'inflammation conjonctivale; mais il est des cas où, si l'on ne se fiait qu a Texamen objectif, on pourrait facilement ^ tromper. Le gonflement palpébral est presque constant. Lorsqu'on cnlr'ouvre les paupières, on trouve la conjonctive injectée, épaissie, formant souvent un bourrelet chémotique autour de la cornée. La ïHuqueuse est recouverte par une sécrétion plus épaisse, plus grisâtre, plus abondante et débordant continuellement sur la face cutanée des paupières.

La lésion de la cornée, que nous étudierons plus loin, est plus fré-

(F. BRUN 9t V. MORAXl

quentc dans la conjonctivite blennorragique que dans la conjonctivite aiguë contagieuse; mais elle peut aussi exister dans cette infection, ce qui empêche de donner à ce symptôme une valeur absolue. Il en est de même d'un léger gonflement avec sensibilité du ganglion préauriculaire que Ton peut rencontrer également dans la conjonctivite aiguë contagieuse. Le diagnostic pourra se faire par les commémoratifs, par l'apparition au cours ou au décours de l'inflammation conjonctivale, d'une manifestation articulaire blennorragique. 11 se fera encore mieux, en cas de doute, par Texamen microscopique de la sécrétion. L'infection blennorragique peut aussi, dans certains cas relativement rares, donner lieu à une réaction conjonctivale très légère. Entre la forme intense et la forme légère, on observe tous les intermédiaires.

La conjonctivite à pneumocoques se rapproche beaucoup, par ses caractères objectifs, des formes légères et moyennes de conjonctivite aiguë contagieuse. Jamais elle n'atteint un degré d'intensité telle qu'on puisse la confondre avec la conjonctivite blennorragique ou encore avec les formes intenses de la conjonctivite aiguë contagieuse. Comme cette aifection, elle donne souvent lieu à des épidémies de maison, d'école ou de famille. Son évolution est beaucoup plus rapide que celle de toutes les autres formes de conjonctivite. Le début est marqué par l'a^lutinement des paupières et une sensation de cuisson ou de corps étranger; très souvent, dès le début, on note un très léger œdème limité au bord libre de la paupière supérieure. La sécrétion est jaunâtre, moyennement abondante. Les phénomènes inflammatoires gagnent très rapidement l'œil opposé. 11 n'y a jamais de phénomènes douloureux. La durée totale de l'aflcclion ne dépasse guère de deux à huit jours. On n'a jamais observe de lésions de la cornée.

b. Conjonctivites à fausses membranes. — La présence d'une fausse membrane n'est nullement caractéristique de telle ou telle infection conjonctivale, et sans le secours de l'examen microscopique, le diagnostic des conjonctivites pseudo-membraneuses est presque impossible dans certains cas. A cette difficulté s'ajoute, en outre, le fait que l'infection diphtérique peut se superposer à une autre infection conjonctivale déjà existante. Il ne faut pas oublier non plus que des lésions éruptives de la conjonctive (impétigo, syphilis) peuvent fort bien présenter l'aspect pseudo-membraneux sans infection superposée.

La conjonctivite aiguë contagieuse peut donner lieu à des exsudations pseudo-membraneuses : celles-ci ne ^'observent que pendant les premiers jours de l'inflammation conjonctivale.

La conjonctivite à pneumocoques donne lieu à une exsudation pseudomembraneuse légère qui donne à la conjonctive tarsieime un aspect laiteux. Cette forme de conjonctivite à pneumocoques est habituellement unilatérale.

La conjonctivite blennorragique présente souvent le caractère pseudomembraneux à ses débuts, mais l'exsudat n'est jamais aussi cohérent

que dans les cas de conjonctivite diphtérique. Il y a toujours une sécrétion purulente assez abondante en plus de Texsudation (ibrineuse, alors que dans la conjonctivite diphtérique la sécrétion est moins purulente.

La conjonctivite diphtérique est relativement rare, comparativement à la fréquence des autres variétés de conjonctivite et à la fréquence des localisations nasales, pharyngées ou laryngées delà diphtérie. On Tobservo principalement chez les enfants. Il est rare que Finfection diphtérique so produise d'emblée sur un œil s<iin ; dans le plus grand nombre des cas, elle est précédée d'une conjonctivite j>hlycténulaire, d'une conjonctivite à pneumocoques, ou bien encore elle survient au cours ou au décours d'une rougeole. L'infection est le plus souvent bilatérale. Les signes qui marquent son début consistent dans un œdème toujours très accusé des paupières. La paupière supérieure est tuméfiée et forme une saillie arrondie, n est le plus soavent impossible au malade d'entr'ouvrir les paupières. Contrairement à l'opinion ancienne la dureté des paupières, l'induration des tissus palpébraux est exceptionnelle. Les paupières œdématiées conservent leur souplesse et peuvent être facilement cctropionnées. On constate alors, sur toute l'étendue des conjonctives tarsiennes, Texistenco d'une exsudation blanc grisâtre qui s'arrête au voisinage immédiat du Ijord libre et qui ne dépasse pas, en général, la région du cul-de-sac. L'épaisseur n'a rien de constant et avec elle la couleur, qui est tantôt lactescente, tantôt d'un blanc mat très accusé. L'adhérence à la muqueuse est très variable, tantôt on l'enlève en promenant un tampon de coton à la surface, tantôt au contraire on ne parvient que difficilement à Tenlever avec la pince et on provoque de petits suintements sanguins. L'adhérence plus ou moins marquée n'autorise cependant aucune conclusion sur la oalure du processus conjonctival. Nous avons déjà dit que dans la diphtérie la sécrétion conjonctivalc était constituée par du liquide lacrymal, alors que dans les autres infections elle est plus épaisso. Seules, les altérations consécutives peuvent dans une certaine mesur<» permettre de reconnaître la présence du bacille diphtérique. Nous les décrirons à propos de la sémiologie de la cornée. Il va sans dire que la présence chez le même sujet d'une manifestation diphtérique pharyngée ou larpgéc est une forte présomption en faveur de la nature diphtérique de l'affection oculaire.

La conjonctivite à méningocoques n'a été observée que dans un très petit nombre de cas. L'aspect clinique est très semblable à celui de la conjonctivite diphtérique : gonflement des paupières, exsudations pseudomembraneuses sur la conjonctive tarsienne. On peut observer la fonte purulente rapide de la cornée. Seul l'examen microscopique permettra la différenciation.

La conjonctivite à streptocoques que l'on observe chez les enfants atteints d'éruptions impétigineuscs, surtout à la suite de maladies infectieuses aiguës (rougeole, scarlatine), peut donner lieu à un gonflement

[F. BRVn et F MOJMJT ]

palpébral très accusé avec infiltration et induration des tissus, exsudât pseudo-membraneuses et souvent perforation rapide de la cornée et f purulente du globe oculaire.

c. Conjonctivites à lésions nodulaires. — Ces lésions noduk t.'onsistent dans de petites saillies ou de petites taches qui se dévelop plus particulièrement sur la conjonctive tarsienne ou sur les culs-dc et qui s'accompagnent de symptômes inllammatoires dont Tintensitc des plus variables.

Avec les conjonctivites à lésions nodulaires nous abordons un gr< d'affections qui, s'il se différencie facilement au point de vue sémiologii est encore parfaitement inconnu dans son étiologie. Ici le microscop nous fournit aucun appui pour établir les limites de ces différentes a tions dont la différenciation se fait par la localisation des lésions et tout par leur évolution. La sécrétion conjonctivale est variable, ta nulle, tantôt abondante suivant les stades de Taffection et suivant la perposition ou non d'une autre infection conjonctivale.il faut savoir a qu'au cours des conjonctivites subaiguës ou aiguës, il peut se dévelo] quelques lésions nodulaires discrètes sur la conjonctive des culs-de mais il s'agit là non d'une infection folliculaire superposée, mais d petite lésion secondaire sans signification.

La conjonctivite folliculaire s'observe surtout chez les enfants et vent chez plusieurs enfants d'une même famille. L'affection peut se duire par une légère sécrétion matinale, mais Tagglutinement des { pières est loin d'être constant, c'est le plus souvent une photoph légère ou une plus grande fréquence du clignement qui attirent l'attcn des parents. En examinant le cul-de-sac inférieur on y voit, ainsi que la conjonctive tarsienne, de petites saillies rosées plus ou moins fluentes, grosses conmie une ou deux tétos d'épingle et ne provoqi autour d'elles aucune injection marquée de la muqueuse. Ces mé lésions n'existent que rarement sur la conjonctive bulbaire ou su conjonctive du cul-de-sac et du tarse supérieur. Les phénomènes r tionnels peuvent disparaître en peu de temps, tandis que le follicule ] durer des mois et même des années.

Une conjonctivite folliculaire de l'adulte dun type spécial a observée dans certaines conditions. A Berlin en 1899, il y eut épidémie où la contamination paraissait s'être faite par l'eau d piscine. Les paupières étaient légèrement tuméfiées; la conjonc palpébrale, injectée, de couleur rouge violacé, était très épaissie infiltrée de granulations volumineuses, profondes, extraordinairen abondantes non seulement dans les culs-de -sac, mais siu* toute la < jonclive tarsienne. La sécrétion était moyennement abondante et renfermait aucun micro-organisme visible par les méthodes actuel Les troubles subjectifs étaient très modérés; la plu|)art des cas guéri] en 5 ou 6 semaines.

Dans la conjonctivite granuleuse (trachome, conjonctivite tracho

teusc) le début ne s'accuse que par des symptômes conjonctivaux peu marqués : les malades se plaignent d'une gène ocuLiire nud définie avec clignements plus fréquents. Les paupières ne sont pas toujours collées et dans la plupart des cas que nous voyons en France la sécrétion est très modérée ou même nulle. La paupière supérieure se relève moins complètement que du côté normal, car ratTection est presque toujours monoculaire au début et il s'écoule un intervalle d'au moins 7 jours entre le début dans un œil et l'apparition des symptômes dans le second œil. C'est sur la conjonctive tarsienne de la paupière supérieure qu'il faut chercher les lésions qui caractérisent l'infection granuleuse. Ces lésions varient en intensité et en étendue; le plus souvent on note sur la conjonctive tarsienne supérieure uniformément épaissie et injectée, et qui a pris un aspect velouté, de petites taches légèrement saillantes, blanchâtres ou jaunâtres et plus transparentes que les tissus environnants; on les a comparées à des grains de sagou. Elles peuvent avoir un diamètre de 1 à 2 millimètres au plus et sont plus ou moins espacées suivant les cas. La conjonctive bulbaire et la conjonctive tarsienne inférieure peuvent être envahies ou conserver leur aspect normal. On voit fréquemment se produire, peu après le début de l'afTection conjonctivale, des lésions cornéennes qui aideront toujours fortement au diagnostic ; ce sont tout d'abord de petites infiltrations grisâtres superficielles plus ou moins rapprochées et vers lesquelles se dirigent des ▼aisseaux néoformés dans les couches superficielles de la cornée. L'évolution de cette forme d'infection conjonclivale est toujours longue.

Infections conjonctivales avec adénopathie. — Dans le groupe précédent nous avons décrit des affections dont le caractère contagieux ressort de l'étude même de leur symptomatologic. Nous décrirons dans ce chapitre une série d'infections conjonctivales dont les caractères communs consistent d'une part dans rexislcnce sur la conjonctive de lésions papuleuses végétantes ou ulcéreuses, et, d'autre part, dans l'apparition d'une «idénopathie pré-auriculaire peu de temps après le développement des premiers symptômes oculaires. Nous avons signalé Texistence posr sible d'une tuméfaction légère et générale du ganglion pré-auriculaire dans certaines formes de conjonctivites contagieuses, mais ici il s'agit d'une tuméfaction plus marquée et qui peut durer assez longtemps.

La conjonctivite infectieuse d'origine animale a été décrite par Parinaud. Cette affection rare] atteint les adultes et les enfants. Après un léger état fébrile, quelques frissons, l'un des yeux présente une tuméfaclion elune rougeur qui attiixîut Tattention, bien que les troubles subjectifs soient nuls ou très minimes et que la sécrétion soit peu marquée. Si 'on renverse les paupières, on constate sur la conjonctive tai*sienne et 4ins les culs-de-sac des lésions particulières : ce sont des végétations '^ugcs ou jaunâtres, demi-transparentes au début, opaques à un degré plus avancé et qui peuvent atteindre le volumo d'une grosse tcte

PATHOLOGIE GÉlféRALE. — VI. lU

[F. BRVN et F. JrOJUJT]

(l'épingle. Â coté de ces granulations charnues, on en trouve de plus petites, tout à fait jaunes. Les paupières sont tuméfiées^ dures au toucher. La région parotidienne devient assez rapidement le siège d'un empâtement inflammatoire qui peut s'étendre jusqu'au cou et au milieu duquel on découvre des ganglions tuméfiés et parfois ramollis. La fièvre du début et des frissons irréguliers peuvent persister assez longtemps, mais jamais ils ne retentissent sur Tétat général au point de nécessiter l'alitement. L'empâtement de la région parotidienne diminue vers la V ou la 5" semaine, mais l'adénopathie persiste plus longtemps : elle peut se terminer par suppuration et ouverture spontanée ou encore, dans certains cas moins intenses, se ternn'ner par résorption complète. La diu^ de l'afTection oscille entre 2 mois à 4 ou 5 mois, mais toujours la guérison complète est la règle, et le seul reliquat cicatriciel possible est constitué par les cicatrices résultant de l'ouverture cutanée des ganglions suppures. Li cornée n'est jamais atteinte.

Les cas d'infection moi^eusc de la conjonctive ne sont pas fréquents, et, jusqu'à ce jour, on n'a publié qu'un fait dont la nature moi*veuse soit indiscutablement établie.

Dans le cas de Gourfein, Marignac et Valette, il s'agissait d'une jeune fille de douze ans chez laquelle l'infection morveuse avait débuté par les voies lacrymales, déterminant une dacryo-cystite suppurée avec fistule et adénopathie pré-auriculaire dui*e, indolente. Ces lésions avaient une évolution subaiguë. Deux mois après le début de cette infection apparurent les lésions conjonclivales : en renversant la paupière inférieure, on constate» sur la conjonctive tarsienne et le cul-dc-sac inférieur des ulcérations dont le fond est rempli par une matière gris jaunâtre. A côté de ces ulcères, on constate par places des fongosités absolument semblables aux fongosités tuberculeuses. Un mois après, la conjonctive tarsienne supérieure et le cul-de-sac supérieur étaient envahis par des lésions semblables qui bientôt gagnèrent la conjonctive bulbaire, puis la sclérotique. Pendant l'évolution de ces lésions conjonctivales, le ganglion sous-maxillaire s'hyperlrophia, puis se ramollit et donna issue à du pus. L'évolution idtérieure de rinfeclion n'a pas été relatée.

Ainsi donc ulcérations et fongosités de la conjonctive tarsienne des culs-de-sac et du globe oculaire avec adénopathies dures ou suppuratives, tels sont les caractères de l'infection morveuse de la conjonctive : la nature exacte de l'infection, qu'il est si facile de confondre avec la tuberculose, ne peut être établie que par des inoculations ex|)érimentales.

La tuberculose de la conjonctive affecte les types les plus divei-s. La lésion conjonctivale peut être des plus variables et l'on serait le plus souvent conduit à une erreur de diagnostic, si l'on se fondait sur le seul caractère objectif des lésions conjonctivales. On se basera autant sur l'évolution des lésions, sur la constance de l'adénopathie pré-auriculaire ou sous-maxillaire et sur l'inoculation des lésions conjonctivales au cobaye, dans les cas douteux. On recherchera aussi avec soin les lésions

œNJONCTIYË ET SEGMENT ANTÉRIEUR OU GLOBE OCULAIRE. 291

tuberculeuses du voisinage (placards de lupus facial, lupus de la muqueuse nasale, des voies lacrymales, etc.).

Nous allons passer rapidement en revue les différents types de lésions locales qu'affecte la tuberculose conjonctivale.

Dans le type ulcéreux, Tulcération tuberculeuse primitive est plus ou

moins étendue. Le plus souvent elle forme une excavation marquée,

limitée par des contours irréguliers, déchiquetés et surplombants. Le

fond de Tulcère est occupé par une masse caséeuse jaunâtre. Sur les

bords ou dans le fond de Tulcère on constate souvent de petites saillies

ou de petites taches jaunâtres, arrondies, et qui représentent la grar

nulation tuberculeuse à la recherche de laquelle on attachait tant

d'importance autrefois. Lorsqu'on saisit entre les doigts la région

palpébro-conjonctivale à laquelle correspond Tulcération, on constate

une induration assez marquée mais moins nette que dans le chancre

syphilitique.

Dans le type érosif, on constate presque toujours plusieurs lésions simultanément. La muqueuse sous-jacentc est épaissie et injectée, et souvent, au niveau de l'érosion, on aperçoit une teinte jaunâtre ou blandiàtre qui indique la présence d'une lésion nodulaire en voie de caséificition.

Dluas le type végétant, on observe soit une unique végétation d'aspect papillomaleux sans autres lésions de la conjonctive environnante, soit encore un développement excessif de végétations rosées, plus ou moins saillantes sur tout ou partie de l'étendue des culs-dc-sac et do la conjonctive tarsienne. Ces lésions végétantes peuvent d'ailleurs entourer une lésion du type ulcéreux ou érosif.

Le type d'infdtration diffuse s'observe surtout dans certains faits de lupus palpébral étendu à la conjonctive. La conjonctive tarsienne ou bulbaire est uniformément injectée et légèrement épaissie, on peut rencontrer en quelques points de petites lésions qui rappellent les granulations discrètes que l'on observe dans le lupus cutané.

Le tj-pe à foyers caséeux correspond habituellement à une tuberculose plus active et à évolution plus grave que les cas précédents, le type ulcéreux excepte. On voit se développer dans la profondeur de la conjonctive des taches jaunâtres qui augmentent assez rapidement de volume jusqu'à atteindre les dimensions d'un pois. Ces gommes tuberculeuses s ouvrent à un moment donné en laissant échapper leur contenu caséeux et en donnant naissance à une ulcération qui persiste quelque temps et 8c referme assez vite.

Le tjpe folliculaire ou pseudo-trachoinateux de la tuberculose conjoncuvale n'est pas le moins curieux. On voit se développer dans l'épaisseur 'le la conjonctive tarsienne et des culs-dc-sac de petites granulations fouges, irrégulièrement disséminées et formant une légère saillie à la surface conjonctivale. C'est par l'unilatéralité des lésions, par le développement secondaire de ladénopathie et par l'évolution des lésions que

[F. BRUN et F. jroJtiiJ: 1

l'on pourra poser un diagnostic dont la confirniation sera demandée à l'inoculation expérimentale au cobaye.

Chancre syphilitique de la conjonctive. — Le chancre de la conjonctive tarsienne ou bulbaire est loin d'être rare. Le plus souTent la nature de l'alTection est méconnue, au début; ce qui s'explique, car la lésion primitive est loin d'avoir les caractères tranchés qu'on lui connaît sur la peau ou la muqueuse génitale. Le plus habituellement, on constate tout d'abord une injection avec sécrétion conjonctivale modérée monoculaire. Cette injection augmente, et, si l'on a soin de rechercher l'état des tissus sous-jacents, on sent déjà une tuméfaction profonde, une induration qui ne s'observe jamais dans les processus inflammatoires aigus de la conjonctive et qui doit fixer l'attention. La conjonctive présente souvent sur toute sa surface un exsudât pseudo-membraneux, mais, contrairement à ce qui existe dans les conjonctivites pseudo-membraneuses où la fausse membrane tapisse également les deux paupières, lorsqu'il s'agit d'un chancre, la fausse membrane est limitée à la conjonctive tarsienne sur laquelle siège le chancre. Dans d'autres cas, l'exsudation pseudomembraneuse est limitée à la zone érosive du chancre, et celle-ci forme une surface semi-lunaire, si elle siège sur la conjonctive tarsienne; ovalaire et pliée par son milieu, si la lésion atteint le cul-de-sac conjonctival. On voit autour de la lésion exsudative un liséré surélevé et injecté qui sertit l'cxsudat et suffirait à lui seul pour faire le diagnostic. Lorsqu'enlin le chancre se développe sur la conjonctive bulbaire, c'est habituellement dans Tangle interne qu'il se développe, atteignant le repli semi-lunaire qui s'injecte, s'hypertrophie et donne l'im- ])ression d'une membrane clignotante aussi développée que celle des ruminants.

La réaction de la conjonctive autour du chancre est variable. La muqueuse est toujours injectée, mais souvent à cette injection s'ajoute un œdème des plus accusés, un chémosis moins rouge que celui des conjonctivites, mais ayant quelque analogie avec celui qu'on observe dans la ténonite. La sécrétion n'est jamais purulente, elle est surtout constituée par de l'hypersécrétion lacrymale.

Les paupières peuvent rester normales les premiers jours, mais elles ne tardent pas à se tuméfier dans une forte mesure. Parfois même la tuméfaction est telle que l'occlusion palpébrale est complète et que cette occlusion persiste pendant plusieurs semaines.

Lors(|uc le chancre siège sur la conjonctive tarsienne, au voisinage du bord libre, on peut observer une chute complète et temporaire des cils de ce bord palpébral. Ce signe peut avoir une certaine valeur, en cas de doute.

Les phénomènes subjectifs qui accompagnent ces lésions sont tout à fait disproportionnés avec elles. Il est assez rare d'avoir à se prononcer sur la nature de pareille affection avant le moment où la nature syphiliti:iHc dï» la lésion conjonctivale est attestée par l'apparition d'une adéno-

pathie caractéristique : c'est le ganglion pré-auriculaire qui se prend tout d'abord du septième au dixième jour après le début de la lésion conjonctÎTale.Peu après, au ganglion pré-auriculaire tuméfié viennent s'adjoindre les ganglions rétro-maxillaires et même cervicaux. L'adénopathie est dure, régulière; elle se termine par résolution, après une durée de six semaines à deux mois au plus.

L'évolution des accidents secondaires n'a rien de spécial du fait du siège oculaire de l'infection primitive. L'évolution simultanée d'un chancre sur la conjonctive des deux yeux n'a été que très rarement observée. Elle peut exister dans les cas où l'infection des deux yeux est simultanée (Veasey).

Dans certains cas, V infection streptococcique de la cori/onc^iv^, au lieu de se présenter suivant le type que nous avons décrit dans les conjonctives contagieuses, aflecte une évolution différente, se localise à un seul côté et s'accompagne d'une adénopathie manifeste et qui, dans certains cas même, a donné lieu à une suppuration ganglionnaire aiguë. La conjonctive est injectée, épaissie et présente une sécrétion muco-purulente plus ou moins abondante, dans laquelle on constate la présence des streptocoques. Cet organisme se retrouve aussi dans le pus du ganglion.

Conjonctmtes éraptÎYes. — Ce qui caractérise les affections de ce groupe, c'est que leur apparition précède, accompagne ou suit, des éruptions cutanées dont la localisation conjonctivale ne diffère pas essentiellement des localisations cutanées.

L'infection générale éruptive qui leur donne naissance peut être contagieuse; mais, en tant que manifestations locales, elles ne sont pas transmissibles. Elles frappent un seul côté ou les deux côtés à la fois ou successivement. Très souvent on note, dès le début, l'apparition sur la cornée de lésions éruptives semblables à celles qui se développent sur la conjonctive.

On a établi un groupement des affections éruptives de la conjonctive en se basant sur la nature de la lésion élémentaire; mais nous ferons remarquer combien il est difficile sur les muqueuses d'observer ces lésions élémentaires. 11 y a, en outre, une cause d'erreur qui tient h ce que, depuis fort longtemps, on désigne du nom de phlyctènes de la conjonctive ou de la cornée de petites lésions nodulaircs qui n'ont avec la phlyctène proprement dite qu'une analogie grossière et qui consistent en une simple infiltration leucocytaire nodulaire, en une papule. Néanmoins, nous conserverons ces groupements anatomiques dans la mesure où ils peuvent nous servir pour le diagnostic sémiologique.

Conjonctivites érythémateuses , — Ce qui distingue cette forme de conjonctivite éruptive des conjonctivites contagieuses c'est, d'une part, leur origine : elles se produisent sans qu'il y ait eu transmission. C'est, d'autre part, leurs caractères propres : il y a de l'injection de la conjonctive avec une sécrétion en général légère dans laquelle, si l'on

[F. BRUN et F. MOBAX ]

pratique l*exainen microscopique, on ne constatera que peu de leucocytes, mais, par contre, un nombre relativement plus considérable de cellules épithélialcs desquamées. L'agglutinement palpébral manque complètement : il n'est jamais aussi accusé que celui que l'on observe dans les conjonctivites contagieuses. Les troubles subjectifs sont peu accusés : ils consistent dans une photophobie plus ou moins accusée, une sensation de sécheresse oculaire ou de grains de sable sous les paupières.

La conjonctivite morbilleuse. — On sait qu'au début de la rougeole il se produit presque toujours un état inflammatoire léger de la muqueuse conjonctivalc et nasale. La conjonctive est légèrement injectée et présente une sécrétion minime qui persiste quelques jours, puis disparait complètement. Ces troubles sont toujours bilatéraux. S'agit-il, au sens propre du mot, d'une conjonctivite éruptive, c'est-à-dire d'une manifestation de même ordre que celle cpii constitue l'érythème cutané? c'est ce qu'il est encore absolument impossible de décider. On ne confondra pas cette conjonctivite du début, dans la sécrétion de laquelle on ne constate aucun des microbes connus, avec les infections conjonctivales superposées; celles-ci régnaient à l'état endémique dans les anciennes salles aflectées aux enfants atteints de rougeole à l'hôpital des Enfants-Malades. On ne la confondra pas non plus avec les conjonctivites impétigineuses et les blépharites suppuratives qui se développent fréquemment dans le déeours de la rougeole et n'ont rien de commun avec la manifestation que nous étudions maintenant.

La conjonctivite syphilitique secondaire. — Il n'est pas très rare de rencontrer chez un syphilitique en état de poussée secondaire des symptômes conjonctivaux caractérisés par une injection diffuse et légère de la conjonctive avec sécrétion minime et sensation de sécheresse ou d'ardeur conjonctivalc. Cet état peut atteindre les deux yeux et persister pendant plusieurs semaines. 11 n'est pas forcément lié à la poussée roséolique et peut même se produire en dehors des limites classiques de la période secondaire. Cet état n'est pas rapporté à sa vraie cause dans le plus grand nombre des cas. On s'arrête au diagnostic d'hypcrémie conjonctivalc, ou de conjonctivite, sans en préciser la nature. II nous est arrivé de diagnostiquer une syphilis méconnue en recherchant l'origine d'une hyperémie conjonctivalc, que la malade (il s'agissait, dans la plupart de ces faits, de syphilis féminines) attribuait à une cause banale.

La conjonctivite eczémateuse. — L'eczéma est classé dans les affections cutanées n lésion élémentaire phlycténulaire ; mais nous plaçons ici ses manifestations conjonctivales, car jamais on ne constate d'autre lésion que des lésions eczémateuses caractérisées par de Tinjection et une sécrétion qui présente au toucher une consistance visqueuse assez particulière, au moins dans certains cas, et qui fait penser au suintement des surfaces d'eczéma cutané. Dans quelques cas, on voit, en outre, se développer de petites saillies nodulaires nombreuses, à la surface de la conjonctive

CONJONCTIVE ET SEGMENT ANTÉRIEIR DU GLOBE OCULAffiE. 29:»

injectée, rappelant les follicules de la conjonctivite folliculaire et souvent confondues avec eux.

Lorsque la poussée eczémateuse est loc^ilisée à la conjonctive, le diagnostic en est le plus souvent méconnu, s'il s'agit d'une première poussée. Par contre, la répétition des poussées, leur alternance avec d'autres manifestations eczémateuses, mettront sur la voie du diagnostic précis. Ce n'est souvent que l'insuccès de tous les moyens thérapeutiques essayés et l'heureux effet de la suppression de toute thérapeutique irritante qui fait reconnaître la véritable nature du processus conjonctival. Ceci ne veut pas dire cependant que les topiques irritants doivent toujours être proscrits : le nitrate d'argent donne souvent d'excellents résultats ; mais il est malheureusement impossible de préjuger de son effet heureux ou fieheux.

lorsque la poussée eczémateuse intéresse simultanément les paupières ou d'autres régions de la face ou du corps, le diagnostic ne présente plus aucune diniculté.

La conjonctivite électrique, — I^ conjonctivite électrique s'observe principalement chez les ouvriers qin font de la soudure électrique et dont les yeux sont exposés à un foyer électrique très puissant et très rapproché. Le trouble survient quelques heures après l'exposition à la forte lumière : la conjonctive s'injecte, il se produit de la photophobie et du larmoiement avec des douleurs plus ou moins vives. Ces troubles sont habituellement binoculaires et ne persistent pas au delà de trois à quatn^ jours. Les commémoratifs sufliront pour en faire le diagnostic.

la conjonctivite des maniaques et épileptiques, — Salemi a observé chez un certain nombre de maniaques et au moment des périmles d'agitation, un type de conjonctivite spéciale que nous plaçons ici, en attendant que sa nature soit exactement précisée. Nous avons eu l'occasion d'ob- WTvorun fait assez analogue survenant chez un épileptique comitial qui, presque à chaque accès (il avait des accès espacés), faisait une poussée conjonctivale monoculaire ou bilatérale se développant aussitôt après 1 accès et avec une rapidité telle que Ton ne pouvait admettre une lésion directe, comme un traumatisme conjonctival, par exemple, l/affeclion disparaissait en quelques jours. La sécrétion ne renfermait aucun microorganisme spéciîil.

Voici ce que Salemi a observé : Dès le début de la période d'agitation, '<*« yeux deviennent rouges par suit(» de Thyperémie de la conjonctive hnibain» et tarsienne. Après quelques heures, la muqueuse tuméliéc donne une sécrétion dense, visqueuse, jaunâtre, qui augmente avec Tagilâtion et disparait avec elle. Li rougcuir disparait de» même et les topiques montants (nitrate d'argent, sulfate «le zinc) n'accélèrent nullement la "ïarche de la guérison. Ces symptômes conjonctivaux n'ont été obsenés que chez des aliénés avec des accès <rexcitation maniaque passîigère et non dans les cas d'exciUition continue.

Conjonctivite phlycténulaire, — Nous ne décrirons ici que celte

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t296 SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL VISUEL.

forme (le conjonctivite, que ron a cru devoir dénommer plilycténulaii-c, parce que les petites lésions par lesquelles elle se traduit du 'côté de la conjonctive ou de la cornée ont été prises pour des phlyctènes, alors qu'elles sont, en réalité, constituées par de petites infiltrations cellulaires. H est possible que cette conjonctivite phlycténulaire, qui a reçu les noms les plus divers (conjonctivite scrofuleuse, eczémateuse, lym- ])hatique, kérato-conjonctivite strumeuse, etc., etc.) ne constitue pas une affection univoque, mais, comme nous sommes encore dans Tignorance complète do sa nature et de ses causes, nous continuerons à grouper sous ce nom toutes les formes de phlyctènes de la conjonctive ou de la cornée qui, habituellement, accompagnent des manifestations de même nature du côté des téguments externes et que Ton désigne du mot d'impétigo; c'est pour cette raison (pie le nom de conjonctivite impétigineuse nous parait préférable aux autres désignations : il a l'avantagp de ne pas reposer sur une erreur, et, d'autre part, de rappeler la relation qui existe entre l'éruption muqueuse et l'éruption cutanée.

Conjonctivite impétigineuse. — Cette affection s'observe surtout chez les enfants ; elle att(ûnt quelquefois les adolescents et presque jamais les adultes. Elle apparaît plus spécialement chez les enfants atteints de lésions nasales, telles que végétations adénoïdes, coryza syphilitique, etc., et qui souvent présentent à l'orifice des narines des lésions impétigineuses de même ordre que celles de la muqueuse oculaire.

Les symptômes locaux sont des plus variables, car la réaction conjonctivalc peut aller d'une réaction minimante, à laquelle on n'attache aucune importance, à une réaction des plus intenses simulant une conjonctivite purulente ou pseudo-membraneuse des mieux caractérisées. Le diagnostic de ces formes intenses est fort délicat, car si, dans un certain nombre de cas, l'intensité de la réaction ne dépend que de la lésion éruptive, il peut cependant en être autrement, et un processus infectieux (infection diphtérique, gonococcique, staphylococcienne) se superpose au processus éruptif. Pour ces cas, le seul guide que nous puissions trouver est celui qui nous est fourni par l'examen bactériologique de la sécrétion conjonctivale.

Quoi qu'il en soit, dans lo plus grand nombre dc^s faits, on pourra faire un diagnostic de par la concomitiuiee des éruptions faciales et de par les lésions conjonctives locales.

La « phlyctènc » qui, nous le rt^pétons, n'est pas une phlyctène, siège sur la conjonctive bulbaire, la conjonctive tarsienne ou sur la cornée.

Lorsqu'elle siège sttr la conjonctive bulbaire, elle se localise de préférence au voisinage immédiat du limbe ou à (pielques millimètres en dehors de celui-ci. C'est une petite tache légèrement saillante, de coloration rouge ou rosée, dont bî centre est plus pâle que la périphérie. Dans c(U'tains cas, la coloration en est franchement jaunâtre ou blan-

chaire. Au début, la saillie est lisse et miroitante. Assez rapidement, Tépithélium qui en recouvre le centre tombe, laissant une légère érosion superficielle se traduisant par un aspect terne et dépoli. Autour de celte petite lésion, on constate une vascularisation très développée, qui s'atténue à mesure qu'on s'éloigne de la lésion. Lorsque celle-ci est éloignée du limbe, la zone de vascularisation lui forme un anneau complet. Lorsque, au contraire, elle siège sur le limbe, la zone de vascularisation forme un pinceau ou un éventail dont le sommet correspond à la phlyctène.

On désigne souvent cette localisation de laflection du nom de phlyctène périkératique. La réaction conjonctivale est, en général, modérée, (1 autant que la phlyctène peut être unique; par contre, il y a souvent de la photophobie et du larmoiement, surtout si la lésion siège directement sur le limbe. Ces symptômes sont, cela va sans dire, plus manifestes, s'il y a en même temps une phlyctène de la cornée.

Lorsqu'il y a un certain nombre de phlyctènes de la conjonctive bulbaire, la réaction est plus intense. 11 peut se produire de la sécrétion muco-purulente, mais il est rare que les paupières soient nettement agglutinées le matin, et c'est à ce caractère que Ton distinguera les phlyctènes qui s'accompagnent de réactions conjonctivales des conjonctivites contagieuses, notamment de la conjonctivite aiguë contagieuse, de la conjonctivite subaiguc diplobacillaire, qui peuvent s'accompagner de lésions phlycténulaires.

La localisation des phlyctènes sur la conjonctive tarsienne est beaucoup moins apparente, parce que là il y a toujours une injection et une réaction diffuse de la conjonctive. La lésion élémentaire est moins apparente, d'autant que souvent elle est dissimulée par une exsudation fibrineuse légère étendue sur toute la surface de la conjonctive tarsienne.

L'évolution de cette conjonctivite impétigineusc est des plus variables, lorsque l'affection est abandonnée à elle-même ou qu'on ne porte pas l'action tliérapeutique sur la lésion nasale qui paraît être la cause première de ces localisations éruptives. C'est dans ces cas que Ton peut voir les poussées se succéder à des intervalles plus ou moins longs, chaque poussée ayant une durée variable de quelques jours à quelques semaines. S'il existe des lésions cornéennes, la photophobie, le blépharospasme, le larmoiement et la sécrétion conjonctivale, peuvent persister des mois avec des rémissions sans importance, tant qu'un traitement eflicace n'intcr vient pas. Lorsqu'au contraire les phlyctènes sont solitaires et limitées à la conjonctive bulbaire, leur guéiison survient souvent huit à quinze jours après leur apparition, sans que le traitement semble intervenir dans cette gwérison rapide.

A Fexeeption des cas où il se produit une infection superposée, la sécrétion de la conjonctivite phlyclénulaire ne renferme pas de microorganisme spécifique et constant. On isole assez souvent par la culture le

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298 SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL VISL'EL.

staphylocoque doré, mais il ne semble pas que sa présence 8oit constante et ait une valeur diagnostique.

Conjonctivites maculeuses et papuleuses. — Nous serons très bref sur ce chapitre des localisations conjonctivales, maculeuses ou papuleuses, que Ton n'observe guère qu'au cours de deux infections générales : la syphilis et la lèpre.

Syphilides secondaires ou papuleuses de la conjonctive. — Ce sont des accidents relativement rares et qui n'apparaissent jamais ou presque jamais à l'état isolé. C'est le plus souvent au cours d'une de ces éruptions généralisées de syphilides papuleuses ou papulo-crustacées à la face et au cuir chevelu que Ton trouvera sur la conjonctive tarsienne notamment et au voisinage du bord libre de la paupière, ou bien encore empiétant sur la face cutanée et la face conjonctivale de la paupière une ou plusieurs papules affectant du côté muqueux les caractères de la plaque muqueuse, c'est-à-dire présentant une surface érosive recouverte ou non d'un léger exsudât pseudo-membraneux.

Au niveau des commissures palpébrales, les syphilides muqueuses sont assez fréquentes. Par contre les syphilides, de la muqueuse bulbaire sont exceptionnelles, et le professeur Fournier dit n'en avoir rencontré que 3 fois dans toute sa carrière « sous forme de petites papules lenticulaires, arrondies de contour, rosées, et dessinant un léger relief. Ces syphilides ont guéri très rapidement sous l'influence d'un attouchement au crayon de nitrate d'argent suivi de quelques menus soins. »

On ne confondra pas l'érythème angulaire de la conjonctivite subaiguc diplobacillaire avec la plaque muqueuse commissurale. L'examen microscopique de la sécrétion, négatif dans ce dernier cas, évitera toute difficulté.

Macules [épineuses de la conjonctive. — Les localisations lépreuses de la conjonctive sont infiniment plus rares que les localisations sclérales ou épisclérales. Dans les lésions conjonctivales proprement dites, il y a une modification de couleur circonscrite à un ou plusieurs points et accompagnée ou non d'injection conjonctivale. C'est dans ces cas que l'on peut |)arfois déceler la présence du bacille lépreux dans la sécrétion conjonctivale.

Conjonctivites vésiculeuses. — Le diagnostic des lésions vésiculeuscs de la conjonctive est habituellement assez difficile, parce qu'il est très rare que l'on puisse constater la vésicule proprement dite. La paroi de la vésicule se rompt très vite par suite de la mobilité du globe oculaire et des frottements auxquels elle est exposée ; aussi ne peut-on conclure à l'existence d'une vésicule que par la disposition circulaire ou ovalaire de la perte de substance, par le groupement de c«s pertes de substance, ou encore par la nature et l'aspect de l'éruption cutanée concomitante.

Heiyès de la conjonctive. — Chez les personnes sujettes aux poussées d'herpès labial, on observe parfois des localisations conjonctivales ou

CCMUONCnVE ET SKGMENT ANTÉRIEUR DU GLOBE OCULAIRE. 209

coniéennes de ces lésions. Nous y reviendrons très longuement lorsque nous nous occuperons des manifestations coméennes.

La localisation conjonctivale a moins d'intérêt : le trouble se développe assex brusquement après ou sans avoir été précédé par une poussée fébrile ou par un malaise. 11 se produit une gcne oculaire assez marquée, l'œil est irrité, il y a un peu de larmoiement, de photophobie, souvent une légère rougeur palpébrale. En renversant la paupière, on constate sur la conjonctive tarsienne ou bulbaire une petite zone de congestion conjonctivale au niveau de laquelle on reconnaît à l'éclairage oblique 2, 5 ou 4 petites pertes de substances superficielles assez rapprochées les unes des autres ou même se confondant par leurs bords. 11 se produit parfois dans le premier jour une légère sécrétion conjonctivale et un agglutinement des paupières qui ne se répète guère plus de deux ou trois jours consécutifs.

La poussée d'herpès est toujours monoculaire. Le ganglion pré-auriculaire du c^té correspondant est souvent un peu sensible à la pression pendant un ou deux jours. Tous ces symptômes disparaissent très rapidement, mais ils peuvent récidiver du même côté ou du côté opposé avec ou sans périodicité.

Zona conjonciivaL — 11 n'est pas exceptionnel que l'éruption vésiculeuse du zona se limite à la conjonctive et au territoire cutané innervé par l'ophtalmique de Willis. On a même décrit, sous le nom de zona fniate (Abadie), des faits où l'éruption ne donnait pas lieu à d'autres localisations qu'à la localisation conjonctivale, mais il est bien difficile de diflTérencier ces faits de Therpès conjonctival.

A propos des lésions cornéenncs, nous aurons à revenir plus longuement sur le zona ophtalmique et nous y renvoyons le lecteur pour éviter des répétitions. Disons seulement que les lésions éruptives conjonctivalcs siègent habituellement sur la conjonctive bulbaire supérieure ou sur la conjonctive tarsienne de la paupière supérieure présentant les mêmes caractères que les lésions herpétiques, c'est-à-dire constituant de petites prf>Hions superficielles agminées sur une zone d'injection et d'oedème conjonctival. Ce qui fait faire le diagnostic, ce sont les symptômes concornitants du zona : éruption cutanée, douleurs névralgiques, troubles nerveux. La tuméfaction et l'œdème de la paupière atteinte sont en général plus marqués que dans l'éruption d'herpès conjonctival.

Un des caractères qui permettra encore de le différencier, c'est celui *jrè de l'absence de récidive habituelle du zona, alors qu'au contraire 'hf^rpès, ainsi que nous l'avons dit, ne donne que rarement lieu à une ^^le poussée.

testons conjonctivales dans la variole, — Les localisations conjonc-

^*^ales au cours de la variole sont des plus fréquentes. D'après une

*^iistique de Landesberg, les troubles du côté de la conjonctive consti-

luf^raient le 57 pour 100 des manifestations oculaires, les lésions cor-

ï^tennes n'en représentant que le .10 pour 100. On observe tantôt une

(F. BRUN H V. MOJUJT ]

500 SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL VISOEL.

injection diffuse de la conjonctive sans lésion circonscrite vésiculeuse, mais s'accompagnant d'une légère sécrétion muco-purulente. Tantôt, au contraire, on voit sur la conjonctive bulbaire en particulier des traces d'éléments éruptifs plus petits comme dimensions que les éléments éruptiis des téguments. Ici aussi, très rares sont les cas où l'on a la chance de voir la lésion vésiculeuse : le plus souvent, on i*emarque au centre d'une zone où l'injection conjonctivale est très accusée une petite tache circulaire ou ovalaire et de coloration plus jaunâtre. Suivant le nombre de ces éléments, la réaction conjonctivale est plus ou moins forte et la sécrétion muco-purulente en rapport avec cette réaction. L'évolution des lésions conjonctivales dure de huit à quinze jours depuis le moment de leur apparition jusqu'à leur disparition complète. Elles ne semblent pas laisser après elles de cicatrices conjonctivales, tout au moins dans les cas de variole qu'on a l'occasion d'observer actuellement et qui sont pour la plupart atténués par le fait d'une vaccination antérieure.

Conjonctivites vésiculeuses au cours de Vérythème polymorphe, — Il suffit de savoir qu'au cours de certains érythcmes polymorphes on peut voir se développer sur la conjonctive bulbaire des éléments éruptifs vésiculcux. Ces lésions sont rarement multiples.

Conjonctives huileuses. — Les observations de conjonctivites huileuses ont surtout été publiées dans ces dernières années et il existe un certain nombre de cas de ce que l'on a dénommé pemphigus de la conjonctive. S'agit-il toujours de la même affection? 11 est plus probable que l'on a réuni sous ce nom de pemphigus difiérentes affections se traduisant par des lésions huileuses de la conjonctive. Quoi qu'il en soit, et comme la différenciation n'en est pas encore établie, nous ne décrirons ici que le pemphigus de la conjonctive.

Pemphigus de la conjonctive.. — C'est plus particulièrement au cours de l'affection que Ton désigne actuellement par les termes de pemphigus chronique vrai, que l'on observe ces manifestations huileuses sur la conjonctive. C'est une affection très rare, et, bien qu'elle ait été décrite pour la première fois, il y a plus de quarante ans, les faits relatés ne dépassent pas la quarantaine.

L'éruption huileuse atteint habituellement les deux yeux soit simultanément, soit consécutivement et à un court intervalle de temps, mais l'évolution des lésions dans les deux yeux peut être différente.

11 est assez rare d'observer d'emblée les lésions huileuses sur la conjonctive, car sa production est excessivement rapide, et, aussitôt développée, sa paroi cède aux pressions palpébrales, laissant une érosion qui peut devenir le siège d'une exsudation diphtérolde. Chez un enfant observé par le professeur M. Dufour, il se produisait à intervalles irréguliers des bulles conjonctivales ou sous-épithéliales de la cornée. L'arrivée du mal étiut si rapide qu'il ne fallait pas plus de cinq minutes pour produire une bulle qui s'accompagnait de rougeur, de larmoiement et de douleur. L'enfant était pris parfois si rapidement de ces troubles

CONJONCnVE ET SEGMENT ANTÉRIEUR DU GLOBE OCULAIRE. 501

qu'on aurait pu le croire blessé accidentellement. Ces productions huileuses se répètent et peuvent encore se produire lorsque la conjonctive est couverte des cicatrices. Mais il est très facile de les méconnaître, surtout si Ton n'établit pas le rapport de cause à eflet entre les lésions cicatricielles et xérotiques constatées et les poussées bylleuses qu'il faut chercher à surprendre au moment de leur production.

L'aOeciion a une marche progressive que rien ne semble modifier; «fm^dnque éruption huileuse, il se produit une cicatrice et la répétition ée ces huiles et des cicatrices transforme peu à peu Taspect de la conjoDctnre eide la cornée; la conjonctive se rétracte et perd son élasticité, la proCMidrar des culs-de-sac diminue, il peut même se produire du symhlépharon ; la surface conjonctivale prend une apparence de sécheresse, elle s'^issit, perd sa transparence, devient blanche, fibreuse, avec des poussées de vasGubrisation, au moment de l'apparition des bulles. Il est rare que la cornée ne smt pas atteinte en même temps que la conjonctive. Elle s'opacifie lentement jusqu'à être complètement transformée en un tissu cicatriciel porcelané avec ou sans vascularisation superficielle. Ces lésions cornéennes que Ton attribuait au trichiasis, qui peut coexister souvent par suite des rétractions ctcatncielles de la conjonctive tarsienne, sont la conséquence des lésions huileuses qui atteignent indifféremment la cornée ou la conjonctive.

Les troubles subjectifs qui peuvent accompagner Féruption huileuse (blëpharospasme, photophobie, larmoiement, douleur) peuvent manquer complètement, notamment en ce qui concerne les phénomènes douloureux.

Sans aucun des cas observes, on n'a vu raffection s'arrêter et la vision se rétablir. Toujours après un temps variable et qui peut comprendre plusieurs années, la cécité complète par suite des lésions cicatricielles de I* eomée a été la conséquence des éruptions successives.

Il est des cas où l'éruption huileuse est localisée aux yeux, au moins au (lôbut. Habituellement elle est accompagnée ou précédée d'éruptions bilieuses de la muqueuse buccale ou des téguments externes.

L'alTection peut se développer à tout âge et on la observée à peu près

aussi souvent chez l'enfant, l'adulte ou le vieillard et dans les deux sexes.

H faut séparer de ce pemphigus conjonclival, manifestation du

peniphigus chronique vrai, des cas plus rares encore et peu étudiés

comme ceux observes par Klemm, à Leipzig en 1870. 11 s'agissait d une

épidémie de pemphigus aigu (26 cas). Chez 5 enfants, il y eut déve-

\oppement de bulles sur la conjonctive. L'un de ces malades est mort,

mais des deux autres il n'a malheureusement pas été dit comment les

troubles oculaires avaient évolué.

[F BRUN et V. MO/UX}