CORNÉE EXAMEN DIRECT

Forme. — La forme de la cornée est celle d'un segment d'ellipsoïde dont le diamètre yeriîeal moyen est de 11 millimètres et le diamètre horizontal moyen de 12 millimètres avec un rayon de courbure de 7 à 8 millimètres en moyenne pour sa i&ce antérieure. La courbure n'est pas absolument régulière et notamment, ainsi que Ta démontré le D*^ Sulzer, la courbure de la zone centrale pupillaire est très différente de la courbure de ia zone périphérique. C'est à la courbure de la zone centrale seule que correspond ce rayon de courbure de 7 à 8 millimètres. Au point de vue pratique, seule la courbure de la zone pupillaire nous intéresse, car c'est elle seule qui exerce une action notable sur la vision nette. La courbure de la cornée peut être très exactement mesurée à l'aide de l'ophtalmomètre dont le modèle Javal-Schioetz est le plus répandu. Cet instrument nous donne par une mesure directe, absolument précise, le rayon de coiu*bure de tel méridien de la cornée que l'on veut mesurer.

Nous n'envisagerons ici que les modifications de forme et de courbure de la cornée qui se manifestent déjà à un examen direct.

La cornée peut présenter une augmentation régulière de tous ses diamètres telle que, la forme générale étant conservée, il en résulte un aspect particulier tenant à la disproportion entre le développement scierai et le développement cornéen. C'est cette hypertrophie coméenne que l'on désigne du nom de kératomégalie ou de kératoglobe. Tantôt la cornée conserve sa transparence et l'acuité visuelle est normale ou relativement peu altérée, tantôt au contraire et c'est là le cas le plus fréquent elle est plus ou moins uniformément opaque. La kératomégalie indique toujours une altération des régions irido-ciliaires, se produisant au moment du développement du globe oculaire dans la vie intra-utérine ou dans les piemicrs mois de la vie extra-utérine. Elle est parfois liée à l'hydrophtalmie, au glaucome infantile, et relève comme lui de la syphilis héréditaire.

Lorsque l'augmentation de volume de la cornée n'est pas régulière et qu'elle s'accompagne d'opacités généralisées ou partielles, on dit qu'il y a staphylome opaque de la cornée. Le staphylomc cornéen est toujours la conséquence d'une lésion cornéenne primitive ou secondaire, s'accompagnant de lésions iriennes (pincement de l'iris dans une perforation cornéenne, propagation d'un^processus inflammatoire de l'iris à la cornée, comme dans la tuberculose oculaire, etc.). On peut établir, au point de vue sémiologique, une distinction entre le staphylomc développé dans les premières années et le st^iphylome de l'adulte.

Chez Venfanty la cause la plus fréquente du staphylome opaque est

Vophtalmie blennorragique du nouveau-né, compliquée d'ulcération de la cornée et de perforation. Trop fréquemment dans ces cas on rencontre un staphylome opaque sur les deux yeux, ou encore un staphylome très accusé sur un œil et une cicatrice non ectatique, un simple leucome de lautre cornée.

La kértUotnalacie, qui s'observe surtout chez les hérédo-syphilitiques, peut aussi donner lieu à une cicatrisation staphylomateuse : en général, cependant, il n'y a qu'un staphylome partiel qui occupe toujours alors la partie inférieure de la cornée. La kératomalacie ne s'observe habituellement que quelques semaines ou quelques mois après la naissance, ce qui permettra de différencier rétrospectivement le staphylome opaque de la kératomalacie de celui de l'ophtalmie des nouve4iu-nés.

Dans certains cas, le staphylome opaque peut se développer sur des yeux atteints de kératite impétigineuse avec complication d'infection secondaire et de perforation de la cornée.

En dehors de ces cas, le staphylome opaque s'observe encore dans les différents traumatismes de l'œil : plaie pénétrante, déchirure de la cornée infectée. En l'absence d'infection traumatique, il peut se produire une cicatrice irrégulière, mais non un développement staphylomateux. Les infections intra-oeulaires, les phlegmons de l'œil, peuvent momentanément donner lieu à une saillie staphylomateuse, mais qui n'est jamais durable, car les altérations profondes de la région ciliaire et de la choroïde ont toujours pour effet ultime d'amener l'atrophie du globe oculaire. De telle sorte que l'existence du staphylome opaque a une signification assez étroite. Elle indique que le processus pathologique n'a pas dépassé au moins dans son action primitive l'iris et la cornée.

Chez Vadulte, le staphylome opaque se développe surtout à la suite de plaies traumatiques ou opératoires suivies d'infection (il ne s'agit pas d'infection suppurative, mais le plus souvent de phénomènes inflamma- Itûres subaigus que Ton rattache au traumatisme, mais qui, tout comme linflammation supj)urative, sont d'origine microbienne et exogène). Dans des cas plus rares, il est la conséquence d'une conjonctivite blennorragique avec complications cornéennes et perforation, ou d'une kératite infectieuse aiguë.

On peut observer encore une inodilication ap])arente de la forme de la coniée, sans augmentation de ses diamètres et sans troubles marqués de sa transparence : c'est ce qui se produit dans le kératocône ou cornée conique. Le centre de la cornée aminci se laisse refouler en avant |)ar la pression intra-oculaire et il en résulte ime déformation eu cône de la cornée transparente, déformation qui porte surtout sur la partie centrale ^ la cornée. Très souvent le sommet du cône est occupé par une légère o|>acité cornéenne ; mais, souvent aussi, il peut être parfaitement transparent. La déformation cornéenne se reconnaît facilement, lorsqu'elle est assez développée, à la forme allongée à sommet central qu'affecte le reflet orillant de la cornée. Lorsque le regard se déplace, on voit que le reflet

[F anVN et V. MOHAX ]

304 SÉMIOLOGIE DE LAPPAREIL VISUEL.

cornéen ne présente pas le même aspect, suivant le point de la cornée où il se produit. Enfin, si Ton examine la cornée de profil, on voit très DeU^ ment, au lieu d'une courbe régulière, une saillie angulaire à sominel arrondi. Dans les cas légers de kératocône, la déformation se manifeste surtout par le trouble fonctionnel, par raiïaiblissement de Tacuité Tisuelle qui en est la conséquence. Pour constalter la déformation, on peut se servir de la skiascopie, que nous indiquerons plus loin, à propos de h détermination des amétropies.

Transparence. — La cornée présente à l'état normal une transparence parfaite, à Texccption de son bord qui, dans une étendue de 1 millimètre, présente une coloration blanche et une imperméabilité presque complète aux rayons lumineux.

Les modifications de transparence de la cornée peuvent s'observer, au cours d'affection, du globe oculaire. Elles sont constantes dans toute affection de la cornée elle-même. Comme nous étudierons dans deux chapitres spéciaux tous les processus ulcératifs et infectieux, et toutes les lésions éruptives de la cornée, nous n'envisagerons ici que les modifications de transparence de la comée qui ne s'accompagnent pas de lésions de l'épi thélium. Nous comprenons par là toutes les lésions cicatricielles anciennes, les taies de la cornée ainsi que les modifications diffuses et souvent passagères que l'on observe, par exemple, dans le glaucome. Nous établirons deux groupes au point de vue sémiologique : les opacités diffuses et les opacités circonscrites.

A. Opacités diffuses. — Les opacités diffuses se traduisent toujouTï^ par une modification manifeste de la transparence cornéenne, et pa ^* un changement de couleur qui va de la coloration gris bleuté légère:^ à la coloration blanche ou porcelanéc la plus intense.

Chez le nouveau-né on observe parfois une opalescence diffuse dc^ toute la cornée, en Tabsence de tout phénomène réactionnel. Elle atteint les deux yeux ou reste limitée à un seul coté. Cette opalescence, qui |)cu^ existera la naissance, est significative de glaucome infantile et, par ccla^ mémo, de syphilis héi'éditjiire.

Chez. V enfant ou l'adolescent, cette opacité diffuse ne se rencontre "= guère que dans la kératite parenchymateuse hérédo-syphilitique.

Chez Vadulte, ropidescence diffuse de la cornée peut s'observer dans le glaucome aigu ou subaigu. Il s'agit toujours d'une o|)alescence et non d'o|K«citt'»s véritables, car on peut toujours facilement voir l'iris et la pupille, et c'est surtout |>ar la coloration grisâtre de celle-ci que Ton juge de l'existence de la modification de trans|Kirence de la cornée.

A l'éclainge oblique, on reconnaît que cette opalescence est étendue à toute la conuV.

H. OjMcitês circonscrites, — Les 0|>acités circonscrites de la cornée peuvent occuper les trois zones principales dans l'épaisseur de la cornée : elles peuvent être su|)erficielles, elles |>euvent siéger dans les lames cor-

CONJONCTIVE ET SEGMENT ANTÉRIEUR DU GLOBE OCl LAIRK. r05

néennes ou enfin elles peuvent se localiser à la face postérieure de la

cornée. L'examen a la loupe et à Téclairage oblique permet de les

localiser très exactement. Dans certains cas, lorsque Topacité est de

petite dimension, le meilleur procédé pour la mettre en évidence c'est

de se servir du miroir ophtalmoscopique seul, sans se servir de la loupe.

On fera bien de dilater la pupille, à moins que Topacité siège juste au

centre de la cornée. On projette un faisceau lumineux dans Tœil avec le

miroir tenu à 50 ou 40 centimètres de l'observé, et Ton voit alors se

détacher les opacités en noir ou en gris sur le fond rouge de l'œil.

L'opacité peut être diffuse ou circonscrite : elle peut être en rapport avec un processus inflammatoire actif ou être, au contraire, un reliquat cicatriciel d'une lésion inflammatoire ancienne, d'une plaie, ou d'une imprégnation métallique (plomb).

Un des principaux éléments de différenciation de ces opacités est leur siège, qui a, par lui-même, une certaine signification quant à leur origine.

Les opacités dites superficielles que l'on appelle taies ou leucomes (le terme de leucomc s'applique plus particulièrement à une lésion cicatricielle étendue et de coloration blanche), sont caractérisées par le fait quelles intéressent la couche superficielle de la cornée : elles peuvent intéresser simultanément la couche moyenne et même la couche profonde ; /Dais, dès Tinstant qu'elles viennent jusqu'à la surface de la cornée, elles '''dîquent nettement qu'elles doivent leur origine à un processus inflam- ''^loire ou traumatique pénétrant de dehors en dedans. Cela est surtout '''^i pour les opacités circonscrites : la disposition plus ou moins arrondie, ^ miappe ou linéaire, permettra en outre de préciser la nature du processus 9^i leur a donné naissance.

L.es opacités linéaires feront penser à une lésion traumatique ou à une "^ t-«rvention chirurgicale.

les opacités arrondies, sont dans le plus grand nombre des cas, Tindice ^^^ lésions phlycténulaires anciennes.

Les cicatrices en nappes indiquent plutôt un processus infectieux aigu.

L-^^ pincement de l'iris dans la cicatrice (leucome adhérent), ou simple-

ï^^^nl l'adhérence de l'iris à la face profonde de la cornée au niveau de la

•cicatrice, permettra de conclure à la production d'une perforation de

^^ cornée.

Une forme spéciale d'opacité cornéenne s'observe dans raffeclion décrite sous le nom de kératite dendritique. Uopacité est fine, linéaire, ^^mifiée^ dendritique; elle siège iinniédiatcmcnt sous répithéliuni cornéen. Cette opacité ne persiste jamais ; sonap|)arition est accompagnée de quelques symptômes réactionnels, d'un peu de photophobie et de sensi- Inlilé oculaire. Elle survient toujours dans le décours d'une alïection aiguë (influcnza surtout).

Quelle que soit la nature ou l'étendue de la lésion, et l'opacité de la kératite dendritique mise à part, elle se révélera toujours pav une modi-

PATnOLOGIE GK^IKPAI^. - VI. 20

[F. BRVN et V MOJUX.}

corncen ne présente pas le même aspect, suivant le point de la cornée où il se produit. Enfin, si Ton examine la cornée de profil, on voit très nettement, au lieu d'une courbe régulière, une saillie angulaire à sommet arrondi. Dans les cas légers de kératocône, la déformation se manifeste surtout par le trouble fonctionnel, par raiïaiblissement de Tacuité visuelle qui en est la conséquence. Pour constaW la déformation, on peut se servir de la skiascopie, que nous indiquerons plus loin, à propos de la détermination des amétropies.

Transparence. — La cornée présente à Tétat normal une transparence parfaite, à Texception de son bord qui, dans une étendue de 1 millimètre, présente une coloration blanche et une imperméabilité presque complète aux rayons lumineux.

Les modifications de transparence de la cornée peuvent s'observer, au cours d'affection, du globe oculaire. Elles sont constantes dans toute affection de la cornée elle-même. Comme nous étudierons dans deux chapitres spéciaux tous les processus ulcératifs et infectieux, et toutes les lésions éruptives de la cornée, nous n'envisagerons ici que les modifications de transparence de la coiTiée qui ne s'accompagnent pas de lésions de l'épithélium. Nous comprenons par là toutes les lésions cicatricielles anciennes, les taies de la cornée ainsi que les modifications diffuses et souvent passagères que l'on observe, par exemple, dans le glaucome. Nous établirons deux groupes au point de vue sémiologique : les opacités diffuses et les opacités circonscrites.

A. Opacités diffuses. — Les opacités difiiises se traduisent toujours par une modification manifeste de la transparence cornéenne, et par un changement de couleur qui va de la coloration gris bleuté légère à la coloration blanche ou porcelanée la plus intense.

Chez le nouveau-né on observe parfois une opalescence diCTuse de toute la cornée, en l'absence de tout phénomène réactionnel. Elle atteint les deux yeux ou reste limitée à un seul côté. Cette opalescence, qui peut existera la naissance, est significative de glaucome infantile et, par cela même, de syphilis héréditaire.

Chez Venfant ou Vadolescenij cette opacité diffuse ne se rencontre guère que dans la kératite parenchymateuse hérédo-syphilitiquc.

Chez Vadulte, l'opalescence diffuse de la cornée peut s'observer dans le glaucome aigu ou subaigu. Il s'agit toujours d'une opalescence et non d'opacités véritables, car on peut toujours facilement voir l'iris et la pupille, et c'est surtout par la coloration grisâtre de celle-ci que Ton juge de l'existence de la modification de transparence de la cornée.

A l'éclairage oblique, on reconnaît que cette opalescence est étendue à toute la cornée.

B. Opacités circonscrites. — Les opacités circonscrites de la cornée peuvent occuper les trois zones principales dans l'épaisseur de la cornée : elles peuvent être superficielles, elles peuvent siéger dans les lames cor-

néennes ou enfin elles peuvent se localiser à In face postérieure de la comée. LVxanien à la loupe et à Péelairage oblique permet de les localiser très exactement. Dans certains cas, lorsque Topacité est de petite dimension, le meilleur procédé pour la mettre en évidence c'est de se servir du miroir ophtalmoscopique seul, sans se servir de la loupe. On fera bien de dilater la pupille, à moins que Topacité siège juste au centre de la cornée. On projette un faisceau lumineux dans Tœil avec le miroir tenu à 30 ou 40 centimètres de Tobservé, et Ton voit alors se détacher les opacités en noir ou en gris sur le fond rouge de Tœil.

L opacité peut être diffuse ou circonscrite : elle peut être en rapport avec un processus inflammatoire actif ou être, au contraire, un reliquat cicatriciel d'une lésion inflammatoire ancienne, d'une plaie, ou d'une imprégnation métallique (plomb).

Un des principaux éléments de différenciation de ces opacités est leur siège, qui a, par lui-même, une certaine signification quant à leur origine.

Les opacités dites superficielles que l'on appelle taies ou leucomes (le terme de leucome s'applique plus |>articulièrement à une lésion cicatricielle étendue et de coloration blanche), sont caractérisées par le fait qu elles intéressent la couche superficielle de la cornée : elles peuvent intéresser simultanément la couche moyenne et même la couche profonde ; mais, dès Tinstant qu'elles viennent jusqu'à la surf^ice de la cornée, elles indiquent nettement qu'elles doivent leur origine à un processus inflammatoire ou traumatique pénétrant de dehors en dedans. Cela est surtout vrai pour les opacités circonscrites : la disposition plus ou moins arrondie, en nappe ou linéaire, permettra en outre de préciser la nature du processus qui leur a donné naissance.

Les opacités linéaires feront penser à une lésion traumatique ou à une intervention chirurgiaile.

Les opacités arrondies, sont dans le plus grand nombre des cas, l'indice de lésions phlycténulaires anciennes.

Les cicatrices en nappes indiquent plutôt un processus infectieux aigu. Le pincement de Tiris dans la cicatrice (leucome adhérent), ou simplement l'adhérence de Tiris à la face profonde de la cornée au niveau de la neatrice, permettra de conclure à la production d'une perforation de la cornée.

Une forme spéciale d'opacité cornécnne s'observe (Luis l'affection décrite sous le nom de kératite dend ri tique. W opacité est fine, linéaire, Tamifiée^ dendritiquc; elle siège innnédiatement sous répithélium cornécn. Celte opacité ne persiste jamais; son apparition est accompagnée de quelques symptômes réactioniiels, d'un peu de photophobie et de sensi- Wilé oculaire. Elle survient toujours dans le déeours d'une aflection aiguë (influenza surtout).

Quelle que soit la nature ou l'étendue diî la lésion, et l'opîicité de la kératite dendritiqui* mise à part, elle se révélera toujours par une modi-

PATIIOLOGIE GK?IKPAI.E. - M, 20

[F. BRUN et V MORAX]

fication de courbure de la surface cornéenne dont il sera facile de se rendre compte par Texainen avec le disque de Placido ou avec Tophlalniomètre de Javal.

Les opacités qui siègent dans les lames coméennes sans intéresser la surface correspondent habituellement à un processus de kératite parenchymateuse en activité ou éteint. Nous avons vu que cette opacité pouvait être produite par la syphilis, la tuberculose et la lèpre.

La disposition de Topacité des couches moyennes n'a aucune valeur, au point de vue de la difTérenciation, l'évolution seule permet d'établir une distinction étiologique.

En dehors de ces trois infections chroniques, nous avons observé des opacités parenchymatcuses dans un cas de pseudo-leucémie avec infiltrations épisclérales formant une saillie très marquée.

Les opacités qui siègent à la face postérieure de la cornée sont le plus habituellement méconnues, si l'on n'a pas soin de les rechercher, soit avec l'éclairage oblique et la loupe, soit avec le miroir ophtalmoscopique seul. Les opacités sont punctiformes, et, lorsqu'on les examine avec l'ophtalmoscope, on les reconnaît au semis de petits points noirs arrondis qui se détachent sur le fond rouge de l'œil. 11 est rare que ce semis soit uniformément réparti dans le champ pupillaire. Certaines opacités sont plus grandes (|ue les autres, mais les plus larges ne dépassent pas 1/2 millimètre de diamètre. I^s opacités sont toujours plus nombreuses dans la moitié inférieure du champ pupillaire; souvent même elles n'existent absolument que là. Si l'on passe ensuite h Texamen direct avec l'éclairage oblique, on voit les opacités sous forme d'une petite tache grise, quelquefois noire, lorsque, ce qui arrive souvent, les leucocytes qui la composent ont entraîné des granulations piginentaires : celles-ci persistent alors indéfiniment au point où elles ont été déposées. Ces tîiches grises ou noires sont profondément situées et disposées dans une aire plus ou moins triangulaire, dont la base correspond au bord inférieur de la cornée, et dont le sommet seul atteint les parties centrales de la cornée et la partie pupillaire de cette membrane.

Ces o|)acités, que Ton désigne du nom de pi*écipités et qui constituent ce que Ton décrivait autrefois sous le nom de descemétite, d'aquo-capsulile, etc., indicpient toujours un processus inflammatoire de la région ciliaire, une cyclile, et non pas, comme on le croyait autrefois, une affection cornéenne.

Les lésions ciliaires dont les symptômes subjectifs peuvent être plus ou moins intenses et (pii très souvent iw se traduisent que \M\r une gène visuelle, par une diminution de racuilé et un peu de photophobîe, sont toujours accompagnées de la production de ces précipités, de ces opacités profondes en nombre variable, mais dont une seule suffît pour allirmer la souffrance du corps ciliaire. La cyclitc peut être la conséquence d'une infection aiguë : on l'observe à la suite et dans le décours de Vin/luenza,

des* oreillons 9 de h fièvre récui^enie^ et dans différents processus infectieux non encore nettement déiinis, notamment dans certaines formes de rhumatisme subaigu.

Les lésions tuberculeuses, syphilitiques ou lépreuses de la région ciliaire se traduisent souvent par les mêmes signes. On peut observer encore ces lésions ciliaires, à la suite de plaie pénétrante avec hémorragie intra-oculaîre ou corps étranger.