LÉSIONS INFLAMMATOIRES ET ULCÉRATIONS DE LA CORNÉE

Stmptonatologie. — Il est peu de lésions inflammatoires de la cornée qui ne provoquent une réaction de la conjonctive, et, d'autre part, il est tout nn groupe d'infections conjonctivales qui peuvent donner lieu à une lésion de la cornée. Or il importe souvent beaucoup de sîivoir reconnaître la variété du processus à laquelle on a aflaire. On se basera pour cela, tout d'abord, sur ce fait que les lésions inflammatoires de la coniée sont rarement bilatérales, au moins d'emblée; que, dans les processus cornéens primitifs, la sécrétion conjonctivalc est relativement peu abondante. L'examen microscopique de la sécrétion, en permettant de déterminer exactement la nature de l'infection, rend le diagnostic de Taffection plus précis, ciir toute une série d'infections atteignent toujours primitivement la conjonctive : infection par le gonocoque, le bacille de Wecks, le diplobacille, le bacille diphtérique. Par contre, le pneumocoque peut atteindre primitivement la cornée (ulcère serpigineux). Lorsqu'il atteint primitivement la conjonctive (conjonctivite à pneumocoques), il ne donne jamais lieu à des complications cornéennes.

Symptômes objectifs : le trouble de la cornée avec perte de substance plus ou moins étendue est le caractère le plus important. Lorsque la lésion est limitée au revêtement épithélial, elle peut, à l'examen direct, jïasser inaperçue. Pour la rechercher, on se servira de l'éclairage focal.

Un excellent procédé pour mettre en évidence les lésions cornéennes superKcielles les plus ininiuies consiste à déposer sur la cornée une goutte d'une solution concentrée de fluorescéine. La fluorescéine présente une coloration rose et une fluorescence verte. Au niveau de la perte de substance, la solution colorante donne lieu à une tache rouge à reflets venlàtres, alors que, sur les parties lisses d(? la cornée, elle ne produit aucune coloration.

Ce procédé est encore utile lorscju'il existe nn trouble parenchymateux de la cornée que l'on hésite à rapporlei* à une» lésion primitive superlicielle ou à une afi*ection générale.

I^ fond de la perte de subst^mce peut être transparent, ou grisAlre, ou jaunâtre. Il peut exister une ou plusieurs petites lésions. L'ulcération pc?ul s'étendre en surface ou gagner en profondeur. Elle est centrale, périphérique ou marginale. Elle s'accompagne ou non d'une réaction

[F BRUN et V. MORAX 1

îriennc caractérisée par l'élroitesse de la pupille, l'irrégularité de* ses contours, le trouble de Thuineur aqueuse ou enfin la présence d'un exsudât blanchâtre dans la chambre antérieure. Cet exsudât blanchâtre, qui se dépose dans l'angle irido-cornéen en suivant les lois de la pesanteur, qui se déplace lorsque la tête change de position, est situé dans la partie inférieure lorsque le malade est debout ou assis. Il forme Ih une tache en croissant, dont le bord supérieur est plus ou moins horizontal et dont le bord inférieur convexe se moule dans l'angle de la chambre antérieure. Cet exsudât porte le nom d'hypopion lorsqu'il est blanchâtre, c'est-à-dire formé de pus (leucocytes et fibrine), Aliyphéma s'il est composé de simg ou coloré par la présence de nombreuses hématies. L'absence d'injection des vaisseaux de la conjonctive et du cercle ciliaire est exceptionnelle dans les affections cornéennes et constitue un caractère important, ainsi que nous le verrons, dans certaines affections (kératomalaeie). En outre, et ne faisant défaut que dans ces cas-là aussi, il faut ajouter encore aux symptômes objectifs Y hypersécrétion lacrymale^ qui se traduit par un état plus humide de la conjonctive ou même par un larmoiement très manifeste.

Symptômes subjectifs. — La photophobie, c'est-à-dire la gène produite par la lumière et qui oblige le malade à fuir le jour ou l'éclairage artificiel, est un des troubles les plus constants et qui est toujours bien plus accusé dans les inflammations de la cornée que dans celles de la conjonctive. Lorsqu'on entr'ouvre les paupières, que le malade tient fermées, on provoque une sensibilité douloureuse qui se traduit aussitôt objectivement par l'hypersécrétion lacrymale dont nous venons de parler.

Le trouble de la vision est presque constant, sauf dans les cas où la lésion cornéenne est marginale. 11 est, cela va sans dire, plus ou moins accusé, suivant Tintensité et Tétendue de la lésion cornéenne, ulcération ou infiltration diffuse. H peut aller jusqu'à la perte de toute vision distincte, mais il persiste toujours une perception lumineuse et une bonne projection. Pour rechercher la projection, on place dans les différentes directions, par rapport à l'œil malade, une source lumineuse en engageant Tobservé à indiquer de la main la direction dans laquelle se trouve la source lumineuse. Quelle que soit Tintcnsité de la lésion cornéenne, si la perception lumineuse ou la projection sont atteintes, c'est qu'il y a lésion des membranes profondes de l'œiLOn comprend donc l'importance de cet examen, dans les cas où l«i lésion cornéenne empêche l'examen ophtaIn:osropique.

Les phénomènes dovlourenx sont des plus variables. Ils sont surtout très manifesles lorscjue l'iris participe aux lésions inflammatoires ou lorsque les lésions cornéennes se compliquent de phénomènes glaucomateux (augmenlalion de la tension intra-oculaire). Ce sont des douleurs névralgiques plus particulièrement localisées autour de Torbite, dans la région frontale et t(^nq)orale. Il n'est pas rare que ces phénomènes dou-

loureux entraînent un trouble de l'état général caractérisé par l'incapacité (le trayail, Tinappétencc, l'insomnie et la sensibilité au froid.

Les troubles de la sensibilité tactile de la cornée doivent être recherchés avec soin, car ils peuvent à eux seuls, dans certains cas, faire faire le diagnostic de kératite neuro-paralytique. Il faut explorer surtout la sensibilité en dehors de la région ulcérée ou lésée, car Tanesthésie, au niveau de la lésion, est un phénomène banal qui n'a pas de valeur sémiologique.

SéMiOLOGiE. — Nous avons indiqué les symptômes généraux des affections coméennes et les moyens de ditrérencicr la réaction inflammatoire qui les accompagne le plus souvent avec celle qui résulte d'une localisation conjonctivale sclérale ou oculaire. Nous avons à rechercher maintenant par quels signes ou quels groupements de symptômes nous reconnaîtrons, dans les différentes formes cornéennes, la cause extérieure ou intérieure, locale ou générale, qui leur a donné naissance. Il est nécessaire pour cela d'exposer très brièvement les grandes lignes de la pathologie cornéenne.

L'infection exogène, la pénétration de micro-organismes du sac conjonctival dans l'épithélium et le parenchyme cornéen est une des causes les plus habituelles des inflanunations cornéennes; mais il ne faudrait pas croire que tout micro-organisme puisse déterminer une infection de la cornée. L'étude des faits a démontré que le nombre d'espèces microbiennes susceptibles de déterminer ces inflammations cornéennes était limité et que l'on pouvait répartir celles-ci en deux groupes.

L'un de ces groupes comprend les infections cornéennes qui sont la conséquence d'une infection primitive spécifique de la conjonctive : ce sont les infections ou kératites secondaires à une conjonctivite.

Supposons une infection blennorragique conjonctivale; nous savons que le gonocoque peut étendre son action à la cornée, qu'il peut la pénétrer, l'ulcérer et même donner lieu à une perle complète de substance, à une perforation. Dans ce cas, l'infection cornéenne est toujours précédée et accompagnée par l'infection conjonctivale, et ce sont les signes de celle-ci qui, joints aux signes propres à la localisation cornéenne, nous permettront de reconnaître et de classer cette kératite. La conjonctivite aiguë contagieuse (bacille de Weeks), la conjonctivite subaiguc (diploI>acille), la conjonctivite diphtérique (bacille diphtérique), In conjonctivite à méningoco(pies, la conjonctivite granuleuse, sont susceptibles de s'accompagner de lésions cornéennes spécilicpies, connue l'infection conjonctivale elle-même.

Le second groupe comprendra (piel(|ues infections d'origine exogène, mais qui débutent d'emblée par la cornée, soit que leur pénétration dans Tépithélium résulte d'un traumatisme même léger, soit (|u'elle soit favorisée par une déviation d'un cil, par une aU'eclion des voies lacrymales : les agents pathogènes babituels de ces infections ou kératites primitives

[F BRUN et V M0RAX.1

sont le pneumocoque, le diplobacillc liquéfiant de Petit, Taspergillus et peut-êire certaines levures.

L'infection endogène de la cornée est beaucoup plus rare, et on ne Tobserve guère que dans certaines infections chroniques : la tuberculose, la syphilis et la lèpre. Le symptôme commun des affections coniéennes de cette nature consiste dans un trouble profond de la cornée, dans une kératite parenchymateuse.

Enfin, il nous restera à étudier les kératites éruptîvcs, qui constitueront noire dernier chapitre. Dans les lésions cornéennes éruptives, il n'est pas l'are de voir une infection exogène profiter de la perte de substance pour pénétrer dans le tissu cornéen. Il ne sera jamais difficile de différencier ces deux processus superposés.

I. Kératites par infection externe. — A l'exception de la kératite granuleuse, toutes les kératites de ce groupe sont caractérisées par une ulcération de la cornée entourée ou non par une zone d'infiltration grisâtre et accompagnée ou non d'im hypopion, c'est-à-dire d'un épanchement purulent dans les parties déclives de la chambre antérieure et d'inflammation irienne. De la présence ou de l'absence des symptômes de conjonctivite on conclura à la nature secondaire ou primitive de l'affection cornéenne. li va sans dire que la nature du micro-organisme constaté dans la sécrétion conjonctivale et la sécrétion de l'ulcère cornéen soit par l'examen microscopique, soit par la culture, aura une très grande valeur pour le diagnostic précis de l'infection.

A. Kératites secondaires a une conjonctivite. — Nous nous contenterons d'indiquer pour chaque variété de conjonctivite les caractères les plus habituels de localisation et d'évolution de la localisation coniéenne, sans revenir sur ce (|uc nous avons déjà dit à propos du diagnostic différentiel de l'infection conjonctivale en elle-même.

Kératite de la conjonctivite aiguë contagieuse {bacille de Weeks). — Elle est rare et ne s'observe guère que dans le cas de conjonctivite aiguë contagieuse très intense et chez l'adulte. Jamais elle ne se développe sur (les yeux en cours de traitement. Elle survient dès les premiers jours de Taffection conjonctivale. Li lésion cornéenne siège le plus souvent au centre de la cornée ou au voisinage du limbe. Elle est constituée par une petite érosion superficielle avec infiltration grisAtre, d'étendue assez limitée et ne dépassant guère 2 ou 5 millimètres. L'ulcération est en général unique, elle est toujours peu profonde. L'iritis et l'hypopion sont exceptionnels.

Ces lésions s'accompagnent toujours de troubles subjectifs très intenses (|ui sont autant la conséquence de l'inflammation conjonctivale que de la localisation cornéenne. Il y a toujours des douleurs qui augmentent dans la nuit et provoquent Tinsomnie. La vision est troublée et la photophobie toujours très accusée. L'évolution de ces lésions cornéennes est en général

bénigne (dans un seul des cas que nous avons observes il s'est produit une perforation de la cornée suivie de guérison avec taies centrales nécessitant riridectomie optique). La kératite se modifie très rapidement sous Tinfluence du traitement de la conjonctivite.

On trouve en abondance le bacille de Wecks dans la sécrétion de Tulcère et dans celle de la conjonctivite.

Kératite de la conjonctivite subaiguë (diplobacille), — Cette kératite osi beaucoup moins rare, et, comme les symptômes conjonctivaux sont souvent peu accusés, il arrive assez fréquemment qu'on en méconnaisse la nature exacte.

La lésion cornéenne siège le plus souvent à 1 ou 2 millimètres du limbe. Elle constitue au début une petite infiltration gris blanchâtre de forme ovale, allongée, parallèle au limbe, de 1 à 5 millimètres de longueur, l/ulcération est très superficielle; elle est occupée par un petit exsudât grisâtre. Le trouble cornéen autour de l'ulcération est peu développé; souvent même il manque complètement. L'iritis cl Thypopion sont exceptionnels et il n'est pas démontré que, lorsqu'ils se produisent, ils relèvent de l'infection diplobacillaire seule. La kératite est ordinairement limitée à un seul coté, mais on peut trouver plusieurs ulcérations marginales sur la même cornée.

Les troubles subjectifs sont en général peu marqués et ne consistent j^iière (|u'en une photophobie modérée à laquelle s'ajoutent, cela va sans dire, les troubles subjectifs propres à la conjonctivite.

Le siège marginal des ulcérations est habituel; il arrive cependant (|u'on observe des ulcérations à siège plus central.

Abandonnée à elle-même, la kératite diplobacillaire peut durer fort longtemps, alors que, sous riniluence d'un traitement approprié (sulfate de zinc), elle guérit avec une rapidité surprenante. Dès que la cicatrisation commence, on voit la lésion devenir plus tnmsparente. Elle ne laisse après elle qu'une tîiie insignilLmte, souvent impossible à retrouver <|uelques semaines plus tard.

En dehors des caractères que nous venons d'indiquer, mais qui ne sont '|)as absolument spéciaux à la kératite diplobacillaire, le diagnostic se basera sur les symptômes conjonctivaux bilatéraux, sur la présence du diplobacille dans la sécrétion de l'ulcère ou dans la sécrétion conjonctivale.

Kératite de la conjonctivile blennorragique. — Bien plus fré(|uenle • que les précédentes, la kératite causée par le gonocoque est une des complications les plus redoutables (|ui puisse menacer la vision.

La kératite s'observe presque toujours chez des malades (nouveau-nés, petites filles, adultes) atteints d'une conjonctivite blennorragique très intense avec tuméfaction palpéhrale, chémosis, sécrétion purulente abondante. Le début de l'alTcction cornéenne se fait le plus souvent du deuxième au quatrième jour de rafl'ection conjonctivale. Beaucoup plus rarement la complication cornéenne survient à une époque plus tardive. Il se manifeste un trouble diiïus, d'abord léger, en un point quelconque

CP BRVN et V MORAX ]

512 SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL VISDEL.

de la cornée, dans la zone périphérique ou au centre, dans le segment supérieur ou inférieur. Au niveau du trouble diffus, la cornée est dépolie et nette; bientôt elle est le siège d'une perte de substance de coloration jaunâtre entourée par une infiltration diffuse qui peut s'étendre à la totalité de la cornée. Loi*sque l'ulcération a détruit la plus grande partie de l'épaisseur de la cornée, on voit le fond de l'ulcère refoulé en avant par la pression de Thumeur aqueuse. Puis, à un moment donné, la perforation se produit ; elle s'accompagne en général d'une sensation douloureuse céphalique assez vive et d'un subit écoulement de liquide sur la joue. Cette perforation peut être le début de la guérison. Dans d'autres cas, elle est suivie d'une propagation de l'infection cornéenne aux membranes internes de l'œil, à l'iris et au corps ciliaire. Dans ces cas-là, heureusement plus rares aujourd'hui, la vision est irrémédiablement compromise. Lorsque la guérison se produit après perforation, il reste une cicatrice blanche à laquelle l'iris est soudé et que l'on désigné du nom de Icucomc adhérent. Enfin, dans un certain nombre de cas, la guérison peut être obtenue avant toute perforation.

La présence du gonocoque, cpie l'on trouve toujours en abondance dans la sœrétion conjonctivale et cornéenne, est encore le meilleur signe pour la différenciation de cette kératite.

Kératite de la conjonctivite diphtérique. — Au cours de la conjonctivite diphtérique, on peut observer des complications coméennes, dont la nature est plus complexe que celles dont nous venons d'étudier la sémiologie. Les unes relèvent de l'action de la toxine diphtérique et peuvent être expérimentalement réalisées par elle seule, les autres sont la conséquence d'une infection secondaire, d'une pénétration microbienne dans la cornée. Enfin il ne finit pas oublier que l'infection diphtérique se superpose souvent à un processus cornéen de nature éruptive, comme |>ar exemple à une kératite inipétigineuse. Il importe de différencier ces basions, que l'on a trop de tendance souvent à mettre toutes sur le compte de la diphtérie, et dont on s'étonne alors de ne pas voir l'arrêt se produire sous la seule influence du sérum antidiphtérique.

La kératite diphtérique proprement dite, c'est-à-dire les lésions cornéennes qui dépendent de l'action de la toxine diphtérique, surviennent habituellement quelques jours après le début du processus pseudo-membraneux de la conjonctive ; c'est une opalescence limitée à un secteur de la cornée : celle-ci devient grisàtix^, perd son éclat, tout en restant lisse. Cette opalescence est située le plus souvent au voisinage du limbe, à la partie interne ou inférieure ; elle ne tarde pas h s'étendre en profondeur et en surface, et, après quelques jours, on peut voir toute la membrane prendre un aspect porcelané. Li suiface s'ulcère, il peut se développer une infection secondaire à marche d'autant plus rapide que la lésion de la cornée par la toxine Ta rendue moins résistante à l'envahissement microbien.

Après l'injection du sérum, l'infiltration secondaire peut continuer son

évolution, tandis que Topalescence diphtjèrique proprement dite s'arrête dans sa progression et tend à disparaître progressivement à mesure qu'on s'éloigne du moment où elle s'est produite, mais sa disparition est beaucoup plus lente que celle d'une simple infiltration leucocytaire de la cornée:

Kératite de la conjonctivite à méningocoques. — L'infiltration purulente de la cornée paraît aboutir en un temps très court <i la perforation de la cornée. Le diagnostic de cette kératite avec celle causée par le gonocoque n'est possible que par l'examen bactériologique.

Kératite granuleuse. — Seule de toutes les kératites que nous venons de passer en revue, la kératite granuleuse ne se présente qu'exceptionnellement avec les caractères d'une ulcération de la cornée. Son siège, son mode de développement et l'aspect de la lésion permettent toujours de la reconnaître : c'est toujours dans le segment supérieur de la cornée et au niveau du limbe, dans sa partie la plus élevée, que l'on voit se produire tout d'abord une vascularisation anormale. En examinant la cornée à la loupe, on voit, entre les mailles de ce réseau vasculaire superficiel néoformé, de petites taches grisAtrcs qui ne sont pas autre chose que des lésions coméennes nodniaires identiques aux granulations conjonclivales et siégeant dans les couches superficielles de la cornée. D'abord limitée à un segment de 1 à 2 millimètres de hauteur, l'infiitralion et la vascularisation gagnent peu à peu en étendue si un traitement approprié n'intervient pas. Elle peut envahir toute la surliice cornéenne, et le développement vasculaire peut être tel qu'il communique à Tœil un aspect spécial. La surface cornéenne est toujours irrégulière; elle a perdu son poli et son brillant habituel. A l'examen à la loupe, on se rend facilement compte du siège des vaisseaux, ce qui permet de différencier celte vascularisation superficielle <le la kératite granuleuse, de la vascularisation profonde que l'on peut voir se produire dans le cours de la kératite parenchymateuse syphilitique.

En dehors de la gène visuelle résultant de renvahissement par le processus inflammatoire des parties centrales de la cornée, les troubles J^uhjectifs sont peu marqués. Ils peuvent devenir très intenses dans les las où un processus infectieux secondaire vient se greffer sur la kératite Kranulcuse en déterminant une ulcération grisâtre avec infiltration de la cornée, hj-popion, etc.

L'évolution de la kéfatite granuleuse est toujours lente; elle est sujette a des poussées de progi^ession. Très souvent aussi, sans cause apparente <•! en l'absence de tout traitement, on peut voir la régression se produire Plia cornée s'éclaircir pendant quelque temps pour redevenir, après une période variable, le siège de nouvelles lésions.

B. Kératites primitives. — Dans ce groupe entrent une série d'infections qui se localisent d'emblée sur la cornée et qui ne provoquent du côte de la conjonctive cpie les symptômes de réaction banale que Ton

[r BRVI9 tfC V. MORAX\

trouve dans toute inflammation du segment antérieur de l'œil. Ces symptômes conjonctivaux se développent avec l'affection coméenne et sont limités au côté malade, ce qui permet de ne pas confondre les kératites que nous envisageons maintenant avec celles où l'affection conjonctivale est antérieure. Ici la kératite se développe sur un œil sain atleint ou non de larmoiement par obstruction complète ou partielle des voies lacrymales.

Ici encore c'est par une perte de substance, une ulcération de la cornée, que se traduit le processus inflammatoire. Cette ulcération a un fond grisâtre ou jaunâtre : elle s'étend en surface ou gagne en profondeur, et s'accompagne toujours d'un exsudât purulent siégeant quelquefois entre les lames de la cornée et dans la chambre antérieure. C'est l'étude du symptôme objectif qui fournit les principales indications pour la différenciation des infections entre elles. On |>eut distinguer à ce point de vue ;

a. Les ulcérations qui ont une tendance à gagner en surface et auxquelles on donne le nom d'ulcères serpigineux;

6. Les ulcérations qui se propagent très rapidement en profondeur et amènent la perforation rapide de la cornée. Nous les désignerons du nom d'ulcérations térébrantes pour les distinguer des précédentes.

c. Les ulcérations à fond blanc jaunâtre et d'apparence sèche.

Ulcérations ou kératites serpigineuses. — L'ulcère seipigineux débute par une petite infiltration grisâtre centrale ou paracentrale qui succède ou non à un traumatisme léger, tel que celui produit par un corps étranger, ou par une piqûre. Dès son apparition, cette infiltration grisâtre donne lieu à des troubles subjectifs très marqués, à des douleurs périoculaires, à de la photophobie et à des symptômes généraux tels que les frissons, la fièvre, rinappétence et l'insomnie.

L'ulcération est superficielle, et sur l'un de ses bords on voit une infiltration plus blanche que sur les autres parties : cette infiltration circonscrite correspond au bord progressif, au point où le processus microbien est en voie d'activité. Dès les premiers jours, on remarque déjà dans les parties inférieures de la chambre antérieure un hy])opion d'abord indiqué par un seul trait blanchâtre et qui ne tarde pas à atteindre une certaine hauteur. Il y a de rinjection périkératique très marquée. I^ pupille est contractée et il se produit souvent très rapidement des synéchies.

A nn moment donné, après une période de dix à quinze jours, si le processus n'a pas été enrayé, la totalité de la surface cornéenne peut être ulcérée, la chambre antérieure est à moitié remplie de |ms. On peut voir alors en un point une infiltration purulente des couches profondes de la cornée qui aboutit à la perforation suivie de Tévacuation du contenu de la chambre antérieure.

Deux infections donnent lieu à cet aspect clinique, à cet ulcère serpigineux : l'infection par le pneumocoque et l'infection par le diplobacille liquéfiant de Petit.

\,' ulcère serpigineux à pneumocoques est de beaucoup le plue fréquent»

Il survient presque sans exception chez les sujets atteints d*obstruction lacrymale. L'iritis est de règle aussi. Les troubles subjectifs sont toujours très accusés : les douleurs sont violentes dès le début et les phénomènes généraux très accusés. On retrouve en très grande abondance dans IVxsudat purulent du bord progressif des pneumocoques encapsulés ou non.

Vulcère serpigineux à diplobacilles liquéfiants de Petit parait plus l'are. Il présente les mêmes caractères anatoniiques, mais diffère nettement du type précédent par Tabsence presque complète ou le peu d'intensité des phénomènes douloureux, et le peu de partici|)ation de Tiris au processus inflammatoire.

L'examen microscopique ou la culture de Texsudat purulent du bord progressif révèle la présence d'un diplobacille différent du diplobacille de la conjonctivite subaiguë par sa culture facile sur les milieux ordinaires et par son action liquéfiante sur la gélatine.

Ulcérations térébrantes. — Dans ce type d'ulcérations, Tinfiltration grisâtre purulente ne s'étend pas ou peu en surface, mais gagne par contre assez nipidement les couches moyennes et profondes de la cornée, formant parfois dans l'épaisseur de la cornée un véritable abcès étalé et pouvant atteindre la moitié de Kétendue de la cornée. L'hypopion se produit aussi de fort bonne heure et il n'est pas rare de voir la perforation de la cornée se faire après quelques jours. Les phénomènes douloureux et les troubles généraux sont variables suivant la nature et l'intensité de l'infection.

II est impossible jusqu'à présent d'établir de par les signes cliniques seuls une différenciation des infections qui peuvent donner lieu à ce symptôme. L'examen microscopique et bactériologique est le seul moyen de les reconnaître. Le pneumocoque, le streptocoque, le staphylocoque entre autres peuvent donner lieu à cette forme de kératite lorsqu'un traumatisme quelconque ou une lésion éruplive ont créé une perte de substance capable de devenir une porte d'entrée pour le microbe infectant.

Certains étîits morbides peuvent favoriser ces infections : c'est ainsi par exemple, que dans la kératite neuro-paralytique, l'infection cornéenne paraît favorisée par Tanesthésie et le dessèchement de l'épithélium cornéen. C'est la constatation de celte anesthésie cornéenne, fabsence de réaction oculaire en général très accusée qui, jointes à la constatation de l'ulcération térébrante permettront d'en faire le diagnostic complet.

La kératomalacie n'est rien autre qu'une ulcération térébrante survenant chez un enfant athrepsique, le plus souvent syphilitique héréditaire. Ici encore la réaction conjonclivale est modérée, mais la sensibilité cornéenne et conjonctivale est conservée.

Dans \a kératite par lagophtalmos c'est l'inocclusion palpébrale qui, en exposant la cornée aux traumatismes répétés ou au dessèchement, favorise l'infection, mais il n'y a là aucune raison de différenciation réelle.

tf . BRUir H V. MOBAX ]

Ulcérations cornéennes à fond sec. — L'affection cornéenne débute par une tache blanc jaunâtre siégeant non loinnlu centre de la cornée et ressemblant à unephlyctène. Cette tiche ne tarde pas à s'ulcérer superficiellement et a s'étendre lentement à une grande partie de la cornée en s'accompagnant d'injection périkératique, d'iritis, d'hypopion. Ce qui la distingue des autres ulcérations, c'est l'aspect sec du fond de l'ulcère. Lorsque, après anesthésie avec une goutte de cocaïne, on cherche à gratter ce fond avec une aiguille à corps étranger, on n'arrive pas à en retirer un suc, mais on peut par contre retirer dans sa totalité une masse formant un véritable séquestre enchâtonné dans la cornée. Ce séquestre est formé par un entrelacement de filaments mycélicns faciles à reconnaître, au microscope : c'est en général l'aspergillus fumigatus.

Aussi désigne-t-on Taffection du nom de këratomycose aspergillaire. Elle succède toujours à un traumatisme et s'observe plus particulièrement chez les campagnards. C'est là une infection assez rare et que l'on ne saurait comparer au point de vue de la fréquence avec les précédentes.

II. Kératites parenchymateuses. — Nous avons étudié jusqu'ici les lésions superficielles de la cornée. Celles -que nous envisagerons maintenant se développent d'emblée dans l'épaisseur de la cornée, en produisant une opacité ou une opalescence cornéenne dont le siège est sous-épithélial, c'est-à-dire développé dans le parenchyme cornéen. L'examen de la cornée avec la loupe et avec l'éclairage oblique permet de se rendre très exactement compte du siège profond des lésions. Celles-ci consistent en de petites taches grisâtres formant un trouble continu et diffus, ou au contraire un pointillé de petites taches séparées les unes des autres. Très fréquemment on voit, à côté de ces opacités, de fins vaisseaux ramifiés dans la profondeur de la cornée et dont on peut suivre le parcours jusqu'au limbe. L'abondance des vaisseaux néoformés peut être telle qu'elle communique à la cornée une coloration rosée ou brunâtre ou encore d'un rouge brique intense. La cornée conserve sa forme ou subit des altérations de forme par épaississement régulier ou irrégulier ou par atrophie et saillie anormale de certains points.

La réaction inflammatoire qui accompagne ces lésions est des plus variables : elle peut être nulle, en ce sens que les vaisseaux périkératiques et ceux de la conjonctive bulbaire ne présentent aucun développement anormal, bien que Ton puisse suivre l'évolution, lente, il est vrai, des opacités cornéennes. Dans d'autres cas, la réaction pourra être si intense qu'au premier examen on pourrait penser à une inflammation aiguë de la cornée. Entre les deux extrêmes, on observe tous les intermédiaires, et il ne faut attacher à ces phénomènes réactionnels qu'une importance secondaire. Il en est de même des troubles subjectifs. Le trouble visuel est le seul caractère constant, et il est, bien entendu, en rapport avec le siège et l'intensité des opacités cornéennes. Les phénomènes douloureux man-

qiicnt : lorsqu'ils existent, ils signifient en général la participation de Firis au processus pathologique. La photophobic est beaucoup moins accusée que dans les affections superficielles de la cornée.

La constatation d'une kératite parenchymateuse a toujours une grande importance sémiologique et elle est un signe de premier ordre pour le pathologiste en raison des conclusions étiologiques que Ton peut déduire de sa présence : la syphilis, la lèpre et la tuberculose, sont en effet les seules infectionsjusqu'ici connues qui puissent donner lieu à ce symptôme. Il est le plus souvent facile de déterminer avec précision par les caractères du symptôme, par son évolution, s'il s'agit d'une localisation syphilitique, lépreuse on bacillaire.

Kératite parenchymateuse syphilitique. — L'affection est surtout fréquente dans la syphilis héréditaire, mais on l'observe souvent aussi dans la syphilis acquise.

Forme héréditaire. — Disons de suite que, chez les enfants contaminés |)endant leur première année, on observe habituellement la même évolution delà kératite parenchymateuse que chez ceux qui ont été infectés pendant la vie intra-utérine.

Li kératite s'observe surtout entre 6 et 20 ans. Elle intéresse le plus souvent les deux yeux simultanément ou successivement, et, après une durée variable qui est rarement inférieure <à 2 mois et qui peut dépasser 8 mois ou 1 an, elle peut disparaître sans laisser de traces avec restitution intégrale de la vision. Très souvent, il reste un léger trouble diffus ou par Uiches affaiblissant un peu l'acuité visuelle et donnant à la cornée une apparence qui permet de diagnostiquer rétrospectivement la kératite parenchymateuse. Les cas où persiste une opacité] étendue et marquée de la cornée sont exceptionnels. Cette évolution des opacités vers féclaircissement peut subir des temps d'arrêt ; elle peut recommencer en un point alors que dans un point voisin elle s'achève, mais, quelle que soit SI lenteur, elle se termine toujours par une guérison complète ou partielle, cl c'est pjir là qu'elle est spéciale à l'infection syphilitique.

l/apparition d'une kératite parenchymateuse chez un enfant ou un adolescent, même en l'absence d'autres manifestations hérédo-syphilitiques (cicatrices buccales ou anales, dentition hutchinsonnienne, surdité, etc., etc.), permet de conclure à l'infection spécifique héréditaire ou acquise dans les premières années de la vie.

Forme acquise. — Lt kératite» parenchymateuse de la syphilis acquise après les premières années est moins fré(|uemment bilatérale. Elle se localise souvent à un œil et même à un segment de la cornée. Son évolution est habituellement de pins courte durée, et sa guérison complète est la règle. Elle peut s'observer dès le troisième ou (piatrième mois après révoluti(U) du chancre induré.

Kératite parenchymateuse lépreuse. — On observe tantôt un petit pointillé parenchymaleux siégeant de préférence au segment supérieur (le la cornée et s'étendant maduellement sans aucune réaction vasculaire

[F. BJtI7JV et V MORAX.}

518 SÉMIOLOGIK DE L'APPAREIL VISlîEL.

ou une réaction très peu marquée. Tantôt, au contraire^ riniiltration est plus intense et donne à la cornée une apparence nacrée et une opacité complète. L'infiltration peut donner lieu à un cpaississement généralisé ou circonscrit de la cornée qui, même dans certains, cas a été prise pour un développement néoplasique. On peut observer une aneslhésie complète de la cornée, mais ce caractère n'est pas constant et il ne signifie nullement (ainsi que les examens histologiquesrontdémontré)que la lésion cornéenne est de nature tropho-neurotique. Ces lésions cornéennes, une fois développées, peuvent s'atténuer légèrement; elles sont sujettes à des régressions partielles et à des poussées, mais il ne se produit janiais cette rétrocession remarquable que Ton observe dans les processus syphilitiques.

Kératite parenchymateuse tuberculeuse. — Lorsqu'il se produit une localisation tuberculeuse dans l'iris et le corps ciliaire, il n'est |)as rare de voir la cornée s'opacifier et se vasculariser au point de cacher complètement l'évolution ultérieure des lésions iriennes. On a voulu rattachera la tuberculose certaines kératites parenchymateuses ayant tous les caractères de la kératite hérédo-syphilitique, mais pour lesquelles on ne retrouvait pas l'indicution précise d'une infection syphilitique des parents. Dans aucun de ces cas on n'a pu apporter une présomption en faveur de la tuberculose. Au contraire, dans les cas de kératite parenchymateuse où la nature tuberculeuse a été nettement démontrée, on note des diiTérences marquées dans l'évolution des lésions. L'infiltration tuberculeuse |)arenchymatcuse est lente et progressive : elle n'est généralisée à toute la cornée qu'après plusieurs mois. Enfin, une fois développée, elle ne parait nullement régresser. Les cas où les deux yeux ont été atteints sont exceptionnels, et, dans aucun cas, révolution n'a été simultanée. Dans le cas de Zimmermann, il s'écoula trois années entre l'énucléation du premier œil atteint et le début de Taffection dans le second.

III. Lésions éruptives de la cornée. Kératites éruptives. — A propos des lésions éruptives de la conjonctive, nous avons déjà insisté sur lu rapidité avec laquelle l'élément éruptif, phlyctène, vésicule ou bulle, perdait son caractère anatomique par suite de la rupture de la membrane soulevée par le liquide exsudé. Lorsqu'on a à porter un diagnostic, on ne constate, le plus souvent, qu'une perte de substance, et c'est sur Taspecl, l'étendue, les contours de celte perte de substance, sur les symptômes concoinilanls qui se sont manifestés sur la conjonctive ou sur la peau, (pie Ton devra, le plus souvent, baser son diagnostic. Nous retrouvons ici les mêmes indications que nous avons dtîjà fait valoir à propos des conjonctivites éruptives, et nous y renvoyons le lecteur pour éviter des répétitions.

Les lésions éni|)lives (|ue Ton observe peuvent consister :

En un simple dépoli de la cornée;

En une petite infiltration circonscrite qu'on appelle phlyctène;

Dans une ou plusieurs pertes de substance du diamètre habituel des vésicules ;

Dans un soulèvement bulleux étendu à une grande partie de la cornée.

Cornée dépolie. — Li cornée prend un aspect terne et son reflet n'a plus la même netteté de contour. Â Téclairage oblique et en se servant du grossissement d'une loupe, on voit, à la place de la surface unie et polie de répithclium, une surface très légèrement irrégulière, d'aspect plus sec, mais uniformément étendue à toute la cornée : c'est là ce qui distingue ces lésions éruptives des lésions épithéliales qui peuvent se développer dans d'autres conditions et qui sont circonscrites. On peut confondre celte lésion éruptive avec celle qu'on rencontre dans le glaucome; mais ici l'augmentation de pression intra-oculaire, la dilatation pupillaire, montreront déjà suftisamment qu'il ne s*agit pas d'un processus éruptif.

Dans les brûlures légères ou les cautérisations superficielles avec des acides, on peut voir cet aspect dépoli ; les commémoratifs empêcheront toute confusion avec la lésion éruptive qui s'observe dans certaines poussées d'eczéma aigu généralisées à la face et à l'œil, qu'il s'agisse d'un eczéma vrai ou d'une éruption eczémateuse artificielle provo(piée par certaines substances, comme les quinones, par exemple.

Phlyctènes de la cornée. — La phlyclène de la cornée forme une petite tache grisâtre développée dans les couches superficielles de la cornée et qui, très rapidement, donne lieu à une érosion épithéliale facile a reconnaître par le procédé déjà indicpié de la fluorescéine. Elle peut siéger dans toutes les régions de la cornée et souvent même on en observe plusieurs simult^mément sur l'une des cornées, ou sur les deux yeux: très fréquemment aussi Tune apparait lorsque d'autres terminent leur évolution. L'infiltration grisâtre ne dépasse guère un diamètre de 1 à !J,5 millimètres; lors(|ue, autour de cette lésion, l'infiltration cornéenne devient plus intense et |)lus large, c'est qu'il s'est produit une infection secondaire, une kératite par infection externe que nous avons déjà décrite. Après une durée de huit à quinze jours, pendant laquelle la petite lésion s'accompagne de phénomènes d'irritation oculaire souvent très violents (blépharospasme, photophobie, hypersécrétion lacrymale, etc.). elle entre en régression et peut, à ce moment, lors(|u'elle siège non If lin du bord cornéen, devenir le point de convergence d'un pinceau de fins vaisseaux développés dans les touches superficielles de la cornée. Finalement, Tinfiltration disparaît conq)lèlement, laissant à sa place une très légère opalescence cornéonne ou une légère irrégularité de courbure.

Les phlyctènes de la cornée accompagnent très fréquemment les érup!ion.s inipétigineuses do la face et des narines, si fréquents chez les enfants atteints de lésions nasales, ou à la suite de la rougeole, de la scarlatine ou d'autres maladies infectieuses. Chez l'adulte, elles sont exceptionnelles. Par tradition, on considère ces lésions phlycténulaires de la cornée connue l'indice d'une constitution lynq)hatique ou scrofu-

Cr. BRUN et y. MOBAX.-i

leuse. Ces mots ont perdu toute signification précise de nos jours, et, en dehors de la tendance aux infections nasales, nous ne croyons pas qu'il y ait lieu de tirer d'autres déductions de l'apparition de ces phlyctènes.

Wircherkiewicz a démontré que la syphilis héréditaire pouvait donner lieu à des lésions cornéennes absolument semblables à ces phlyctènes, dont elles ne difl*éraient que par leur évolution plus lente et plus longue et par leur résistance aux moyens thérapeutiques habituels.

Vésicules de la cornée. — Dans ces lésions vésiculaires, Tinfiltration peut ne pas exister ou ne survenir que secondairement, tardivement, après la formation de la vésicule et la rupture de sa paroi. La présence d'une paroi s'observe, au contraire, dans certaines lésions kystiques superficielles de la cornée que leur longue durée, l'absence de tout phénomène subjectif aigu, empêcheront d'ailleurs de confondre avec les vésicules cornéennes. Il est nécessaire, le plus souvent, pour se rendre compte de l'existence et de la disposition des lésions, de se servir de l'éclairage oblique. On voit alors une perte de substance unique ovalaire ou circulaire, peu profonde, à bords taillés à pic. Très souvent plusieurs éléments éruptifs se fusionnent par leurs bords, donnant naissance à une perte de substance à contours polycycliques caractéristique de Vherpès de la cornée. L'herpès peut être absolument limité à la cornée ; il constitue souvent une affection des plus pénibles par l'intensité des phénomènes subjectifs qui l'accompagnent et par la possibilité de récidives fréquentes. 11 guérit d'ailleurs, le plus souvent, sans laisser d'opacités marquées de la cornée.

Dans le zona ophtalmique^ la lésion cornéenne peut être assez semblable a celle de l'herpès ; mais il y a presque toujours simultanément de l'inflammation irienne, sans parler de la répartition cutanée de l'éruption qui fora toujours faire le diagnostic.

Il n'en est pas de même dans la variole où les lésions cornéennes sont très graves chez les non vaccinés, parce qu'elles sont très rapidement suivies de lésions nécrotiques et suppuratives amenant la perforation de la cornée ou de leucomes cicatriciels épais et persistants. Chez les vaccines, il est très rare de voir actuellement les lésions cornéennes acquérir une certaine gravité.

Bulles de la cornée. — Nous renvoyons h ce que nous avons dit du pomphigus de la conjonctive, car, jusqu'à présent, on n'a décrit de processus bullcux de la coraéc que dans le peinphigtis chronique vrai.