CHAPITRE II

1. Examen sans emploi d'instruments. — Pour examiner Toreille sans emploi d'instruments, on place la personne à côté de la sf)urce lumineuse, de façon que les rayons lumineux tomhent sur Torcille, dans la direction de Taxe du conduit auditif externe. ITune main on attire en haut et en arriére le pavillon de l'oreille, on redresse ainsi l'angle que forme la portion cartilagineuse à sa réunion avec la |>ortion osseuse du conduit auditif, en même temps le |>ouce de l'autre main, pressant sur le tragus, le ramène en avant.

PATUOLOGIE CKNKRALE. — VI. 26

[C BENm.2

i02 SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL AUDITIF.

Cette manière d'examiner est cependant tout à fait insuffisante dans Timmense majorité des cas.

2. Examen an spécnlnm avec lumière directe et réfléchie. — Laissant de côté tous les instruments et procédés employés autrefois, on ne se sert plus maintenant que de spéculums cylindro-coniques (en argent, maillechort, aluminium, en cellulose, mais surtout en caoutchouc durci. Politzer) de 3 à 4 diamètres divers, selon la largeur du conduit, au moyen desquels on écarte Tune de Tautre les parois du conduit auditif. On attire le pavillon de Toreille avec lannulaire et le médius de la main gauche en dehors et en arrière ; on introduit le spéculum de la main droite et on le maintient avec le pouce et l'index de la main gauche. Dirigeant le spéculum dans tous les sens, on examine les parties profondément situées. Le spéculum une fois introduit, on peut faire tomher la lumière directement dans le conduit auditif. Ceci cependant ne suffit pas d'habitude. Il faut projeter la lumière dans le conduit au moyen d'un réQecteur concave, qui a de 15 à 20 centimètres de foyer et porte à son centre une ouverture de 1 centimètre de diamètre. Il est pourvu d'un manche, qu'on tient de la main droite, ou fixé à la tête du médecin, le mieux au moyen d'une large bande en acier, flexible et élastique, reliée avec le réflecteur par une double articulation à boule, qui permet de le mouvoir en tous sens. Au lieu de le fixer à la tête, le médecin peut le maintenir a laide d'un petit appareil entre ses dents. Des lentilles biconvexes, adaptées soit au spéculum, soit au réflecteur, servent à obtenir des images agrandies, méthode dont on n'a pas encore tiré suffisamment parti jusqu'à présent.

Comme source lumineuse on emploie la Imnière du jour, de préférence la luniière difluse, provenant de nuages blancs, ou la lumière solaire réfléchie d'une muraille claire; elle présente le grand avantage de ne pas modifier la coloration du tympan.

On peut également employer la lumière artilîcielle d'une lampe à pétrole ou à gaz, dont on peut augmenter l'intensité en adaptant un cylindre d'Aucr, ou entin l'éclairage électrique, en fixant une petite lampe incandescente soit au bandeau frontal, soit au réflecteur.

L'introduction du spéculum peut provo(|uer, surtout chez des individu^ Agés, par irritation du rameau auriculaire du nerf pneumogastrique de Ui toux, (juehjuefois des syncopes. On a même signalé la provocation d'ui^ accès épilepticjue.

7). Examen au spéculum Siegle et au raréfacteur Delstanche.

La mobilité normale de la mendirane du tyuq)an, diminuée en cas^ d'épaississement et de rigidité de la membrane, d'adhérences anormale^^ et de sclérose»; augmentée dans sa totalité en cas d'atrophie, partiellement' en cas de cicatrices, ou d'atrophie partielle, se constate le mieux ai* moyen de deux appareils :

EXPLORATION. i05

a. Un spéculum de Siegle, qui clôt hcrmétiqueincnl lo conduit auditif, et dont rextrémité externe se continue avec une petite cliamhre l>ourvue d'une fenêtre en verre, fixée ol)Ii(|ueinent. Cette chambre comuuinique avec un ballon. En pressant sur le ballon, ou en supprimant la pression, le imilon ayant été aupai*avant comprimé, on condense ou on raréfie Tair dans le spéculum et le conduit auclitif.

b. Le second instrument est le raréfacleur à double effet de Dels- '«ricAe, qui consiste en une petite pompe à air, comnmniquant au moyen d'un tube en caoutchouc avec le spécidum de Sie«(le, et au moyen de laquelle on obtient la raréfaction de Tair dans le conduit auditif.

In instrument très simple, d'une action analpgue, est le masseur de

Dehianche, au nu)yen duquel on produit alternativement la ran'laclion

«"t la condensation de l'air dans le conduit auditif externe. Cel instrument

^i cependant plus applicable à un but thérapeutique qu'à un but de

^'agnostic. Dans tous les cas il importe de s'assurer si le manche du

''ïfirteau a participé ou non aux mouvements de la membrane. Aux

variations de pression produite par les instruments, corresjmndent des

mouvements de la membrane, diminués ou augmentés, totaux ou partiels.

i- Examen avec la sonde. — xVu moyen de la sonde, dont l'œil doit toujours suivre exactement l'extrémité sous la lumière du réflecteur, (m s'asî^tire de la nature et de la forme des néoplasmes et des corps élran- Jjcr^ qui occupent le conduit auditif externe. En soulevant, en repoussais t, en circonscrivant les polypes, on établit leur volume, leur point J innpianlalion et leur mobilité.

I-a sonde nous permet d'établir l'existence et même la profondeur de points cariés.

En cas de perforation de la membrane du tympan, la sonde peut servir à examiner la caisse, à y explorer des amas de cholestéatomes, des polypes, des points cariés, surtout la carie du rebord tympan i(pie.

En protit^int d'une perforation très étendue, les restes de la membrane Au tympan étant fortement écartés du promontoire, on pourrait |)rati(|uer \ol08copie inlratympaniquey qui, au moyen des réflecteurs minimcîs, proposés par Blake, Bin|j; et Holey, a donné entre les mains de Politzer la possibilité d'examiner la partie postéro-supérieure de la caisse, exanu'u »lile surtout en cas de cholestéatome ou de sécpiestre de cette réj^ion, "lile aussi quelquefois pour le diagnostic exact cradhérences anormales.

5. Nettoyage de roreille. — Pour bien examiner Toreille, il faut

onlovçr les amas d'épiderme ou les fragments de cérumen qui pour-

'^'<?ni s'y trouver. On les écarte avec la sonde, ou les enlève avec la pince

coudée; en cas de produits siégeant plus profwidément on les éloigne au

l'^yen d'une injecticm. Il faut pcmr cela pioduire un courant d'eau qui

^'"^iile. On applique le bout de la seringue contre une des parois du

^'«nduit, le liquide pénètre le long de celte i)aroi jusque dans la profon-

• [C. BENNl-i

404 SÉMIOLOGIK DE L'Al'PAREIL AIDITIF.

deur de Toreille, et rovicnl le lonjç de la paroi opposée. On doit en méint temps, pour eflacor l'angle que fait le conduit, attirer le pavillon il** l'oreille en arrière et en dehors.

Le liquide employé doit cire à la température du corps ; on y ajoute une petite quantité de substance antiseptique (acide borique, salicylique ou phénique).

Des vertiges, des nausées, des vomissements se produisent quelquefois si le liquide employé est trop froid ou, en cas de perforation du tyinpan. lorsqu'on injecte le liquide avec une trop grande force. On supprime c<fs symptômes en pratiquant, selon le conseil de Politzcr, la raréfaction de Tair dans le conduit auditif externe.

L'aspect normal du pavillon de V oreille peut être modifié :

1° Par hyperëmie soit active, produite par des irritants mécaniques, par l'action du froid ou de la chaleur; soit passive — par stase veineuso des vaisseaux de la tête (cyanose lors d'une affection valvulaire du cœur) Notons la cyanose locale de nature angioparalytique avec turgescence o% froideur du pavillon, symptôme hystérique ou neurasthénique, plus fnt^^ quent à Tépoque de la puberté; et Thyperémie par angionévrose dunem^f sympathique avec rougeur et chaleur du pavillon, d'habitude unilatérale?*, irrégulièrement intermittente.

2" Par inflammation : dermatite traumalique, proiluite par toE»l genre de traumatisme ou par une piqûre d'insecte : érysip<Hatense, due ^i la pénétration du streptocoque de l'érysipcle par toute érosion ou excoria»tion du pavillon; phlegmoneuse, due à la pénétration du streptocoque czrl du staphylocoque pyogone, avec tuméfaction irrégulière, fluctuatio*^ profonde et douleur considérable; dermatile par congélation, produit ^ par l'action du froid; à tous degrés, jusqu'à la gangrène des tissus, • forme aiguë ou chronique, générale ou circonscrite.

5* Par Veczéma : aigu (vésiculeux, à croûtes, impétigineux) ou clir* ^ nique (h croûtes ou squames).

i" V'diVIietyèszoster, avec développement si douloureux de grou]^** caractéristiques de vésicules translucides. Affection assez rare, dont ' siège habituel est alors à la face postérieure du pavillon et au lobule ^^ l'oreille (affection du nerf grand auriculaire); soit dans la région situ**" en avant du tragus (affection du nerf trijumeau).

5"* Par le lujms dans ses foruu»s maculeuse, ulcéreuse et hypertrophiqim *^

()*• Par des néoplasmes : kystes, libromes (surtout du lobule), tuniei » ■ caverneuses (»t lunieurs malignes, parmi lesquelles l'épithélioma est plus fréquent.

. 7*' Par les affections secondaires de la syphilis (macules, papules pustules), qu'on trouve alors sinudtanément et sur la tête et sur le fror ^» plus rarement par des nodosités gommeuses. Les ulcérations sypbilitiqu^^ primaires de celte région ont été notées, mais sont très rares.

H^ Par Vothémafome, dont l'origine est traumatique dans la grai^^

EXl»LORATIOi\. 405

niajoritc des cas, quoique souvent préparé par la métamorphose hyaline et la désagrégation Gbrillaire du cartilage réticulé avec liquéfaction et formation de cavités. On l'observe surtout chez les aliénés.

9** Enfin par la péHchondrite^ alTection essentiellement chronique et toujours limitée à la face antérieure du pavillon. N'envahit jamais le lobule. Caractérisée par la tuméfaction d'abord limitée, à contenu séropurulent ou analogue à la synovie.

L aspect ordinaire du conduit auditif externe peut être modifié par l>iiîn des circonstances :

1" Par des anomalies de la sécrétion des glandes cérumineuses, qui existent en grand nombre dans le conduit auditif, sa paroi n'étant recouverte d'habitude que d'une mince couche de cérumen. Celte sécrétion peut être diminuée, le conduit est alors sec, sécheresse qui peut aller jusqu'à la desquamation de Tépiderme. Cette sécheresse anormale se ''encontre souvent à la suite d'une otite externe guérie, ou associée à 'Otosclérose. La cause parait résider dans une alfeclion des nerfs trop/uq\ies de l'oreille, accompagnant les maladies de l'oreille moyenne.

Lo cérumen peut aussi, au contraire, s'accumuler dans le conduit en qua l'alité considérable et même oblitérer totalement le conduit. Il faut cheï^cher les raisons de ces accumulations dans l'hyperémie fréquente du coi'àcluit auditif, avec hypersécrétion glandulaire, dans l'étroitesse soit congéràitale, soitacquise du conduit, dans la consistance anormale du cérumen, entîn dans le nettoyage insuffisant, surtout mal appliqué, de l'oreille.

Notons ici Votite desquamative (Wreden) présentant beaucoup d'analogie avec les bouchons cérumineux au point de vue de l'obstruction du conduit, mais provenant d'une desquamation très considérable des co^jches épidermiques du conduit.

*2'* Par Vhypei'éviie qui accompagne les inflammations de la caisse et du processus mastoide; l'hyperémie persiste souvent comme résidu d'une otite externe eczémateuse ou furonculeuse, elle peut aussi être la conséquence de congestions répétées de la tète ou d'inflammations dans le voisinage, par exemple de la parotite.

0* Par la tuméfaction qui peut se présenter aux degrés les plus diftër'enls, s'il y a, et selon qu'il y a, otite circonscrite furonculeuse, avec proéminence rouge bien délimitée, produite par la pénétration du staphylocoque pyogène blanc dans la gaine ciliaire ; ou diffuse, avec rougeur ^*ffuse, gonflement considérable, sécrétion séreuse, puis séro-purulente; ^^^nion^agique, avec bulles épidermoidales du conduit à contenu séro- ^nguinolent, fréquente dans l'influenza; croupeuse, avec fausse membrane croupeuse, exsudât librineux coagulé; affection rare; diphléritique, ^vec fausse membrane caracléristiquement diphtéritique, adhérente, lignante quand on l'enlève; parasitaire, avec membrane ponctuée en ï^oirou en jaune, selon que nous avons alîaire à l'aspergillus niger ou flavus; avec petites squames caractéristiques de pityriasis alba (Ladreit

[C. BENNI.^

de la Charrière) ou squames analogues à du son du pityriasis versicolor (Kirchnor): eczémateuse (avec builes, desquamation et croûtes caractéristiques) ; herpétique, avec vésicules au contenu séreux sur fond rouge, tuméfié ; ou syphilitique, avec condylomes et ulcères gommeux.

4" Par rétrécissement, suite d'infiltration et d'épaississement de la peau, comme complication d'otites moyennes purulentes chroniques, ou comme conséquence d'eczéma chronique et d'otites externes; suite de cicatrices, conséquence d'ulcérations diphtéritiques ou syphilitiques, de traumatismes.

Le rétrécissement du conduit peut être dû à une atrophie du conduit cartilagineux qui se replie en fente, ce qui arrive chez des personnes très Agées, ou peut être le résultat de pressions répétées du pavillon contre 1«1 tête, produites par exemple chez les femmes par les brides du bonnet (Moure).

S** Par hyperostoses et exostoses, dues à une hyperplasie partielle pendant la période d'ossification du conduit; par périostite chronique; par inflammation diffuse du conduit; sous l'influence de la syphilis et do la goutte; enfin par prédisposition héréditaire.

G" Des abcès, développés au niveau d'un point carié ou nécrotique du conduit, peuvent le rétrécir, ainsi (jue des granulations développées en ces points qui parviennent même à Tobturer. Des transformations ultérieures de ces granulations peuvent aboutir à une atrésie membraneuse, même osseuse, du conduit.

7' Des polypes (muqueux, fibreux, kystiques), dont le point de départ se trouve cependant, dans la grande majorité des cas, dans la caisse du tympan, rétrécissent et obturent le conduit, ainsi que des néoplasme». beaucoup plus rares, tels qu'enchondromes, sarcomes et épithéliomes.

8' Mentionnons encore les corps étram/ers, objets les pins diveri^, durs ou mous, augmentant de volume, se gonflant connue les graine*, animés même, comme des insectes et des larves, provenant d'oMifs do mouches.

L'aspect normal de la memltrane du tympan peut être modifié : 1** Par l'hyperémie, qui peut même être |>roduite par un examei^ prolongé au spéculum. L'hyperéniie de la membrane du tympan commenct — toujcuu's par Tinjeclion des vaisseaux le bmg du manche du marteau.-^ |)asse au cercle vasculaire périphérique, et envahit les capillaires de toutc**^ la membrane, qui prend alors une coloration d'un rouge diflus ou mênu-*^ rouge écarlate. Klle se produit dans Tinflammation aiguë ou chronique du conduit auditif externe et de Toreille moyenne, dans les états congestifs — actifs ou passifs des vaisseaux de la trte.

Des ecchymoses, produites par des attouchements mécaniques, |)ar la raréfaction et la condensation subite de l'air dans le conduit auditil externe, même par les accès d'une toux violente. On les trouve dans la mj ringite aiguë, dans l'otite moyenne aiguë, au cours de la fièvre typhoïde.

(lu scorbut, de la variole, mais surtout d;ins rinfliienza. Parfois môme Irouve-t-on (surtout dans la niyringite aiguë de Tinfluenza) des bulles remplies de liquide séreux ou séro-sanguinolenl.

S*" La Iranslucidité normale de la membrane du tympan peut être troublée par une opacité pbis ou moins grande, due à une infiltration séreuse ou purulente, rarement fibrineuse. C'est ce que nous voyons dans les myringites aussi bien primaires que secondaires. Dans les affections suppuratives de Toreille moyenne, celle inliltralion, étant plus abondante, se présente sous forme de plaques jaunâtres, et après terminaison du processus, sous forme de taches bien délimitées grisiltres ou crayeuses qui, non résorbées, subissent toutes les modifications dues à la métamorphose calcaire (Politzer); ces dépôts calcaires circonscrits se présentent généralement en forme de croissants.

La sclérose de la membrane, sa dégénérescence graisseuse lui donnent une coloration blanchâtre ou jaune.

Un épanchement nmqueux incolore de la caisse donnera à la membrane une teinte sombre, vert bouteille: un épanchement purulent donnera une teinte jaunâtre.

5" Vépnisseur de la membrane du tympan se modifie d'une façon correspondante à sa translucidité, de sorte que, surtout dans les processus adhésifs, terme dernier des otites moyennes suppuratives chroniques, la membrane du tympan apparaît cpichpiefois par suite de l'hypertrophie considérable, surtout de sa couche cutanée, épaisse jusqu'à 2, 3 fois son diamètre, et raide, pareille à une fine lamelle de cuir ou de cartilage. Cet épaississement peut être encore plus considérable lors de la production de plaques calcaires, ou même, cas extrêmement rare a \rai dire, mais observé par Politzer, lors de la formation de substince oss.use dru. s l'épaisseur même de la membrane du tympan.

4" Changement de position, — La plus inq)ortante et la plu néquente est sans contredit renfoncement de la membrane dans sa totalité, conséquence d'un trouble apporté à la ventilation de la caisse. Le marteau est alors attiré en dedans et en arrière, son manche devient horizontal, son apophyse externe forme une saillie proéminente, de cette apophyse les plis de la membrane, surtout le pli postérieur, tendus et saillants, se dét^ïchent en ayant et en arrière.

Des enfoncements circonscrits sont |)ro(luits par des cicatrices de la iiiend)rane, enfoncements habituelleuient plus transparents et plus minces que le reste de la uiembrane, si les cicatrices sont libres: au contraire opaques et immobiles, lors de l'adhérence de la cicatrice à la paroi interne. Kn cas d'adhérence de la licalrice à l'enclume ou à Tétrier, on en reconnaîtra les contours. Des atrophies circonscrites de la membrane présentent un aspect pareil aux cicatrices librrs.

Des proéminences partielles sont dues soit à des épanchements de liquide dans Tépaisseur même de la uuMubrane du tympan, entre la couche propre et la cr)uche cutanée, cpii produit alors une voussure surce. BEirNI.}

toul au niveau du segment posléro supérieur de la membrane. Ces proéminences peuvent aussi être produites par des vésicules, abcès, gi*anulations, polypes de la membrane.

5° Rupture et pertes de substance, — La rupture de la membrane peut être produite par traumatisme direct ou par extension d'une fracture des os du crâne à la caisse, ou enfin, par condensation subite, beaucoup plus rarement par raréfaction de l'air, dans le conduit auditif externe et l'oreille moyenne.

Dans l'immense majorité des cas, les perforations de la membrane du tympan sont le résultat d'une inflammation aiguë de la caisse. Situées pour la plupart dans la moitié antéro-inférieure de la membmne, les perforations petites, surtout au début, se montrent comme des points noirs. Des mouvements pulsatiles se perçoivent sur un reflet lumineux posé sur le liquide, qui est au fond du conduit auditif, mouvements produits par la distension des vaisseaux dilatés au moment de la systole cardiaque (Politzer).

Les perforations persistantes, résultat des otites moyennes chroniques, présentent des étendues très variées, depuis une ouverture minime jusqu'à la destruction presque totale de la membrane. Sa partie supérieure est cependant généralement conservée, ce qui doit être attribué à l'envahissement du bord de la perforation par le revêtement épidermique externe de la membrane du tympan.

La forme de ces pertes de substance est diverse : habituellement ronde, ovale, elliptique, plus rarement semi-lunaire ou pyriforme. Dans l'immense majorité des cas, nous ne trouvons qu'une seule perforation, exceptionnellement deux. Trois (Politzer), même quatre perforations (Bing), ou plusieurs (Troeltsch) constituent des exceptions très rares.

Vis-à-vis de la perforation on aper^^oit la muqueuse de la caisse, plus ou moins hyperémiée, gonflée ou épaissie, sécrétant ou sèche, selon que l'inflammation persiste ou qu'elle est tarie.

f). Examen de raudition. — L'examen de l'audition a pour but de déterminer le degré d'acuité de l'audition, il nous fixe souvent sur I». localisation des changements pathologiques de l'organe et il contrôle It^ résultat de notre traitement.

Les ond(»s sonores parviennent à l'appareil nerveux terminal par des?voies difl'érentes :

1^ Par la voie aérienne (propagation des ondes sonores par la membrane du tympan et les osselets du labyrinthe).

2" Par la voie osseuse (transmission des ondes sonores par les os d(5 la tête au labyrinthe).

5** Par la voie crànio-tympanique (transmission des ondes sonoress* par les os de la tète, à la membrane du tympan, aux osselets et au labyrinthe).

L'audition normale exige un certain degré de mobilité de lappareil de

EXPLOHATION. 409

tmiismissifui ; tout ce qui diminue cette* mobilité empêche lu propagation des ondes sonores au liquide lahyrintliique.

Ces mêmes conditions favorisent la perception osseuse. L'examen de l'audition a pour objet immédiat de déterminer le moment où un son donné commence d'être entendu. On place la source sonore à une distance à laquelle elle n'est pas perdue, on la rapproche ensuite graduellement «le l'oreille jusqu'à ce que le son soit distinctement entendu.

Il n'est pas indilTéreut de procéder ainsi ou d'écarter graduellement la source sonore de l'oreille, à la recherche du point d'où lo son n'est plus p«TCU. Dans ce dernier cas, l'acuité de l'ouïe parait plus considérable et vi la parce que le nerf acoustique, déjà excité par la source sonore, est maintenu dans cet état par des vibrations même moindres que celles qui stTaient nécessaires pour le tirer de son état d'équilibre initial (Politzer).

Chaque oreille doit natiUTllement être examinée séparément, la source sonore étant placée de fayon à ne pas être vue.

L'acuité de l'audition est soumise à des oscillations noud)reuses. Elle dépend des jours, même des dillërents moments du même jour; de la température et du degré d'humidité du milieu ambiant, de l'état somatique, même psychique de l'individu.

Connue source sonore on se sert, pour l'examen de l'audition, de la montre, de la parole, d'acoumètres divers et de diapasons.

Examen de Taudition avec la montre. — Moyen le moins exact pour constater l'acuité de l'audition, les montres diffèrent beaucoup entre elles, sous le rapport de la hauteur et de la force du son. Il faut d'abord détenniner la dist^mce à laquelle le tic-tac de la montre employée est ptMTU par une oreille normale; on l'approche ensuite peu à peu de l'oreille examinée, jus(|u*à ce que son battement soit nettement entendu.

Pour examiner la perception osseuse avec la montre, on l'applique sur là lenq)e ou sur l'apophyse mastoïde. Dans l'âge avancé, celte perception est souvent diminuée, probablement comme conséciuence de l'altération sénile du nerf auditif.

Examen de l'audition avec la parole. — Depuis les éludes d'Oscar Wolf, nous savons que ce sont les voyelles qui sont entendues à la plus grande distance; l'intensité sonore des consonnes est beaucoup moindre. Elles présentent du reste, sous ce rapport, de grandes différences. Les st»ns, (|ui composent la |)arole, ne diffèrent pas seulement par leur intensité, mais aussi par leur hauteur; les mots sont donc entendus avec une laeilité très diverse.

Pour l'exanuMî de l'audition, la voix chucholée convient mieux que le

langage à haute voix; dans ce dernier, le son des voyelles dominant trop

celui des consonnes. La dislanct; moyenne à laquelle la voix chuchotée

doit être normalement entendue est de 20 à 25 mètres (Hartmann). Les

mots les mieux entendus sont ceux qui contiennent beaucoup de voyelles

[C BENirt.'ï

(a, é*, I s'entendont mieux que o et u) et de consonnes sifflantes ou vibrantes; les plus diffieiles à saisir sont les mots qui renferment des consonnes nasales.

Selon Woir, Texamen qualificatif de l'audition du langage présenterait une grande importance au point do vue du diagnostic différentiel de la localisation pathologique. Il s'agirait de déterminer la plus ou moins grande facilité de perception des tons graves, moyens et hauts du langage. S ne serait pas perçu lors des troubles de l'appareil de transmission : F dans les affections labyrinthiques; R lors d'une perte de substance de la membrane du tympan.

n faut toiijours avoir soin de placer le sujet à examiner de façon qu'il ne voie pas la bouche de celui qui parle. En outre il faut prendre en considération que le pouvoir auditif de l'oreille qu'on bouche n'est que diminué, non aboli, la perception osseuse et la transmissibilitc possible par les trompes persistant.

Souvent l'acuité auditive pour la parole n'est pas en rapport avec l'acuité auditive pour la montre. Dans certains cas, du reste très exceptionnels, la voix chucholée est perçue à une distance plus grande que la voix haute (Burkhardt-Mérian).

Examen à Faide d'aconmëtres. — Parmi le grand nombre d'acoumètres proposés, mentionnons d'abord celui de Politzcr. C'est un petit cylindre d'acier, accordé sur C, sur lequel frappe un petit marteau. Il convient également très bien pour l'examen de la transmission osseuse. 11 est entendu par une oreille normale à une distance moyenne de ih mètres, le mieux si l'acoumètre est placé à la distance convenable, mais un peu en avant de l'oreille à examiner, l'acuité de l'audition s«» modifiant beaucoup par la situation de la source sonore par rapport à roreille (Gellé). L'acoumètre est surtout utile pour constater les troubles de l'audition peu considérables.

Pour détenniner la limite de l'audition pour les sons élevés, on peut st* servir du sifflet de Gallon ou (1(îs cylindres d acier de Kœnicj.

Examen à Taide de diapasons. — Les diapasons sont des instruments (|ui nous donnent des sons déterminés. On les emploie (Conta) en notant le nombre de secondes pendant lecpiel est |)erçu le son d'un diapason frappé contre la |)aume de la main ou contre un bloc de bois blanc couvert de cuir, puis tenu devant Toreille ou mis en contact avec le crâne du sujet. Le choc doit être autant que possible uniforme.

L'examen avec le diapason doil s'étendre à toute une série de sons, pour la constatation exacte de Taudilion. Le temps pendant lequel divei-s diapasons vibrent varie pour chacun d'eux; Tinlensité du son d'un diapason décroissant suivant une progression géoniétri(|ue.

Dans les affections de l'appareil de transmission de l'oreille moyenne.

on général, les sons aigus sont mieux perçus que les sons gi-aves. L'inverse a Heu, en général, pour les aflections labyrinlhiques.

Épreuve de Weber. — Lorsqu'il existe dans le conduit ou dans la caisse un obstacle à la transmission des ondes sonores, le diapason en vibration, placé sur la ligne médiane de la tcte, sera, dans la majorité des cas d'affections unilatérales, plus nettement entendu de Toreille affectée, ou la maladie étant bilatérale, de Toreille la plus affectée. Ce fait peut s'expliquer par Tinterception de l'écoulement des ondes sonores au dehoi^s (M«ach), interception attribuable aux obstacles situés dans le conduit ou dans la caisse. L'état de tension plus marqué de l'appareil de transmission influe cependant aussi d'une façon évidente sur ce phénomène (Politzer).

Lorsqu'il existe une lésion de l'appareil de perception, le son du diapson sera perçu dans ces circonstances plus fortement par l'oreille qui entend le mieux. D'autres épreuves cependant (Rinné, Schwabach) doivent être employées dans ces cas, pour bien fixer le diagnostic.

Éprenve de Binné. — (l'est une épreuve combinée de la perception aérienne et de la perception osseuse.

En général, p(mr l'oreille saine, la perception aérienne l'emporte sur la perce[)tion osseuse.

On place un diapason en vibration sur les os de la télé (l'apophyse inastoïde), et on l'y maintient jusqu'à ce que le son ne soit plus entendu, puis on porte le diapason devant le conduit auditif et le son est encore pervii par une oreille normale avec force, ptmdant un teuq)s plus ou moins long. Si le malade entend le son |)lus longtenq)s et plus distinctement lorsqu'il est transmis par les os, que lorsqu'il est transmis par l'air, m peut en conclure qu'il s'agit d'une affection de l'appareil de transmission. C'est là l'épreuve de Rinné négative.

Si, en cas de surdité, cette épreuve donne un résultat analogue à celui qne fournit une oreille normale, nous c(mcluons (pi'il s'agit d'une affeci'um du nerf auditif. C'est ce qu'on appelle l'épreuve de Riimé positive.

Mais ce symptôme seul n'est |)as concluant; il faut avoir recours à ïrantres moyens d '(exploration et aux symptômes labyrinlhiques coexistants; le Rinné positif se trouvant également dans les affections catirrhales légères de la caisse.

Épreuve de Gellé (pressions centripètes). — Le diapason en vibration placé sur la tête, on comprime l'air dans le conduit auditif externe an moyen d'un ballon. Le son du diapason deviendrait |)lus faible dans les affections du labyrinthe, resterait sans changement dans les affections de l'appareil de transmission.

Politzer atUiche plus de valeur aux vertiges qui accompagnent Faffaîblissement du son lors de celle épreuve, pour le diagnostic d'une affec-

[C. BENirt ]

412 SÉMIOLOGIE DE LWI^PAHEIL AUDITIF.

lion labyrinthiqiio. Cette épreuve, du reste pas toujours concluante, ne donne guère de lésultats positifs que dans les cas de surdité avancée.

Mentionnons encore : Tépreuve de Bhuj, d'après lequel, en cas d'affection labyrinthique, on entendrait un diapason appliqué à Fapophyse inastoïde, et qui aurait déjà cessé de vibrer de nouveau dès qu'on toucherait le conduit auditif correspondant avec le doigt. Le résultat de cette épreuve serait négatif, en cas d'alTection de Fappareil de transmission. Cette épreuve n'est appliquable qu'aux cas extrêmes.

L'épreuve de Corradi, d'après lequel, en cas d'affection de Toreillc moyenne, on réentendrait un diapason, qui, appliqué une première fois sur l'apophyse mastoïde, aurait déjà cessé de vibrer, en le réappliquant au même point.

Le résultat serait négatif en cas d aifection labyrinthique.

La donche d'air. — L'insufflation d'air dans l'oreille moyenne par la trompe d'Eustache se nomme douche d'air. C'est en même temps un moyen de diagnostic et im moyen de traitement. Son but principal est de s'assurer de la perméabilité de la trompe d'Eustache et d'introduire de l'air comprimé dans la caisse pour influer sur les anomalies de tension et les obstacles dans l'appareil de transmission.

L'air, en pénétrant dans la caisse, produit des bruits. On perçoit ces bruits au moyen d'un tube en caoutchouc (l'otoscope), dont une extrémité est introduite dans l'oreille du médecin, et l'autre dans celle du malade.

Lorsque la trompe est normale, on entend au moment de l'insufflation un bruit sourd, fcfwiV de choc, produit parle mouvement subit en dehors de la membrane du tympan (Politzer). Ce bruit se continue par un bruit de soufflcy large et sec, jusqu'à la (in de l'insufflation, produit par la friction de l'air sur les parois de la caisse.

Lors(|ue le passage de l'air dans la trompe rencontre des obstacles, on perçoit au lieu du bruit de choc un bruit de souffle faible et court, qui (piehpiefois devient sifjlant ou strident et peut présenter des interruj)tions.

En cas de sécrétion, w\\ bruit de râle, finement crépitant ou à gi-osses bulles.

En Cîis de perforation de la membrane, h* bruit de perforai ion, nccompagné d'une sensation, comme si on sifflait directement dans l'oreille du médecin, compli(pié soit d'unsillleuient (si la perforation est [K^tite), soit d'un bruit de râle (en cas de sécrétion), soit d'un souffle large (si la trompe est dilatée, comme c'est quelquefois, quoique rarement, le cas après une otite purulente).

La douche d'air peut servir à juger de la nature et du caractère des états pathologi(|ues qui frappent l'appareil de transmission. Dans l'otile moyenne circonscrite avec rigidité et ankylose de l'étrier (l 'otosclérose), le bruit de souffle est presque toujours normal; dans l'otite moyenne adhésive dilVuse avec rélrécissement i\o la trompe par hypertrophie du

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tissu cellulaire sous-muquoux, nous avons un souffle faible, sec el fin, exceptionnellement sifflant.

Ëprenve de Talsalva. — On fait suivre une inspiration profonde d'un mouvement expiratoire forcé, la bouche et le nez bouchés; la pression à laquelle est soumis Tair expiré le chasse par les trompes de la caisse. Li membrane du tympan, ou plutôt cette portion de la membrane qui est située entre le manche du marteau et la périphérie, est portée en dehors.

I/expérience analogue inverse (épreuve de Toynbee) consiste à exécuter un mouvement de déglutition, la bouche et les narines fermées. Il se produit alors de la raréfaction de Tair dans le pharynx nasal et par suite de l'ouverture simultanée de la trompe d'Eustache, la raréfaction de Tair se propage a la caisse. Comme conséquence, la membrane du tympan est portée en dedans.

1^ valeur sémiotique de l'épreuve de Valsalva est surtout considérable lors d'une perforation du tym[)an ; le tympan étant intact, les moindres obstacles dans les trompes ou dans la caisse, la tension du tympan même, empêchent la réussite de l'épreuve.

Procédé de Politzer. — On applicpie hermétiquement avec le pouce cl l'index delà main gauche les ailes du nez de chaque côté, sur l'ajutage élastique d'un ballon, introduit dans l'angle postérieur d'une des narines, puis, le malade ayant [)ris auparavant dans la bouche une gorgée d'eau, au moment précis où il l'avale au commandement, on comprime le halhm avec la main droit»». On peut aussi, selon le conseil de Loewenber«if, pour comprimer le ballon, choisir l'instant où le Inrvnx dans Tacte de la déglutition exécute son mouvement ascensionnel, (liiez les enfants le procédé réussit souvent nïème sans déglutition, les muscles du voile du palais se contractant par le fait de rinsiilTlation, surtout si on la pratique pendant que l'enfant crie (Schwartze).

Lucas a proposé de remplacer la déglutition par l'émission de la voyelle a, Griiher nar l'émission de syllabes on mots entiers avec sons en k {h, g, k). Quelquefois on réussit d'insnfller Tair de la cavité buccale, les joues étant fortonu»nt gonflées (lloll). Politzer a aussi proposé une inspiration forcée avec lèvres entrouvertes, pour remplacer la déglutition. Cette méthode présente des avantages lors du gonflement de la mmpieuse des tubes el état inflammaloin» de la cais*^e. Toutes ces modifications cependant ne produisent guère l'eflet énergiipie du procédé primitif.

Si l'aflection est unilatérale, il faut protéger l'oreille saine en bouchant le conduit auditif correspondant avec un doigt mouillé.

Cathétérisme. — Le calhétérisme de la trompe d'Kustache, découvert par Guyol, se fait avec des instruments soit en argent, soit en caoutchouc durci (Politzer), à courbure et épaisseur dilVérentes.

4U SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL ADDITIF.

Pour rcxéciiler, on introduit lentement le cathéter dans le pliarynx nasal jusqu'à sa paroi postérieure, on porte Textrémité du bec dans Forilicede la trompe, en prenant pour point de repère soit le bourrelet cartilagineux postérieur de la trompe (Bonnafont), soit le bord postérieur de la cloison nasale (Locwenberg), soit le voile du palais (Krauier), soit enfin l'cxlrémité postérieure du cornet inférieur (ïriquet) : on fixe le cathéter dans cette position et on pratique Tinsufllation avec un ballon en caoutchouc.

Des mouvements de déglutition exécutés à ce moment facilitent la pénétration de Tair dans la caisse.

Des accidents fâcheux peuvent arriver pendant le c^thétérisme : Teniphysème sous-muqueux, même sous-cutané, résultat d'une blessure de la nmqueuse, occasionnée par le cathéter; des syncopes, des vertiges Ja perte de connaissance, des convulsions épileptiformes et même, pour des cas extrêmement rares, la mort, causée probablement par Temphysème sous-muqueux du vestibule du larynx.

Le cathéter ne sert pas seulement à pratiquer des insufilations d'air dans la caisse, on peut encore avec lui diriger dans Toreillc moyenne des vapeurs de nature variée et y injecter des licpiides.

Il sert aussi connne conducteur et facilite Tintroduction de bougies dans la trompe d'Eustache. Mais toutes ces applications poursuivent un but plutôt thérapeutique que sémioticpie.