POUR 100 CAS MORTELS

1" t^nfancf. i* enfance. Adulte*:. Total.

Généralisation (tes fausses membranes. 7,1 » '25,8 17

Intoxication a » 55,5 20,8

Myocardite » « ô,2 1,8

Syncope 7,1 25 a 5,7

Paralysie 14,5 12,5 25.8 20,8

Broncho-pneumonie 71,5 02,5 5,2 50,1

Tuberculose -> j> 6,i 5,8

Morlalité |K)ur 100 cas iO,0 22,2 Ii,5 18,4

Ainsi, tandis que, chez les enfants, la broncho-pneumonie compte pour lieux tiers dans la mortalité générale, chez Tadulte cette complication est lout à fait exceptionnelle ; la généralisation des fausses membranes et l'intoxication sont des causes beaucoup plus importantes. Enfm la mortalité par paralysie est deux fois plus fréquente que chez l'enfant.

Influence du sexe. — 1/influence du sexe, nulle dans l'enfance, varie chez l'adulte suivant la maladie <]u'on envisage. D'après notre statistique, la mortalité est la même, dans les deux sexes, pour la scarlatine; un peu plus élevée chez Thomme pour la rougeole et surtout pour la variole et l'érysipèle. Les différences tiennent surtout à l'influence de l'alcoolisme antérieur. Cette cause n'intervient guère dans la scarlatine et la rougeole, qui frappent surtout des sujets jeunes, insuffisamment imprégnés. Si l'on envisage une infection qui sévisse à tous les âges, on verra que les différences vont en augmentant avec les années. Rien d'instructif à ce propos comme notre statistique d'érysipèle. Entre 15 et 30 ans, la mortalité est à peu près la même dans les deux sexes : 1,13 chez l'homme, 1,36 chez la femme. Entre 31 et 50 ans, elle est de 6 chez l'homme, de 1,0 chez la femme. A partir de ce moment les différences diminuent et la proportion des cas mortels augmente rapidement dans les deux sexes.

[ir. jtoorji.]

452 COiNSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LE DIAGNOSTIC ET LE PRONOSTIC.

ROle de la race; rôle de ïhérédité. — L'élément personnel du pronostic est rei)résenté d'abord par la connaissance des antécédents du sujet. En tète so place Thérédité. On peut envisager, comme rentrant dans les conditions d'hérédité, rinfluence de la race : c'est une hérédité générale, l'influence de la famille créant ensuite une situation plus spéciale à l'individu.

I/influence de la race est connue depuis longtemps. Elle intervient non seulement dans la prédisposition et Timnumité, mais aussi dans l'évolution. L'on connaît, par exemple, la fréquence et la gravité du tétanos chei les nègres, de la variole chez les Chinois. Même en se bornant à l'étude de la race caucasique, nous trouvons des faits analogues. Ainsi la scarlatine est beaucoup plus meurtrière en Angleterre qu'en France. Cet exemple montre encore que la prédisposition créée par la race n'est pas permanente et immuable; autrefois la scarlatine élait bénigne même en Angleterre* puisque Sydenham déclarait qu'elle mérile à peine le nom de maladie.

Il se produit donc des modifications dans les aptitudes de la race* comme il s^en produit dans les aptitudes de la famille ou de l'individu.

On observe, dans certaines familles, une prédisposition marquée à contracter certaines infections et, ce qui rentre davantage dans nôtres sujet, chez les individus ainsi prédisposés la maladie est particulièrement^ grave. Meara avait déjà fait celte remarque, et Morton déclare que, dans* certaines familles, la variole est aussi dangereuse que la peste. On pourrait faire des remarques analogues pour la diphtérie, la scarlatine, î'érysipèle et surtout la fièvre typhoïde. L'influence de la famille sur le déve* loppement et la marche de la tuberculose est trop connue pour qu'il soit besoin d'y insister.

On peut donc, pour le pronostic, tirer déjà certaines indications générales, un peu vagues incontestablement, des antécédents familiaux. L'interrogatoire poursuivi à ce point de vue pourra encore nous apprendre cpie, par son hérédité, le malade que nous examinons a pu hériter de certaines dispositions morbides, de certains tempéraments qui peuvent influencer la marche de la maladie actuelle et prédisposer à certaines complications

Innéité, — En face de l'hérédité, on peut placer le rôle de l'innéité. Nous comprenons sous ce nom, Tidiosyncrasie que possède un individu en venant au monde et qui résulte des causes accidentelles ayant agi, directement ou indirectement, pendant la conception ou la gestation. C'est justement l'influence de ces causes intercurrentes qui modifie l'influence de l'hérédité et en diminue le caractère fatal.

Influence des maladies et des affections antérieures ; influence de ïétat fonctionnel des organes. — En troisième ligne, vient le rôle des diverses causes morbifiques qui depuis sa naissance oui traversé l'existence de l'individu Toutes ont marqué une empreinte

plus ou moins profonde qui contribue à modifier révolution des maladies ultérieures. Il faudra donc, pour le pronostic, tenir grand compte de ces influences qu'on peut grouper sous cinq chefs : fonctionnement exagéré ' de certains organes, prédisposant à des localisations morbides souvent gi*aves; professions; intoxications (professionnelles, médicamenteuses ou accidentelles): maladies antérieures; étal des divers organes, au moment où rindividu est frappé.

Ainsi, pour porter un jugement, prédire l'évolution, il faut avoir fait une étude minutieuse du sujet et avoir établi un diagnostic complet, c'est-à-dire qu'après avoir reconnu la maladie il faudra avoir dressé le bilan organique du malade.

Quelques exemples, pris un peu au hasard, feront mieux ressortir riinportancc de ces diverses déterminations.

On peut citer d abord l'influence du surmenage intellectuel qui prédispose aux localisations cérébrales et assombrit le pronostic. Qui ne connaît la gravité du rhumatisme et de la fièvre typhoïde, chez un homme fatigué par des travaux intellectuels ou chez un adolescent surmené par la préparation des examens et des concours?

L'état d'activité de certains organes à fonctions intermittentes joue un

rôle non moins important. On sait que la grossesse et l'état puerpéral

«igî^ravent la marche des infections et notamment de la variole. L'influence

de la grossesse sur la tuberculose, pour être plus complexe, n'est pas

moins importante. Bien des fois, on voit la maladie s'améliorer sous

iïnfluence de la gestation. Les troubles fonctionnels diminuent; le poids

augmente; la nutrition semble meilleure. Après l'accouchement, un

changement rapide se produit: la fièvre apparaît, les signes physiques

^^ accusent, l'état général s'aggrave. Quelquefois, après une poussée aiguë,

'es accidents rétrocèdent et la maladie reprend sa marche chronique; trop

souvent les phénomènes s'aggravent et les lésions, jusque-là torpides,

re^'étent une évolution aiguë et finissent par entraîner la mort.

Il est bien d autres afTections chroniques dont une grossesse intercurrt^»~itc vient modifier le pronostic. La plus intéressante est le rétrécissent c*nt mitral. La dilatation du cœur droit et l'asystolie s'observent trop si>m.mvent soit h la fin de la gestation, soit après l'accouchement.

l'influence des lésions organiques antérieures sur l'évolution de la

ms^ladie actuelle varie suivimt l'organe atteint et, pour chaque organe,

stii^ant la nature des lésions. Celles cpii frappent les éléments nobles

scMnl évidemment les plus graves. Les lésions difluses des cellules hépa-

iicjues, telles qu'elles se produisent chez les buveurs, ont, à ce point de

viio, une influence plus grande que des afl^ections bien constituées;

dans ces conditions un érysipèle intercurrent pourra entraîner la mort,

alors qu'il guérira facilement chez un cirrhotique.

H est inutile d'insister sur ces faits qui sont bien connus : ceux que nous avons rappelés suffisent à démontrer que le pronostic, dans ces cas, î*^ fait facilement quand on a posé un diagnostic complet.