H. ROGER

^5i CONSIDÉRATIONS GËNËRALES SUR LE DIAGNOSTIC ET LE PRONOSTIC.

Pronostic d'après les éléments fournis par la maladie. — Le mode de début d*une maladie, ses symptômes, ses complications, sa marche, ses modifications sous Tinfluence des divers traitements fournissent au pronostic des données d'un intérêt capital.

On attache souvent une certaine importance à la connaissance des conditions étiologiques.

Quand il s'agit d'une infection, on peut craindre qu'une maladie contractée auprès d'un individu profondément atteint soit particulièrement grave et, réciproquement, on peut espéi-er qu'une infection légère en engendrera une bénigne. Bien des faits démentent ces prévisions. Rien de démonstratif à cet égard, comme Tétude des maladies vénériennes: alors qu'elles ont été transmises dans des conditions étiologiques aussi semblables que possible, l'évolution chez les divers sujets a été souvent fort différente.

Dans d'autres cas, un virus exalté détermine par contagion des maladies graves : il suffit, pour s'en convaincre, de rappeler ce qui se passe pour la pneumonie dans certaines épidémies de maison. En suivant la marche de ces infections successivement contractées, on verira le processus devenir de plus en plus sérieux à mesure qu'il se propage. Le premier atteint a une infection bénigne qui s'aggrave à mesure qu'elle se transmet aux personnes de l'entourage. Des remarques analogues ont été faites par M. Quelmé, pour la dysenterie en Bretagne.

Lorsqu'il s'agit d'une infection inoculée, le pronostic dépend, pour unc^ part, de la porte d'entrée du virus. On connaît, depuis longtemps, la gravité des sj'philis extra-génitales. Un exemple encore meilleur nous est fourni par la rage : les blessures sont d'autant plus graves que la région atteinte est plus riche en terminaisons nerveuses. Les plaies des doigts et de la face sont, à ce point de vue, particulièrement sérieuses. Li mortalité (»st d'environ 87 pour 100, pour les morsures du visage, 66 pour celles (les mains, 29 pour celles des membres supérieurs et 19 seulement pour celles des membres inférieurs.

On se rappellera encore que, pour les infections qui peuvent être transmises par plusieurs procédés, c'est dans les cas dinoculation accidentelle que le pronostic est le meilleur. La morve par inoculation souscutanée guérit assez souvent. La variole contractée par inoculation est généralement assez bénigne comme Ta démontré autrefois la pratique de la variolisation, mais elle peut, par contagion, donner naissance à des cas graves on mortels.

Nous avons eu l'occasion d'observer une feuime dont l'enfant, âgé de onze mois, fut atteint d*une variole à laquelle il succomba. Pendant toute la maladie, sa mère continua ù allaiter et à embrasser son nourrisson : elle s'inocula ainsi et présenta une vingtaine de pustules disposées autour de la bouche et d'une dizaine occupant les seins; il n'y avait pas un seul élément en dehors de ces régions. Cette femme guérit facilement, mais elle contamina sept autres personnes qui

furent atteintes de varioles généralisées beaucoup plus sérieuses; une d'elles succomba.

Ce n'est pas seulement pour le pronostic des maladies infectieuses que la connaissance des conditions étiologiques a de l'importance. Il en est de luéme pour les affections organiques. Il n'est pas indifférent de savoir dans quelles conditions est survenue une attaque d'asystolie : si c'est à la suite de fatigues, d'une marche, d'un travail pénible, le pronostic sera relativement bon ; au contraire, Tattaquc qui débute sans cause appréciable est généralement beaucoup plus sérieuse et plus rebelle.

Pronostic d'après le temps de l'incubation et les caractères de l'invasion. — Lorsqu'on a pu déterminer le temps qu'a duré la période d'incubation d'une maladie infectieuse, on obtient un renseignement de quelque valeur. Or l'incubation est abrégée dans deux conditions bien différentes : quand le virus est très actif et alors le pronostic sera évidemment grave, quand l'organisme est doué d'un haut pouvoir réaciionnel et alors l'incubation courte sera d'un bon augure.

Les mêmes remarques s'appliquent au mode d'invasion. Avec un début très brusque et très bruyant, une infection peut être fort bénigne et même tourner court. Pour apprécier exactement l'importance du mode de début, il faut donc tenir compte des symptômes concomitants : si ceux-ci sont peu intenses, la brusquerie des phénomènes initiaux indiquera une évolution rapidement favorable ; s'ils sont marqués, elle fera prédire une forme grave ou du moins sérieuse.

Bien qu'on soutienne généralement une opinion contraire, nous ne

pensons pas qu'il y ait de relation parfaitement établie entre la durée de

/'invasion et la gravité. C'est pour la variole qu'on a posé la double loi

suivante : Une invasion courte, ne dépassant pas deux jours ou deux jours

^t demi, est l'indice d'une variole confluente; une invasion qui atteint

'«•oîs ou quatre jours indique une variole discrète. Il est exact qu'une

«'•i.iption débutant après quatre jours pleins est rarement confluente; mais

^ O'st la seule assertion qu'on puisse conserver et encore avec une certaine

ï^Sicrve.

^Fronostic à la période d'état. — C'est généralement quand la n^s^ladie est arrivée à la période d'état que le médecin aura tous les élén^^ïits nécessaires au pronostic. Ces éléments sont au nombre de quatre. Il faut, en effet, envisager successivement : la lésion locale ou la localisation pniïicipale du processus morbide ; — l'état des parties entourant la lésion looale; — les phénomènes généraux; — l'état des principaux organes.

On ne peut évidemment tracer, à ce sujet, de règles générales. Nous

levons seulement remarquer que, si l'on est forcé de faire un examen

analytique, le pronostic devra être établi par le rapprochement des

diverses recherches que nous venons d'indiquer. Déterminer l'étendue de

la lésion locale ou l'intensité des phénomènes généraux n'est pas suffî-

\a. ROOER.l

sant ; il faut comparer ces deux ordres de manifestations pour pouvoir tirer une conclusion. On se rappellera enfin que le retentissement que la lésion principale peut avoir sur les diverses parties de Torganisme a souvent plus d'importance que la gravité ou Fétcndue de la lésion première. C'est ainsi que le pronostic des cardiopathies se fait autant, sinon plus, par la détermination de Tétat des poumons, du foie ou des reins que par Tétude du cœur. De même, dans bien des cas, le pronostic d'une affection pulmonaire dépend du cœur, le pronostic d'une cirrhose dépend des reins. Les altérations de second ordre peuvent dominer tout le tableau clinique. Comme le disait justement Peter, en parlant des cardiopathes, il arrive un moment dans l'évolution de leur affection, où Ton pourraiîl remplacer le cœur malade par un cœur sain, les accidents n'en cont-înueraicnt pas moins.

Il est donc indispensable, quand on pose un diagnostic, de bien étab 1 u toute la série morbide : c'est le seul moyen qui nous permette de donim ^' une base solide au pronostic comme à la thérapeutique.

Cet examen minutieux, tout en nous montrant le retentisssemcnt q^ ^ laffection actuelle peut avoir sur les principaux organes, nous permett ^^ encore de nous rendre compte de leur valeur antérieure, des troubles crr:^ des lésions qui pouvaient y exister et fournira ainsi des indicatioi^c^ précieuses ; car il ne suffit pas de faire le bilan de la maladie actuelle, faut encore savoir sur quel terrain elle évolue.

Pronostic d'après les effets de la thérapeutique. — La thér^^ peutique elle-même fournit des indications au pronostic. Dans bon nombr""^ de cas, nous ne pouvons juger de la valeur d'un organe malade, que pa SCS réactions vis-à-vis des médicaments. Le pronostic d'une attaqu^^ d'asystolie s'établit, en grande partie, sur les effets que produit la digi ^ laie. Réciproquement, quand des accidents éclatent au cours d'un traite- — nient rationnel, le pronostic est évidemment beaucoup plus sombre qucr:^ lorsqu'ils surviennent chez un individu non soigné. Un syphilitique^^ soumis au traitement spécifique est atteint, par exemple, de manifesta — tions cérébrales ou médullaires. Dans ce cas, la situation est bien diffé — • rente de celle d'un individu qui serait atteint des mêmes accidents, en dehors d'une période de traitement. Ce dernier aurait bien des chances de guérir, l'autre, au contraire, est presque fatalement condamné à conserver une lésion incurable; trop souvent même, les accidents qui ont ainsi débuté continueront leur évolution et entraîneront des manifestations de plus en plus graves et, souvent, mortelles. Les mêmes remarques peuvent être faites pour bien d'autres maladies : Turémie survenant chez un brighlique qui est au régime lacté, Tacétonémie chez un diabétique qui se soigne, l'amaigrissement ou la fièvre chez un tuberculeux qui est au régime et au repos, comportent évidemment un pronostic d'une gravité particulière.

Le pronostic varie encore d'après l'époque où l'on a pu commencer le

DU PRONOSTIC. -i57

traitement. Dans la diphtérie, par exemple, les résultats sont totalement différents, suivant qu'on a injecté d'une façon précoce ou tardive le sérum spéciGque. Les chiffres de la statistique allemande sont, à ce point de vue, fort démonstratifs. Nous trouvons, en effet, les résultats suivants : la mortalité est de 5,4 pour 100, quand le traitement est commencé le premier jour, de 6,7 quand il est institué le deuxième; elle monte à 10 le troisième, a 23, le cinquième. L'intervention hâtive a l'avantage de combattre la maladie, alors que l'intoxication n'est pas prononcée et que les infections secondaires n'ont pas pris un développement dangereux, et, en neutralisant les toxines d'une façon précoce, d'éviter peut-être certains des accidents tardifs de la convalescence, comme les p^iralysies. La fréquence de celles-ci vient, en effet, assombrir le pronostic; nous avons déjà dit que leur gravité est plus grande chez l'adulte que chez l'enfant. Tandis que ce dernier meurt surtout de bronchopneumonie, l'adulte succombe fréquemment à une période tardive : les paralysies surviennent à la convalescence, tuant soit directement par propagation au bulbe, soit indirectement, en amenant des troubles de la déglutition, le passage des aliments dans les voies aériennes et la gangrène das^ poumons. C'est surtout dans les cas où les paralysies se développent chez des individus ayant une albuminurie abondante que le pronostic doit être considéré comme très sombre.

Les éléments du pronostic.

Les éléments du pronostic varient évidenunent suivant la maladie qu'on envisage. Cependant on peut facilement relever un certain nombre de phénomènes qui se retrouvent, plus ou moins bien accusés, dans la plupart des cas. !Un observateur exercé, d'après l'aspect général du 'Malade, son décubitus et son faciès, peut déjà se faire une opinion sur ^ gravité de l'affection en face de la(|uelle il se trouve. Un examen plus attentif permettra de préciser l'impression première.

11 faudra, comme toujours, tenir compte des indications fournies par chaque appareil et chaque organe et, après avoir fait une étude analytique, synthétiser les renseignements et en tirer une conclusion pratique. Qu'on parcoure l'admirable ouvmgc dilippocrate sur « le Pronostic », on verra à quel degré de précision et d'exactitude on peut arriver par la seule observation des malades. -

Le faciès est naturellement ce qui fra|)pe d'abord l'observateur. Les troubles du système nerveux se traduisent par une modification très marquée de l'expression. Tantôt ce sera une apathie complète : l'individu î^nibie ne plus s'intéresser h rien, ni à ce (|ui Tentoure, ni à lui-même; tantôt c'est une excitation intense, de l'agitation: parfois un air hagard flui, joint à un léger tremblement de la parole, permet souvent de prédire 'imminence du délire alcoolique. Quand on est appelé auprès d'un malade

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plus gravement atteint, le faciès est encore plus profondément modifié : le nez effilé, les yeux enfoncés, les oreilles écartées et froides, ks lèvres cpnosées, la peau sèche ou couverte de sueurs visqueuses. Tocclusion incomplète des paupières pendant le sommeil, laissant entrevoir le blanc de Fœil, constituent un ensemble symptomatique d'un eltrt saisissc^nt.

Après avoir pris rapidement une première impression générale, oo examinera successivement les divers appareils. C'est d'abord le système neneux qui fixe l'attention. Les troubles de l'intelligence sont fréquent mais souvent des manifestations difTérentes ont une signification analogne. Il faut se méfier également d'un pessimisme ou d'un optimisme trop marque : certains malades ont la sensation d'une mort prochaine, et, imrfois, cette sensation est plus exacte que ne le fait supposer l'examfn des organes. Sans aller aussi loin, nous avons vu plusieurs fois des malades avoir la sensation que leur état ne s'améliorait pas: l'évolution. 1 en apparence favorable, semblait démentir leur assertion quand un accident imprévu, une complication subite venaient donner raison à leurs appréhensions. Réciproquement il faut se méfier d'une trop grande euphorie. On a insisté, on l'exagérant peut-être, sur le sentiment de bien-ctre qu'éprouvent les tuberculeux sur le point de succomber : au moment où, minés par la fièvre hectique, ils n'ont plus que quelqu^^s journées à vivre, ils se reprennent à espérer et font des projets d'avenir. A la période terminale de bien des aflcctions, aiguës ou chroniques, le malade qui jusque-là se lamentait sur son sort, semble avoir perdu conscience de la douleur : suivant la remarque de Tissot, il faut porter le pronostic le plus grave quand le sujet répond c très bien » d'une voix brusque et saccadée h toutes les questions qu'on lui pose sur son état de santé.

L'importance pronostique du délire varie suivant le c^aractère et U nature du trouble morbide et suivant le tempérament du malade. Quelqiie> personnes ont du délire »^ la moindre cause occasionnelle; on en reconnaîtra la signification en tenant compte des antécédents et en recherchant les divers stigmates du nervosisnie. Ce délire est peu grave. Celui qui e=^l d'origine alcoolique est plus inquiétant: mais le pronostic s'établit moii^> d'après riiitensité des manifestations délirantes que d'après les phén*> mènes concomitants. Ces deux variétés de délire représentent à^^ réactions trop vives vis-à-vis d'une cause morbifique; ils dépendent pi «-^ du malade que de la maladie. De même le délire qui éclate brusqueme^ "«^ à la fin d'une infection se terminant par crise, pneumonie ou érysipèB ^ est une manifestation peu inquiétante. Un changement subit, bon <«^mauvais, survenu dans l'état du sujet, a rompu l'équilibre instable d'«système nerveux mal pondéré. Il faut, au contraire, attacher une gran ^ importance au délire qui s'établit lentement à une période avancée (•mal.idies. Indice d'une intoxication progressive, ce délire est génér lement assez calme, le malade marmotte à demi-voix des paro^

incohérentes et tombe ensuite dans un état de somnolence ou do coma.

On se basera encore, pour le pronostic, sur les caractères du sommeil. L'insomnie, les rêves terriGants ou déprimants, les cauchemars constituent autant de symptômes de grande importance. Le retour d'un sommeil calme est souvent la première manifestation d'une évolution favorable.

Les troubles de la sensibilité ont été moins étudiés. Ceux de la motilité

ont, au contraire, un intérêt considérable. On connaît depuis longtemps

la ^Tileur pronostique de la carphologie. « Les mains promenées devant le

TÎsage, cherchant dans le vide, ramassant des fétus de paille, arrachant

brin à brin le duvet des couvertures, détachant les paillettes des murs de

Tappartement, présentent autant d'indices d'une terminaison funeste (*). »

Nous ne ferons que signaler, sans y insister, les autres troubles moteurs

qui d'ailleurs coïncident souvent avec la carphologie et le délire et

%'iennent compléter le tableau clinique : ce sont les tremblements, le rire

sardonique, les mouvements convulsifs des yeux et le strabisme, le

delirium tremens, les convulsions. Chomel considérait comme un signe

de mort la tendance qu'ont certains malades à rapprocher les bras du

tronc pendant qu'on leur examine le pouls.

Les données fournies par l'appareil circulatoire acquièrent toute leur importance quand on les rapproche des résultats de l'exploration thermométrique. L'élévation de la température a pour corollaire une accélération des battements cardiaques. En moyenne, il y a pour 1 degré de température, 10 pulsations de plus que normalement. Une dissociation entre les deux phénomènes peut avoir une importance primordiale, au point de vue du diagnostic en appelant Tattenlion sur le développement d'une complication, au point de vue du pronostic, en montrant l'aggravation de la maladie. Les exemples les plus frappants de cette dissociation nous sont fournis par les grandes hémorragies, le choc nerveux, les perforations intestinales qui aniènent à la fois rabaissement de la température et raccélération du pouls.

Quand les deux manifestations leslent concordantes, on considère que b situation s'aggrave avec l'élévation de la température. Au delà de 40 degrés, elle est toujours sérieuse; au delà de 41 degrés elle devient inquiétante. Cependant nous avons vu guérir un pneumonique dont la température rectale avait atteint, à un moment, 43 degrés. Réciproqueroenl l'absence de lièvre dans une maladie pyrélique ou sa diminution même progressive à une période trop précoce, alors que les autres manifestations ne s'amendent pas, comporte un pronostic fort sérieux. L'ascen- '•^ïon de température ne se produit pas ou ne persiste pas, parce que les '"Relions organiques (pii l'engendrent sont insuffisantes. Le mouvement fébrile fait défaut chez le vieillard: il manque ou disparaît chez les indi-

( .' IlipPocRATE, Pronoslic, Js IV. Œuvres complètes, trail. Kitirô, t. H, p. it23.

[H. ROOER."}

vidus dont certains viscères, qui remplissent un rôle important dans la nutrition, sont profondément lésés. Il est fréquent, dans les varioles mortelles, de voir la température baisser régulièrement, à mesure que la maladie s'aggrave. A regarder simplement la courbe, à considérer celle déicrvescencc progressive, on croirait à une marche régulière vers la guérison. Les profondes lésions des viscères, du foie notammenl, expliquent Fabsence ou Tinsuffisance de la réaction fébrile. Nous avons montré, de même, que, dans la fièvre typhoïde à forme hépatique, b température s'abaisse à mesure (jue la maladie s'aggrave.

La fièvre, représentant un phénomène réactionnel, peut être considérée comme une manifestation utile. Dans les cas d'intoxication profonde et rapide de l'organisme ou dans les cas do sidération du système nerveux» la température s'abaisse rapidement, contribuant à constituer le syndroïwc bien connu du collapsus algide dont on connaît la haute gravité.

L'étude de la température doit marcher de pair avec l'étude du pou^^* Quand le nombre des battements dépasse 120, la situation c?^^ sérieuse, elle devient très grave au delà de 140 presque toujoc»^ fatale quand on trouve des chiffres tels que 170 ou 180. Dans «-^^ cas de myocardite typhoïdique, nous avons compté, la veille de la mo^^« 196 pulsations.

La deuxième indication est tirée de la force des pulsations. En règÇ"*® générale, l'amplitude est inversement proportionnelle à la rapidit*^' L'affaiblissement des battements, leur inégalité et leur irrégularité OE^** une importance pronostique de premier ordre. Rappelons seulement qiM^ certains sujets ont normalement un pouls irrégulier; d'autre part, il e^^*fréquent, surtout chez les enfants, de constater quelques irrégularité^^ cardiaques à la convalescence des maladies aiguës. Ce phénomène? -^ d'ailleurs passager, n'a aucune importance.

Les renseignements fournis par l'examen du cœur complètent ceu^^ qu'on tire de la palpalion du pouls. Les uns sont connexes : cependant i ^ peut y avoir un désaccord entre le nombre, la force, Fégalité ou la régu- — * larité des pulsations cardiaques et artérielles : la discordance provient df^ ce (|ue certains battements sont trop faibles pour être transmis à 1î^ radiale ou de ce qu'une modification est imposée aux ondes sanguines pai^ les troubles de la circulation périphérique. Ces désaccords ont évidemment une grande importance. D'un autre côté, l'auscultation du cœui — peut faire constater des bruits anormaux ou des modifications de rythme. Nous ne revi(;ndrons pas sur l'importance pronostique des frottementsou des souffles. Ajoutons seulement que l'étude des bruits de souffle a une double valeur pronostique : en permettant de diagnostiquer un*^ lésion valvulaire, elle fait porter un pronostic général; en permettant de saisir les variations dans les caractères ou l'intensité des bruits morbides, elle permet de modifier le pronostic suivant les circonstances et de reconnaître les variations, non seulement de la lésion valvulaire, mais de la force du myocarde. L'interprétation ne sera exacte qu'en tenant compte

encore des phénomènes concomitants. Ainsi un souffle peut diminuer ou disparaître pour deux raisons bien diflerentes : parce que la lésion se répare, parce que le muscle faiblit. On conçoit que le pronostic, pour une modi&cation stéthoscopique identique, soit diamétralement opposé dans les deux cas.

Les modifications du rythme présentent un intérêt aussi marqué. Mais

Tinterprétation ne sera encore exacte que si Ton ne se borne pas à Fétude

du cœur. Le bruit de galop de la néphrite interstitielle n'a d'importance

pronostique que par le diagnostic auquel il conduit. Celui qui survient

dans la myocardite aiguë ou à la période terminale d'un grand nombre de

maladies chroniques, comporte par lui-même un pronostic grave. A un

stade plus avancé, apparaît le rythme fœtal de Stokes. Les deux bruits du

cœur, rapides et affaiblis, ne peuvent plus être distingués l'un de l'autre;

ils ODt perdu leur timbre et se succèdent d'une façon régulière, donnant

la même sensation que le tic tac d'une montre. Malgré sa gravité, la

situation n'est pas encore perdue d'une façon irrémédiable. Puis le premier

bruit s*affaiblit, la systole devenant incomplète et, lorsque le second bruit,

à son tour, diminue, le pronostic, d'après M. Bucquoy, peut être considéré

comme fatal dans les vingt-quatre ou les quarante-huit heures.

Après avoir constaté les divers troubles que nous venons de mentionner sur l'appareil circulatoire, on ne pourra arriver à un pronostic complet I qu'en examinant les autres organes. Car il faut déterminer quel a été le retentissement des troubles cardiaques sur le reste de l'économie. L'appareil respiratoire présente à ce point de vue un intérêt capital. Mais déjà, : par lui-même, abstraction faite des autres manifestations, il nous offre à considérer certaines modifications importantes. Dès l'examen du malade, on est frappé des changements survenus dans la fréquence et les caractères des mouvements respiratoires. La dyspnée comporte un pronostic qui varie évidemment avec la cause. Nous pouvons, pour fixer les idées, en admettre quatre variétés, suivant qu'elle est liée à un obstacle dans l'arrivée de l'air, à une paralysie des muscles inspirateurs* à un trouble dans le fonctionnement du poumon, à une lésion du sang. Dans le premier cas, le pronostic varie suivant que la lésion siège en un point accessible au chirurgien, c'est-à-dire au niveau ou au-dessus du larynx ou en un point plus profondément situé comme la partie inférieure i^ la trachée ou les bronches ; de la localisation précise découle un premier pronostic, c'est un pronostic immédiat concernant les accidents actuels auxquels il est possible ou impossible de parer; de la connaissance de la cause de l'obstacle découle un pronostic pour l'avenir : il est bien certain, en effet, que si le pronostic immédiat est à peu près le même, qu'il s'agisse d'un polype du larynx, d'un corps étranger, d'une fausse membrane diphtérique, d'une lésion ulcéreuse ou d'un cancer, le pronostic final est Wen différent dans ces cas : il ressort tout naturellement d'un diagnostic exact.

Quand la dyspnée résulte d'une lésion pulmonaire, le pronostic s'établit

(H. JiOOER]

encore sur h détermination de la lésion et sur la recherche de sa nalun* et de sa cause. Enfin (]uand elle se produit par toxémie, elle comporte toujours un pronostic sombre. Dans bien des infections, la dyspnée qiii n'est liée à aucune lésion appréciable est le seul indice qui permette de reconnaître la gravité du mal. Bien des fois, dans la variole notamment, et surtout dans certaines formes hémorragiques, l'état général parait excellent. Seule, l'accélération des mouvements respiratoires permet do reconnaître la profonde intoxication de l'économie et, à la grande suqiris^ de ceux <|ui n'ont pas observé des cas de ce genre, fait porter un pronostic fatal qui se réalise dans les vingt-quatre heures.

A la fin de la vie, ce sont encore les modifications de la respiration, sii' ^^ embarras, son caractère stertoreux, l'existence du râle trachéal €Z0^^ permettent le mieux de suivre l'aggravation progressive des acciden '*• Enfin, les modifications dans le rythme, les tj-pes respiratoires spéciauJ:^^» la respiration de Cheyne-Stokes, la respiration de Kussmaûl comporte^^*^^ tous un pronostic grave. La respiration expiratrice de Bouchut, en appel^^*^^ l'attention sur le développement d'une broncho-pneumonie, a évidemmt"" "^^^

un grand intérêt diagnostique et, on même temps, en permettant ^

reconnaître une complication pulmonaire, vient modifier considérab^M^

ment le pronostic qu'on îivait porté. On observe encore, notamment da. -^^

les diverses infections, des modificiitions ou des irrégularités du rythn^^*^ respiratoire. Nous signalerons seulement certains cas où la respiration ^^se fait non plus automatiquement, mais avec rinter>'ention de la volonté. C^ n'est pas seulement dans les paralysies bulbaires que ce phénomèr^^ s'observe. H a été signalé depuis longtemps dans le choc nerveux ^^^ surtout à la suite de grandes brûlures. Il se montre, plus ou moii^ ^ atténué, au cours d'un grand nombre d'affections pulmonaires et rend F ^^ sommeil impossible.

Enfin on tire encore de précieux miseignemenls de l'état des crachats — Leur abondance, leur qualité, leur couleur, l'odeur fétide qu'ils exhalen ^ dans la gangrène pulmonaire ont une importance pronostique de preiniew * ordre.

Si l'on passe ensuite à rexaiiien de Tappareil digestif, on doit s'arrêter ^ d'abord à l'état delà langue. Dans toutes les maladies graves, la muqueusi "^ linguale devient sèche; c'est d'abord la partie centrale qui est prise, puin^la sécheresse s'étend aux bords et enfin se propage au reste de la lK)uche-. La coloration se modifie : la langue est d'abord sèche et rouge; puis elle^ devient brune et enfin noire. Le reste de la muqueuse buccale suit less=mêmes transformations et, dans les cas tout à fait graves, langue, joues^ gencives, lèvres, sont couvertes de fulîginosités noirâtres. En menu— ^ temps, la langue prend une dureté ligneuse et semble se rapetisser. Oii^ comprend que cette sécheresse énorme rende la déglutition difficile oi^» même totalement impossible. Voilà encore un signe d'une certaine impor— — tance pronostique.

On doit tenir compte aussi du tremblement de la langue. C'est l'iiulici— ""

d'une a&ection grave; parfois, surtout quand les lèvres sont atteintes enmême temps, c'est la première manifestation qui permette de prédire Fimminence d'une attaque de délire alcoolique.

- L'examen de, la muqueuse buccale peut encore avoir un certain intérêt, par exemple en révélant des plaques de muguet, dont on a peut-être trop assombri la valeur pronostique.

liCs troubles de Tappétit permettent parfois de suivre une évolution morbide et la disparition de Tinappétence est souvent un des premiers symptômes indiquant le retour à la santé. Cependant il faut se méfier d'un appétit voraçe survenant brusquement sans ((u'il y ait la moindre amélioration concomitante. C'est un indice de mort prochaine (Baglivi).

Après les détails donnés dans le chapitre consacré à la sémiologie du tube digestif (t. IV, p. 559 et suiv.), il est inutile d'insister sur l'importance pronostique des vomissements, de la diarrhée, du météorisme, etc.

On possède encore, pour guider le pronostic, les données fournies par les sécrétions. Nous citions tout à l'heure la sécheresse de la bouche. Plus importante peut-être est la diminution de la sécrétion rénale. Bien des fois on a pu suivre l'évolution morbide, annoncer sa bénignité ou sa gravité, évaluer sa durée, prédire une complication ou une rechute, simple-, ment en tenant compte de la quantité d'urine émise dans les vingtquatre heures.

Beaucoup de maladies, infectieuses ou toxiques, se terminent brusquement par crise. Au moment de la guérison, la polyurie s'établit et la quantité d'urine émise dans les vingt-quatre heures, qui, la veille, n'était que de quelques centaines de grammes, atteint ou dépasse deux ou trois litres. C'est ce qu'on observe notamment dans la pneumonie et dans les ictères. Dans bien des cas, en constatant un désaccord entre l'amélioration du malade et la sécrétion de l'urine, en voyant persister l'oligurie, on a pu émettre des craintes et penser qu'il s'agissait d'une fausse défervescence ou d'une défervescence incomplète. Peu de temps après, on voyait en effet reprendre le processus morbide.

Ce n'est pas seulement la quantité de l'urine qui fournit des indications précieuses, c'est aussi sa qualité. Nous n'avons pas besoin de rappeler l'intérêt qui s'attache à la recherche de l'albumine, du sucre, des pigments. On verra, dans un chapitre ultérieur, les renseignements que donne l'étude de l'élimination provoquée.

Les modifications de la sécrétion sudorale marchent souvent de pair avec les autres troubles sécrctoires. Dans les affections graves, la peau est sèche et le retour de la moiteur est souvent un des premiers indices de l'amélioration.

De même que la polyurie, la diaphorèse peut apparaître au moment où se termine une infection à défervescence brusque.

Si les sueurs abondantes indiquent souvent la fin d'un processus morbide, les sueurs froides et visqueuses représentent toujours une manifestation grave qui vient compléter certains aspects cliniques que

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nous avons décrits; elles constituent un des éléments du faciès abdominal; elles sont presque constantes pendant Tagonie.

Il n'est pas jusqu'aux modifications dans Taspect des plaies, dans la nature des sécrétions morbides, notamment des suppurations, qui m puissent avoir une signification pronostique sur laquelle ont justement insisté les anciens médecins. Ils ont montré aussi qu'il faut considérer comme gravement atteint tout individu chez lequel les vésicatoires ou le$ sinapismes restent sans eiïet.

Nous avons essayé d'indiquer brièvement les principaux éléments de pronostic que peut fournir l'examen de chaque i)artie de Torganisme. Mais, nous ne saurions trop le répéter, ce n'est pas en se basant sur Tétai d'un organe qu'on peut prédire l'évolution future; il faut, de toute nécessité, coordonner les divers renseignements et les compléter les uns par les autres.

Plus encore que le diagnostic, le pronostic peut se faire par des procédés simples. Seulement l'interprétation des troubles qu'on observe ou des phénomènes (|u'ori décèle exige une longue pratique de la médecine. Ce n'est qu'à force d'observations qu'on peut arriver à acquérir la certitude de jugement qui, en permettant de prédire l'issue du mal, nous assure la confiance et le respect de ceux qui se confient à nos soins.