CHAPITRE VII
Les transitions entre les auto-intoxications normales et pathologiques. — L'auto-intoncation dans les affections du tube digestif, du rein, du foie, des organes giandubirei, du poumon, du cœur, de la peau. — Les brûlures et le vernissage. — L*aulo-intaiiation dans les affections nerveuses. — Rôle de Tintoiication dans les maladies idiectieuses. — Les auto-intoxications secondaires. — Les auto-intoxications définies chimiquement : les intoxications acides; l'acétonémie; les dérÎTés azotés deralbuniae. — Résumé.
La production des pobons, déjà si intense à Tétat physiologique, aug* mente dans une foule de conditions morbides, qu'on peut grouper sous trois chefs différents : exagération des processus normaux; élaboration vicieuse de la matière qui aboutit à la production de nouvelles toxines: altération des organes chargés d'éliminer ou de transformer les substances nocives.
Normalement les poisons qui prennent naissance dans Torganisme relèvent de deux sources : la désassimilation, qui s'observe chez tous les êtres; les putréfactions intestinales, qui n'entrent en jeu que chez les ani* maux plus élevés. Ces processus peuvent s'exagérer dans divers états pathologiques ; toutes les causes qui entraînent une dénutrition trop intense, un amaigrissement rapide, tendent à encombrer l'organisme de matières nuisibles; c'est ce que l'on observe aussi bien dans le surmenage que dans les cachexies ou les maladies pyrétiques, principalement dans les infections.
Les fermentations intestinales interviennent dans une foule de circonstances, dépendant soit d'une altération des sécrétions digestives, soit
LES AUTO.LNTÔ)ifiATIO^S PATHOLOGIQUES. 785
d'une augmentation ou d'une modification dans le nombre des microbes, soit d'une alimentation fermentescible, soit d'une stase des matières. Yoilà donc \m nouveau facteur, qui ne représente qu'une exagération du processus normal et dont l'influence se fait sentir dans les conditions les plus diverses.
L'intoxication relève le plus souvent d'une déviation des phénomènes habituels. Il se produit alors des toxines plus actives que celles qui prennent naissance à l'état de santé; les transformations sont moins parfaites; les matières quaternaires ne subissent pas leur degré normal d'oxydation La nutrition se fait donc sur un type nouveau et aboutit ainsi à la production de substances excrémentitielles plus dangereuses que celles qui résultent de la vie normale. Ce processus joue un très grand rôle en pathologie; il faut l'invoquer toutes les fois que la désassimilation est exagérée, par exemple dans le surmenage, dans les fièvres ou quand les oxydations iont entravées, comme dans l'asphyxie. Il peut se produire au cours des ntoxications exogènes; c'est ainsi, par exemple, que divers poisons agislent sur l'organisme d'une façon indirecte en modifiant sa nutrition et en :réant un état spécial que nous avons proposé de désigner sous le nom YautO'intoxication secondaire; ce qui démontre bien, dans ces cas, 'existence d'un trouble nutritif, c'est l'apparition dans l'urine de diverses iubaiances anomales : acide lactique, acide glykuronique, glycose, substances réductrices, albumoses, etc. Le type le plus parfait du genre, c'est l'intoxication phosphorée.
Enfin la nutrition, viciée par hérédité, aboutit parfois à la production le substances anomales, comme cela s'observe dans les diathèses. C'est fans cedemier groupe, c'est-à-dire dans les maladies par troubles nutritifs, pi'on range encore le diabète où l'intoxication peut se présenter sous les ispects bien connus de l'acétonémie.
La production de substances toxiques étant normale ou exagérée, déviée u non de son type régulier, l'auto-intoxication peut résulter encore d'al- Brations portant sur les organes chargés de transformer ou d'éliminer les oisons.
Plus on étudie la question, plus on reconnaît l'importance des moyens e protection dont dispose l'organisme; certains organes rejettent au diors les poisons qui y prennent naissance ; les autres les transforment : u premier groupe appartient le rein, au deuxième, le foie. Ces organes rotecteurs agissent soit en détruisant les matières toxiques, soit en frétant des substances qui neutralisent leurs effets. C'est à Brownéquard que nous devons surtout ces notions nouvelles sur les sécrétions itemes des organes les plus divers, des reins notamment; dans les cas 'urémie, les accidents semblent dus au défaut d'élimination des matières ocives et à la suppression ou à l'insulïisance de la sécrétion interne du iin.
Le foie agit aussi par plusieurs procédés : il élimine par la bile diiï'éintes substances toxiques ; il en localise d'autres dtD« •»» Mneodiime
FATHOLOGIfi CéxÉRALE. — L
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et les transforme en matières inoffensives; enfin, d'après Uassini, il po». sède encore une sécrétion interne anti-toxique. L'action du foie sur la poisons explique un grand nombre de manifestations qui surnenoal au cours des maladies ou des affections les plus diverses, et nous dooK la clef du mécanisme des accidents réunb sous le nom, assez impropre, d'ictère grave.
Il faut citer encore, parmi les organes chargés d'éliminer des poisoDi, les poumons et probablement toutes les glandes échelonnées le long h tube digestif; parmi les appareils de transformation, les capsules suie* nales, le corps thyroïde, probablement le thymus, la moelle des os, la ganglions lymphatiques et la rate.
Quel que soit son mécanisme, l'auto-intoxication est caractérisée pv l'accumulation d'un grand nombre de substances dont quelques-unes soh lement sont déterminées au point de vue chimique. La plupart d'entre eDa ne sont connues que par leurs effets physiologiques.
Pour les mettre en évidence, on peut injecter, à des animaux, du oag ou du sérum pris sur l'individu malade; c'est rechercher la toxidé du milieu intérieur. Cette méthode excellente est moins facile <pi celle qui consiste à étudier la toxicité des excrétions et notamment k l'urine. C'est à ce dernier procédé qu'ont eu recours, depuis les traiMOi de M. Bouchard, la plupart des auteurs. Les résultats obtenus sont hA intéressants, mais souvent d'une interprétation délicate; des troubles ai des altérations des reins peuvent empêcher l'élimination des substanon nocives et, par conséquent, l'urine est parfois peu toxique, alors q» l'organisme est encomibré de poisons; l'expérience démontre, en eftl, qu'il y a souvent un désaccord entre la toxicité du sérum et celle à l'urine.
11 existe une troisième méthode pour l'étude des auto-intoxicatioiii pathologiques : c'est celle qui se propose de remonter aux sources mémo de l'intoxication et de rechercher les substances nocives soit au niveiu à tube digestif, par exemple dans l'estomac hyperchlortiydrique, soit aa niveau des organes malades ou des tissus altérés.
En réunissant les données fournies par les expérimentateurs qui ont employé une de ces trois méthodes, nous allons étudier les auto-intoxications en passant en revue les divers organes qui peuvent en être k point de départ.
Auto-intoxications cC origine gastro^intestincUe. — Après les détaik que nous avons déjà donnés sur les putréfactions intestinales, nous serons très bref sur les auto-intoxications qui proviennent du tube digestif. On sait que la cavité gastro-intestinale recèle normalement quatre ordres de substances toxiques :
Les matières alimentaires qu'on y introduit;
Les sécrétions qui s'y déversent;
Les poisons produits par l'action des ferments normaux;
Les poisons relevant des agents figurés.
A l'état pathologique, ces divers processus peuvent s^exagérer; les deux lemiers surtout acquièrent parfois une intensité considérable. On 'explique ainsi un grand nombre d'accidents survenant au cours des Sections stomacales ou intestinales» et des diverses maladies qui peuvent stentir sur le tube digestif.
Les exemples les plus simples d'auto-intoxications d'origine digesvc sont fournis par l'embarras gastrique, par l'indigestion, et surtout ur l'histoire des empoisonnements alimentaires. Nous avons longuement isisté sur ce dernier groupe de faits, et nous avons montré que le plus oafent il s'écoulait une période d'incubation entre l'ingestion des mets nriés et l'apparition des accidents. C'est que les matières altérées, faciement fermentescibles, ne renferment que trop peu de poison pour probire des manifestations immédiates; il faut qu'elles subissent dans le obe digestif une putréfaction ultime.
Tout^ les diarrhées, quelle qu'en soit la cause, s'accompagnent aussi le putréfactions intestinales très intenses, dont témoigne suffisamment 'oÂsur horriblement fétide des matières. Dans un cas de ce genre, I. Bouchard a pu déceler des quantités considérables de ptoma'ines dans es excréments et dans les urines; il en a trouvé Jusqu'à 15 milligrammes MNir 1000 grammes dans les matières fécales; l'urine en contenait 50 fois ^ que normalement. Dans les excréments de malades atteints de diarrhée ks pays chauds ou de cholérine, Roos a isolé de la cadavérine et de la pntrêscine. Ailleurs c'est l'hydrogène sulfuré ou le méthylmercaptan qui iomine et qui se trouve dans les déjections alvines, dans l'air expiré, lutt l'urine. Cette sécrétion contient encore une grande quantité d'acides mlfoconjugués, ce qui est en rapport avec la production exagérée de mbstances aromatiques, indol, phénol, scatol. Enfin la fermentation ibootit parfois à la production d'ammoniaque qui peut provoquer la ihrombose des capillaires (thromboses fermentatives de Hlava) et seconhirement des entérites pseudo-membraneuses avec nécrose superficielle le h muqueuse.
L'intoxication ainsi produite, relevant de substances multiples, se ^Mluit par des symptômes variés, qui parfois revêtent l'aspect de l'empoi- (umement par l'atropine, éruptions scarlatiniformes, dilatation des npilles, sécheresse de la gorge, suppression des sueurs.
Ce qui achève de bien mettre en évidence le rôle de l'intoxication, c'est augmentation de la toxicité urinaire, qui diminue quand on pratique intisepsie intestinale.
Si les putréfactions augmentent dans les cas de diarrhée, dans les cas i constipation, la stagnation des matières provoque l'intoxication par la sorption qu'elle favorise. On observe donc, chez les constipés, un certain imbre d'accidents qui sont moins intenses, mais de même nature que lez les diarrhéiques; dans ces deux cas, en effet, on retrouve la cépha- Igie, la fatigue, les troubles nerveux, la tuméfaction du foie. Seulement, I cas de constipation, les matières accumulées dans l'intestin sont excès-
788 LES mrOXICATimS.
sivement dures et par conséquent ne laissent pas facilemoit tnmseudcr les toxines qu'elles renferment.
La constipation exerce des effets assez curieux sur la constitutioD di sang; en provoquant la coprostase chez les animaux, yanni(*)a coosblé que les globules rouges diminuaient de nombre et deyenaient wàm résistants vis-à-vis des agents destructeurs.
Si les accidents sont relativement bénins dans la constîpatioD simple, ils deviennent autrement graves chez certains malades qui vienoent et subir un traumatisme, chez les femmes en couches et chez les geos »ii* quels on a pratiqué la laparotomie. Plusieurs fois, dans ces condition^ on a vu des accès fébriles, qui pouvaient faire craindre une septicémie, guérir à la suite d'une évacuation survenue par la simple administnlioi d'un lavement (').
Les anciens chirurgiens n'avaient donc pas tort de préparer leurs malada, et peut-être l'antisepsie intestinale, pratiquée pendant quelques joui avant les opérations abdominales ou même avant Taccouchemeot, ptMr rait-elle rendre de vrais services.
L'obstruction intestinale, sous toutes ses formes, étranglement intem ou herniaire, invagination, nous montre le tableau le plus saisissant de l'auto-intoxication digestive. La théorie réflexe ne peut expliqua' les manifestations cliniques et elle a cédé devant la théorie toxique. Et, de fait, Senator a montré que le lavage de l'estomac faisait dispanitre momentanément les accidents de l'obstruction, et amenait parfois h guérison du malade. Le même résultat a été obtenu par plusieurs méd^ cins, notamment par MM. Bouchard et Chantemease.
Les affections chroniques du tube digestif peuvent s'accompagner, sinon des mêmes accidents, du moins de manifestations analogues.
M. Bouchard a montré l'importance des intoxications gastriques en tasant l'étude de la dilatation de l'estomac. Sans ces auto-intoxications, oo ne pourrait expliquer les diverses manifestations observées et notamment les accidents nerveux qui, dans leurs formes les plus bénignes, se carKtérisent simplement par la prostration, la fatigue, au moment du rmil» la céphalée et, dans leur expression la plus grave, aboutissent à l'aphasie, au vertige, à la tétanie et au coma. C'est aussi à la formation de poisons ju'il faut rapporter les sueurs fétides, les éruptions cutanées, la congestion du foie, l'albuminurie, la peptonurie, enfin les troubles trophiques. notamment les nodosités des deuxièmes phalanges. Quelques auteurs vont plus loin et pensent qu'il faut rattacher au même processus les alténtioos plus profondes du système osseux, l'ostéomalacie chez l'adulte el dtei l'enfant, d'après M. Comby, le rachitisme.
Les troubles de l'estomac retentissent sur l'intestin et provoquent des fermentations excessives qui se traduisent par une puanteur spéciale des
(*) Yanni, Suli' origine intestinale delU dorosi. // Morgagni^ p. 533, 1895. (*) KusTNER, Zur Kritik der Bezichungen zwiscfaen Fecatstue und Fidier. Zeiiêdur, ftrkhïï. Mea., Bd. V. 1883.
Ditières et peuvent aboutir au déyeloppement d'une entérite chronique. Or, Texamen des urines fait constater la présence de diverses substances forigine putréfactive. On avait pensé que le résultat tenait à une diminution de Tacide chlorhydrique qui, jusqu'à ces derniers temps, passait pour un vrai antiseptique physiologique, s'opposant aux fermentations microbiennes. Cette théorie, appuyée sur des expériences in vitro, se trouve contredite par les faits. Dans les cas d'anachlorhydrie, les acides solfo-conjugués de l'urine, qui témoignent de l'intensité des putréfactions pstro-intestinales, n'augmentent pas de quantité; réciproquement ils ne diminuent pas dans Thyperchlorhydrif , dans ce dernier cas, en effet, les fermentations sont extrêmement énergiques; les matières amylacées, notamment, ne sont pas digérées et produisent de grandes quantités de gu, partiellement combustibles, qui, affaiblissant les parob de l'estomac, augmentent encore sa dilatation (Kuhn, Riegel).
Le défaut de résorption et d'évacuation, en permettant l'accumulation des peptones dans l'estomac, empêche la continuation du processus fcrmentatif qui dissout les albuminoïdes (Brucke); si l'on ajoute que l'excès d'acide chlorhydrique entrave la digestion de la fibrine et du blanc d'œuf aût, on comprendra l'intensité des troubles qui se produisent et on ne leni pas étonné de trouver, après douze et quatorze heures, des fragments le viande dans l'estomac des hyperchlorhydriques.
Ces substances, si mal digérées, sont facilement attaquées par les dicrobes dans l'estomac et dans l'intestin; mais en même temps, du fait aéme de l'hyperchlorhydrie, il se produit des corps toxiques, auxquels il lut attribuer la production de la tétanie et du coma dyspeptique.
La tétanie d'origine gastrique est bien connue depuis Kussmaul, au loint de vue clinique; mais sa physiologie pathologique était restée assez bscure. M. Bouchard invrqua l'intoxication et cette opinion trouva un ommencement de preuve dans les recherches de Kûlneff, qui retira de estomac dilaté une substance convulsivante, produisant une abondante krétion lacrymale. Vers la même époque, MM. Bouveret et Devic(*) ublièrent sur ce sujet un important travail. Ils montrèrent que la peptoixine de Brieger ne préexiste pas, mais se produit artificiellement au Dntact de l'acide chlorhydrique et de l'alcool. Or, d'après ces auteurs, [ tétanie éclaterait toujours chez des hyperchlorhydriques, par suite d'une irmation de toxines au contact de l'alcool ingéré par les malades. La résence de l'alcool ne semble pas indispensable ; car les recherches plus ïcentes de MM. Cassaêt et Ferré (*) tendent à prouver que la substance [>nvulsivante prend naissance sous la seule influence d'un excès d'acide Uorhydrique. Elle se présente, d'après MM. Cassact et Benech('), sous
(*) BoumcT et Detic, Recherches clinic^aes et expérimentales sur It tétanie d'origine gtsique. Revue de médecine^ 1892.
(*) Cassait et FerriS, De la toxicité da suc gastrique. Compter rendu» de la Société de oiogie, 1804, p. 532.
C) CASSAfiT et Benech, De la toxicité du suc gastrique dans la maladie de Reichmann. llnd.^ {94, p. 633. — Bexech, Toxicité dq contenu stomacal. Thè$e de Bwdeaux^ 1894.
790 LES INTOXIGATiœfS.
Tapect d'une matière jaune, soluble dans l'eau et l'alcool, insoluble dm l'éther et le chloroforme ; elle produit chez les animaux de la hmconstriction, de la mydriase, de l'anesthésie, de la salivation, des cmvulsions, enfin la mort par arrêt du cœur en systole.
En face de cette substance, s'en trouve une autre qui est soluUe dan l'eau et l'alcool et n'est pas fixée par le charbon, ce qui penoet de h séparer de la précédente. Cette substance produit, chez les animaux, de h vaso-dilatation, du myosis, de Thyperesthésie, de la salivatimi, de h diurèse et arrête le cœur en diastole. Les animaux succombent dans le coma, sans présenter de convulsions (Cassaêt et Benech).
Cette deuxième substance chimique explique le mécanisme de eertaiu accidents comateux, mais ne doit pas les engendrer tous. D existe ea effet une variété de coma dyspeptique (Litten) qu'on rencontre encore dans les cas de cancer de l'estomac et qui semble comparable au com des diabétiques; les urines renferment une substance qui donne âne réaction rouge vineux avec le perchlorure de fer, et contiennent soureol aussi divers acides anomaux ou produits en excès. La réaction par k perchlorure de fer, appelée improprement réaction de l'acétone, et, plus justement, réaction diacéturique, a été observée dans la dyspepsie, dm la dilatation, l'ulcère et le cancer de l'estomac, après l'ingestion de viuides gâtées; on l'a vue aussi dans les gastro-entérites et chez certains tibétiques atteints de crises gastriques.
En même temps, disons-nous, on a souvent trouvé des acides, qui prfois existent en dehors de toute diacéturie.
Klemperer a signalé l'acide ^-oxybutyrique dans le cancer ; Von JUudi a constaté que l'acide acétique se produit en abondance dans les as de dilatation avec hypersécrétion; si, au contraire, l'acide chlorfaydrique est peu abondant, c'est la fermentation lactique ou butyrique qui domine, parfois la fermentation valérique ou propionique. Enfin, dans les cas de catarrhe chronique de l'estomac, on observe assez souvent de l'oxalurie (Peterutti).
Tous ces acides sont dangereux; ils peuvent produire des accidents immédiats, ou susciter des dégénérescences cellulaires et même des cirrhoses du foie. Les expériences de M. Boix(') démontrent que Tacide outyricpie est capable de provoquer une cirriiose atrophique; les acides lactique, valérique ont une action semblable, mais moins intense; Tacide acétique est le plus redoutable, car il est sclérogène et détermine, en même temps, des dégénérescences cellulaires.
Yoilà donc une série de faits qui établissent d'une façon irréfutabk (|ue les troubles sécrétoires ou les putréfactions du tube digestif, doonent naissance à une série de substances nocives, extrêmement variées et extrêmement nombreuses, susceptibles de causer des accidents imiuédiats ou de produire à la longue des lésions viscérales,
(*) Boa, Le foie des dyspeptiques. Thè90 de Paru, 1904.
Ce n^'est pas seulement dans les affections gastro-intestinales que ces auto-intoxications jouent un grand rôle. On doit invoquer leur action dans un grand nombre de cas où le tube digestif est secondairement atteint. Dans les néphrites, dans les affections hépatiques, dans les cardiopathies, chez les morphinomanes, les tuberculeux, il existe des alté rations profondes de l'estomac et de Tintestin et par conséquent il se produit des fermentations putrides dont les effets s'ajoutent à ceux de la maladie première.
Il en est évidemment de même dans les infections à prédominance intestinale comme la fièvre typhoïde et le choléra ; nous y reviendrons à propos des maladies microbiennes.
V auto-intoxication dans les affections rénales. — De Vurémie. — En étudiant Tauto-intoxication d'origine digestive, nous avons vu que l'empoisonnement résultait d'une augmentation dans le nombre ou dans l'activité des substances nocives. Au cours des affections rénales, les accidents relèvent d'un mécanisme bien différent : les poisons peuvent être produits en quantité normale ou inférieure à la normale ; mais ils s'accumulent dans l'économie parce que leur élimination est entravée.
C'est alors qu'éclatent les manifestations symptomatiques si diverses dans leur expression, si variables dans leur gravité, qu'on a réunies dans un même groupe nosologique sous le nom d'urémie.
L'urémie est une auto-intoxication résultant d'une insuffisance dans la dépuration rénale. Inutile de discuter longuement les nombreuses théories pathogéniques qui ont été proposées ; leur critique a été faite trop souvent pour que nous ayons besoin de la reprendre. Tout le monde admet aujourd'hui que l'urémie relève d'une intoxication : l'œdème cérébral, invoqué par Traube, explique certains accidents au cours des néphrites, il ne peut être considéré comme la cause du syndrome que nous étudions. Mais si l'on s'accorde à rejeter la théorie anatomique et à adopter la théorie toxique, le désaccord commence quand il s'agit de préciser quelles sont les substances qui entrent en jeu. L'étude que nous avons faite de la toxicité urinaire va nous permettre d'être très bref sur ce sujet.
On avait tout d'abord invoqué l'empoisonnement par l'urée. Mais ce corps est peu toxique ; les recherches de Gallois, de Feltz et Ritter, de Snyers, de Fleischer, de Bouchard ne laissent aucun doute à cet égard. L'urée tuant à dose de 6'%31 par kilogramme (Bouchard), il faudrait qu'il s'en accumulât dans le sang 82 grammes pour 1000, c'est-à-dire 10 fois plus qu'on n'en trouve chez les urémiques.
L'urée se transforme facilement en une substance beaucoup plus nocive, le carbonate d'ammoniaque : ce corps, qui tue le lapin à dose de 0"',25 par kilogramme, a été plusieurs fois trouvé en excès dans le sang des urémiques ou décelé dans l'air qu'ils expiraient. L'injection du carbonate d'ammoniaque, déterminant chez les animaux des accidents convulsifs et du coma, il était tout naturel d'invoquer son influence. Frerichs,
qui soutint la théorie de rammoniémie, pensait que la transfoniatîoD ammoniacale de Turée s^opérait dans le sang. Mais, pour que le phénomètt eût lieu, il fallait un ferment; Demjanikowa réalisé Texpérienoe : en injectant à la fois du ferment et de l'urée dans les Teines, il a m éclater divers accidents chez les chiens sur lesquels il opérait. Cn recherches, fort intéressantes, ne s'appliquent guère à l'urémie; il fah drait, en effet, démontrer la présence de ce ferment et déterminer mb origine. Aussi a-t-on modifié la théorie en admettant que Turée eiaëk au niveau du tube digestif est transformée en sel ammoniacal par ks nombreux microbes qui pullulent dans la cavité gastro-intestinale; oette idée, émise par Treitz, ne doit pas être complètement rejetée; elle contient certainement une part de vérité, mais ne peut suffire à expliquer tous les phénomènes.
Nous en dirons autant de la théorie qui invoque Faction des maUëres extractives ; on en trouve de 3 à 8 lois plus dans le sang des urémiques que dans le sang normal (Hoppe-Seyler, Oppler, Schottin). Or, celles qui sont bien définies chimiquement, sont peu ou pas toxiques : tek sont les urates, les hippurates, la créatine, la créatinine, la leucine, k tyrosine, la guanine, la xanthine, Thypexanthine, la taurine; les expériences de Feltz et Ritter ne laissent aucun doute à cet égard. Mais il cn existe d'autres dont la constitution chimique est inconnue, et dont l'action toxique est très énergique et qui peuvent contribuer, pour une part, à Téclosion des accidents urémiques; enfin il faut encore tenir compte des matières colorantes et des ptomaïnes.
Parmi les matières minérales, les sels de potasse méritent seuls d'être étudiés ; Feltz et Ritter pensent qu'ils suffisent à expliquer l'urémie. Eo se contentant, comme l'ont fait ces auteurs, de soumettre l'hypothèse au contrôle du calcul, voici les résultats qu'on obtient : Un lapin sécrète en vingt-quatre heures 0**^,55 de KCl par kilogramme; or la toxicité de ce sel étant de 0'%18, ce lapin émet en huit heures une quantité de potasse capable de l'intoxiquer, si elle était retenue; le même calcul montre que le chien élimine en douze heures de quoi s'empoisonner. Yoilà ce qu'indique la théorie. Les résultats expérimentaux sont biendiffé> rents; car si on pratique la néphrotomie double, le chien survit trois jours en moyenne, parfois plus, et le lapin de trente-six à quarante4iuit heures. Si nous insistons sur ces faits, dont nous avons présenté une critique détaillée dans notre thèse, c'est simplement pour montrer à quelles erreurs on est conduit, en appliquant le calcul aux études biologiques.
Les sels de potasse ne jouent pas moins un rôle important dans h pathogénie de l'urémie. Chez bien des brightiques, on a vu des accidents graves disparaître en modifiant une alimentation trop riche en sels potassiques, ou bien en supprimant une potion renfermant du bromure, de Piodure ou de l'acétate de potassium. Hais les sels de potasse ne sont pas toujours en excès dans le sang des urémiques; si d'Espine, Lecorché et Talamon en ont trouvé 2 fois plus que normalement, Horbaciewski
LES ADTO-ÏNTOXICATIONS PATHOLOGIQUES. 795
n'a obtenu dans 5 cas que des résultats négatifs, et Snyers n*a pas vu augmenter leur quantité après ligature des uretères.
D ne faut pas trop s^étonner de toutes ces contradictions. L^urémie Q^est pas un processus simple et univoque ; c'est Taboutissant des lésions pénales les plus diverses. On conçoit que, suivant la nature ou le siège les altérations, certains principes puissent être moins bien éliminés que Taatres. Cette théorie est la seule qui nous explique la variabilité des DDanifestations cliniques. C'est celle que M. Bouchard a longuement développée et qu'il a appuyée sur de nombreuses expériences.
D ne faut donc ni admettre, ni rejeter les théories anciennes; il ne faut ni incriminer exclusivement, ni absoudre complètement l'urée, les sels «nmoniacaux, les matières extractives ou colorantes, les bases, les sels dépotasse. Toutes ces substances, auxquelles on doit ajouter les nombreux poisons que l'analyse physiologique a fait connaître, poisons les plus importants mais les moins bien connus au point de vue chimique, toutes ees substances jouent un rôle et, suivant qu'elles sont produites ou éliminées en plus ou moins grande quantité, modifient complètement le tableau clinique.
Qu'on se reporte à l'étude des poisons urinaires, on en trouvera un certain nombre qui expliquent les principaux phénomènes de l'urémie ; il y a des toxines myotiques, dyspnéiques, vaso-motrices, convulsivantes ; il y a des substances hypo et hyperthermisantes, ce qui nous fait comprendre que la température puisse tantôt s'abaisser, tantôt s'élever.
Dans les cas d'urémie, les malades peuvent rendre encore une certaine quantité d'urines. Mais celles-ci n'entraînent plus au dehors qu'une minime partie des substances nocives. Aussi leur toxicité diminue-t-elle im des proportions notables et peut-elle parfois être inférieure à celle de l'eau distillée. Avec 120 centimètres cubes par kilogramme, on ne détermine parfois aucun phénomène, même pas le myosis ; les expériences de M. Bouchard et de M. Dieulafoy ne laissent aucun doute à cet égard.
Si les poisons ne s'éliminent pas, et s'ils s'accumulent, le sang, le (érum et les tissus doivent devenir plus toxiques. C'est ce qui a lieu iOectivement; quelques expériences, celles de M. Charrin entre autres, établissent la réalité de cette déduction.
Tous ces faits achèvent d'étayer sur une base inébranlable la théorie oxique de l'urémie et nous montrent la multiplicité des poisons en apport avec la multiplicité des formes cliniques.
liais si l'étude des toxines urinaires a permis de comprendre la physio- 3gie pathologique des principaux symptômes de l'urémie, il serait injuste e conclure que la dénutrition cellulaire continue à se faire comme si les eins étaient libres. S'il en était ainsi, l'anurie absolue aurait pour coniquence une mort rapide, qui surviendrait constamment au bout de inquante-deux heures; or on a cité des observations où la vie a pu se rolonger pendant cinq ou six jours. C'est qu'en eflet la plupart des expéiraentateurs ont étudié l'intoxication urinaire aiguë : ce qui se produ t.
dans la nature, c'est une intoxication chronique; les humeurs simpn> gnent peu à peu de substances nocives et la nutrition se trouve modifiée: les phénomènes de désassimilation tombent à un taux inférieur i la normale, parce que les tissus ne peuvent rejeter les matières quiypramenl naissance et qui, par conséquent, s'y accumulent. Il est même prohiUc que ce mécanisme joue un rôle dans la genèse de certaines manifbb* tions, notamment de l'hypothermie.
Ce qui prouve que l'urémie n'est pas due simplement i la rétenticn des poisons de l'urine, c'est que Thypertoxicité du sérum, pris sur des individus atteints de ce syndrome, dépend de matières albuminoides; od est donc conduit à supposer qu'au contact des toxines urinaires, il ses produit des albuminoides nouvelles, à moins d'admettre, ce qui semble peu probable, que le sérum des urémiques est plus riche en albomine que le sérum normal. Quant aux poisons urinaires, ils ne semblent jowr aucun rôle dans la toxicité du sérum des urémiques. La situation estb même que lorsqu'on mélange deux poisons, comme la morphine et le chlorure de potassium, par exemple : l'animal succombe quand il a i«(i la dose mortelle de l'un des deux; l'action de l'autre ne se manifeste pir rien; sa présence n'augmente pas la toxicité de mélange, chaque substance agit comme si elle était isolée. Il faudrait donc actuellement opérer sur une grande quantité de sérum et, après s'être débarrassé des aUmmiDes, on rechercherait s'il n'existe pas de poisons identiques i ceux qui se trouvent normalement dans l'urine.
De l'urémie, nous rapprocherons tout naturellement Védampntjnuf* përale. Ce syndrome, quelle que soit la cause qui provoque la série morbide, relève d'une auto-intoxication qu'expliquent suffisamment b altérations du rein et du foie ; il en résulte que le sang des éclamptiques est plus toxique que normalement, tandis que l'urine l'est beaucoup moins. Cette hypertoxicité du sang, signalée par Rummo, a été mise en évidence par les expériences de MM. Tamier et Chambrelent, dont les résultats ont été confirmés par plusieurs auteurs, notamment par M. Massion(*).
MM. Tarnier et Chambrelent ont établi que la toxicité du sérum de> éclamptiques oscille entre 3 et 6 centimètres cubes, au lieu de iO centimètres cubes, chiffre normal. 11 n'y a pas, dans ces résultats, on bit simplement curieux ; les auteurs ont pu en tirer des déductions pratique^ d'un grand intérêt; ils ont montré que, malgré la gravité apparente de^ symptômes, le pronostic est favorable si le sérum est peu toxique; réciproquement ils ont vu se terminer par la mort des cas, en apparence bénins, mais dans lesquels le sérum était très toxique.
Le poison éclamptique passe de la mère au foetus et amène soufent la mort de celui-ci ; l'expérience démontre en effet que son sang est devenu fort toxique : il tue à dose de 4 à 7 centimètres cubes par kilofrramme.
(*) Ua&mon, De la loxicilé du sérum. Thèse de Bardeùux^ 1803.
LES AUTO-ISTOXICATIONS PATUOLOGIOUES. 795
Voilà donc une série de faits extrêmement intéressants au double point de vue théorique et pratique.
Fermentations au niveau de Vappareil génito-urinaire. — Nous «Tons Yu qu'à l'état normal, il n'existe pas de fermentations microbiennes ao niveau de l'appareil urinaire ; il n'en est plus de même à l'état pathologique. Dans les cas de cystite, un grand nombre de microbes pullulent dans la vessie et décomposent l'urine qu'elle renferme. Il est vrai que la plupart des auteurs attribuent les accidents aux agents figurés eux-mêmes et pensent que c'est à leur passage dans le sang qu'il faut rattacher la fièvre urineuse.
Tout en faisant une large part à l'infection, on peut se demander si l'intoxication par les produits solubles ne joue pas un certain rôle. C'est le bacille du côlon qu'on rencontre le plus souvent dans la vessie malade et ses produits de culture, injectés aux animaux, produisent des accidents très graves; on peut leur attribuer certains symptômes de la fièvre urineuse ainsi que des complications plus rares, comme les paraplégies (Gilbert et Lion). Resterait à étudier la toxicité de ces urines morbides et la résorption des toxines au niveau de la muqueuse vésicale altérée, de l'urèthre, de l'uretère et des bassinets.
L'utérus peut être le point de départ d'une auto-intoxication par putréfaction à la suite de l'accouchement ; quand il y a rétention partielle du placenta ou quand des caillots sont restés dans la matrice, les germes saprophytes ou pathogènes peuvent déterminer des fermentations qui aboutissent à une variété de fièvre puerpérale ; la fétidité des lochies est un témoignage facilement appréciable.
Ces processus sont tout à fait semblables à ceux qui se passent dans une plaie profonde ou anfractueuse. Dans ces cas aussi, les microbes les plus divers peuvent produire des fermentations nocives. Il est vrai que ces faits deviennent exceptionnels depuis les progrès de l'antisepsie. Nous en dirons un mot à propos des poisons produits par les microbes pathogènes.
V auto-intoxication dans les affections hépatiques. — Si le rein est le grand éliminateur des poisons, le foie en est le principal destructeur. On sait en effet que cette glande a la propriété d'arrêter au passage les substances toxiques que lui amène la veine porte, de les transformer, d'annihiler leur action. Son influence se fait surtout sentir sur les alcaloïdes végétaux, sur les poisons putrides, et notamment sur ceux de l'intestin, sur les peptones, les sels ammoniacaux à acide faible (carbonique ou organique), sur certaines albumines, sur les pigments, sur les poisons microbiens. Enfin, c'est à peine si nous avons besoin de rappeler que le foie a encore pour fonction d'arrêter la glycose et de l'emmagasiner sous forme de glycogène.
Supposons qu'une affection destructive vienne abolir ces diverses fonctions, il en résultera une série de phénomènes toxiques, contre lesquels le rein essayera de lutter. On observera dès lors une augmentation
de la toxicité urinaire; en même temps on trouTera dans Turine di^enf» substances anomales faciles à déceler par les procédés chimiques. U fonction uropoiétique du foie étant troublée, Furée baissera et sen remplacée par des corps moins, parfaits au point de vue excrémentitiel, acides amidés et ammoniaque; i! y aura une diminution plus ou hkhos marquée du rapport de l'azote de Turée à Fazote total. Les troubles de l'action du foie sur les albuminoîdes et leurs dérivés se traduisent par de l'albuminurie et de la peptonurie, les troubles de la fonction biligéniqoe par l'ictère ou par l'apparition dans l'urine de pigments biliaires no^ maux ou modifiés (biliphéine, hémaphéine, urobiline). Les modifications de la fonction glycogénique produisent la glycosurie dont on peut admettre deux variétés principales : tantôt il y a suractivité fonctionnelle du foie, excitation de la glande; il en résulte une glycosurie perranente, c'est-à-dire qui persiste tant que dure l'excitation; tantôt au oootraire il y a insuffisance hépatique; il en résulte une glycosurie, inte^ mittente, liée à une insuffisance du foie, devenu incapable de retenir le sucre qu'à certains moments la veine porte contient en excès; c'est assez dire que cette glycosurie apparaîtra à la suite de l'ingestion de matières sucrées ou féculentes; ce sera une glycosurie alimentaire. Enfio l'impossibilité pour le foie de retenir les matières toxiques, aura pour conséquences soit une rétention dans l'organisme et une mort rapide, soit une élimination par la voie rénale et, par conséquent, une hype^ toxicité urinaire.
C'est donc en étudiant l'urine qu'on peut avoir des notions sur l'étft des cellules hépatiques. Le dosage de l'urée et de l'azote total, la recherche des acides amidés, des pigments normaux de la bile ou des pigments modifiés, de la glycosurie alimentaire et l'étude de la toxicité urinaire, voilà les principaux moyens auxquels le médecin peut s'adresser. Reste à savoir si les résultats obtenus par ces divers procédés sont concordants*
On est tenté de l'admettre a priori^ puisque les diverses fonctions da foie sont en quelque sorte solidaires, qu'elles présentent des modifications simultanées et parallèles. Les recherches de Y. Wittich, de Dastre et Arthus, de Klein, de Hoffmann, démontrent les relations qui existent entre les fonctions glycogénique et biligénique. Les travaux de Schmidt et de ses élèves, Anthen en particulier, ont fait voir que le foie n'agit sur l'hémoglobine que lorsque ses cellules contiennent du glycogène. Les expériences de Noël Paton établissent, d'autre part, que l'uropoièse est solidaire de la biligénie. Enfin, nous avons essayé de montrer que l'action du foie sur les poisons varie parallèlement à la richesse glycogénique de cet organe.
Ainsi, être renseigné sur une fonction, c'est être renseigné sur les autres; du moins la physiologie nous l'apprend. Biais, en clinique, les faits sont plus complexes et les méthodes d'appréciation plus délicates et plus trompeuses. Néanmoins on est parvenu plusieurs fois i retrouver
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***c« les malades une con'élation étroite entre la richesse glycogéuique du •**ïe el son action sur les poisons.
C'est ce qui ressort, croyons-nous, des recherches que noua avons pour- ***ivics sur ce sujet (') et des intéressiintes expériences de M, Surmonta). Pour apprécier le pouvoir glycogénique du ioie, on fait ingérer au 'VBalade, le matin à jeun, 150 à 200 grammes de sirop de sucre; pendant les ■*Uiq ou six heures qui suivent, on recueille les urines et l'on j cherche la Ci^lfcosG. Si cette substance apparaît, c'est que les cellules sont insufTisantes. 11 peut se faire que la glycose ne passe pas dans l'urine, alors que le L^Brîe est incapable de l'arrêter. Le sucre peut ne pas être absorbé par suite ■'^Talléiations du tube digestif ou par suite d'une obstruction de la veine 'forte, non compensée par une circulation collatérale. Ailleurs te sucre traverse le foie, mais il est arrêté par les tissus; les recherches de M. Bouchard démontrent, en eCTet, que le sang est loin de renfermer la quanti'é ëe gtycose ijue les tissus peuvent consommer; aussi faut-il une assez forte hyperglycémie pour que la glycosurie soit possible. On peut donc con- -dnre, avec M. Weîl, que la glycosurie alimentaire se produira surtout quand les quatre conditions suivantes seront réalisées : i" absoi^ticD normale au niveau do l'inte.stin ; 2" persistance de la circulation dans la veÏDe porte ou développement des veines collatérales; 3° lésion diffuse des Cellules hépatiques; 4" diminution de l'aptitude des tissus à consommer le sucre Si l'on ajoute que la glycosurie alimentaire peut se produire ttlors que le foie est indemne, par exemple quand la nutrition est ralentie ou même chez des individus sains, on arrivera à conclure que ce symptôme est loin d'avoir une valeur absolue et que son interprétation est souvent fort délicate. Mais il en est de même de toutes les autres manifestations diniques, y compris l'albuminurie.
Ho foie incapable de fixer le sucre est en même temps incapable d'arrêter les poisons. Ceux-ci peuvent rester dans l'organisme, c'est ce qui a lieu dans le* ictéit:» infectieux et dans l'ictère catarrhal; aussi malgré la profonde •Itération du foie, la toxicité urinaire est-elle normale ou diminuée pendant la période d'étal de la maladie; puis, au moment de la guérison. il se produit une crise urinaire qui entraine au dehors les poisons accumulés.
Parmi les maladies chroniques du Ioie, toutes celles qui déterminent de profondes altéi-alions de^ cellules comptent au nurnbi-e de leurs symptômes l'augmentation de la toxicité de l'urine, s'accomi)agnant fréquemment de stjcosurie alimentaire; il nous suflît de citer la cirrhose atrophique, le cancer massif et le cancer nodulaire, la tuberculose hépatique, certaines tartÂtés d'ictère chronique.
(•} Ilocui. Contribution i ['^(ude des gl]«Biiri<!S d'ori^e hépatique. Rrvue de médecine, aoreiabre 1886. — Arlïati du foie Bur tes poisons. Thèse de Farii, 1887. — Rùtc du taie dons le* anto-DlLDiicationE, Ga:elte de» Mpilaux, 38 mai 1887. — Tuijcit^ urimirc et gifconirie aliountsire dun \ea nulidics du ioie. Galette hebdomadaire, 1892. — La râle du Toie dans la auto-iatoiicalïons. Ilemie générait du $ciaicee. 15 lévrier 1891.
m ScuoirT. RetlicrdicB sur U loiicitd arinaire dann les maladica du Taie. Compte» rendu» de g» Soe. de biol., im, et Ardi. gin. de méd.. tSS3.
Le résultat est tout autre , si Ton étudie une affection curable, comme cette forme particulière de cirrhose qui a été individualisée par MM. Baoot et Gilbert sous le nom de cirrhose alcoolique hypertrophique; dans ce cas, malgré le développement des veines sous-cutanées abdominales, b glycosurie alimentaire ne se produit pas et les urines consenrent ksr pouvoir toxique normal. C'est que les cellules sont demeurées saines d sont restées capables d'agir sur la glycose et sur les poisons; aussi raSlNtion a-t-elle souvent une évolution favorable.
Dans la cirrhose hypertrophique biliaire de Hanoi, Tintégrité des cellules hépatiques explique l'absence de la glycosurie alimentaire, et de l'hypertoxicité urinaire. Pourtant on observe parfois une augmentatioD passagère de la toxicité, soit à l'occasion d'une poussée morbide (Surmonti. soit à la dernière période de la maladie, quand apparaissent les symptômes graves.
Le peu de toxicité de l'urine dans la plupart des cas de cirrhose hypertrophique biliaire démontre que l'hypertoxicité urinaire, dans les maladies du foie, ne dépend que pour une faible part de la présence des élémeob de la bile dans l'urine; nous avons du reste constaté plusieurs fois que de l'urine ictérique ne perdait presque rien de sa toxicité quand on la décolorait par le charbon. Plus récemment, ayant injecté, avec M. Gouget, de l'acide acétique dilué dans les voies biliaires d'un chien, nous aToos déterminé une violente polycholie avec flux de bile dans l'intestin et ictère intense; les urines, qui étaient aussi vertes que de la bile de bcraf, furent injectées dans les veines du lapin et, malgré leur haute coloratioo, se montrèrent peu toxiques.
Ce n'est pas la bile qui rend l'urine toxique, ce sont les poisons de b désassimilation et des putréfactions intestinales que le foie neutralise à l'état normal. M. Surmont a remarqué seulement que les urines ictériques ont la propriété de diminuer d'une façon notable le nombre des mouTements respiratoires chez les animaux auxquels on les injecte. Le même auteur a montré que dans les maladies du foie qui s'accompagnent d'ascite, l'évacuation du liquide péritonéal a pour effet de favoriser la diurèse et l'élimination des poisons. Il y a là un argument à faire valoir en faveur de l'utilité des ponctions précoces et répétées dans le cours de la cirrhose atrophique. M. Surmont a constaté encore que l'antisepsie intestinale ^ le régime lacté diminuaient les poisons de l'urine ; il a vu que la toxicité urinaire s'abaissait aussi en cas de diarrhée, pour augmenter les joon suivants. Mais ce que toutes les expériences ont bien mis en évidence, c est le rapport qui existe entre la glycosurie alimentaire et le poufoir toxique de l'urine. Toutes les fois qu'on obtient de la glycosurie par ingestion de sucre, on trouve que les urines sont hypertoxiques. D n'y a d'exception que lorsque les lésions rénales empêchent l'élimination des poisons et favorisent ainsi une auto-intoxication, rapidement mortelle. Dans quelques cas, l'urine est hypertoxique, sans que le sucre passe dans ce liquide ; il est alors consommé en excès par les tissus. Enfin, dans les
es où les cellules restent normales, il n'y a ni glycosurie alimeni augmentation du pouvoir toxique de Turine. conclusions que nous avons présentées s'appuient sur les expé- ; de M. Surmont et sur les nôtres. Pour qu'on puisse se rendre ; de leur valeur, nous avons résumé les vingt-cinq principales obseri qui nous servent de base. Les observations 6, 11, 12, 13, 14, et 20 nous sont personnelles; les autres appartiennent à M. Sur- Nous avons indiqué les coefficients urotoxiques, choisissant toue plus fort et le plus faible. On se rendra compte ainsi des oscillaqui peuvent survenir chez un même malade. Nous rappellerons îtat normal, le coefficient urotoxique est de 0,461 .
